Soziale Probleme des Alterns. Wirkungsorientierte Steuerung und Kennzahlen in der Sozialverwaltung: Probleme u. Defizite der Altenhilfe

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1 Soziale Probleme des Alterns Wirkungsorientierte Steuerung und Kennzahlen in der Sozialverwaltung: Grundlagen und Vertiefung am Beispiel der Altenhilfe Prof. Dr. rer. soc. Günter Roth Alterung der Gesellschaft (demographischer Wandel) Probleme sozialer Integration Geringe u. verzerrte öffentliche u. polit. Repräsentation Freisetzung aus Beruf u. Arbeit ab ca. 50 J. Wachsende Einsamkeit v.a. im hohen Alter (ca % d jährigen) Hohe Suizidrate Wachsende ungewollte Institutionalisierung / Sterben in Institutionen (ca. 70% sterben in Krankenhaus/Pflegeheim) Mängel der Gesundheitsversorgung u. Altenhilfe 2 Probleme u. Defizite der Altenhilfe 1. Mangelernährung Extreme Pflegemängel: Bilder des Grauens 2. Druck- u. Staugeschwüre 3. Schmerzen 4. Stürze 5. Mangelnde Planung u. Dokumentation 6. Mangelnde Aktivierung u. Rehabilitation Quelle: (Forum zur Verbesserung der Situation Pflegebedürftiger e.v. Gauting) 7. Direkte und indirekte Gewalt 8. Soziale Integration 3 4 1

2 Altenhilfe als komplexes Produkt Leistungsmessung: Funktionalistisches Modell Komplexität, Einzelfallbezug, erschwerte Standardisierung Verzögerte Wirkung u. Erfolgskontrolle Soziale Dienste als Vertrauensgüter Unvollständige u. asymmetrische Information Mitwirkung von Klienten, uno-actu-prinzip Unklare oder verzerrte Präferenzen ( Zufriedenheitsfalle, Widerstände) Zielkonflikte (z.b. Mobilität vs. Sicherheit) Divergente Interessen und Perspektiven Aber: Qualitätsbewertung findet in der Praxis immer statt -- wenn auch meist intuitiv! 5 Quelle: Bouckaert Wirkungs- u. Analysemodell Nützlichkeit Standards der Evaluation Umwelt (Exogene Variablen) Ziele Programm/Intervention (Maßnahmen, Instrumente) Effekte Bewertung Klärung Ziele, Beteiligte/Betroffene, Kompetenzen, Informationsauswahl, Transparenz von Werten, Vollständigkeit u. Klarheit der Berichterstattung, Rechtzeitigkeit, Nutzen u. Nutzung Durchführbarkeit Angemessene Verfahren, Diplomatie, Effizienz Fairness Vereinbarungen, Schutzrechte, Kontrollen, Unparteilichkeit, Transparenz Genauigkeit Gegenstandsbenennung, Kontext, Zielbenennung, Transparenz v. Methoden u. Daten, Gütestandards, Kontrollen u. Analysen, Begründete Folgerungen, Meta-Evaluation (DeGEval 2002) 7 8 2

3 Prozess der Evaluation Methodische Grundfragen 10. Konsequenzen 1. Auftrag u. Projektplan 2. Konstitution AG s Arbeitsplanung Was soll gemessen werden? Definition des Ausschnittes oder des Konstrukts 9. Empfehlungen 8. Interpretation u. Bewertung 7. Aufbereitung u. Analyse von Daten 3. Gegenstandsbereich u. Fragestellung 4. Hypothesen u. Indikatoren 5. Methoden u. Instrumente Wie soll gemessen werden? Bestimmung der Methoden und des Vorgehens Systematisch und theorieorientiert Warum soll gemessen werden? Reflexion des Entstehungs- und Verwertungszusammenhanges 6. Datenerhebung 9 10 Begriff der Qualität u. des QM Qualität als Gesamtheit von Merkmalen (u. Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen, d.h. Qualität als realisierte Beschaffenheit einer Einheit (IST) bezüglich einer Qualitätsforderung (SOLL) (vgl. DIN EN ISO 55350, DIN EN ISO 9000 ff.) Qualitätsmanagement (QM) als ein auf die gesamte Organisation bezogenes Verfahren, das sich im Bemühen um ständige Verbesserung an den legitimen Bedürfnissen der Bürger oder Kunden orientiert. QM umfasst alle Tätigkeiten des Managements, die im Rahmen eines Systems u. einer Qualitätspolitik Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagementdarlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen (DIN EN ISO 8402). Methodische Grundsätze des QM Ohne methodisch kontrollierte Instrumente und Vergleiche (Standards) bleibt Qualitätsmanagement Nabelschau und Qualitätsrhetorik! Wissenschaftliche Kontrolle u. Weiterentwicklung Publizität, Transparenz und Objektivität Reliabilität (Zuverlässigkeit) Validität (Gültigkeit) Praktikabilität, Aufwand-Nutzen-Relation Laufende Anwendung, Akzeptanz, Partizipation u. Verbesserung Ausblendung, Kontrolle oder mindestens Transparenz von Interessen

4 Königsweg der Wirkungsmessung: Das Experiment Vorbild Klinisches Modell Du solltest Deine Bypass-Operation nicht von einem Amateur ausführen lassen. Wie die Intervention sollte auch die Evaluation von Experten durchgeführt werden (Bortz/Döring 2002: 108) Quelle: Kromrey, H Hintergrund der Institutionalisierung von Medizin und Klinik: Die Medizin sezierte den Körper, wandte den Blick vom Kranken zur Krankheit sowie von der Spekulation zur empirischen Beobachtung, zum Experiment (Foucault, Geburt der Klinik) 14 Zufriedenheitsbefragungen u. Problem der Verzerrung Begriff: Übersicht Kennzahlen Indikatoren u. Kennziffern fassen Sachverhalte in einer Zahl zusammen und sollen relevante Informationen dazu liefern Anforderungen an Kennzahlen Was wird wie und warum gemessen? Vor.: Theoretischer Rahmen, Hypothesen, Wirkungsgefüge Bestimmung des Gegenstands u. Operationalisierung Methodenauswahl / -anwendung <-> Skalen, Indizes, Querschnitt/Längsschnitt, qualitativ/quantitativ... Auswertung, Interpretation, Bewertung, Diskussion Gütekriterien: Objektivität, Validität, Reliabilität, Repräsentativität Prakt. Durchführbarkeit (einfach, klar) u. Kosten (meist dominant!) Quelle: Bortz/Döring 2002:

5 Messung von Effektivität im Public Management Tradition der Input-Steuerung <-> ähnlich: Strukturqualität Reformen: Kontrolle v. output u. Effizienz (input/output) Ausblendung der Wirkungsmessung (outcome) Lücke zw. output u. outcome (Wirkung) <-> Komplexität d. Sozialen Stakeholder, Interessen, Politik <-> Marktversagen Vertrauen der Bürger als Wirkung von Public Management Leicht Messbares bevorzugt <-> Polit. Komplexität ausgeblendet Produktorienierung evtl. kontraproduktiv (Nullmeier), warum? 17 Anwendung v. Kennzahlen Geringe Method. Kompetenz in Verwaltungen/NPO Messprobleme, Zugang... <-> Durchwursteln Messbares wird bevorzugt <-> Innovationen Isolierung Erfolgsfaktoren <-> Integration in Systeme (z.b. Balanced Scorecard) Probleme der Gewichtung u. Bildung von Summenscores Kritik an Komplexität <-> Reduktionismus ( Kunstgrößen ) Kritik an Aufwand (Kosten/Nutzen) <-> Datenfriedhöfe polit. Verwendung <-> Interessen <-> Macht 18 Bsp. Makroebene: Effektivität u. Effizienz von Bildung Bsp.: Effektivität / Vertrauen in Bildung Quelle: Bouckaert 2006: 123, Dutch Social Planning Bureau u. OECD/PISA-Studie 19 Quelle: Bouckaert 2006: 123, Dutch Social Planning Bureau u. European Value Survey 20 5

6 Bsp.: Effektivität / Effizienz Public Health Bsp.: Ausg. u. öff. Vertrauen in Public Health Quelle: Bouckaert 2006: 124, Dutch Social Planning Bureau 21 Quelle: Bouckaert 2006: 124, OECD-Health Data, European Value Survey, Dutch Social Planning Bureau 22 Bsp.: Armutsrisiko/-lücke in EU (2005) in % Programmziele: Programmevaluation: Bsp.: Altenhilfe Stärkung sozialer Integration und sozialen Kapitals von Senioren Aktivierung und Stärkung der Partizipation von Senioren Verminderung von Heimeinweisungen Maßnahmen/Intervention Präventiver Hausbesuch u. Case Management (Aktivierung sozialer Netze, Empowerment/Aktivierung Ehrenamt, Sturzprophylaxe) Messung Effekte (per RCT, pre-post) Zielgrößen: Institutionalisierungsrate, Stürze, Soziale Integration/Soziales Kapital Bewertung u. Revision Source: EU-Commission Social Situation

7 Bsp. Messung sozialen Kapitals Familienstruktur (Vollständigkeit, Anzahl, Veränderungen) Qualität der Familienbeziehungen Normatives Milieu in der Familie und Partnerbeziehungen Institutionelle Einbindung der Älteren u. ggf. Kindern Einbindung in informelle Netzwerke Kontrollvariablen: Geschlecht, Alter, Kulturelles u. ökon. Kapital Habitus der Älteren (Einstellungen, Depressivität etc.) 25 Bsp.: Messung der Pflegequalität Struktur Traditionell dominierend u. hinlänglich bekannt (Bauliche Merkmale, Personalbesetzung etc.) Prozeß Steht zunehmend im Vordergrund u. ist ebenso gut bekannt (u.a. Pflegeplanung und dokumentation) Ergebnis In Deutschland kaum vorhanden, allenfalls methodisch problematische Zufriedenheitserhebung bei Klientel Vorbild: USA mittels Resident Assessment Instrument (RAI) 26 Methodische Kriterien zur Messung der Pflegequalität a) sollte entweder ein erwünschtes/erwartetes oder unerwünschtes Pflegeergebnis im Vergleich zum beobachteten Ergebnis gemessen werden b) das Ergebnis sollte durch die Pflege beeinflußt worden sein c) die Messung sollte Patientenrisiken berücksichtigen, welche das Ergebnis beeinflussen, aber außerhalb des Einflusses der Pflegekräfte und Einrichtungen liegen d) die Messung sollte auf eine ausreichend große Population gestützt werden und methodisch kontrolliert (siehe oben) erfolgen e) die Messung sollte über einen oder über mehrere ausreichend lange Zeitabschnitte erfolgen Messung der Ergebnisqualität mittels RAI Messung von Pflegequalität und Pflegeplanung (Vergleich Soll / Ist) Basis ist die methodische Beurteilung des Zustandes von Pflegebedürftigen Ganzheitlich u. an Verbesserungen der Qualität orientiert Interdisziplinär im Konsens entwickelt, einfache Anwendung nach Schulung Umfassend und erstklassig wissenschaftlich evaluiert, Transparenz Kostenlose Nutzung im Rahmen von Lizenzen und nach Schulungen Erfahrung und Anwendung in vielen Ländern, v.a. in den USA (seit 1987 gesetzlich vorgeschrieben) Nutzen wurde umfassend nachgewiesen

8 Messung der Ergebnisqualität mittels RAI Assessment bei der Aufnahme (Dauer: 1-2 Stunden pro Bewohner) Folgebegutachtung min. einmal jährlich und bei jeder signifikanten Veränderung des Gesundheitszustandes Laufende Anpassung von Pflegeplänen Vierteljährliches Assessment zur Qualitätsbeurteilung Vergleichende Kontrollen (je nach Risikogruppe) durch staatliche Agenturen in allen lizenzierten Pflegeheimen ca. einmal pro Jahr Veröffentlichung aller Daten und Ergebnisse auf der Ebene der Einrichtung (personenbezogene Daten werden anonymisiert) 29 RAI: 1. Abklärung Bedarf u. Fähigkeiten (Minimum Data Set) Kognitive u. kommunikative Fähigkeiten, Hören, Sehen Stimmung u. Verhalten, psychosoziales Befinden, Gewohnheiten Beschäftigungs- u. Betreuungsmuster Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL/IADL) Kontinenz, Krankeitsdiagnosen, Gesundheitszustand Ernährungszustand, Gewicht Mund- und Zahnstatus Hautzustand Medikation u. spezielle Behandlungen 30 RAI: 2. Fallgruppen, Risikoabklärung u. Planung Basierend auf dem Minimum Data Set werden über Trigger Risiko- oder Fallgruppen gebildet --> Dazu gibt es 18 Resident Assessment Protocols (RAPs) bzw. Client Assessment Protocols (ambulant) als Abklärungshilfen Hinweise u. Richtlinien für die Pflegeplanung und Pflegeprozeß Planung des Einsatzes von Ressourcen durch die Bildung von Resource Utilization Groups (RUGs) MDS + Alarmzeichen + Abklärungshilfen + Richtlinien Umfassendes Assessment <--> Evaluation u. Verbesserung 31 Akute Verwirrtheit, Delir Kognitive Beeinträchtigung, Demenz Sehfähigkeit 18 Abklärungshilfen des RAI Kommunikative Fähigkeiten, Hören Rehabilitationspotential, ADL Urinkontinenz, Dauerkatheder Psychisches und soziales Wohlbefinden Stimmungslage Verhalten Aktivität und Beschäftigung Stürze Ernährungszustand Sonden Deydration, Flüssigkeitsbilanz Mundpflege Druckgeschwüre, Dekubitus Psychopharmaka Freiheitsbeschränkende Maßnahmen 32 8

9 Unfälle Qualitätsindikatoren von RAI Ernährung QI: Unzureichende Nahrungsaufnahme Verhalten und Stimmung Klinische Versorgung Kognition Entsorgung / Kontinenz Infektionen Physische Funktionen Psychopharmaka Lebensqualität Wahrnehmung und Kommunikation Hautzustand 33 Quelle: ZeS-Uni Bremen/Hochschule München: RAI-Projekt 2009t 34 QI: Ungewollter Gewichtsverlust QI: Deydration Quelle: ZeS-Uni Bremen/Hochschule München: RAI-Projekt Quelle: ZeS-Uni Bremen/Hochschule München: RAI-Projekt

10 QI: Dekubitus Literatur Quelle: ZeS-Uni Bremen/Hochschule München: RAI-Projekt Bouckaert, Geert (2006): Renewing Public Sector Performance Measurement, in: Jann, Werner/Röber, Manfred/Wollmann, Hellmut (Hg.), Public Management -- Grundlagen, Wirkungen, Kritik, Berlin: edition sigma, S Bortz, Jürgen/Döring, Nicola (2002): Forschungsmethoden und Evaluation, Berlin u.a.: Springer. Deutsche Gesellschaft für Evaluation (DeGEval) (Hg.) (2003): Standards für Evaluation, Köln. Garms-Homolovà, Vjenka/Gilgen, Ruedi (Hg.) (2000): Resident Assessment Instrument. Beurteilung, Dokumentation und Pflegeplanung in der Langzeitpflege und geriatrischen Rehabilitation, Hans Huber, Bern u.a. Nullmeier, Frank (2005): Output-Steuerung und Performance Measurement, in: Blanke, Bernhard et al. (Hg.): Handbuch zur Verwaltungsreform (3. Aufl.), Wiesbaden: VS-Verlag, S Roth, Günter/Rothgang Heinz (2007): Verbesserung der Effektivität und Effizienz der ambulanten häuslichen Pflege durch das Resident Assessment Instrument (RAI-Home Care), Forschungsantrag/Projekt, gefördert d. Bundesministerium für Bildung und Forschung, Pflegeforschungsverbund Nord, Bremen/Göttingen