Naturheilpraxis Stefan Hüneburg -Heilpraktiker- Dittrichring Leipzig Tel.:

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1 Naturheilpraxis Stefan Hüneburg -Heilpraktiker- Dittrichring Leipzig Tel.: Anamnese- Bogen (Die nachfolgenden Fragen betreffen die Vorgeschichte zu Ihren Beschwerden/ zu Ihrer Krankheit. Bitte nehmen Sie sich zum Ausfüllen des Anamnesebogens Zeit und bringen diesen zur Erstkonsultation mit) Vorname: Name: Straße: Nr.: PLZ: Wohnort: Telefon: Mobiltelefon: geb. am: Größe: cm Gewicht: kg Familienstand: erlernter Beruf: Anzahl der er:: jetzt ausgeübte Tätigkeit: Anzahl der Geburten: Fragen zur Gesundheit in Ihrer Familie: Hauterkrankungen Allergien Tumorerkrankungen Schwere Infektionen (z.b. Tuberkulose) Chron. Leiden Verstorben an Großmutter Großvater Großmutter Großvater Mutter Vater Geschwister Welche der aufgeführten erkrankheiten haben Sie durchgemacht? o Ziegenpeter; o Scharlach; o Masern; o Diphterie; o Röteln; o Windpocken; o Pfeiffersches Drüsenfieber o erlähmung o Scharlach o Keuchhusten o Salmonellose o eine tropische Erkrankung (wenn ja, welche?)

2 Haben Sie Impfungen erhalten? O alle Impfungen nach Impfplan O nur ein Teil der Impfungen O keine Impfungen wenn nur ein Teil, welche Impfungen?: O regelmäßige Grippeschutzimpfung; O nur gelegentliche Grippeschutzimpfung O weitere Impfungen (z.b. vor Auslandsaufenthalte) O wann erfolgte die letzte Impfung? O hatten Sie jemals eine ablesbare Reaktionen auf Impfungen? O nein O ja wenn ja, welche? Welche schweren Erkrankungen/ Operationen hatten Sie? Jahr Erkrankung/ Operation Praxis/ Klinik BehandlerIn Therapieerfolg (ggf. einen weiteren Bogen anfügen) Haben Sie Narben?: Leiden Sie an immer wiederkehrenden Erkrankungen/ Schwächen/ Symptomen? Jahreszeit Erkrankung/ Symptom Behandlungsmethode Therapieerfolg Unter welchen Beschwerden leiden Sie augenblicklich? Erkrankung/ Symptom Behandlungsmethode Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit? (auch Bedarfsmedikation, Hormone, freiverkäufliche Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel bitte aufführen) Häufigkeit Medikament Stärke

3 Wie ist Ihr Schlaf beschaffen? Durchschnittliche Schlafdauer: Stunden Einschlafen: o sofort o nach Stunden o Schlaflosigkeit o bestimmte wiederkehrende Gedanken hindern das Einschlafen: o Nehmen Sie Schlaftabletten?: Medikament/ Dosierung?: Durchschlafen: o bis zum Aufstehen o häufiges Erwachen (durchschnittl. Anzahl ) o häufiges Erwachen zu einer bestimmten Zeit: Uhr o Anzahl der Toilettengänge: Qualität: o erholsam und ausreichend o von allein erwachen o muss geweckt werden o nicht ausreichend, müde nach dem Aufstehen o sich fühlen, wie zerschlagen o Symptome nach dem Aufstehen: Träume: o können Sie sich an Träume erinnern? o wiederkehrende Träume? o welche? Modalitäten: o Schwitzen: o nicht o zeitweise o immer o weniger stark o stark o sehr stark (muss die Nachtwäsche wechseln) o Zähneknirschen o unruhige Beine o Krämpfe o Sprechen im Schlaf o Schlafen mit erhöhtem Kopfteil o Schlafen in einer bestimmten Haltung o Schnarchen Sie?: o in einer bestimmten Lage: Geräte in der Nähe des Schlafplatzes? o Funkwecker o Fernseher o Computer o Telefon o Wasserbett o eingebaute elek. Motoren o Funkmasten in der Umgebung Verdauung: o häufiges Aufstoßen o Übelkeit vor der Mahlzeit o Übelkeit nach der Mahlzeit o häufiges Erbrechen o Sodbrennen o oft Blähungen Stuhlgang: o regelmäßige o unregelmäßig o mind. 1x täglich o mehrmals tgl. o weniger als tgl., ca. alle Tage o Entleerung geht leicht o schwer o Farbe Konsistenz: o fest und geformt o breiig o durchfällig o unverdaute Nahrungsrückstände o blutige Auflagerungen o leiden Sie an Hämorrhoiden? Appetit: o gut o schlecht o stark auf bestimmte Speisen/Getränke: o Abneigungen gegen bestimmte Speisen?: Genussmittel: Wie ist Ihr tgl. Konsum an o Alkoholika: o Kaffee: Tassen o schwarzertee: Tassen o Süßigkeiten, süße Getränke: o andere Genussmitteln: o Rauchen Sie? o Anzahl/tgl.: / Zigarren/ Zigaretten/ Pfeifen anderes:

4 Durst: o haben Sie oft Durst? o stillt Trinken den Durst? o Abneigung gegenagen Trinken o wie viel trinken Sie am Tag?: Liter Wasserlassen: o durchschnittl. Anzahl am Tag: o Anzahl nachts: o auffälliger Geruch: o Schmerz beim Wasserlassen: o Brennen o Krämpfe o Ausfluss aus der Harnröhre/ Scheide o Farbe des Ausflusses: Männer: leiden Sie beim Wasserlassen unter o unterbrochenem Harnstrahl o Nachträufenl o unvollständiger Entleerung der Harnblase sonstige Beschwerden Frauen: Ist Ihr Zyklus o regelmäßige o unregelmäßig aller wie viel Tage? bestehen Beschwerden o vor o während der Blutung o zwischen den Blutungen welcher Art sind die Beschwerden: o seit wann befinden Sie sich im Klimakterium o welche Beschwerden haben Sie seit Eintritt in das Klimakterium? Kopfschmerzen: o Leiden Sie unter Kopfschmerzen? O Wann: o wie oft: o wo beginnt der Schmerz?: o Symptome während des Kopfschmerzes: Ohren: o Schmerzen links o Schmerzen rechts o beidseitig o Mittelohrentzündungen o Schwerhörigkeit o Ohrgeräusche o ständig o zeitweise o unter Stress o bei bestimmter Körperhaltung: o ein Zusammenhang ist nicht feststellbar o hoher Ton o Pfeifen o anderes Geräusch: Geräusch ist o einseitig o links o rechts o beidseitig Mund: leiden Sie an... o Zungenbrennen? O trockenem Mund o eingerissene Mundwinkel haben Sie.. o eine Teilprothese? O eine Vollprothese o Füllungen o wenn ja, welche?: o tote Zähne o wurzelbehandelte Zähne o Mandeln: o häufige Entzündungen o als o heute o Operation o wann: (Jahr) Nase: o Polypen o Operation o wann: (Jahr) o Heuschnupfen o allergisch auf was: o behinderte Nasenatmung o Nase verstopft o häufige Nasennebenhöhlenentzündung o ständige Absonderungen o schleimig o eitrig o wässrig o Augen: o Bindehautentzündung o kurzsichtig o weitsichtig o grüner Star o grauer Star o erhöhter Augeninnendruck o Makulaerkrankung o sonst. Beschwerden Atmung: leiden Sie unter Luftnot?... o in Ruhe o bei leichter Anstrengung (z.b. Spaziergang) o beim Treppensteigen o beim Flachliegen o an ständigem Husten o an Auswurf o Farbe des Auswurfes?: o Wann wurde das letzte Mal Ihre Lunge geröntgt? Jahr. Haut: leiden Sie unter... o Ausschlag o Rötungen o Juckreiz o offenen Stellen o anderen Irritationen: o wo: o wie oft: o nach dem Genuss von: o welche Haarfarbe hatten Sie als?:

5 o färben Sie sich die Haare?: o wenn ja, mit welchem Mittel?: o Haarausfall o vereinzelt o kreisrund o Glatze o seit wann: Skelett: leiden Sie unter. o Gelenkbeschwerden o Wirbelsäulenbeschwerden o ständig o unter Belastung o schubweise o unter bestimmten Modalitäten (z.b. Wetterumschwung) Haben Sie o Prothesen o Implantate Gewicht: o hat sich Ihr Gewicht in den letzten 10 Wochen stark verändert?: o Gewichtszunahme kg o Gewichtsabnahme kg o gibt es Körperteile, die bes. sich verändert haben?: Konflikte: o im Beruf o in der Partnerbeziehung o in der Beziehung zu den ern leiden Sie unter. o Unruhe o Ängsten o Depression Leistungsgefälle: tageszeitlich starke Schwankungen: o Müdigkeit o Kraftlosigkeit o wann? andere Schwankungen: o Wetterfühligkeit o Schwindelgefühl o wann? Wohnung: in der Nähe befinden sich... o Funkmasten o Überland-/ Bahnstromleitung o Bach/ Fluss in der Wohnung befinden sich... o Teppichböden o Mikorowelle o Möbel, die mit Holzschutzmittel behandelt wurden o Schimmelbelastung o wurde Ihr Schlaf- und/oder Ihr Arbeitsplatz geopathisch untersucht? Datum: Die Daten werden streng vertraulich im Sinne der Schweigepflicht 203 StGB behandelt und dienen allein der Erhebung der Anamnese mit dem Ziel der Diagnosestellung. Um die sichere Übermittlung Ihrer Daten zu gewährleisten, bitte den Bogen zur Erstkonsultation mitbringen oder per Post an meine Praxisadresse senden. Anamnesebogen Stefan Hüneburg 2013

Naturheilpraxis Stefan Hüneburg -Heilpraktiker- Dittrichring Leipzig Tel.:

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