Privatarzt - Praxis. Taunusstr Mühlheim. Anamnese-Fragebogen

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1 Privatarzt - Praxis Taunusstr Mühlheim Anamnese-Fragebgen Füllen Sie den Fragebgen aus und bringen Ihn zum Erstgespräch mit. Bei den Beispielen bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. mit eigenen Wrten in den entsprechenden Feldern ergänzen. Vrname Straße Name Nr. PLZ Geburtstag Ort Geburtsrt Telefn Mbil Körpergröße Krankenkasse Gewicht Beruf Familienstand Mbil : 0170 Internet :

2 Akute Beschwerden An welchen Körperstellen haben Sie akut Beschwerden? ( Bitte an den entsprechenden Stellen unten markieren ) Mbil : 0170 Internet :

3 Akute Beschwerden Unter welchen Beschwerden leiden Sie und seit wann? ( Bitte nach Ihrer Wichtigkeit nachflgend auflisten ) seit seit seit seit seit seit seit seit Welches nachflgende Ereignis gab es vr Ihren jetzigen akuten Beschwerden? Erkrankung Operatin Trauer Kummer Schreck Hautprbleme andere Welche Therapien wurden bereits gegen Ihre Beschwerden verrdnet? Welche Medikamente bzw. Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein? Mbil : 0170 Internet :

4 Welche Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht und mit welchem Ergebnis? Welche Erwartungen haben Sie an meine Behandlung? Allgemeine Symptme Mangelnde Knzentratin Müdigkeit und Erschöpfung Verstärkte Reizbarkeit Ängste-Schuldgefühle- Knflikte Sehr schnelles Schwitzen Schwitzen in der Nacht Kalter Schweiß Warmer Schweiß Sehr schnelles Frieren Kalte Füße Kalte Hände Sehr belastbar Mäßig belastbar Nicht belastbar W?... W?... Mbil : 0170 Internet :

5 Kpf Leiden Sie unter Kpfschmerzen? Leiden Sie unter Haarausfall? häufig selten nie Stirn-Augen-Schläfenregin Hinterhauptregin mrgens abends halbseitig dppelseitig links rechts wandernd vn links nach rechts wandernd vn rechts nach links Auslöser Ihrer Kpfschmerzen? Was verbessert?... Was verschlechtert?..., seit wann?.. Kreisrunder Haarausfall Vereinzelter Haarausfall Haben Sie Prbleme mit den Ohren? Haben Sie Prbleme mit der Nase? Mittelhrentzündung Ohrengeräusche Ohrendruck schwerhörig Schmerzen links Schmerzen rechts Schmerzen beidseitig Operatinen Nasennebenhöhlenentzündung Heuschnupfen behinderte Nasenatmung verstpfte Nase Absnderungen: wässrig eitrig schleimig grünlich Allergien auf Mbil : 0170 Internet :

6 Haben Sie Prbleme mit Augen? Bindehautentzündung kurzsichtig weitsichtig snstige Beschwerden Brille seit?... Haben Sie Prbleme mit den Mandeln? Operatinen häufige Mandelentzündungen als Kind heute Haben Sie Prbleme mit der Schilddrüse? Operatin Unterfunktin Überfunktin Vergrößerung Zähne/Kiefer Zahnerkrankungen und Zahnwerkstffe können sich auf die Gesundheit auswirken! Haben Sie Prbleme mit den Zähnen / Gelenken? Welche Zahnwerkstffe wurden eingesetzt? erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne wurzelbehandelte Zähne tte Zähne Paradntse/Paradntitis empfindliche Zähne auf?: heiß kalt Kiefergelenksschmerzen Kiefergelenksblckaden Geräusche beim Kauen Zähneknirschen Amalgam Gld Titan Palladium Keramik Kunststff Implantate Wurden Amalgamfüllungen entfernt? Mbil : 0170 Internet :

7 Oberkiefer Bitte markieren Sie behandelte der erkrankte Zähne der Zahnfleisch. Unterkiefer Körper und Organfunktinen Herz Rücken Beschwerden Stechen Druckgefühl Infarkt Beklemmung Rythmusstörungen Schmerzen Hexenschuss Ischias Sklise Verspannungen Mykylsen Beweglichkeit Rheuma Belastungen Beine Arme Schmerzen Krampfadern Operatinen Verletzungen kalte Füße Kribbeln Taubheitsgefühl Verletzungen Schmerzen Tennisellenbgen kalte Hände Kribbeln Mbil : 0170 Internet :

8 Darm Stuhlgang Infektinen Hämrrhiden Blinddarm OP Reizdarm Blähungen Plypen chrn. Darmerkrankungen Verwachsungen Divertikel täglich jeden 2.Tag unregelmäßig riecht nach Neigung zur Verstpfung Neigung zum Durchfall kann Stuhl nicht halten Gefühl nicht fertig zu werden Knsistenz des Stuhls: hell dunkel übelriechend hart weich knllig schmierig pastenartig Harn Galle viel wenig häufig kann nicht halten Geruch nach: Steine Kliken Operatin Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Haut/Nägel Magen Verbrennungen Narben Geschwüre Hautjucken Warzen Pilze eingewachsene Nägel Nagelbettentzündungen Allergien auf:.... Völlegefühl Sdbrennen Gastritis Appetitlsigkeit Mbil : 0170 Internet :

9 Niere/Blase Lunge Nierensteine Entzündungen häufig Brnchitis häufig Husten Atemnt Leber Brustdrüse Entzündungen Hepatitis Beschwerden Operatinen Gynäklgischer/urlgischer Bereich Frau Frau Frau Schmerzen Eierstckentzündungen Ausschabungen Tumre Zysten Myme Geschlechtskrankheiten Sterilisatin Abtreibungen Fehlgeburten Geburten, wie viele?... Ausfluss: keinen stark weiß gelb wundmachend färbt die Wäsche Blutungen: hell dunkel klumpig braun regelmäßig unregelmäßig Verhütung: Antibabypille Spirale Hrmnspritze erste Menses?.. letzte Menses?.. Mann Sexualität Prstata vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen Geschlechtskrankheiten vermindert verstärkt unbefriedigt Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Urlgisch Mbil : 0170 Internet :

10 Erektinsprbleme Sterilisatin Lebensweise Welche Nahrungsmittel essen Sie wie häufig? nie selten 1x pr Tag mehrmals täglich Milchprdukte Süßigkeiten Weißmehlprdukte Kuchen Eier Zucker Fleisch Fisch Obst Gemüse Nüsse Wie ist Ihre Whnung beschaffen? Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet? Wie ist Ihr Schlaf? Funkmasten i. d. Nähe Überlandleitungen/Bahnberleitungen i. d. Nähe Bäche, Flüsse i. d. Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten/Hlzschutzmittel Teppichböden Mikrwelle Ledermöbel schnurlse Telefne Internet elektr. Geräte : auf standby? Wasserbett eingebauter elektr. Mtr? Schlaflsigkeit Unruhe i. d. Beinen Sprechen im Schlaf Nachtschweiß heiße Füße Zähneknirschen lebhafte Träume Prbleme b. Einschlafen häufiges Erwachen? Uhrzeit?... Nächtl. Wasserlassen wie ft?... Was trinken Sie? Wieviel Liter trinken Sie täglich? Treiben Sie regelmäßig Sprt? Wasser hne Khlensäure Wasser mit Khlensäure Fruchtsäfte Sftdrinks Kaffee Tee Milch Bier unter 500 ml unter 1 Liter ca.1-2 Liter über 2 Liter Mbil : 0170 Internet :

11 Wein Wurde Ihr Schlaf- bzw. Arbeitsplatz baubilgisch untersucht ( Umwelttxine, Elektrsmg usw.)? Wurden Sie gestillt? War Ihre Geburt eine natürliche? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Bestehen bei Ihnen Nahrungs- Allergien? Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? wenn ja, welche?... wenn ja, welche?..... Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewhnheiten mit unserer Hilfe zu verbessern? Datum und Unterschrift Krankheitsgeschichte Welche Infektinskrankheiten haben Sie gehabt? Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? Welche Impfungen haben Sie erhalten? Masern Mumps Röteln Keuchhusten Windpcken Scharlach Tetanus Kinderlähmung Malaria Ruhr Salmnellse Siphilis Trpenkrankheiten Tuberkulse Gnrrhe ( Tripper ) Pfeiffersches Drüsenfieber Krebs Tuberkulse Geisteskrankheiten Geschlechtskrankheiten Herzkrankheiten Epilepsie Gefäßerkrankungen Schlaganfall Asthma Diabetes Rheuma Gicht Allergien Steinkrankheiten Schuppenflechte Multiple Sklerse Neurdermitis andere:.... Tuberkulse (BCG) Röteln Pli ( Kinderlähmung ) Chlera Gelbfieber Diphterie Tetanus Hepatitis HIB Pcken Keuchhusten Grippe Maser Mumps andere.. Mbil : 0170 Internet :

12 Wurden bige Erkrankungen der andere schn einmal mit Antibitika behandelt? Leiden Sie ft unter Erkältungskrankheiten? Gab es Reaktinen auf Impfungen? wenn ja, welche. Haben Sie Narben vn Operatinen? Fieber Krämpfe Unruhe Schlaflsigkeit Verhaltensveränderungen Chrnlgische Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operatinen chrnlgische vn Ihrer Kindheit bis heute: Diesen Fragebgen können Sie per Pst, per Fax ( 06108/ ) der per Mail dann bitte jedes Blatt einzeln einscannen ) zurücksenden. Nach Erhalt vereinbare ich einen Termin mit Ihnen. Halten Sie diesen bitte pünktlich ein, da ich zwischen Min. für die weitere Anamnese und Untersuchung für Sie einplane. Falls eine Blutabnahme vrgesehen ist, kmmen Sie bitte nüchtern. Gegebenenfalls benötige ich auch den 1. Mrgenurin dies wird Ihnen vn mir mitgeteilt. Bitte bringen Sie sämtliche behandlungsrelevanten Untersuchungsergebnisse ( Labr, Arztbriefe, fachärztliche Befunde, Tumrpass etc.) zur Erstuntersuchung mit! Mbil : 0170 Internet :

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