Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,

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1 Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, in der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von großer Bedeutung. Der Behandlungsansatz ist ganzheitlich angelegt, um mögliche Verbindungen und Ursachen für Gesundheitsstörungen zu ergründen. Daher sind wir auf Ihre aktive Mithilfe angewiesen. Je genauer und umfassender Ihre Informationen sind, umso besser können wir uns auf Sie vorbereiten und diagnostizieren. Bitte füllen Sie den Fragebogen daher so gut wie möglich aus und schicken uns den Frage-bogen vor Ihrem Termin per Fax, per Mail oder auch per Post zu. Vielen Dank! Ihre Naturheilpraxis-Ute Spanger Name Anschrift Geburtsdatum Telefon Mobil Beruf 1. Bennen Sie Ihre momentanen Beschwerden (auch seit wann?), weswegen kommen Sie zu uns? 1

2 2.Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Z.B. Erkrankungen, Unfälle, Trauer, Kummer, Medikamente, Impfungen, etc. 3. Hatten Sie folgende Kinderkrankheiten? Wenn ja, bitte ankreuzen: Masern Röteln Windpocken Mumps Scharlach Sonstiges 4. Welche Operationen? Zutreffendes bitte ankreuzen: Blinddarm Mandeln Sonstiges 5. Welche Allergien liegen vor? Bitte ankreuzen: Heuschnupfen Tierhaare Hausstaub Penicillin Lidocain Acetylsalicylsäure (z.b. Aspirin) Milben Metalle Schimmelpilze Hatten Sie als Kind Milchschorf? Pollen, welche: Nahrungsmittel, bitte nennen: Sonstige Allergien, bitte nennen: 2

3 6. Familienvorgeschichte, bitte ankreuzen: Herzerkrankungen Gefäßerkrankungen Bluthochdruck Diabetes Fettstoffwechselstörung/ Cholesterin Gicht Nahrungsmittelallergie Heuschnupfen Rheuma Herzinfarkt Asthma Lungenerkrankung Erbkrankheiten Krebs Depressionen Psychosen MS Alzheimer Parkinson Epilepsie Sonstige 7. Für Patientinnen, bitte ausfüllen: Anzahl Schwangerschaften Anzahl Geburten Einnahme der Pille ja, seit wann? nein Monatsblutung regelmäßig unregelmäßig schmerzhaft starke Blutung mäßige Blutung Ausfluss 8. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? Wann haben Sie zuletzt Antibiotikum genommen? 9. Zu Ihrer Person Größe Körpergewicht konstant schwankend Anzahl Zigaretten/Tag Welchen regelmäßigen Sport treiben Sie? Wogegen sind Sie geimpft? Wie viel trinken Sie pro Tag und was? 3

4 Wie viel Kaffee trinken Sie pro Tag? Wie oft und wie viel Alkohol trinken Sie in der Woche? Was essen Sie am liebsten? Gegen welche Nahrungsmittel haben Sie eine Abneigung? Haben Sie derzeit Stress/ Kummer? 10. Wie ist ihr Schlafverhalten? Wann gehen Sie in der Regel zu Bett? Können Sie Ein-, Durchschlafen? Haben Sie Nachtschweiß? 11. Welche Vorerkrankungen sind bekannt? Bitte ankreuzen: Herzerkrankungen Gefäßerkrankungen Bluthochdruck Diabetes Magenerkrankung Darmerkrankung Lungenerkrankung Lebererkrankung Nierenerkrankung Hautkrankheit Unterleibs-/Prostataerkrankung Gicht Fettstoffwechselstörung/ Cholesterin Diabetes Schilddrüsenerkrankung Gallensteine Tumorerkrankung Epilepsie Rheuma Asthma Allergie MS Parkinson Depression Psychosen Sonstige Erkrankungen (chronische) 12. Hatten Sie bereits Infektionskrankheiten? Z.B. im Urlaub 4

5 13. Fragen zu Ihren Zähnen/ zu Ihrem Zahnstatus? Amalgam Amalgam entfernt Kunststoff Gold Keramik Titan Weisheitszähne vorhanden? ja nein Implantate ja nein /Wurzelbehandelte Zähne? ja (wie viele? ) nein Bei Kunststoff-Füllungen: wird der Kunststoff regelmäßig nachgehärtet? ja nein Sonstiges: 14. Wie ist ihre Verdauung? Bitte wieder ankreuzen: Völlegefühl n. d. Essen Vermehrt Blähungen Verstopfung Sodbrennen Vermehrt Aufstoßen Hämorrhoiden Gastritis Heliobakter Pylori Durchfall Magengeschwür Appetitlosigkeit Stuhlgang täglich Stuhlgang alle 2-3 Tage Stuhlgang nach mehr als 2-3 Tagen Nahrungsmittel, die Sie schlecht vertragen: 15. Welche Werte waren in Ihrem letzten Blutbild verändert? Ggf. mitbringen. 16. Üben Sie regelmäßig Sport aus? Wenn JA, wann und wie oft? 17. Welche Maßnahmen ergreifen Sie selbst, um Ihre Gesundheit zu erhalten? 18. Sonstige körperliche oder seelische Beschwerden: 5

6 Datum, Unterschrift 6

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