Anamnese-Fragebogenj

Transkript

1 Anamnese-Fragebogenj Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus und bringen Sie ihn zum ersten Termin mit. Bei den meisten Fragen genügt es, anzukreuzen, sofern es zutrifft und/oder beantworten Sie die Fragen mit Ihren eigenen Worten. Bitte nehmen Sie sich dazu genügend Zeit. Vorname Name Straße Nr. PLZ Ort Tel Mobil Geburtstag Geburtsort Körpergröße/Gewicht Beruf 1

2 BESCHWERDEN Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie? Geben Sie den Zeitraum und die Intensität auf einer Skala von 0 10 an. Ordnen Sie die Beschwerden nach Ihrer Wichtigkeit. 1. seit: Intensität: 2. seit: Intensität: 3. seit: Intensität: 4. seit: Intensität: 5. seit: Intensität: 6. seit: Intensität: 7. seit: Intensität: 8. seit: Intensität: Welche Behandlung haben Sie gegen Ihre Beschwerden bereits bekommen? _ Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht? Wie war der Erfolg? sehr gut gut mäßig schlecht sehr schlecht Was war unmittelbar vor dem Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? eine andere Erkrankung Kummer Trauer Schreck Hautausschläge anderes: Welche Medikamente / Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zurzeit ein? Was erwarten Sie von meiner Behandlung? 2

3 KRANKHEITSGESCHICHTE INFEKTIONSKRANKHEITEN Chronologische Krankengeschichte: Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen sowie Operationen die Sie durchgemacht haben. Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern Mumps Röteln Keuchhusten Windpocken Scharlach Tetanus Kinderlähmung Malaria Salmonellen Ruhr Syphilis Pfeiffersches Drüsenfieber Gonorrhoe (Tripper) Tuberkulose Tropenkrankheit Wurden diese Krankheiten oder andere schon einmal mit Antibiotika behandelt? Haben Sie Narben von Operationen? Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten? Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? Krebs Neurodermitis Herzkrankheiten Allergien Diabetis Steinkrankheiten Multiple Sklerose Geschlechtskrankheiten Geisteskrankheiten andere: Rheumatismus Schuppenflechte Schlaganfall Asthma Gefäßerkrankungen Gicht Parkinson Tuberkulose Epilepsie Welche Impfungen haben Sie bekommen? Röteln Masern Keuchhusten Tetanus Hepatitis Polio (Kinderlähmung) HPV Tuberkulose (BCG) Mumps Windpocken Diphterie HIB Pocken Grippe Cholera andere: Gab es Reaktionen auf diese Impfungen? Fieber Krämpfe Unruhe Schlaflosigkeit Müdigkeit Verhaltensveränderungen 3

4 SCHLAF KOPF Wie ist Ihr Schlaf? Schlaflosigkeit Einschlafschwierigkeiten Durchschlafschwierigkeiten häufiges Erwachen, um wie viel Uhr: häufiges Wasserlassen, wie oft: Wachen Sie morgens erfrischt auf? Sprechen im Schlaf Unruhe in den Beinen Zähneknirschen Schnarchen Nachtschweiß Können Sie sich an Ihre Träume erinnern? Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet? Schnurlose Telefone Wi-fi im Haus elektrische Geräte im Standby-Modus Radio-/Funkuhrwecker Wasserbett eingebauter elektrischer Motor Magnetmatte Wärmematte sonstiges: WOHNUNG/ARBEITSPLATZ Wie ist Ihre Wohnung/Ihr Arbeitsplatz beschaffen? Funkmasten in der Nähe Überlandleitungen/Bahnstrom in der Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten/Holzschutzmittel Mikrowelle Wi-fi Handynutzung moderne Sparbirnen (eventuell schon eine zerbrochen?) sonstiges: 4 Leiden Sie unter Kopfschmerzen? häufig selten nie Stirn-Augen-Schläfen Hinterhaupt morgens abends halbseitig links rechts doppelseitig Auslöser der Kopfschmerzen: Was verbessert: Was verschlechtert: Haare Haarausfall vereinzelt kreisrund seit wann Augen Bindehautentzündungen kurzsichtig weitsichtig Brille seit: Sonstiges: Ohren Mittelohrentzündungen Schwerhörigkeit Ohrgeräusche Ohrendruck Ohrjucken Zähne/Kiefer häufige Zahnarztbesuche wurzelbehandelte Zähne Tote Zähne Empfindlichkeit auf heiß kalt Wurden bei Ihnen Amalgam- Füllungen entfernt? Wann? Wurde danach eine Entgiftung durchgeführt? Zahnfüllmaterialien: Amalgam Gold Titan Kunststoff Keramik Palladium Nase en Heuschnupfen Allergie auf: _ behinderte Nasenatmung Nase verstopft Nasenschleimhäute eher trocken eher feucht häufig Nasennebenhöhlenentzündungen Mandeln häufig Mandelentzündung als Kind heute Schilddrüse Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Knoten

5 BRUST BAUCH - RÜCKEN ARME BEINE RÜCKEN - HAUT Herz Harn Arme Haut Beschwerden Stechen Druckgefühl Infarkt Beklemmung/Herzangst Rhythmusstörungen Lunge Bronchitis häufiges Husten häufiges Räuspern Atemnot Raucher Magen Völlegefühl Gastritis Appetitlosigkeit Nahrungsmittelallergie auf Leber Entzündung Hepatitis Galle Steine Koliken Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Niere Nierensteine Blasenentzündung häufig selten viel wenig häufig kann nicht halten Geruch nach: Darm Infektionen Hämorrhoiden Blinddarmoperation Blähungen Geruch nach: Stuhlgang täglich täglich mehrfach jeden 2. Tag unregelmäßig Neigung zu Verstopfung Neigung zu Durchfall wechselnd Konsistenz des Stuhls: hart knollig weich/geformte Wurst breiig flüssig wechselnd hell dunkel viel Toilettenpapier kann Stuhl nicht halten Gefühl nicht richtig entleert zu sein Rücken Hexenschuss Bandscheibenvorfall Ischias Nackenverspannungen Skoliose Verletzungen Tennisellenbogen Kribbeln kalte Hände Taubheitsgefühl Beine Verletzungen Krampfadern en Kribbeln kalte Füße Taubheitsgefühl Gynäkologisch Ausfluss keinen stark weiß gelb wundmachend färbt die Wäsche Eierstockentzündungen Geburten, Anzahl: Ausschabungen Fehlgeburten Abtreibungen, Anzahl: Tumore Zysten Myome Geschlechtskrankheit Prostata vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen Geschlechtskrankheiten Verbrennungen Narben Geschwüre Furunkel Warzen Pilz Jucken Nägel Nagelbettentzündung Pilz eingewachsene Nägel Verformungen Längsrillen Querrillen Verfärbungen GYNÄKOLOGISCHER / UROLOGISCHER BEREICH Menses Wann war die erste Regelblutung? Wann war die letzte Regelblutung? Blutungen sind hell dunkel klumpig braun schmierig regelmäßig unregelmäßig Sexualität vermindert verstärkt lustlos unbefriedigend Beschwerden beim Geschlechtsverkehr 5

6 EMOTIONALES Reagieren Sie auf Wärme im Sommer? Sind Sie berührungsempfindlich? Stört Sie ein geschlossener Kragen? Stört Sie ein enger Gürtel? Mögen Sie enge Räume/Fahrstühle? Schwitzen Sie leicht? Schwitzen Sie nachts? Kalter Schweiß? Warmer Schweiß? An welchem Körperteil? Frieren Sie schnell? An den Händen? An den Füßen? Wie belastbar fühlen Sie sich? sehr belastbar mäßig belastbar gar nicht belastbar Mangelnde Konzentration? Sind Sie müde und erschöpft? Sind Sie verstärkt reizbar? Ängste/Schuldgefühle/Konflikte Wie ist das Verhältnis zu Ihren Eltern? sehr gut gut mäßig schlecht Haben Sie einen Partner/eine Partnerin? Wie ist das Verhältnis zu Ihrem Partner/Ihrer Partnerin? sehr gut gut mäßig schlecht Sind Sie glücklich? Haben Sie beruflich Kontakt mit Toxinen? Welche Stoffe? War Ihre Geburt natürlich Kaiserschnitt? Wurden Sie gestillt? Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe zu verbessern? ERNÄHRUNG Wie viel trinken Sie täglich? Was trinken Sie? Welche Nahrungsmittel essen Sie? Milchprodukte Weißmehlprodukte Eier Nüsse Pilze Süßigkeiten Kuchen Zucker Vollwert Junkfood Frühstück: Mittag: Abend: Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? Verlangen nach süß sauer pikant bitter salzig scharf Fleisch Eier Obst Nikotin Alkohol Nahrungsmittelallergie auf: Abneigung gegen süß sauer pikant bitter salzig scharf Fleisch Eier Fett Alkohol Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? welche? Mit meiner Unterschrift stimme ich zu, dass mein Behandlungsbericht inkl. Labor in anonymer Form Therapeutenkreisen und wissenschaftlichen Forschungseinrichtungen zur Verfügung gestellt werden darf. Ort/Datum 6 Unterschrift