ANAMNESE FRAGEBOGEN. Vielen Dank! Name. Straße / Nr. PLZ / Wohnort. . Geburtszeit. Beruf. Anamnese Bogen Version 1.0

Transkript

1 ANAMNESE FRAGEBOGEN Bi$e nehmen Sie sich etwas Zeit für diesen Fragebogen. Ihre Vorgeschichte kann mir wich<ge Hinweise für die von Ihnen gewünschte Betreuung geben. Die Beantwortung der folgenden Fragen erfolgt freiwillig. Wenn Sie einzelne Fragen nicht oder lieber im persönlichen Gespräch beantworten möchten oder deren Beantwortung für nicht relevant erachten, lassen Sie die entsprechenden Fragen einfach aus. Wenn Sie wissen möchten, wozu einzelne Angaben nützlich sind, kann ich Ihnen dies gerne erläutern. Wir werden den Fragebogen gemeinsam durchgehen und alle Fragen besprechen. Sollte der Platz für einzelne Antworten nicht ausreichen, fügen Sie bi$e ein Beibla$ an oder benützen die Rückseiten. Vielen Dank! Name Straße / Nr. PLZ / Wohnort Telefon Mobil Geburtstag Geburtsort Geburtszeit Körpergröße Gewicht Beruf Hausarzt Facharzt 1

2 Beschwerden Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit wann? Ordnen Sie nach Wich<gkeit 1. seit: 2. seit 3. seit: 4. seit: 5. seit: 6. seit: 7. seit: 8. seit 9. seit: 10. seit: Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits bekommen? Wie viele Ärzte, Kliniken, HeilprakLker haben Sie bislang aufgesucht? Wie war der Erfolg? 0 sehr gut 0 gut 0 mäßig 0 schlecht 0 sehr schlecht Was war unminelbar vor dem ersten AuOreten Ihrer jetzigen Beschwerden? 0 Eine Erkrankung 0 Kummer 0 Trauer 0 Schreck 0 Opera<on 0 Hautausschlag 0 andere: Welche Medikamente / NahrungsergänzungsmiNel nehmen Sie zur Zeit ein? Was erwarten Sie von meiner Behandlung? 2

3 Krankheitsgeschichte Chronologische Krankheitsgeschichte Bi$e erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Opera<onen, die Sie durchgemacht haben: Welche InfekLonskrankheiten haben Sie durchgemacht? 0 Masern 0 Mumps 0 Röteln 0 Keuchhusten 0 Windpocken 0 Scharlach 0 Kinderlähmung 0 Tetanus 0 Malaria 0 Salmonellose 0 Ruhr 0 Siphillis 0 Pfeiffersches Drüsenfieber 0 Gonorrhoe (Tripper) 0 Tuberkolose 0 Tropenkrankheiten Wurden diese Erkrankungen oder andere schon mal mit AnLbioLka behandelt? 0 ja 0 nein Falls ja, welche wurden eingesetzt? Haben Sie Narben von OperaLonen? 0 ja 0 nein Leiden Sie oo unter Erkältungskrankheiten? 0 ja 0 nein Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt? 0 Krebs 0 Tuberkolose 0 Geisteskrankheiten 0 Epilepsie 0 Herzkrankheiten 0 Geschlechtskrankheiten 0 Gefäßerkrankungen 0 Schlaganfall 0 Asthma 0 Zuckerkrankheit 0 Rheuma<smus 0 Steinkrankheiten 0 Mul<ple Sklerose 0 Gicht 0 Allergien 0 Schuppenflechte 0 Neurodermi<s 0 andere: Impfungen Welche Impfungen haben Sie bekommen? 0 Tuberkolose 0 Polio 0 Röteln 0 Cholera 0 Diphterie 0 Gelbfieber 0 Tetanus 0 Hepa<<s 0 HIB 0 Pocken 0 Keuchhusten 0 Grippe 0 Masern 0 Mumps 0 andere: Gab es ReakLonen auf Impfungen? 0 Fieber 0 Krämpfe 0 Unruhe 0 Schlaflosigkeit 0 Verhaltensveränderungen 3

4 EmoLonales Reagieren Sie auf Wärme im Sommer? 0 ja 0 nein Sind Sie berührungsempfindlich? 0 ja 0 nein BeeinträchLgt Sie ein geschlossener Kragen? 0 ja 0 nein BeeinträchLgt Sie ein enger Gürtel? 0 ja 0 nein Mögen Sie enge Räume (Fahrstuhl, etc.)? 0 ja 0 nein Ernährung Wieviel Liter trinken Sie täglich? Was trinken Sie? Mangelnde KonzentraLon? 0 ja 0 nein Sind Sie müde und erschöpo? 0 ja 0 nein Reizbarkeit verstärkt? 0 ja 0 nein Angst Schuldgefühle Konflikte? 0 ja 0 nein Treiben Sie regelmäßig Sport? 0 ja 0 nein Schwitzen Sie leicht? 0 ja 0 nein Schwitzen Sie nachts? 0 ja 0 nein An welchem Körperteil? 0 kalter Schweiß 0 warmer Schweiß Welche NahrungsmiNel essen Sie? 0 Milchprodukte 0 Weißmehlprodukte 0 Süßigkeiten 0 Kuchen 0 Zucker 0 Nüsse 0 Eier Auf welche LebensmiNel können Sie nur schwer verzichten? Frieren Sie schnell? 0 ja 0 nein 0 kalte Hände 0 kalte Füße Wie belastbar und leistungsfähig fühlen Sie sich? 0 sehr 0 mäßig 0 gar nicht Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Eltern? 0 sehr gut 0 gut 0 mäßig 0 schlecht Haben Sie eine(n) Partner(in)? 0 ja 0 nein Wie ist Ihr Verhältnis zueinander? 0 sehr gut 0 gut 0 mäßig 0 schlecht Sind Sie glücklich? 0 ja 0 nein Verlangen nach Abneigungen gegen 0 süß 0 süß 0 sauer 0 sauer 0 pikant 0 pikant 0 bi$er 0 bi$er 0 salzig 0 salzig 0 scharf 0 scharf 0 Fleisch 0 Fleisch 0 Eier 0 Eier 0 Obst 0 Fe$ 0 Niko<n 0 Alkohol 0 Alkohol NahrungsmiNel Allergien auf: Leben Sie nach beslmmten Ernährungsrichtlinien? 0 ja 0 nein Wenn ja welche? Wurden Sie geslllt? 0 ja 0 nein War Ihre Geburt eine Natürliche? 0 ja 0 nein Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten mit meiner Hilfe zu verbessern? 0 ja 0 nein Anamnese Bogen Version 1.0 4

5 Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? 0 häufig 0 selten 0 nie 0 morgens 0 abends 0 halbsei<g L / R 0 doppelsei<g 0 wandernd von links nach rechts 0 wandernd von rechts nach links 0 S<rn Augen Schläfenpar<e 0 Hinterhauptpar<e Zahnfüllmaterialien: 0 Amalgam 0 Gold 0 Titan 0 Kunststoff 0 Keramik 0 Palladium Nase 0 Opera<onen 0 Heuschnupfen 0 Allergien auf: Auslöser: 0 behinderte Nasenatmung 0 Nase verstopl Was verbessert? Was verschlechtert? Haare 0 Haarausfall 0 kreisrund 0 vereinzelt Seit wann? Augen 0 Bindehautentzündung 0 kurzsich<g 0 weitsich<g 0 sons<ge Beschwerden 0 Brille, seit: Ohren 0 Schmerz links 0 Schmerz rechts 0 beidsei<g 0 Mi$elohrentzündungen 0 schwerhörig 0 Ohrengeräusche 0 Ohrendruck Absonderungen: 0 wässrig 0 schleimig 0 eitrig 0 grünlich 0 häufig Nasennebenhöhlenentzündung Mandeln 0 Opera<onen 0 häufig Mandelentzündung 0 als Kind 0 heute Schilddrüse 0 Überfunk<on 0 Unterfunk<on 0 Vergrößerung 0 Opera<on Zähne / Kiefer 0 häufig Zahnarztbesuche 0 Beschwerden bei Zahnung 0 Erschwerter Durchbruch der Weisheitszähne 0 Wurzelbehandelte Zähne 0 Tote Zähne Empfindliche Zähne auf: 0 heiß 0 kalt Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen encernt? 0 ja 0 nein 5

6 Brust Bauch Rücken Arme Beine Rücken Haut Brustdrüse Niere / Blase 0 Beschwerden 0 Nierensteine 0 Opera<onen 0 Entzündungen 0 häufig Herz Harn 0 Beschwerden 0 viel 0 Stechen 0 wenig 0 Druckgefühl 0 häufig 0 Infarkt 0 kann nicht halten 0 Beklemmungen 0 Geruch nach: 0 Rhytmusstörungen Lunge Darm 0 Bronchi<s 0 Infek<onen 0 häufig Husten 0 Hämorrhoiden 0 Atemnot 0 Blinddarm OP 0 Blähungen Geruch nach: Leber Stuhlgang 0 Entzündungen 0 täglich 0 Hepa<<s 0 jeden 2. Tag 0 unregelmäßig Geruch: Galle 0 Neigung zu Verstopfung 0 Steine 0 Neigung zu Durchfall 0 Koliken 0 Opera<onen Konsistenz des Stuhls: 0 Druck im Oberbauch 0 hell 0 Fe$unverträglichkeit 0 dunkel 0 übelriechend Magen 0 hart 0 Völlegefühl 0 knollig 0 Gastri<s 0 weich 0 Appe<tlosigkeit 0 schmierig 0 Nahrungsmi$el 0 pastenar<g allergien 0 kann Stuhl nicht halten Rücken 0 Gefühl nicht fer<g zu werden 0 Schmerzen 0 Ischias 0 Hexenschuss 0 Skoliose Arme Rücken 0 Verletzungen 0 Beweglichkeit 0 Schmerzen 0 Verspannungen 0 Tennisellenbogen 0 Belastungen 0 Kribbeln 0 Rheuma 0 kalte Hände Beine Haut /Nägel 0 Schmerzen 0 Verbrennungen 0 Krampfadern 0 Narben 0 Opera<onen 0 Geschwüre 0 Verletzungen 0 Hautjucken 0 Kalte Füße 0 Warzen 0 Kribbeln 0 Pilze 0 Taubheitsgefühl 0 eingewachsene Nägel 0 Nagelbe$entzündungen 0 Allergien auf: Gynäkologischer / Urologischer Bereich Gynäkologisch Menses Ausfluß Wann war die erste Menses? 0 keinen 0 stark 0 weiß Wann die letzte? 0 gelb 0 wundmachend Blutungen sind 0 färbt die Wäsche 0 hell 0 dunkel 0 Schmerzen 0 klumpig 0 Eierstockentzündungen 0 braun 0 Ausschabungen 0 regelmäßig 0 Fehlgeburten 0 unregelmäßig 0 Geburten / wie viele: 0 Abtreibungen 0 Tumore Prostata 0 Zysten 0 vergrößert 0 Myome 0 Entzündungen 0 Geschlechtskrankheiten 0 Beschwerden beim Wasserlassen 0 Geschlechtskrankheiten Sexualität 0 vermindert 0 verstärkt 0 unbefriedigt 0 Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Anamnese Bogen Version 1.0 6