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1 Anamnesefragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus und nehmen Sie sich dazu genügend Zeit. Bitte bringen Sie Medikamente - am Besten die jeweilige Tagesdosis, die eingenommen wird - mit. Wenn möglich bitte keine Mittel (Medikamente, Nahrungsergänzungen etc) am Tag der Behandlung einnehmen. Wenn Ihr Kind in Behandlung ist, beziehen sich die Fragen auf Ihr Kind. Der Fragebogen wird selbstverständlich vertraulich behandelt. Name: Geburtstag: Vorname: Tel. privat: Straße: Tel. gesch.: PLZ Ort: Über wen kommen Sie zu uns? Beruf / Schulklasse: Unter welchen Beschwerden leiden Sie? (die 3 Hauptbeschwerden), Wie lauten die schulmedizinischen Diagnosen? Was war kurz vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden vielleicht der Auslöser? z.b. Eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente etc. Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit?

2 Beschwerden / Krankheiten: KOPF Leiden Sie unter Kopfschmerzen? ständig sehr oft oft manchmal selten nie Wenn ja: morgens abends Migräne Auslöser: verbessert sich bei verschlechtert sich, wenn Haare: Haarausfall Schuppen sonstiges: Augen: Bindehautentzündung kurzsichtig weitsichtig Grauer Star Grüner Star Lasertherapie sonstiges Ohren: Mittelohrentzündung Schmerzen Schwerhörigkeit Geräusche Zähne: Beschwerden bei der Zahnung Wurzelbehandelte Zähne: Implantate Sie hatten/haben eine Kieferregulierung Zahnfleischbluten Amalgamfüllungen vorhanden Amalgamfüllungen entfernt Es wurde eine keine Amalgamausleitung durchgeführt. Zahnfüllmaterialien: Amalgam Gold Kunststoff Keramik sonstiges: Nase: Operation Heuschnupfen chronische Nebenhöhlenentzündung Mandeln: Operation oft entzündet Mundgeruch oft Halsschmerzen Schilddrüse: Überfunktion Unterfunktion Vergrößerung Operation Entfernt Hashimoto sonstiges: KÖRPER Arme: Verletzungen Tennisellenbogen kalte Hände Kribbeln Schmerzen Beine: Verletzungen Krampfadern kalte Füße Taubheitsgefühl Schmerzen Wassereinlagerungen sonstiges:

3 Rücken: Verspannungen Rheuma Hexenschuss Ischias Skoliose Bandscheibenvorfall, Schmerzen: HWS BWS LWS Haut: Geschwüre Warzen Ekzeme Hautjucken Pilze Allergien Psoriasis Neurodermitis sonstiges: Nägel: Nagelbettentzündung Nägelbeißen Pilze Psoriasis sonstiges BRUST / BAUCH Brustdrüse: Operation Knoten Zysten sonstiges: Herz: Druckgefühl Beklemmung Stechen Infarkt Bypass Rhythmusstörungen sonstiges: Blutdruck: zu hoch zu niedrig sonstiges: Lunge: Bronchitis häufig Husten Auswurf Lungenentzündung Asthma Leber: Entzündung Hepatitis Zirrhose sonstiges: Galle: Steine Operationen Fettunverträglichkeit Koliken Druck im Bauch Magen: Völlegefühl Appetitlosigkeit Sodbrennen Gastritis Nahrungsmittelallergien gegen Darm: Infektionen Blähungen Pilze Operationen Hämorrhoiden Stuhlgang: jeden Tag, alle Tage, Neigung zu Verstopfung Durchfall Niere/Blase: Nierensteine häufige Entzündungen Stechen im Rücken Reizblase sonstiges:

4 Frauen Ausfluss: keinen weiß stark gelb wund machend Allgemein: Schmerzen Fehlgeburten Abtreibungen Zysten Myome häufig Pilze Eierstockentzündungen Ausschabungen Tumore Geschlechtskrankheiten sonstiges: Verhütung: Pille Spirale Hormonspirale Hormonpflaster Hormonspritze Geburten: Wie viele? Wann? Kind zur Adoption frei gegeben Kind adoptiert unfruchtbar Schwangerschaft geplant schon seit längerem am Versuchen Männer Prostata: vergrößert Entzündungen gehabt Sperma unfruchtbar ANMERKUNGEN

5 Allgemeines Narben: Kopf: Arme: Beine: Oberkörper: Dammriss Dammschnitt sonstiges: Operationen: Augen Gallenblase Herz Knie Nase Bandscheiben Gehirn Hüfte Lunge Ohren Blinddarm Genitalbereich Kaiserschnitt Magen Schulter Fuß Hände Kiefer Mandeln sonstiges: Infektionskrankheiten: AIDS Borreliose Herpes Mumps Keuchhusten Scharlach Masern Röteln Windpocken Wundrose Malaria Tropenkrankheiten sonstiges: Impfungen: Diphtherie Hepatitis A/B FSME (Zecken) Keuchhusten Polio Tollwut Tetanus HPV Grippe sonstiges: Reaktionen nach der Impfung: Fieber Unruhe Verhaltensänderung Krämpfe Schlaflosigkeit sonstiges: Schlaf: Schlaflosigkeit Unruhe Schwierigkeiten beim Einschlafen kalte Füße Nachtschweiß Zähneknirschen Sprechen im Schlaf Schnarchen Träume: viel wenig schrecklich schön gegen Morgen realitätsnah Hatten Sie Unfälle? Bitte beschreiben Sie diese in Stichworten:

6 Ernährung Verlangen nach: süß pikant sauer salzig Frischem (Obst / Gemüse) Abneigung gegen: süß pikant sauer salzig Frischem (Obst / Gemüse) Allergien auf: Richtlinien: vegetarisch vegan koscher spezielle Diät: Gewicht: zufrieden zu viel zu wenig Wunschgewicht: Ernährungsverhalten: bereits Diäten probiert viel Hunger wenig Hunger Essen aus: Frust Langeweile Trauer Stress sonstiges: Rauchen: nein ja Wie viel? Alkohol: nie zu besonderen Gelegenheiten immer am Wochenende täglich wie viel: Häuslicher Bereich Elektrische Geräte: Im Schlafbereich: Radiowecker Stereoanlage Uhr Fernseher Steckdosen In der Wohnung: Schnurlostelefon W-Lan Belastungen: Lösungsmittel Schwermetalle Metallstaub Chemikalien Gifte Abgase Lufterfrischer Sprays Wie beurteilen Sie Ihre derzeitige seelische Verfassung?

7 Notieren Sie bitte Ihre Krankheitsgeschichte chronologisch ab hier: (bitte verwenden Sie auch die Rückseite) Tamara Wendl Vielen Dank für Ihre Zeit!

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