Anamnese Fragebogen Die kleine Gesundheitspraxis, Claudia Grumser, Heilpraktikerin
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1 Anamnese Fragebogen Die kleine Gesundheitspraxis, Claudia Grumser, Heilpraktikerin Name, Vorname: Anschrift Telefon: Geburtsdatum: Was machen Sie beruflich? Welche aktuellen Beschwerden führen Sie zu mir? Seit wann bestehen die Beschwerden? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer Beschwerden? (z. B. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schock, Operation, stressbedingte berufliche Situation?) Wann sind die Beschwerden besser? (z.b. morgens, nach dem Essen) Wann sind die Beschwerden schlechter? Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln,Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung, Malaria, TB etc. Wurden Sie geimpft? Bitte Impfausweis mitbringen! Gab es Reaktionen auf Impfungen? Z.B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit
2 Leiden Sie an Allergien? Wenn ja, welche? Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Chronologie Ihrer Krankengeschichte Bitte fassen Sie chronologisch alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben, zusammen. Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls ja, häufig, selten, morgens oder abends, an welcher Stelle des Kopfes, wandernd. Auslöser der Kopfschmerzen? Was verbessert? Was verschlechtert? Haare Augen Ohren Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, seit wann Bindehautentzündung, Brillenträger, Grauer Star häufige Entzündungen, Tinnitus, Taubheit Zähne/Kiefer Wurzelbehandelte Zähne, tote Zähne, Temperaturempfindliche Zähne, Amalgamfüllungen
3 Welche jetzigen Zahnfüllungen? Nase Mandeln Schilddrüse Operationen, häufig Schnupfen, behinderte Nasenatmung Operationen, häufige Entzündungen als Kind/heute Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation Brust Bauch Rücken Brust Herz Lunge Leber Galle Magen Darm Stuhlgang Rücken Beschwerden, Operationen Infarkt, Beschwerden, Stechen, Druckgefühl Bronchitis, häufig Husten Entzündungen, Hepatitis Steine, Koliken, Operationen, Druckgefühl, Fettunverträglichkeit Völlegefühl, Appetitlosigkeit Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperationen, Blähungen, Entzündungen täglich, jeden 2. Tag, unregelmäßig Neigung zu Verstopfung oder Durchfall Stuhl hell, dunkel, übelriechend, hart, knollig, weich, schmierig, kann Stuhl nicht halten, Gefühl nicht fertig zu werden Schmerzen, Ischias, Skoliose, Bandscheibenvorfälle Arme Beine Rücken Haut Arme Beine Rücken Schmerzen, Verletzungen, Karpaltunnelsyndrom, Kribbeln, kalte Hände Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, Kribbeln, kalte Füße Beweglichkeit, Verspannungen, Rheuma, Bandscheibenvorfälle, Operationen Haut/Nägel Hautjucken, Warzen, Pilze, Narben
4 Gynäkologischer Bereich Gynäkologie Ausfluss, Schmerzen, Eierstockentzündungen, Geburten, Fehlgeburten, Abtreibungen, Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten Menses Wann war die erste, Farbe, Intensität und lände der Blutung, Beschwerden Wechseljahrsbeschwerden Verhütungsmittel Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen Harn Prostata Sexualität Viel, häufig, kann nicht gehalten werden, Geruch vergrößert, Entzündungen, Beschwerden beim Wasserlassen vermindert, verstärkt, unbefriedigt, Beschwerden beim od. nach dem Geschlechtsverkehr Allgemeines Meine Körpergröße Mein aktuelles Gewicht Trinken Sie Alkohol? Wann und wie viel? Rauchen Sie? Wie viel Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen wann, Sprechen im Schlaf Nachtschweiß, heiße Füße, Zähneknirschen Schlaflage Bauch, Rücken, links, rechts, sitzend, kniend, zusammengerollt Schlafzeit übliches zu Bett gehen Übliches Aufstehen Träume Albträume, schön, gegen Morgen Ernährung Verlangen nach Süß, Sauer, Pikant, Salzig, Fleisch, Eier, Obst Abneigung gegen Süß, Sauer, Pikant, Salzig, Fleisch, Alkohol Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien Trinken Wie viel trinken Sie pro Tag?..Liter Was trinken Sie? Wetter/Klima Zu welcher Tageszeit fühlen Sie Sich am besten/am schlechtesten? In welcher Jahreszeit fühlen Sie Sich weniger wohl? Wie vertragen Sie heißes, kaltes, feuchtes Wetter?
5 Was macht Ihnen Wetterwechsel aus? Reagieren Sie auf die Mondphasen? Welches Klima ist Ihnen unangenehm? Wo verbringen Sie gerne Ihre Ferien? Wie fühlen Sie Sich bei Gewitter? Und wie bei Wind? Wie reagieren Sie auf Temperaturextreme? Wie fühlen Sie Sich an der See oder im Gebirge? Beeinträchtigt Sie ein Kragen, Gürtel oder eng anliegende Kleidung? Halten Sie Ihr Fenster nachts offen oder geschlossen? Wann schwitzen Sie, wie stark, wie riecht der Schweiß? Frieren Sie immer und fühlen Sich kalt oder eher zu warm und haben zu viel Hitze? Psyche Wie ist Ihre häusliche/familiäre Situation? Was war der bisher größte Kummer in Ihrem Leben? Und die größte Freude? Wie gehen Sie mit unangenehmen Dingen um? Bei welchen Gelegenheiten Weinen Sie? Welche Wirkung übt Getröstet werden auf Sie aus? Gibt es Situationen, in denen Sie Eifersüchtig sind? Wie fühlen Sie Sich in großen Gruppen, in der Straßenbahn, im Fahrstuhl? Werden Sie rot oder blass? Wenn Sie Sich ärgern und wie fühlen Sie Sich hinterher? Wie reagieren Sie, wenn Sie mal warten müssen? Wie steht es mit Ihrer Genauigkeit und Gewissenhaftigkeit? Haben Sie Ängste?
6 Wie ist Ihre Motivation für Ihren Beruf? Kann man Sie leicht verletzen? Sind Sie mitfühlend für andere? Wie würden Sie Ihr Selbstvertrauen einschätzen? Wie bekommt Ihnen der Blick von oben Fenster, Brücke, Leiter?
Anamnese-Fragebogen. Name Geburtstag. Vorname Tel. privat. Empfehlung durch Familienstand/Kinder
Anamnese-Fragebogen Name Geburtstag Vorname Tel. privat Straße Tel. Job PLZ/Ort FAX Beruf e-mail Empfehlung durch Familienstand/Kinder Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt
ANAMNESE FRAGEBOGEN. Vielen Dank! Name. Straße / Nr. PLZ / Wohnort. Email. Geburtszeit. Beruf. Anamnese Bogen Version 1.0
ANAMNESE FRAGEBOGEN Bi$e nehmen Sie sich etwas Zeit für diesen Fragebogen. Ihre Vorgeschichte kann mir wich
Anamnese-Fragebogen. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Name. Vorname. Straße. Nr. Ort PLZ. Telefon. Mobil. Fax. Geburtstag. Körpergröße / Gewicht
Anamnese-Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus und bringen Ihn zum ersten Termin mit. Bei den Beispielen genügt es anzukreuzen, sofern diese zutreffen oder mit eigenen Worten beantworten.
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Anamnese - Fragebogen HP Jörg Prädel Kardinal-Galen-Str. 20 47051 Duisburg 0203-336265 Name Geburtstag Vorname Tel. privat Straße Tel. Beruf PLZ Ort Grösse Gewicht E-Mail Beruf Wer hat mich empfohlen?
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Anamnesebogen Erwachsener Name: Vorname: geboren am: Telefon privat: Straße: Telefon Beruf: PLZ- Ort: Fax: Beruf: E-Mail: Wer hat uns empfohlen? Familienstand/ Kinder: Versicherung: Gesetzlich (AOK,TKK
Name:.. Vorname:... Geb. Datum:... Anschrift:... Telefon:.. Mobil:... E-Mail:... Ausgeübte Tätigkeit:...
Anamnese Fragebogen Name:.. Vorname:....... Geb. Datum:..... Anschrift:....... Telefon:.. Mobil:...... E-Mail:... Ausgeübte Tätigkeit:.... Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?... Familienstand /
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Anamnesebogen. Name Geburtstag. Vorname Geburtsort. Straße Geburtszeit. PLZ/ Ort Tel. privat. Geschwister Tel. geschäftl.
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Anamnese-Fragebogen. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Geburtstag Geburtsort Geburtszeit. Körpergröße / Gewicht. Telefon / Fax Mobil Mail
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o private Zusatzversicherung : Bitte geben Sie den genauen Tarif an, um Abrechnungsprobleme zu vermeiden.
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Anamnese Fragebogen Claus Opitz * Scharrenbroicher Str. 14 * 51503 Rösrath Praxis für Osteopathie & Naturheilkunde Natürlich Gesund ALT BEWÄHRTES NEU ERLEBEN Name: Geburtstag: Vorname: Tel. privat: Straße:
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Körpergröße Gewicht. Alle Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.
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Anamnesefragebogen Herzlich willkommen in der Naturheilpraxis Stefan Dreinhöfner!. Nachfolgend möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen auszufüllen und vor Ihrem ersten Besuch wieder zu uns zurückzusenden.
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Privatarzt - Praxis Taunusstr.88 63165 Mühlheim Anamnese-Fragebgen Füllen Sie den Fragebgen aus und bringen Ihn zum Erstgespräch mit. Bei den Beispielen bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. mit eigenen Wrten
-1- 1. Unter welchen Beschwerden leiden Sie? 4. Gibt es etwas was Ihre Beschwerden verschlechtert oder verbessert?
PATIENTENFRAGEBOGEN Liebe Patientin, lieber Patient, bitte nehmen Sie sich etwas Zeit zum Durcharbeiten und Ausfüllen dieses Fragebogens. Die nachfolgenden Fragen betreffen Ihre Person und Ihre Krankengeschichte.
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Dr. med. Sigrun Imhäuser Fachärztin für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen Fachärztin für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Homöopathie - Akupunktur Fragebogen zur homöopathischen Behandlung Ihre Personalien:
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A N A M N E S E F R A G E B O G E N Naturheilpraxis Christian Pfoh Dieser Anamnese-Fragebogen dient Ihrer Gesundheit und Sicherheit. Bitte lesen Sie ihn gut durch und füllen Sie ihn sorgfältig aus. Die
1.) Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Falls vorhanden, wie lauten die schulmedizinischen Diagnosen?
Hier ist Platz für Ihr Foto FRAGEBOGEN Name: Vorname: Straße: PLZ / Wohnort: Hausarzt: Zahnarzt: Geburtsdatum: Telefon privat: Telefon Beruf: Fax: Mobil: Pers. E-Mail (Bitte unbedingt angeben): Homepage:
Familienstand/Kinder. Wer hat mich empfohlen Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK usw.) O Beihilfe/Post O Privat-Versicherung
Obermaierstraße 3, 90408 Nürnberg, 0911/3768312 Anamnese-Fragebgen Name Vrname Straße PLZ-Ort Beruf Körpergröße Geburtstag Geburtsrt Tel. priv. Tel. Beruf Familienstand/Kinder Gewicht Blutdruck Wer hat
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2. Bitte bringen Sie zum 2. Termin alle Medikamente mit, welche Sie zur Zeit einnehmen (auch Vitamine, Mineralien, Pille etc.).
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Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten.
+ Anamnesebogen Naturheilpraxis kraftvoll leben ganzheitlich & individuell Liebe Patientin, lieber Patient, bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen den Fragebogen so genau wie möglich aus, auch wenn
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Naturheilpraxis Astrid Thielen Heilpraktikerin Anamnese Fragebogen
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Aufnahmebogen Name:... Vorname:... geb.:... Gewicht:... Größe:... Blutdruck:... Puls:... Was sind Ihre jetzigen Beschwerden, seit wann haben Sie diese und wie war der bisherige Verlauf (Behandlung oder
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Patientenbogen Name: Vorname: Strasse: PLZ / Ort: Foto falls zur Hand Geburtstag: Tel. Privat: Tel. Dienstl.: Hausarzt: Tel. Mobil: FAX: Zahnarzt: E-Mail: Wie sind sie auf mich aufmerksam geworden? O persönliche
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Aikija Stapel, Heilpraktikerin Qualifizierte Homöopathin des BKHD (Bund Klassischer Homöopathen Deutschland) Friedberger Landstr.99-60318 Frankfurt Tel. 069-54 73 60 Liebe Patientin, lieber Patient als
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1 Anamnese Fragebogen Name: Vorname: Straße: Geburtstag: Tel. privat: Tel. gesch.: PLZ-Ort: Fax: Hausarzt: E-Mail: Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK, usw.) O Beihilfe O Private Zusatzversicherung O
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ANAMNESE-Fragebogen. Name: Geburtstag: Vorname: Telefon: Straße: PLZ und Ort: Hausarzt: Beruf / Schulklasse (bei Kindern)
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Heilpraktikerpraxis. Bernadette von Westphalen
Heilpraktikerpraxis Bernadette von Westphalen info@hp-westphalen-koeln.de Schillingstrasse 20 50670 Köln 0221/32032108 Anamnese Fragebogen Name Geburtstag Vorname Straße PLZ Ort Beruf Telefon: E-Mail Familienstand/Kinder
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Jürgen Seibold Heilpraktiker und Physiotherapeut Tel. 0421 301 57 58 mobil: 0170 81 62 952 e mail: naturheilkunde@gmx.net www.heilpraktiker-seibold.de Heilpraktiker Seibold in der Praxis Gläser Obernstrasse
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1. Unter welchen Hauptbeschwerden leidet Ihr Kind? Seit wann?
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Herzlich willkommen in meiner Praxis! Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen. Bitte füllen Sie diesen sorgfältig und in aller Ruhe aus, damit Sie mich über Ihren Gesundheitszustand
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Anamnese - Fragebogen Die Naturheilpraxis Anja Goral Bahnhofstraße Wedel 04103/
Anamnese - Fragebogen Die Naturheilpraxis Anja Goral Bahnhofstraße 38-40 22880 Wedel 04103/7034586 www.die-naturheilpraxis-wedel.de Name Geburtstag Vorname Tel. privat Straße Tel. Beruf PLZ Ort FAX Beruf
Fragebogen für die homöopathische Anamnese
Praxis für Klassische Homöopathie Andreas Baranowski Bärbel Lehmann Stünzer Straße 5 04318 Leipzig Tel. 0341 5904919 (Bärbel Lehmann) 0341 2408116 (Andreas Baranowski) Fragebogen für die homöopathische
Homöopathischer Fragebogen Erwachsene
Homöopathischer Fragebogen Erwachsene Lieber Patient! Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail: Geburtsdatum: Krankenkasse: In der klassischen Homöopathie ist die Erhebung der sogenannten
Fragebogen. Geb.: Grösse: Gewicht: Krankenkasse. Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange?
Fragebogen Name: Vorname: Geb.: Grösse: Gewicht: Adresse: Tel: PLZ/Ort Email: Krankenkasse Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Essen Sie rohe Sachen? ja nein (Salat, Früchte) Wenn
FO - Anamnesebogen - Kopfschmerz/Migräne Elke Sylvia Vogt Heilpraktiker / Physiotherapeuten Pfarrstr. 13-89165 Dietenheim www.vogt-info.
Name, geb.: 1. Wo im Kopfgebiet breiten sich Ihre Kopfschmerzen aus? 0 rechts 0 links 0 nur im Stirngebiet 0 der Kopfs6chmerz zieht von der Stirn zum Hinterkopf und umgekehrt 0 er sitzt tief im Kopfinnern
Erstbehandlungs- Fragebogen
Erstbehandlungs- Fragebogen Nina Seifert Heilpraktikerin Feldbrunnenstr. 20, 20148 Hamburg Tel 040-41350798, Fax 040-41264397 Liebe Patientin, lieber Patient, bitte nehmen Sie sich die Zeit und füllen
Fragebogen und Patienten-Information
Fragebogen und Patienten-Information Datum :,den Name Vorname Straße, Nr. PLZ, Wohnort Geburtstag Familienstand Kinder : Tel.priv./Mobil Tel. gesch. E-Mail Beruf Sind Sie damit einverstanden, dass wir
Homöopathischer Fragebogen
Privatpraxis PHYSIOTHERAPIE AM VERITASKAI Homöopathischer Fragebogen Name Vorname Strasse/Nr. Telefon geschäftlich Telefon mobil Geburtsdatum Beruf PLZ/Ort Telefon privat Email Ihre persönlichen Daten
Homöopathischer Fragebogen
Homöopathischer Fragebogen Die Homöopathie behandelt nicht nur Krankheitssymptome, sondern harmonisiert im Idealfall die krankhafte Veranlagung eines Menschen. Eine erfolgreiche homöopathische Behandlung
Name: Vorname: Geburtsdatum: Beruf: Straße: PLZ Ort: Tel.: Versicherung:
für kleine und große Menschen Janin Breuer Physiotherapeu-n & Heilprak-kerin Hagemannsweg 13 21339 Lüneburg Tel.: 0177 3335034 janin@breuer kindertherapie.de www.breuer kindertherapie.de Anamnesebogen
Fragebogen für die homöopathische Anamnese Ihres Kindes
Praxis für Klassische Homöopathie Andreas Baranowski Bärbel Lehmann Stünzer Straße 5 04318 Leipzig Tel. 0341 5904919 (Bärbel Lehmann) 0341 2408116 (Andreas Baranowski) Fragebogen für die homöopathische
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Ihre Heilpraktikerin Andrea Stockfisch Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, bitte füllen sie den folgenden Fragebogen sorgfältig und vollständig aus. Er dient dazu Ihre Krankengeschichte umfassend
BEFUND. Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) Ihr momentanes Schmerzempfinden an!
BEFUND Allgemeine Daten: Name: Tel.: Adresse: Email: Geb.Datum: Größe: Beruf: Kinder: Gewicht: Familienstand: Hobbys: Ich komme aus folgendem Anlass: Seit wann haben Sie die Beschwerden? Bitte geben Sie
Wortschatz zum Thema: Gesundheit und Arztbesuch
1 Wortschatz zum Thema: Gesundheit und Arztbesuch Rzeczowniki: der Arzt, die Ärzte die Ärztin, -nen der Zahnarzt, die Zahnärzte die Gesundheit die Krankheit, -en die Grippe das Fieber der Schnupfen der
Name: Geburtstag: Vorname: Tel.Nr.: Strasse: Tel. gesch. PLZ- Ort: Fax: Hausarzt: E- mail:
Anamnese Fragebogen Name: Geburtstag: Vorname: Tel.Nr.: Strasse: Tel. gesch. PLZ- Ort: Fax: Hausarzt: E- mail: Versicherung: gesetzlich (AOK, DAK usw.) Beihilfe Private Zusatzversicherung Private Krankenkasse
chiropraktik osteopathie heilpraktik
Willkommen in unserer chiropraktik osteopathie heilpraktik Praxis für amerikanische chiropraktik und osteopathie bitte füllen sie diesen fragebogen sorgfältig aus* Name Vorname Geburtsdatum Straße/Hausnummer