Familienstand/Kinder. Wer hat mich empfohlen Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK usw.) O Beihilfe/Post O Privat-Versicherung

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1 Obermaierstraße 3, Nürnberg, 0911/ Anamnese-Fragebgen Name Vrname Straße PLZ-Ort Beruf Körpergröße Geburtstag Geburtsrt Tel. priv. Tel. Beruf Familienstand/Kinder Gewicht Blutdruck Wer hat mich empfhlen Versicherung: O Gesetzlich (AOK, DAK usw.) O Beihilfe/Pst O Privat-Versicherung Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebgen möglichst genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sfern diese zutreffen, ansnsten bitte mit eigenen Wrten beantwrten. An welchen Krankheiten leiden Sie uns seit wann? Falls vrhanden, wie lauten die schulmedizinischen Diagnsen? Welche Beschwerden belasten Sie am meisten? Werden die Schmerzen durch Bewegung O besser O schlechter O kein Einfluss Treten die Schmerzen O in Ruhe O nachts O tags O Wärme O Kälte auf? Werden die Schmerzen durch Wetteränderung beeinflusst? O ja 1

2 Was wurde bisher unternmmen und welche Untersuchungsverfahren wurden bis jetzt eingesetzt? Gibt es Fremdbefunde? Wenn O ja, bitte mitbringen. Bildgebende Verfahren? Wenn O ja, bitte mitbringen. Ärztliches Labr/Blutbefunde? Wenn O ja, bitte mitbringen. Nehmen Sie Medikamente ein? Bitte genau? In welcher Dsierung und seit wann? Bitte Medikament der Beipackzettel mitbringen. Medikament Dsierung Einnahme seit ACHTUNG: Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren der absetzen! Nehmen Sie ACE-Hemmer? O ja Nehmen Sie Nahrungsergänzungs-Präparate ein? Welche? Nehmen Sie Vitamin- Mineralstff Präparate ein? Wenn ja, welche? Vitamin C Vit. B Kmplex Vitamin E Flsäure Vitamin A Vit. B12 Multivitamine Magnesium Calcium Kalium Selen Zink Kupfer Eisen Jd/ Algen Wann haben Sie zuletzt Antibitika eingenmmen? Weshalb? Welche Erkrankungen gibt es in Ihrer Familie? Krebs, Tuberkulse, Geschlechtskrankheiten, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkranktheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerse, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurdermitis, Migräne, Andere: Haben Sie Ängste? 2

3 Rauchen Sie? O ja Wieviel pr Tag? Haben Sie Zahnfüllungen aus: Amalgam Gld Palladium Kunststff Keramik Implantate Brücken Wurden Zahnfüllungen aus Amalgam entfernt? O ja wann? Wurde eine Amalgam-Ausleitungstherapie durchgeführt? O ja wann? Haben Sie: Zahnfleischbluten Pardntse wurzelbehandelte Zähne verlagerte Zähne Sind Sie O beruflich O privat besnderen Umweltbelastungen ausgesetzt? z.b.: Schimmel Lacke Bildschirm- Arbeit Mehlstaub Farben Handymast Tankstelle Chemikalien Handy am Körper Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Masern Röteln Windpcken Mumps Hatten Sie als Kind häufiger Infekte? Wenn ja, welche? Scharlach Keuchhusten Mit Antibitika unterdrückt? O ja Welche (Auffrisch-)Impfungen haben Sie erhalten? Wann? Diphtherie Mumps Keuchhusten Tetanus Masern TBC Pli Röteln Grippe Hepatitis Gab es Reaktinen? Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflsigkeit, Verhaltensveränderungen Pcken FSME Brrelise Gelbfieber Hatten Sie Infektinskrankheiten wie: Salmnellen Rtaviren Shigellen Chlamydien Malari Pilze E. cli Würmer Txplasmse Pfeiffersches Drüsenfieber Wie viel und was trinken Sie? Bitte genau! Wasser Bier Kräutertee Wein Säfte Sekt Kaffee Schwarzen Tee Grünen Tee Sind Sie Vegetarier? O ja 3

4 Wie ernähren Sie sich vrwiegend? Bitte Zutreffendes unterstreichen. Bitte wie ft der wie viel dahinter schreiben. Zucker Zuckerersatzstffe Milchprdukte Weißmehlprdukte Eier Nüsse Süssigkeiten Kuchen Haben Sie Allergien? Seit wann? Pllen(wann) Nahrungsmittel Sind Sie nach dem Essen müde? O ja Völlegefühl O Sdbrennen O Appetitlsigkeit O Auf welche Nahrungsmittel können Sie nur schwer verzichten? Wie ft haben Sie Stuhlgang? x täglich x wöchentlich Neigung zu O Durchfall O Verstpfung Wie ist die Knsistenz des Stuhls? gefrmt breiig wässrig wechselt verstpft knllig hell dunkel übel riechend kann Stuhl nicht halten Gefühl, nicht fertig zu werden Hämrrhiden? O ja O Blut hell O Blut dunkel O Juckreiz Haben Sie häufig Blähungen? O ja Haben Sie Einschlafstörungen? O ja Wie viele Stunden schlafen Sie pr Nacht? Sind Sie mrgens erhlt und fühlen sich frisch? O ja Wachen Sie nachts auf? Wie ft? Um welche Uhrzeit? Schlafzeit, übliches zu Bett gehen: übliches Aufstehen: Wie verläuft/ verlief Ihr Menstruatinszyklus? regelmäßig Tage unregelmäßig bis Tage Haben Sie Beschwerden - vr während nach - der Menstruatin? O Klimakterium Haben/Nehmen Sie Hrmnpräparate (Verhütungsmittel) eingenmmen, welche? Hrmnspirale? Aktuelle Schwangerschaft? Gynäklgie: Ausfluss, Eierstckentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumre, Zysten, Myme, Geschlechtskrankheiten, anderes: 4

5 Niere/Blase Prstata Nierensteine, Entzündungen vergrößert, Entzündungen, Beschwerden beim Wasserlassen Harn: viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Schilddrüse: Unterfunktin, Überfunktin, Vergrößerung, Hashimt, Operatin Ohren: links/rechts Tinnitus? links/rechts Art des Geräusches? Nase: Mandeln: Operatinen, Nasennebenhöhlen, behinderte Nasenatmung, Nase verstpft Operatin, häufig Mandelentzündungen als Kind/heute Herz: Lunge: Leber: Galle: Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhytmusstörungen Brnchitis, häufig Husten: trcken/schleimig/kitzelhusten/blutig/anders: Entzündung/Fettleber/Hepatitis Steine, Kliken, Operatinen, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit, Entfernt Blinddarmperatin O ja Haut/Nägel: Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel, Nagelbettentzündungen Haben Sie durch Operatinen der Verletzungen Narben? O Ja bitte unbedingt beim Besuch zeigen auch kleine sind wichtig! O Nein Treiben Sie Sprt? Was haben Sie für Hbbys? Haben Sie Haustiere? Ist Ihr Schlafplatz/Arbeitsplatz auf Elektrsmg untersucht? O ja Was erwarten Sie vn einer Behandlung bei mir? 5