Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA)

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1 LAP /2013-D Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA) für die Schilddrüsenoperation ein extrazervikaler Zugang

2 Axillo Bilateral Breast Approach (ABBA) für die Schilddrüsenoperation ein extrazervikaler Zugang Einführung In der Schilddrüsenchirurgie gab es in den letzten Jahren eine Reihe von Entwicklungen. Neben dem Augenmerk auf die medizinisch korrekte Indikationsstellung und operative Durchführung stehen der N. recurrens und seine Schonung im Fokus. Hierfür wurde in den letzten Jahren in vielen Kliniken das Neuromonitoring eingeführt, um eine höhere Sicherheit zu erreichen. Ein weiterer Aspekt, der in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen hat, ist die Kosmetik. Durch die exponierte Lage der Inzision am Hals wird von einer nicht unerheblichen Anzahl von Patientinnen eine medizinisch indizierte Operation vermieden. Mit der zunehmenden Routine und den besseren technischen Möglichkeiten der videoassistierten Chirurgie entwickelte sich zunächst die sogenannte MIVAT (Minimal Invasive Videoassistierte Thyreoidektomie). Diese bedarf jedoch nach wie vor einer wenn auch wesentlich kleineren Inzision am Hals mit daraus resultierender Narbenbildung in einem kosmetisch kritischen Bereich. Als alternatives Verfahren wurde seit einigen Jahren der extrazervikale Zugang entwickelt. Durch die Verlagerung des Zuganges in kosmetisch unproblematische Regionen kann nun eine bessere Akzeptanz des operativen Verfahrens erreicht werden. 2

3 Instrumentarium und Methode Instrumentarium Für die ABBA-Methode kann größtenteils auf vorhandenes Instrumentarium aus der minimalinvasiven Chirurgie zurückgegriffen werden. Dieses besteht im Wesentlichen aus bipolaren Fasszangen und Scheren, einer Optik sowie 3-mm-Instrumenten. Ergänzt wird dieses Instrumentarium durch spezielle wiederverwendbare Trokare in der Größe 6 mm und einer Länge von 20 cm. Ferner kommt eine Ultraschallschere zum Einsatz. 3

4 Methode Der extrazervikale Zugang für die ABBA-Methode wird rechts an der vorderen Axillarlinie und beidseits perimamillär gewählt (Abb. 1). Abb. 1 Hier werden die besten kosmetischen Ergebnisse bezüglich der Narbenbildung erzielt. Die Lagerung erfolgt in Rückenlage mit beiden Armen ausgelagert. Dabei muss die rechte Armstütze etwas tiefer (bodenwärts) als normal eingestellt werden, um über den axillären Zugang ausreichend Bewegungsfreiheit zu haben. Zunächst wird vom rechten Axillarand subkutan auf der Pectoralisfaszie ein Arbeitskanal bis unter das Platysma vorbereitet. Dieses wird mit einem Dilatationstrokar, soweit möglich, von der geraden Halsmuskulatur abgehoben. Über eine rechts perimamilläre Inzision wird ein 6-mm-Trokar der Länge 20 cm, streng subkutan, ohne die Brustdrüse zu verletzten, eingeführt und direkt über der Clavicula in den vorbereiteten Raum unter dem Platysmalappen vorgeschoben. Alternativ kann der perimamilläre Zugang durch einen infraclaviculären ersetzt werden, wenn der Zugang entlang der Brust nicht gewünscht ist, oder beispielsweise nach einer Ablatio nicht geeignet ist. 4

5 Abb 2: Perimamillärer Zugang und Präparationsweg Abb. 3: Präparation an der Schilddrüse, die gerade Halsmuskulatur bereits abgehoben Das Platysma wird nun mit einer Schere vollständig präpariert. Ziel ist das Ablösen des Platysmalappens vom Kehlkopf bis kaudal zum Jugulum und beidseits lateral bis zu den Rändern des M. sternocleidomastoideus. Die konsequente Ablösung des Platysmalappens ist mitentscheidend für die weitere Operation, da hierdurch der Arbeitsraum vorgegeben wird. Abb. 4: Ablösen des Platysmas von der geraden Halsmuskulatur bis zum Kehlkopf und beidseits zu den beiden Mm. sternocleidomastoidae Abb. 5: Darstellung des N. laryngeus recurrens mit dessen Einmündung in den Kehlkopf 5

6 Anschließend wird der zweite 6-mm-Trokar über den linken perimamillären Zugang ebenfalls direkt über der Clavicula in diesen Raum eingeführt. Die 30 5-mm-HOPKINS -Stablinsenoptik wird nun über dem mittleren Zugang platziert. Der axilläre und linke perimamilläre Zugang fungieren als Arbeitskanäle. Mit einer Ultraschallschere wird als nächstes die Linea alba colli längs gespalten. Auch das muss konsequent vom Kehlkopf bis zum Jugulum erfolgen, damit die gerade Halsmuskulatur ausreichend weit auseinander treten kann. Nach der Präparation auf den Schilddrüsenisthmus wird zunächst an dessen Unterrand die Isthmusvene aufgesucht und mit Ultraschall durchtrennt. Im nächsten Schritt erfolgt die Durchtrennung des Isthmus auf der Trachea ebenfalls mit Ultraschall. Üblicherweise beginnt die Präparation des Schilddrüsenlappens am unteren Pol. Das anhängende Bindegewebe wird stumpf abgeschoben und die Gefäße streng organnah mit Ultraschall durchtrennt. Abb. 6: Durchtrennung der unteren Polgefäße organnah mit Ultraschallskalpell Es ist darauf zu achten, dass beim atraumatischen Abschieben der Nebenschild drüse die Durchblutung nicht kompromittiert wird. Schrittweise kann von kaudal und lateral kommend die Präparation auf die Thyreoidea-inferior-Äste fortgeführt werden. Dabei sollte die hintere Grenzlamelle geschont werden, um den Abstand zum Nerven zunächst zu wahren. Einsprossende Gefäße wie die Kocher sche Vene werden mit Ultraschall durchtrennt. Im Mündungsbereich der Thyreoidea-inferior-Äste muss die obere Nebenschilddrüse aufgesucht werden und ebenfalls, ohne die Durchblutung zu kompromittieren, stumpf abgeschoben werden. In diesem Bereich ist bereits der Recurrensverlauf zu identifizieren. In der Regel kann dies unter der videooptischen Vergrößerung sehr zuverlässig erfolgen und der Nerv mit einem 3-mm-Dissektor sauber dargestellt werden. Ebenso kann ein Neuromonitoring mit einer speziellen überlangen Sonde durchgeführt werden. Nach Identifikation des Nervs kann die Schilddrüse an ihrer trachealen Aufhängung abgelöst werden. Thyreoidea-inferior-Endäste müssen bei enger räumlicher Nähe zum Nerv mit Clips versorgt und durchtrennt werden. Wegen der hohen Temperaturentwicklung ist sehr streng auf einen ausreichenden Abstand zwischen der Ultraschallschere und dem Nerv zu achten. 6

7 Abb.7: Neuromonitoring des N. recurrens Von kaudal kommend kann nach Ablösen des Schilddrüsenlappens an der Trachea der obere Polbereich mobilisiert werden. Regelhaft gelingt es, bindegewebige Strukturen so abzuschieben, dass auch ein N. laryngeus superior geschont wird. Auch die oberen Polgefäße können mit Ultraschall zuverlässig versiegelt und durch trennt werden. Nach komplettem Auslösen des Schilddrüsenlappens wird dieser im nächsten Schritt über den axillären Zugang entfernt. Hierfür wird ein Bergebeutel verwendet. Abb. 8: Entfernung des ausgelösten Schilddrüsenlappens über den axillären Zugang. Auch sehr große Präparate (hier 110 ml) können so geborgen werden. Anschließend erfolgt ggf. die Resektion der Gegenseite in gleicher Weise. Abschließend wird die gerade Halsmuskulatur mit einer adaptierenden Naht vor der Trachea wieder vereinigt. Das Wundgebiet wird mit einer Redon-Drainage ohne Sog über den axillären Zugang drainiert. 7

8 Abb.9: Abschließende adaptierende Naht der geraden Halsmuskulatur Abb.10: Bimammillärer und axillärer Zugang. Kosmetisches Ergebnis 14 Tage postoperativ: die Zugangsinzisionen sind kaum noch sichtbar Abb. 11: Keine sichtbare Narbe am Hals. 1. post operativen Tag, 19 jährige Patientin 8

9 Indikationen Das Indikationsspektrum entspricht dem der üblichen Schilddrüsenchirurgie. Das anfängliche Größenlimit von 30 ml konnte mittlerweile erhöht werden und auch Schilddrüsen von bis zu 150 ml konnten bereits in dieser Technik entfernt werden. Als Indikationen kommen neben Knotenstrumen auch Adenome und abklärungsbedürftige, kalte Knoten in Frage. Bei zytologischem Nachweis einer Malignität ist weiterhin konventionelles Vorgehen zu empfehlen. Aber auch Indikationen wie M. Basedow oder Hashimoto Thyreoiditis eignen sich durchaus für dieses Verfahren. Komplikationen Art und Rate der Komplikationen entspricht der der konventionellen Schilddrüsenchirurgie. Hauptaugenmerk gilt auch hier der Nachblutung und der Recurrens parese. Nachblutungen konnten bisher immer auch endoskopisch revidiert werden. Ursache waren in allen Fällen Blutungen im Bereich der Ablösung des Platysmalappens; keine betraf die Schilddrüsengefäße. Bei den Recurrensparesen liegt die Rate auf dem Niveau der Deutschen Multicenterstudie (Dralle, Segulla) und den Vorgaben nach den AWMF-Leitlinien für die benigne Schilddrüsenchirurgie. Zusammenfassung Die Einführung des extrazervicalen Zuganges für die Schilddrüsenchirurgie bedeutet eine entscheidende kosmetische Verbesserung, da in dieser Technik im kosmetisch kritischen Bereich am Hals eine Narbe vermieden werden kann. Die Entscheidung zu einem medizinisch notwendigen Eingriff wird dadurch für manche Patientin erleichtert. Als Indikationen gelten benigne Veränderungen der Schilddrüse, abklärungsbedürftige Knoten mit ungesicherter Dignität sowie Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse. Schilddrüsen mit einem einseitigen Lappenvolumen von bis zu 150 ml konnten bisher in dieser Technik ohne Komplikationen operiert werden. In mittlerweile über 250 Fällen erwies sich diese Methode bezüglich der technischen Durchführbarkeit, einschließlich des Neuromonitorings, der erforderlichen Radikalität und der Komplikationsrate als dem konventionellen Verfahren, aber auch der MIVAT, ebenbürtig, bei besserem kosmetischen Ergebnis. Grundsätzlich kommt die Methode auch bei Männern in Frage, wobei bei diesen der Zugang an der Brustwand modifiziert werden muss. Prof. Dr. Martin W. Strik Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Zentrum für Minimal-Invasive Chirurgie Robert-Rössle-Klinik am HELIOS Klinikum Berlin-Buch Schwanebecker Chaussee Berlin 9

10 Literatur 1. Dralle, H.; Segulla, C.; Zentralblatt für Chirurgie 2005: Deutsche Multicenterstudie , Schilddrüsenoperationen, Generalist oder Spezialist 2. AWMF Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1998 zur Therapie der benignen Struma 3. HELIOS Studie 2004/2005 B. Böhm: Gegenwärtiger Stand der operativen Versorgung benigner Schilddrüsenerkrankungen 4. Miccoli, P., et al. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report J Endocrinol Invest Dec; 22 (11): Akami H.; Ikeda Y: Total endoscopic thyroidectomy Asian J Surg Apr; 26 (2): Strik, M.W., et al. Total videoendoskopische Strumaresektion via axillobilateral breast approach Chirurg 2007; 78:

11 Empfohlenes Instrumentarium für den extrazervikalen Zugang in der Schilddrüsenchirurgie die ABBA-Methode (Axillo Bilateral Breast Approach) HOPKINS II Optik BA HOPKINS II Großbild-Vorausblick-Optik 30, Ø 5 mm, Länge 29 cm, autoklavierbar, mit eingebauter Fiberglas-Lichtleitung, Kennfarbe: rot Trokare ACL Trokar, mit kegeliger Spitze, Größe 6 mm, Nutzlänge 20 cm, Kennfarbe: schwarz einschließlich: Trokarhülse, ohne Ventil, mit Insufflationshahn Trokardorn Automatisches Klappenventil MCL Desgleichen, mit Multifunktionsventil 11

12 oder: AC Trokar, mit kegeliger Spitze, Größe 11 mm, Nutzlänge 10,5 cm, Kennfarbe: grün einschließlich: Trokarhülse, ohne Ventil, mit Insufflationshahn Trokardorn Automatisches Klappenventil MC Desgleichen, mit Multifunktionsventil Reduktionshülsen DB Reduktionshülse, wiederverwendbar, Instrumenten Ø 5 mm, Trokarhülse außen Ø 11 mm, Kennfarbe: grün KA Reduktionshülse, wiederverwendbar, Instrument Ø 3 mm, Trokarhülse außen Ø 6 mm, Kennfarbe: schwarz 12

13 Bipolares Instrumentarium MD RoBi Fasszange n. KELLY, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, besonders zum Dissezieren geeignet, beide Maulteile beweglich, Größe 5 mm, Länge 36 cm, Kennfarbe: hellblau einschließlich: RoBi Kunststoff-Handgriff, ohne Raste RoBi Metall-Außenschaft RoBi Zangeneinsatz ON RoBi Fasszange, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, mit besonders feiner atraumatischer Zahnung, Maulteile gefenstert, beide Maulteile beweglich, Größe 5 mm, Länge 36 cm, Kennfarbe: hellblau einschließlich: RoBi Kunststoff-Handgriff, ohne Raste RoBi Metall-Außenschaft RoBi Zangeneinsatz MW RoBi Schere n. METZENBAUM, Modell CLERMONT-FERRAND, drehbar, zerlegbar, mit Anschluss für bipolare Koagulation, Maulteile gebogen, dünnere Scherenblätter, beide Maulteile beweglich, Größe 5 mm, Länge 36 cm, Kennfarbe: hellblau einschließlich: RoBi Kunststoff-Handgriff, ohne Raste RoBi Metall-Außenschaft RoBi Schereneinsatz 13

14 Unipolares 3-mm-Instrumentarium MDG CLICKLINE Präparier- und Fasszange n. KELLY, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, Größe 3 mm, Länge 36 cm einschließlich: Kunststoff-Handgriff, ohne Raste, mit größerer Auflagefläche Außenschaft mit Zangeneinsatz MWG CLICKLINE Schere, drehbar, zerlegbar, isoliert, mit Anschluss für unipolare Koagulation, mit LUER-Lock-Spülanschluss zur Reinigung, beide Maulteile beweglich, gezahnt, gebogen, konisch, Größe 3 mm, Länge 36 cm einschießlich: Kunststoff-Handgriff, mit größerer Auflagefläche Außenschaft mit Schereneinsatz 14

15 Notizen Es wird empfohlen, vor der Verwendung die Eignung der Produkte für den geplanten Eingriff zu überprüfen. Einverständnis zum Erhalt elektronischer Informationen q Ja, ich bin damit einverstanden, zukünftig Informationen per zu erhalten. Meine -Adresse lautet: Name Klinik / Praxis Straße und Hausnummer PLZ, Ort Unterschrift Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten für diese Informations zwecke bei KARL STORZ gespeichert werden dürfen. Mein Einverständnis kann gegenüber KARL STORZ jederzeit per an info@karlstorz.com ohne Angaben von Gründen widerrufen werden. KARL STORZ versichert, dass diese Daten nicht nicht an Dritte an Dritte weitergegeben werden. werden. 15

16 KARL STORZ Endoskop Austria GmbH Landstraßer Hauptstraße 148/1/G Wien, Österreich Telefon: +43 (0) Telefax: +43 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Germany Postfach 230, Tuttlingen, Germany Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) LAP /2013/EW-D