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1 Universitätsklinik für Kinderheilkunde Prof. Dr. med. Christoph Aebi Direktor und Chefarzt ELTERNFRAGEBOGEN Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und bringen diesen zum ersten Termin in unsere Sprechstunde mit! Bitte kreuzen Sie die jeweils zutreffende Antwort an! Bei einigen Fragen sind mehrere Antworten möglich. Nicht immer sind alle Antworten vorgegeben. Schreiben Sie bitte in diesem Fall Ihre Antwort in die jeweiligen leeren Zeilen! Alle Ihre Antworten werden selbstverständlich vertraulich behandelt! Name: Vorname: Tel: Ausgefüllt am: 1. Seit wann besteht bei Ihrem Kind Übergewicht? Seit Jahren. 2. Gibt es bestimmte Ereignisse oder Zeitpunkte, mit denen eine rasche Gewichtszunahme einherging! Ja Nein Nicht erinnerlich Wenn ja, was bzw. wann: 3. Wie viele Behandlungsversuche wurden unternommen? 4. Wie viele davon mit professioneller Anleitung (z.b. Ernährungsberatung, Kurs o.ä.)? 5. War oder ist Ihr Kind in Therapien wegen anderer Probleme? Ja, derzeit Ja, früher Nein Wenn ja, weswegen? Inselspital, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Sprechstunde Adipositas CH-3010 Bern Dr. med. M. Janner, Leiter Adipositas Sprechstunde Sekretariat: Telefon + 41 (0) , Fax: +41 (0) Notfall Tel. +41(0) Kispiphone Poliklinik Tel. +41(0) Zuweisungsformulare Kindermedizinische Poliklinik/Tagesklinik unter:

2 Familie 1. Vater: Berufsabschluss: jetzige Tätigkeit: falls berufstätig: ganztags halbtags stundenweise von bis Schulabschluss: Alter: Gewicht: kg Grösse: cm 2. Mutter: Berufsabschluss: jetzige Tätigkeit: falls berufstätig: ganztags halbtags stundenweise von bis Schulabschluss: Alter: Gewicht: kg Grösse: cm 3. Geschwister: Alter Gew. kg Grösse cm Alter Gew. kg Grösse cm Alter Gew. kg Grösse cm 4. Wird das Kind/der Jugendliche zur Zeit von anderen Personen als den Eltern betreut? ja Wenn ja, von wem? 5. Ist Ihr Kind stundenweise alleine zu Hause? ja Wie lange täglich in Stunden: 6. Welche weitere Personen leben mit dem Kind/dem Jugendlichen im gleichen Haushalt oder üben einen Einfluss auf die Ernährung/Erziehung aus? 7. In welche Schulklasse geht Ihr Kind? 8. Welche Schule besucht Ihr Kind? Krankheiten in der Familie 1. Leidet jemand in der Familie unter Bluthochdruck? Wenn ja, wer? 2. Leidet jemand in der Familie unter Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)? Wenn ja, wer? 3. Leidet jemand in der Familie unter Gicht? Wenn ja, wer?

3 4. Leidet jemand in der Familie an hohen Blutfettwerten (Cholesterin)? Wenn ja, wer? 5. Ist jemand in der Familie vor dem 55. Lebensjahr am Herzinfarkt verstorben? Wenn ja, wer? 6. Leidet jemand in der Familie an Durchblutungsstörungen? Wenn ja, wer? 7. Ist in der Familie ausser dem Kind noch jemand übergewichtig? Warum glauben Sie, ist Ihr Kind übergewichtig? Veranlagung sehr etwas kaum falsche Nahrungsauswahl sehr etwas kaum ungünstige Essgewohnheiten sehr etwas kaum wenig körperliche Aktivität sehr etwas kaum sonstiges: Persönliche Vorgeschichte und aktuelle Beschwerden 1. Wurde Ihr Kind einmal operiert? Wenn ja, wann? Weswegen? 2. Musste Ihr Kind schon einmal ins Krankenhaus? Wenn ja, wann? Weswegen? 3. Leidet Ihr Kind an folgenden Beschwerden? Müdigkeit tagsüber ja Schnarchen ja Konzentrationsschwierigkeiten ja Verstopfung ja Bauchschmerzen ja Beinschmerzen ja Rückenschmerzen ja Ängsten ja 4. Nimmt Ihr Kind regelmässig Medikamente ein? Wenn ja, welche? Bewegungsgewohnheiten 1. Welche Hobbies hat ihr Kind? _

4 2. Wie viele Stunden Fernsehen schaut Ihr Kind am Tag im Durchschnitt? Stunden/Tag 3. Wie viele Stunden verbringt Ihr Kind am Computer/Handy/Tablet/Playstation im Durchschnitt pro Tag? Stunden/Tag 4. Wie viele Stunden spielt Ihr Kind draussen pro Tag im Durchschnitt? Stunden/Tag Ernährungsgewohnheiten 1. Wie viele Mahlzeiten am Tag nimmt die Familie gemeinsam ein? 2. Wie viele Mahlzeiten pro Tag nehmen Sie (Mutter) ein? Frühstücken Sie? ja 3. Wie viele Mahlzeiten pro Tag nimmt Ihr Partner (Vater) ein? Frühstückt Ihr Partner? ja 4. Wie viele Mahlzeiten pro Tag nimmt Ihr Kind ein? Frühstückt Ihr Kind? ja 5. Wie häufig verwenden Sie Fertiggerichte pro Woche? 6. Isst die Familie häufig auswärts? ja 7. Wie häufig isst die Familie pro Tag warm? 8. Welche der folgenden Lebensmittel haben Sie in der Regel immer oder oft, wenn auch in kleinen Mengen, vorrätig? Knabbereien Süßigkeiten Obst Kuchen Wurst Käse Joghurt anderes: 9. Welche Getränkesorten haben Sie vorrätig? 10. Wie viele Stücke Obst isst Ihr Kind pro Tag im Durchschnitt? 11. Wie oft isst Ihr Kind Gemüse pro Woche? 12. Wie oft isst Ihr Kind Salat pro Woche? 13. Wie häufig isst Ihr Kind Süßigkeiten pro Tag im Durchschnitt?

5 Erwartungen 1. Wie wichtig ist es für Sie, dass Ihr Kind abnimmt? Wenn es Ihnen wichtig ist, warum sollte Ihr Kind abnehmen? Sie können auch mehrere Gründe nennen. 2. Wie wichtig ist es für den leiblichen Vater? 3. Bei getrennt lebenden Paaren: Wie wichtig ist es für Ihren jetzigen Partner? 4. Wie wichtig ist es für Ihr Kind selbst? 5. Wie wichtig ist es für weitere im Haushalt lebende Familienangehörige (z. B. Großeltern, Geschwister)? 6. Was soll sich durch das Trainingsprogramm in Ihrem Leben (Mutter) ändern? 7. Wie hoch schätzen Sie Ihre Kraft und Ausdauer ein, an einer Veränderung mitzuwirken? 8. Was soll sich durch das Trainingsprogramm im Leben des leiblichen Vaters ändern? 9. Wie hoch schätzen Sie die Kraft und Ausdauer des leiblichen Vaters ein, an einer Veränderung mitzuwirken? 10. Bei getrennt lebenden Paaren: Was soll sich durch das Trainingsprogramm im Leben Ihres Partners ändern? 11. Wie hoch schätzen Sie die Kraft und Ausdauer Ihres jetzigen Partners ein, an einer Veränderung mitzuwirken? 12. Was soll sich durch das Trainingsprogramm im Leben Ihres Kindes ändern? 13. Wie hoch schätzen Sie die Kraft und Ausdauer Ihres Kindes ein, an einer Veränderung mitzuwirken? 14. Wie viel müsste sich bei Ihnen (Mutter) bezüglich folgender Bereiche ändern? Ernährungsgewohnheiten (Essen und Trinken) Bewegung

6 Umgang mit psychischen Belastungen andere Bereiche: 15. Wie viel müsste sich beim leiblichen Vater bezüglich folgender Bereiche ändern? Ernährungsgewohnheiten (Essen und Trinken) Bewegung Umgang mit psychischen Belastungen andere Bereiche: 16. Bei getrennt lebenden Paaren: Wie viel müsste sich bei Ihrem jetzigen Partner bezüglich folgender Bereiche ändern? Ernährungsgewohnheiten (Essen und Trinken) Bewegung Umgang mit psychischen Belastungen andere Bereiche:

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