Essstörungen. Dominique Zehnpfennig. Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Leitung Prof. Dr. Friederich

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1 Essstörungen Dominique Zehnpfennig Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie LVR-Klinikum Essen Leitung Prof. Dr. Friederich

2 Übersicht Formen von Essstörungen Diagnostik Komorbiditäten Differentialdiagnose Körperliche Folgen/Komplikationen Ätiologische Modelle Therapie

3 Was sind Essstörungen? Führendes Symptom: Auffälligkeit des Essverhaltens Störung führt zu einer deutlichen psychosozialen und/oder körperlichen Funktionsbeeinträchtigung Keine andere Krankheitsentität kann das Krankheitsbild besser erklären Diagnose nicht allein über Auffälligkeit des Gewichts

4 Klassifikation Schweres Untergewicht, ggf Anorexia nervosa BMI BMI 17,5 kg/m 2 Untergewicht BMI 18,49 kg/m 2 Normalgewicht BMI 18,5-24,9 kg/m 2 Übergewicht BMI 25-29,9 kg/m 2 Adipositas 1 BMI 30-34,9 kg/m 2 Adipositas 2 BMI 35-39,9 kg/m 2 Adipositas 3 40 kg/m 2

5 Formen von Essstörungen Anorexia nervosa, Atypische Anorexia nervosa Bulimia nervosa, Atypische Bulimia nervosa ICD-10 F50.0, F50.1 F50.2, F50.3 Nicht näher bezeichnete Essstörung z.b. Binge Eating Disease Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen Erbrechen bei sonstigen psychischen Störungen F50.9 F50.4 F50.5 Sonstige Essstörungen F50.8

6 Essstörung Anorexia nervosa Atyp. Anorexia nervosa Bulimia nervosa Atyp. Bulimia nervosa Nicht näher bezeichnet z.b Binge restriktiv bulimisch Purging Non Purging

7 Anorexia nervosa ICD-10 F50.0

8 Anorexia nervosa I Leitsymptom: selbstinduzierte Mangelernährung mit Gewichtsverlust bis hin zur Kachexie Körpergewicht mindestens 15% unter dem erwarteten Gewicht oder BMI 17,5 Selbst herbeigeführter Gewichtsverlust Vermeidung von hochkalorischen Speisen Übertriebene körperliche Aktivitäten Selbstinduziertes Erbrechen, selbstinduziertes Abführen Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika Bei Diabetikern Insulinpurging

9 Anorexia nervosa II Gewichtsphobie Körperschemastörung

10 Anorexia nervosa III Endokrine Störungen ( : mit Libido-oder Potenzverlust mit Amenorrhoe) Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die pubertäre Entwicklung verzögert. Im ICD-11 voraussichtlich kein Kriterium mehr

11 Anorexia nervosa III Zwei Subtypen F50.00 Anorexie ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme restriktiver Typ F Anorexie mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Erbrechen, Laxantien etc.) u.u. in Verbindung mit Heißhungerattacken ( Purging Typ )

12 Bulimisch Restriktiv spät Beginn früh Depression Substanzabh. Persönlichkeitsst. Impulsivität schlechter Prognose besser

13 Atypische Anorexia nervosa ICD-10 F 50.1

14 Atypische Anorexia nervosa einige Kriterien der A.n. erfüllt ABER ein oder mehrere Kernsymptome fehlen, z.b. Gewichtsphobie oder Körperschemastörung (cave Verleugnung/Dissimulation!) Amenorrhoe Gewichtskriterium BMI 17,5 (nicht erfüllt)

15 Bulimia nervosa ICD-10 F 50.2

16 Bulimia nervosa Andauernde Beschäftigung mit Essen und Essanfälle (große Mengen Nahrung in kurzer Zeit -im Mittel ca kcal) Gegensteuernde Verhaltensweisen Fastenperioden, exzessiver Sport (= non Purging Typ ) selbst induziertes Erbrechen Missbrauch von Laxanzien, Diuretika, SD Hormonen Bei Diabetikerinnen insulin purging Gewichtsphobie Häufig in der Vorgeschichte Anorexia nervosa

17 Differenzierung der Bulimia nervosa/anderen Essstörungen Abgrenzung zur Anorexia nervosa Gewicht. (ab BMI 17,5 = Anorexia nervosa) Kernsymptome fehlen: atypische Bulimia nervosa (oder BED) Abgrenzung zur BED gewichtsreduzierendes/ gegenregulierendes Verhalten und überwertiger Drang nach Schlanksein fehlen

18 Atypische Bulimia nervosa F 50.3

19 Atypische Bulimia nervosa einige Kriterien der Bulimia nervosa erfüllt, aber ein oder mehrere Kernsymptome fehlen z.b. die übertriebene Sorge um Figur und Gewicht Keine (echten) Heißhungerattacken

20 Essstörung nicht näher bezeichnet ICD-10 F 50.9

21 Essstörung nicht näher bezeichnet Restkategorie Reste der drei Hauptessstörungen zusätzliche, u.u. subklinische Essstörungen Häufig klinisch bedeutsam und behandlungsbedürftig! 60% aller Essstörungen größte Gruppe Eine Form z.b. Binge Eating Störung

22 Binge Eating Störung

23 Binge Eating Störung Ess-Anfälle mit Aufnahme großer Kalorienmengen ohne gegenregulatorische Maßnahmen häufig Adipositas

24 Binge Eating Störung I Wiederholte Episoden von Essanfällen. Eine Episode von Essanfällen ist durch die beiden folgenden Kriterien charakterisiert: essen einer Nahrungsmenge in einem abgrenzbaren Zeitraum, die definitiv größer ist als die meisten Menschen essen würden. ein Gefühl des Kontrollverlustes über das Essen

25 Binge Eating Störung II Die Episoden von Essanfällen treten gemeinsam mit mindestens drei der folgenden Symptome auf: wesentlich schnelleres essen als normal essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl essen großer Nahrungsmengen ohne körperliches Hungergefühl alleine essen aus Scham über die Menge, die man isst Ekelgefühle gegenüber sich selbst, Deprimiertheit oder große Schuldgefühle

26 Binge Eating Störung III Deutliches Leiden wegen der Essanfälle Häufigkeit: Essanfälle an mindestens 2 Tagen in der Woche während mindestens 6 Monaten auf. kein regelmäßiger Einsatz unangemessener kompensatorischer Verhaltensweisen nicht ausschließlich im Verlauf einer Anorexia oder Bulimie

27 Wann an Essstörung denken? niedriges Körpergewicht (bei jungen Frauen und Männern ist Essstörung häufigste Ursache) Amenorrhoe oder Infertilität Pat mit gastrointestinalen Symptomen, die nicht eindeutig anderen medizinischen Ursachen zugeordnet werden können, Pat. Mit rezidivierendem Erbrechen Sorgen über das Körpergewicht trotz Normalgewicht Mangelernährung Zahnschäden, v.a. bei jungen Patienten

28 Somatische Auswirkungen und Komplikationen

29 Somatische Auswirkungen und Komplikationen Ursachen aktive Maßnahmen zur Gewichtsregulation (selbstinduziertes Erbrechen oder auch Laxantien- und Diuretikamißbrauch) bei Anorexie Patienten außerdem (zusätzlich) durch das (massive) Untergewicht. Komplikationen in der Wiederernährungsphase von schwer kachektischen Patienten (BMI 14kg/m²) refeeding -Syndrom)

30 SomatischeVeränderungen bei chronischer Mangelernährung/Untergewicht Kältegefühl, Akrozyanose Dünnerwerden der Haare, Haarverlust Trockene Haut, brüchige Nägel Lanugo-Behaarung Völlegefühl/Magenschmerzen nach dem Essen (selbst bei kleinen Mahlzeiten) Darmträgheit, Obstipation

31 SomatischeVeränderungen bei chronischem Erbrechen Hypertrophie der Speicheldrüsen (meist beidseitig, schmerzlos) Zahnschäden Mundwinkelrhagaden Kallusbildung an der Rückseite der Finger und Handrücken ( Russel s Sign ) Petechien (Gesicht, weicher Gaumen, Hornhaut)

32 Somatische Auswirkungen und Komplikationen ERBRECHEN, LAXANTIEN, DIURETIKA UNTERGEWICHT/UNTERERNÄHRUNG Hypokaliämie Herzrhythmusstörungen Muskelschwäche, Rhabdomyolyse Nephropathie, Niereninsuffizienz Pseudo-Bartter Ödeme Hyponatriämie Grand mal Anfälle, Kopfscherzen, Schwindel, Pontine Myeololyse Knöchelödeme, periorbitale Ödeme (morgens), Perikarderguss Hyperamylasämie (Speichelamylase im Serum), Parotisschwellung Dehydratation mit Schwindel und Synkopen Schleimhautschädigungen im Gastrointestinaltrakt Low-T 3 -Syndrom (keine SD Hormonsubstitution nötig!) Hypercholesterinämie Panzytopenie (Cave Neutropenie) Hypoglykämie Hypothermie Hypotonie Bradykardie verminderte Knochendichte, Osteoporose Zerebrale ( Pseudo )Atrophie Thiaminmangel Wernicke Enzephalopathie Kardiale Hypotrophie Funktionelle GIT Beschwerden (postprandiales Völlegefühl, epigastrische Schmerzen, Meteorismus, Obstipation

33 Somatische Auswirkungen und Komplikationen Besonders gefährdet sind essgestörte Patienten durch rasch auftretende Elektrolytveränderungen. Besonderes Risiko für schwere Hypokaliämie durch Erbrechen und gleichzeitigen Missbrauch von Diuretika und/oder Laxantien.

34 Somatische Auswirkungen und Komplikationen Osteoporose bei Untergewicht im Rahmen einer Anorexia nervosa Knochendichteverlust schon innerhalb der ersten 12 Monaten nach Diagnosestellung. Jährlicher Verlust 1-4%, besonders hoch bei Purging Symptomatik Bei Amenorrhoe > 7fach erhöhtes Frakturrisiko, v.a. Oberschenkel und LWS Kein Hinweis, dass Hormonersatztherapie hilfreich ist Kein Hinweis, dass Ca ++ oder Vit.D3 hifreich sind Normalisierung des Essverhaltens ist erforderlich

35 Epidemiologie Anorexie Bulimie Binge Eating Disease Altersgipfel Lebensjahrzehn t Prävalenz 0,2-1% 2-4 % 2% (Durchschnitt) 4-9% (Adipöse) Geschlecht : 0,5-1:10 : 0,5-1:10 : 2:3 Alter Jede Altersgr.

36 Prognose Bulimia nervosa Mortalität 2% Nach Jahren 30-60% Remission

37 Prognose Anorexia nervosa 10-Jahresletalität 5,6% (Sullivan, 1995) häufigste Todesursache bei Mädchen und jungen Frauen 40% Remission, 25-30% klinische Besserung, 10% schwere chronische Verläufe Ungünstige prognostische Faktoren: längerer Verlauf bulimische Symptomatik schwere psychische und soziale Auffälligkeiten niedriges Gewicht bei Behandlungsbeginn geringe Gewichtszunahme während der initialen Behandlung

38 Anorexia nervosa - Todesursachen 54% Komplikationen der Essstörung Hypokaliämie Arrhythmien Multiples Organversagen Wiederauffütterung Hypophosphatämie Hypomagnesiämie Nierenversagen 27% Suizid 19% anderes/unbekannt

39 Komorbidität

40 Komorbidität Anorexia nervosa Bulimia nervosa BED Angststörungen 25-50% 40-70% 40% Zwangsstörungen 25-69% 18% 8% Depressive Störungen 50-75% 50-75% 60% Persönlichkeitsstörun gen 42-75% Cluster C (zwanghaft, vermeidend, ängstlich) 42-75% Cluster B (Borderline, vermeidend) Substanzmissbrauch 12-18% 23-40% 23% ++ Bipolare Störung 4-6% 4-6% PTBS 12% 37-45% 26%

41 Differentialdiagnose Untergewicht Erbrechen Übergewicht Malignome Endokrine Erkrankungen (Diabetes, Hyperthyreose, NN- Insuffizienz) GI Erkrankungen (zb M. Chron, Colitis ulcerosa, Okklusion der A.mesenterica sup., zystische Fibrose, Ösophagusstenose, Zöliakie) Infektionen( TBC, Parasitosen, systemische Pilzinfektionen, HIV) Drogen-/Substanzmissbrauch ZNS Tumore Endokrine Erkrankungen (Diabetes, Hyperem. Grav., NN Insuffizienz) GI Erkrankungen (Pankreatitis, Magen-Darm Ulcera, Parasitosen) (selten ähnliches zeitliches Verhaltensmuster wie bei Essstörung) Andere psychische Erkrankungen Depression Angsterkrankungen Zwangserkrankungen Dissoziative Störungen Somatoforme Störungen Schizophrenie Bewegungsmangel und ungünstige Nahrungszusammensetzung Konsum von Alkohol, Cannabis oder anderen appetitsteigernden Substanzen Endokrine Erkrankungen (Cushing, Hypothyreose, Kraniopharyngeom) Genetische Syndrome

42 Ätiologie und Störungsmodelle

43 Ätiologie und Störungsmodelle Keine Hinweise auf monokausale Störungsmodelle Komplexes, multifaktorielles Geschehen Innerpsychische/Individuelle, familiäre, soziokulturelle und biologische Faktoren

44 Individuelle Faktoren / Persönlichkeit Familiäre Belastungen Trauma Essstörung Soziokulturelle Faktoren Genetik und Biologie Entwicklungspsychologische Faktoren

45 Allgemeine Risikofaktoren Prämorbide Erfahrungen Negative familiäre Konstellationen (geringer Kontakt, hohe Erwartungen, Ehestreitigkeiten) Sexueller Missbrauch Diäten in der Familie Kritische Kommentare über Essen, Gewicht, Figur durch Familie und Andere (BN) Beruflicher Druck dünn zu sein

46 Spezielle Risikofaktoren/Gruppen Mädchen/Frauen zwischen 12 und 35 in westlichen Industrieländern Menschen, die exzessiv Sport/ Leistungssport betreiben v.a. Leanness Sports ( ästhetische Sportarten Antigravitationssportarten) Überangepasstheit in der Kindheit und mangelnde Entwicklung eines positiven Selbstwert- und Körpergefühls Typ I Diabetes

47 Familiäre Faktoren Risikofaktor oder Folge? Bisherige Studien erlauben keine Differenzierung Belastung durch psychische Störungen bei den Eltern (v.a. Depressionen und Suchterkrankungen) Prävalenz von Essstörungen in der Herkunftsfamilie erhöht Mütter häufig Modelle für gezügeltes Essverhalten Kritische Kommentare zu Figur, Gewicht, Essverhalten fördern negative Einstellung zum Körper

48 Soziokulturelle Faktoren Prävalenz in westlichen Industrienationen größer Verinnerlichung des in den westlichen Ländern propagierten Schönheitsideals Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper erhöhtes Risiko für gestörtes Essverhalten Diäten sind in Mode (Peer Groups) Gestiegene gesellschaftliche Erwartungen an die Geschlechterrollen Sozialer Vergleich zur Selbstwertregulation- und Stabilisierung. Vergleich v.a. über Aussehen und Figur

49 Neurobiologische Aspekte Neuronale Entwicklungsstörung Alterationen im Bereich limbischer und frontostriataler Netzwerke Zentrale Rolle bei der Selbstregulation und Motivation Funktionelle Bildgebung (PET, f-mrt): bei genesenen Patienten Veränderungen im serotonergen und dopaminergen Neurotransmittersystem evtl.dysregulation im Belohnungssystem und der Affektregulation Unklar: ätiologisch bedeutsam? Oder Folge der Essstörung?

50 Genetische Faktoren signifikant höhere Konkordanzrate für eineiige Zwillinge Weibliche Angehörige ersten Grades haben 11fach erhöhtes Risiko Molekulargenetik: kein einzelner Gendefekt. Uneinheitliche Studienlage. Replikation steht jeweils noch aus.

51 Individuelle Faktoren Gestörtes Essverhalten und vermehrte gastrointestinale Symptome in der Kindheit Vermindertes Selbstwertgefühl bzw. negatives Selbstkonzept Ehrgeiz, Perfektionismus, Leistungsanspruch, hohe Anspruchshaltung Persönlichkeitsstruktur mit Affektlabilität defizitärer Emotionsregulation und Überwiegen negativer Affekte Ängstliche, vermeidende, zwanghafte Persönlichkeitsstruktur mit vielen unreifen Anteilen

52 Entwicklungspsychologische Faktoren Schwierigkeiten bei der Bewältigung alterstypischer Entwicklungsschritte Auseinandersetzung mit der körperlichen Reifung/ Veränderung des Körperbildes Identitätsbildung als Frau oder Mann Lösung von primären Bezugspersonen Entwicklung eines autonomen, erwachsenen Selbst Symptombildung dysfunktionaler Versuch einer Identitätsbildung, der Abgrenzung, Autonomiebildung und zur Befriedigung des Bedürfnisses nach Selbstkontrolle

53 Trauma Frauen mit Essstörungen sind häufiger als gesunde Vergleichsgruppen Opfer sexueller Gewalt Im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen keine höhere Frequenz von Traumatisierung.

54 Psychodynamisches Krankheitsmodell I Frühe Erfahrung von Zurückweisung Negatives Selbstbild Negatives Bild anderer Abwehr der schmerzlichen Erfahrungen über Vermeidung von Verbundenheit in Beziehungen und Betonung der Autonomie und Autarkie Verzicht auf Nahrung als Beweis von Einzigartigkeit, Autonomie und Besonders-Sein Gleichzeitig kann Ablösung vom Elternhaus durch die Erkrankung vermieden werden ( ewige Tochter )

55 Psychodynamisches Krankheitsmodell II Verstrickte Beziehungen, Behinderung der Autonomieentwicklung, Verleugnung des Wunsches nach Unabhängigkeit, gestörtes Selbstbild Angst vor Kontrollverlust Einerseits Ringen um Autonomie, andererseits Vermeidung von Abgrenzung von den Bezugspersonen mit Überangepasstheit Selbstbehauptung und Kontrollerleben durch Kontrolle von Hungergefühl und Gewicht

56 Funktionen der Essstörung I Ambivalenz : massive Objektverlustangst vs Autonomiestreben. Abgrenzung und Suche nach Identität Essstörung als Kompromissbildung. Anders und besonders sein, ohne sich von den Bezugspersonen lösen zu müssen ( ewige Tochter ) Entwicklungs-und Autonomieschritte können vermieden werden Bedürftigkeit wird als Aufgabe von Selbstkontrolle erlebt und deshalb abgewehrt. Untergewicht soll Fürsorglichkeit auslösen (auf die meist abwehrend reagiert wird)

57 Funktionen der Essstörung II Untergewicht drückt Emotionen und Haltungen aus, ohne dass sie offen zur Sprache kommen müssen (Aggressionen ausleben ohne sich so zu erleben /ohne sich schuldig zu machen Anklage ohne offen anzuklagen Gewinn von Aufmerksamkeit ohne offene Konkurrenz; Rivalität ohne offen zu rivalisieren) Untergewicht dämpft Emotionen, Abwehr depressiver Verstimmung Distanzierte, einsame Beziehungsgestaltung reduziert Konfrontation mit Selbstwertproblematik

58 Kognitives Modell I zentrale Rolle in Pathogenese und Aufrechterhaltung der Essstörung: Verzerrte Gedankenmuster / Annahmen bzgl. Selbstwert, Gewicht und Figur mit verzerrtem Gewichtsideal Kombination mit andauernder Nahrungsrestriktion, gezügeltem Essverhalten und dysfunktionalen Verhaltensweisen

59 Kognitives Modell II

60 Kognitives Modell III Zunächst gesteigertes Selbstwertgefühl, Stolz, etwas zu schaffen; Gefühl der Selbstwirksamkeit und Selbstkontrolle Regulation von Anspannung und Emotionen, Vermeiden von Erleben und Ausdruck aversiver Emotionen Angst vor Gewichtszunahme wird durch Gegensteuern und Fasten gemindert Folge: Heißhungerattacken

61 Therapie von Essstörungen Psychotherapie ist die Therapie der Wahl Ambulant, stationär, tagesklinisch Behandlung bei Spezialisten störungsspezifisch berücksichtigen : Heilungsprozess dauert viele Monate/Jahre

62 Indikation für stationäre Psychotherapie rapider /anhaltender Gewichtsverlust (>20% über 6 Monate) und gravierendes Untergewicht (BMI < 15kg/m 2 ) fehlender Erfolg einer ambulanten Behandlung/ anhaltender Gewichtsverlust über 3 Monate trotz ambulanter Therapie schwere bulimische Symptomatik ausgeprägte psychische Komorbidität und Suizidalität körperliche Gefährdung oder Komplikationen Beeinträchtigende soziale oder familiäre Einflussfaktoren Überforderung im ambulanten Setting geringe Krankheitseinsicht

63 Körperliche Gefährdung Gefährdung BMI < 14 kg/m 2 akute Gefährdung BMI <12 kg/m 2

64 Körperliche Gefährdung BMI ist zur alleinigen Beurteilung des medizinischen Risikos nicht ausreichend Manipulation des Gewichts! Gewichtsunabhängige Risiken! Zusätzlich beachten: Laborchemie Gewichtsveränderung in den letzten 4-8 Wochen Körpertemperatur Kreislauffunktion Muskelkraft

65 Akute Körperliche Gefährdung Gewichtsabnahme >1kg/Woche Blutdruck <80/60 mmhg Hypothermie <34,5 C Herzfrequenz <40/min EKG QTc Zeit >450, ventrikuläre Extrasystolen Squat Test Arme werden zur aktiven Unterstützung eingesetzt

66 Psychotherapie

67 Psychotherapie V.a. zu Beginn starker Fokus auf der Besserung der Symptome des gestörten Essverhaltens Essen ist nicht alles aber ohne Essen ist alles nichts

68 Psychotherapie Initiale Ziele bei Untergewicht Verbesserung des Ernährungszustandes / Gewichtszunahme angestrebte Gewichtszunahme stationär g/Woche ambulant g/Woche Restrukturierung des Essverhaltens (Essplan, regelmäßige Nahrungsaufnahme, Aufgabe selektiver Lebensmittelauswahl Aufgabe von Essritualen, Essprotokoll, gemeinsame strukturierte Mahlzeiten etc. Klare Vereinbarungen (Verträge) hinsichtlich Gewicht und Gewichtszunahme, Regelmäßige Gewichtskontrollen,

69 Psychotherapie Gesprächstherapien im Einzel und Gruppensetting Erarbeitung eines psychodynamischen Krankheitsverständnisses bewussteres Wahrnehmen belastender Situationen, eigener Gefühle und Bedürfnisse Suchen nach alternativen Lösungen statt Schwierigkeiten mit Essstörung zu beantworten Körperorientierte Therapien Entspannungstherapie, Gestaltungstherapie, Musiktherapie Familien- und Paargespräche

70 Pharmakotherapie bei Essstörungen Bulimia nervosa SSRI, zb Fluoxetin in hoher Dosierung (60mg) (lange HWZ, antibulimischer Effekt) Anorexia nervosa Keine spezifische Indikation bei anhaltender Depression SSRI Bei ausgeprägter Hyperaktivität oder quälendem Gedankenkreisen/wahnhafter Gewichtsphobie Olanzapin (Off label)