Häusliche Pflege Managertag kompakt

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1 Häusliche Pflege Managertag kompakt Workshop juristische Basics Verwaltungs- und Gerichtsverfahren Rechtsanwalt Henning Sauer Fachanwalt für Sozialrecht Fachanwalt für Arbeitsrecht

2 Die Sozialgesetzbücher SGB SGB I - Allgemeiner Teil SGB II - Grundsicherung für Arbeitsuchende SGB III - Arbeitsförderung SGB IV - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung SGB V - Gesetzliche Krankenversicherung SGB VI - Gesetzliche Rentenversicherung SGB VII - Gesetzliche Unfallversicherung SGB VIII - Kinder- und Jugendhilfe SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen SGB X - Verwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz SGB XI - Soziale Pflegeversicherung SGB XII - Sozialhilfe

3 SGB I - Allgemeiner Teil Sozialleistungen dienen der Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit soziale Rechte sind möglichst weitgehend zu verwirklichen Grundsatz: Leistungen auf und ab Antragstellung (Ausnahme Sozialhilfe: Anspruch ab Bekanntgabe der Notlage) Umfassender Anspruch auf Auskunft und Beratung

4 Wer ist zuständig? 16 SGB I: Anträge auf Sozialleistungen sind stets beim zuständigen Leistungsträger zu stellen ABER 16 Abs. 1 S. 2 SGB I: Anträge sind diese auch von allen anderen Leistungsträgern und allen Gemeinden entgegenzunehmen und weiterzuleiten Antrag gilt mit Eingang bei der eigentlich unzuständigen Stelle als gestellt

5 Beratung nach 14 SGB I Individuelle Vermittlung von Informationen, die der jeweilige Antragsteller zur Wahrnehmung seiner Rechte sowie zur Erfüllung ihn betreffender Verpflichtungen benötigt Übergabe von Merkblättern reicht nicht aus, wenn der Antragsteller um Beratung gebeten hat. Beratungsanspruch steht jeder natürlichen und juristischen Person zu, die Rechte nach dem SGB geltend machen kann.

6 Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch Bei Verletzung einer Auskunfts- / Beratungspflicht und daraus entstandenem Schaden Anspruch auf Herstellung des Zustandes, der bei rechtzeitiger Beratung eingetreten wäre - Kein Schadensersatzanspruch! Bei konkretem Anlass ist von Amts wegen auf Gestaltungsmöglichkeiten hinzuweisen Kein Verschulden der Behörde notwendig

7 1. Beratungspflicht 2. Beratungsfehler der Verwaltung 3. Nachteil/Schaden Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch 4. Kausalität zwischen Fehler und Schaden sowie zwischen Fehler und Verhalten 5. Naturalrestitution möglich 6. Rückwirkung bis 4 Jahre

8 Sozialverwaltungsverfahren SGB X SGB X gilt für die öffentlich- rechtliche Verwaltungstätigkeit aller Behörden, die mit den Leistungsbereichen des Sozialrechts betraut sind Behörde ist jede Stelle, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrnimmt (z.b. Kranken- und Pflegekasse)

9 Sozialverwaltungsverfahren SGB X Jede nach außen wirkende Tätigkeit der Behörden, die auf die Prüfung der Voraussetzungen, die Vorbereitung und den Erlass eines Verwaltungsaktes oder auf den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen Vertrages gerichtet ist Formfrei - auch kein Formzwang für Anträge!

10 Antragserfordernis Antrag stellen heißt nicht, dass Formulare zum Antragszeitpunkt ausgefüllt und eingegangen sein müssen! Antrag kann auch mündlich gestellt werden Name, Adresse, Datum, Unterschrift, Behörde (z.b. Pflegekasse) und Leistung (z.b. Hilfsmittel ) Begründung und erforderliche Unterlagen können nachgereicht werden

11 Untersuchungsgrundsatz 20 SGB X Behörde ist verpflichtet, Sachverhalt vollständig von Amts wegen zu ermitteln Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen (auch die für die Beteiligten günstigen!) Behörde kann Erklärungen oder Anträge nicht mit der Begründung zurückweisen, dass diese unzulässig oder unbegründet seien sie hat förmlich zu entscheiden

12 Anhörung Vor Erlass eines Verwaltungsaktes, der in bestehende Rechte eines Beteiligten eingreift (z.b. Entzug der Pflegestufe) Gelegenheit zur Stellungnahme: Behörde muss entscheidungserhebliche Tatsachen nennen Anhörung kann auch noch im Widerspruchsund Klageverfahren nachgeholt werden

13 Akteneinsicht Behörde hat den Beteiligten jederzeit Einsicht in die bei ihr geführten Akten zu gestatten Akteneinsicht erfolgt i.d.r. bei der Behörde, die die Akten führt Ausnahmen im Einzelfall möglich (Aktenauszug in Kopie übersenden, Einsicht bei anderer Behörde vor Ort

14 Aufhebung von Verwaltungsakten Überprüfungsantrag, 44 SGB X: Prüfung bestandskräftiger Bescheide auf unrichtige Rechtsanwendung oder Sachverhaltsdarstellung Rückwirkend Neubescheidung oder neuer Bescheid gleichen Inhalts (Widerspruch) Sozialleistungen höchstens für bis zu vier Jahre vor der Rücknahme

15 Aufhebung von Verwaltungsakten Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte, 45 SGB X Fehlentscheidungen zu Gunsten des Betroffenen dürfen kaum zurückgenommen werden (Vertrauensschutz z.b. bei Verbrauch) Ausnahmen: Entscheidung durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung, unrichtige oder unvollständige Angaben erwirkt oder bei Kenntnis der Rechtswidrigkeit

16 Aufhebung von Verwaltungsakten Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte, 45 SGB X Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte mit Dauerwirkung (z. B. Pflegestufe) nur bis zum Ablauf von 2 Jahren Grundsätzlich Rücknahme nur mit Wirkung für die Zukunft (Ausnahme fehlendes Vertrauen) Rücknahme muss innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen erfolgen

17 Aufhebung von Verwaltungsakten Widerruf von Verwaltungsakten, 46, 47 SGB X Belastende Verwaltungsakte jederzeit Begünstigende Verwaltungsakte nur widerruflich, wenn der Widerruf durch Gesetz zugelassen oder im Verwaltungsakt selbst vorbehalten oder Auflage im Bescheid nicht oder nicht innerhalb einer bestimmten Frist erfüllt

18 Aufhebung von Verwaltungsakten Verwaltungsakt mit Dauerwirkung (z.b. Pflegestufe) bei Änderung der Verhältnisse Keine Korrektur des Ursprungsbescheids, sondern Anpassung an die geänderte Sachoder Rechtslage durch neuen Bescheid Aberkennung bereits bewilligter Pflegestufe nur mit neuer Begutachtung und Darstellung reduzierten Pflegebedarfs Widerspruch hat aufschiebende Wirkung

19 Widerspruchsverfahren Vorverfahren als Voraussetzung für die Klage Widerspruchsfrist ein Monat nach Bekanntgabe Bei fehlender oder unrichtiger Rechtsbehelfsbelehrung beträgt die Frist ein Jahr Abhilfebescheid oder Widerspruchsbescheid? Rücknahme des Widerspruchs beendet Widerspruchsverfahren, ggf. erneuter Widerspruch innerhalb der Frist

20 Sozialgerichtsverfahren Klage gegen den ursprünglichen Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheids Sonderfall Untätigkeitsklage Wenn über Antrag nicht innerhalb von sechs Monaten oder Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden wurde Klage mit dem Ziel der Verurteilung zur Bescheidung!

21 Sozialgerichtsverfahren Nichtförmlichkeit kaum besondere Formvorschriften, deren Nichtbeachtung die Klage aber auch nicht unzulässig macht Klage ist schriftlich oder zur Niederschrift beim Sozialgericht oder jeder Behörde zu erheben Klagefrist Anfechtungs- oder Verpflichtungsklage ist binnen eines Monats zu erheben Jahresfrist bei unrichtiger oder fehlender Rechtsmittelbelehrung

22 Sozialgerichtsverfahren Gerichtskostenfreiheit Verfahren vor den Sozialgerichten für Versicherte und Leistungsempfänger gerichtskostenfrei Amtsermittlungsgrundsatz Sozialgericht ermittelt entscheidungserheblichen Sachverhalt von Amts wegen und ist an Vorbringen oder Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden Aber keine Ermittlungen ins Blaue hinein (Beteiligte bestimmen Umfang und Gegenstand des Rechtsstreits)

23 Sozialgerichtsverfahren Vorläufiger Rechtsschutz Grundsatz der aufschiebenden Wirkung im Sozialrecht praktisch nicht existent Regelfall rechtswidrige Ablehnung von Leistungen (Wieder)herstellung der aufschiebenden Wirkung Einstweilige Anordnung zur vorläufigen Regelung

24 Sozialgerichtsverfahren Anordnungsanspruch Sozialgericht prüft überschlägig, ob dem Antragsteller überhaupt der geltend gemachte Leistungsanspruch zustehen kann Anordnungsgrund Antragsteller ist nicht zuzumuten, die Entscheidung in der Hauptsache abzuwarten (dringliche Notlage, die eine sofortige Entscheidung erfordert)

25 Sozialgerichtsverfahren Wechselbeziehung zwischen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund Keine Chance bei offensichtlich unzulässiger oder unbegründeter Klage Umgekehrt kaum Anforderungen an den Anordnungsgrund, wenn Anspruch zweifelsfrei besteht Folgenabwägung bei offenem Ausgang und wenn vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes nicht möglich ist

26 Muster eines Widerspruchs Absender: Name, Adresse An: Behörde, Adresse Ablehnung der XXX, Vers.-Nr.:... Datum Sehr geehrte Damen und Herren, gegen die Ablehnung vom XX.XX. wegen XY lege ich hiermit Widerspruch ein. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift

27 Beispielsfall 1 Ihr Patient beantragt bei der Krankenkasse als ärztlich verordnete Leistungen der häuslichen Krankenpflege tägliche Verbandswechsel für einen Zeitraum von drei Monaten und erhält einen Bescheid, wonach die Leistungen zunächst nur für zwei Monate bewilligt werden. Was ist zu tun?

28 Beispielsfall 2 Ihr Patient beantragt bei der Krankenkasse 3 mal tägliche BZ- Messungen und Insulininjektionen und erhält einen Bescheid, wonach die Insulininjektionen bewilligt, die BZ- Messungen aber abgelehnt werden. Erst sechs Wochen später erfahren Sie von der Ablehnung Was ist zu tun?

29 Beispielsfall 3 Der Antrag Ihres Patienten für Insulininjektionen wird von der Krankenkasse mit der Begründung abgelehnt, der Patient erhalte Leistungen der Pflegeversicherung. Die nicht im Haushalt des Patienten lebenden Pflegepersonen könnten die Leistungen der häuslichen Krankenpflege mit erbringen. Wie wäre der Fall zu entscheiden, wenn die Pflegeperson im Haushalt des Patienten lebt?

30 Beispielsfall 4 Ihr Patient erhält seit 2 Jahren Sachleistungen nach der Pflegestufe II. Bei einer erneuten Begutachtung stellt der MDK nur noch einen Hilfebedarf in der Grundpflege von 115 Minuten und in der Hauswirtschaft von 78 Minuten täglich fest. Die Pflegekasse bewilligt rückwirkend zum Tag der Begutachtung nur noch Pflegesachleistungen nach Pflegestufe I. Was ist zu tun?

31 Iffland Wischnewski Rechtsanwälte Pfungstädter Str. 100 A Darmstadt Tel: / Fax: / info@iffland-wischnewski.de