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1 rngangssrempel AntragaufGewährung vonleistungen nachdem I SGBXll [] AsylbLG f lbvgodrrr vergleichbar in Formvon (Drittes Kapitel DIJö lhilfezumlebensunterhalt AII, imaiterbeierwerbsr (Viertes ninderung Kapitel rxil) SGE I Grsicherung sonstigen (Fünl Leistungen dersozialhilfe ftesbisneuntes KapitelSGB Xlr) I- (Bitte "Zusatzfragebogen füllensieauchdenvordruck fürleistunge n nach demfünften bisneunten Kaoitel SGBXll' [Art.Nr. 00/41 0/9007/01 ] aus.) 1. Häusliche Verhältnisse Nachfraqende Ehegatte/Lebensgefährte(in)/Lebenspartne(in) Familienname Geburtsname früherqeführte Namen Vorname/n -ort Geburtsdatum, Adresse/PLZ Wohnort (freiwillliq) Telefon-Nr. Familienstand/ Stellunq imhaushalt l Haushaltsn lvorstand I Haushaltslanoehörioe/r r Haushalts-r-r Haushaltslvorstand I lanqehöriqelr Staatsanoehöriokeit Aufenthaltsstatus (Ausländer) ="i 6 o b sp' = 9 + a t E i Ausweisdokument Nummer des Ausweisdokuments _'111 'l'.]l InDeutschland FallsnichtvonGeburt I rn' lebend seitgeburl ia I I nein an,jahrdeszuzuges I I ia I Inhaber einesvetriebenenausweises (gg1 bis3 BVFG) I rr (g4 BVFG) I I odereinerspätaussiedlerbescheiniqung nein I ja I Rentenversicherungs' nummer wennja, bitteadresse desvorms/betreuers Vorm/Betreuer I nein Bestellungsurke beifügen I ja angeben I nein I Anscfrr11 Fallsnichtvon GeburtI Jahr I nein an.jahrdeszuzuoesl fl', I ja fl n.in wennja,bitteadresse desvorms/betreuers angeben Bestellungsurke beifügen Anschnll E 9 z lebenmitmir/uns in E E s ; P P? U F ö F =16 6;r< Y : 3 nacndemfunlzehnten Kaprtel sgtsxll Nachfragende :hepartner/lebensnr.1 yefährte(in)/lebens lartne(in) ö BöE * Geschlecht 9 x ö i 6 ]-l Nr.2 Nr.4 Nr.5 mainntictr ] -l manntich weinticrr ArtderBeschäftigung 3 Nr.3 Einschränkung der Leistunq - 1 -

2 Mehrbedarf 30SGB "a^g]"g" dasmerkzeichen oder eineschwerbehind.erung-feslgestellt 1.furde bei** deruntert. einqetragenen 5 SGBlX 69 Abs. nach den Ausweis oder $ Wennia,blte denb*;iääää;'nä;i'öäöätjt.4-sgb iiiuitanaigen"behöide erreitt? ffiimsinnedergesetz ichenrentenversicherung?wennja' beituge!!oderdasäztlichegutachten bittedenrentenbescheid 2. lsteinederunter1.eingetragenen einederunter Benötigt ärztliches Wennja,bittedenMutterschaftspass/ein Wennja' bitte Ernährung? einekostenaufwendige 32SGBXll 264SGB Kranken- sichumeine Eshandelt Pflichtversicherung Pflichtversicherung Versicherung freiwillige Versicherung freiwillige beimpflichtversicherten: FamilienversicherunO beimpflichtversicherten: Familienversicherung über: besteht lebenden derimhaushalt vorstandfo gendegesetz ichekrankenkasseimbereich KrankenKasse: unserer zumeinerizu dersozialhilfe desträqers ($29SGBXll) KostenderUnterkunft lchbinmirsind beifügen) (Mielbescheinigung/Mietvertrag vonwohnraum Nutzungsberechtigte(r) I Mieter/mietähnlich _ n)beträgti fürbetriebskoste Vorauszahlung zuzüglich DieMiete(Kaltmiete r etseneifü9e n) mit N acnv (Ertragsberechnung vonhaus-mohneigentum Bewohner wurdebereits Wohngeld von[,4onaujahr netn.l EURI (Bescheid zwar beifügen), b s f,4onaujahr betragen derheizung DieKosten miteiner istausgestattet DieWohnung derhetzrlglryq ZumBetdeb äqerwerdenselbstbeschafft). mit erfolgt geliefert). DerBetrig4erHeizung wprden (Energieträger istausgestattet iewohnung Ti!efnerSammelheizung J lstrom I lfernwärme Heizöl I letogut ineur Wohnged monatliches

3 Einkommen

4 Vom Einkommen abzusetzende 82 Abs. 2 SGB 90 sgb Xtl Als Vermögen bezeichnet man die Gesamtheit der einer gehörenden, in Geld schätzbaren, verwertbaren Güter Rechte (2. B. Forderungen Nutzungsrechte) mit einer gewissen Wertigkeit. Traqen Sie im Zweifel das vermeintliche damit die leistende Behörd entscheiden kann, ob es sich wirklich um Guthaben auf Sparkonto Hat eine der unter 1. in den letzten 10 Jahren Vermögenswerte veßchenkt, veräußert oder übergeben Zeitpunkt, Anlass, Art Wert des verschenkten Vemögens (bitte ausführ ich beschreiben)

5 9. fürversorqunqsleistunqen nach dem BVG oder Inwendbarer Gesetre Folgende Angehörige der nachfragenden bzw. Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft sind durch Kriegsereigryggg g-e!a!!eq9.qer vemisst oder habex aufgrer Ursäche ihreihilfededürftigkeit (Mlnderung Erwerbfähigkeit, Behinderung, Krankheit o. ä.)ansprüche nach dem BVG, OEG, SVG, ZDG, lfsg/bseuchg, HHG, StrRehaG, VwRehaG oder AntiDHG: Name. Vorname Geburtsdatum VeMandtschaftsverhältnis ggf. Sterbedatum Sterbeort Ve'sorgJ'gbbehoroe dre Lerst-rqe1 lacl- dieser Geselzen e'bringt A7 der Versorgungsbero'de (brtte Aner(ennulgs- odet Bewilligungsbescheid bejügen) des Nach dersozialhilfe 1. Unterhaltsansprüche nach bürgerlichem Recht ($ 94 SGB Xll) gegenüber Kindern, Eltern, Ehegatten, Lebenspartner usw '1 a. Diese Fragen müssenur beantwortet werden, wenn ausschließlich Leistungen der Grsicherung im Alter bei Erwerbsminderung beantragt werden: Verfügen lhre beiden Elternteile zusammen über ein jährliches Einkommen von mindestens ,-- EUR? I I nein Ja I I ist mir/uns nicht bekannt a i EP) = 9 Mutter E^@ 2E i.2 = 9 z 9 z Verfüqt eines lhrer Kinder über ein Einkommen von mindestens ,-- EUR? Vorname Name des Kndes, Bezelchnung del Vorname Name des Kndes, 2. Vorrangige Sozialleistungen Kindergeld ($ 93 SGB Xll) Haben Sie bereits einen Antrao auf eine der Für wen wo wurde der Antrag qestellt? Unter welchem Aktenzeichen? op) o F E Sonstige vonangige Ansprüche ( S 93 SGB Xll, $$ SGB X) Haben Sie bereits einen Antrag auf Gewährung einer anderen Leistung bei einer Behörde gestellt oder oeoen eine sonstioe oder Institution oeltend qemacht (2.8. Entschädiqunq von einer Versichen Wann wo wurder { o } =o 3 verursacht durch (2. B. Unfall) o

6 werden: Kontoüberwiesen sollenauffoloendes Kontonummef / IBAN Kmtonhaber - Aufenthaltsverhältnisse Ueutschand) Zuzug an den jetzigenaufenthaltsortedolgte am ] von ( etzte Adresseoder Ort des Gfenzubertrttsin d e tsesrepubllk (2.B. ineinereinrichtung Hilfebedürftigkeit vordemeintritt dervermeintlichen Hatsicheinederunter1.genannten Wohnung bzw.jetzigen oderwurdebzw.wirdsiein ihrerehemaligen Kinderheim o. ä)aufgehalten Pflegeheim; Krankenhaus, (2.8.mobiler ambulanter Pflegedienst)? Hilfsdienst, betreut ambulant t 1. ja,zwar: nein I Name.Vofname/n / der ambulanten Wohnmoglchket Name Anschnftder Einrichtung Kostrrägerru oerp-'e@ kreise? dernachfolgend aufgeführten zueinem Gehört einederunter1.genannlen StudienSchulbeschein (2.B.Bescheinigung nachdembvfg, beifügen Wennja,bitteNachweis/e der NameVornameln der NameVorname Leistungsberechtigteir nachdemsgbll Flüchtling Anerkannter (Genfer Konvention) - ggf.verwenden geltend Siebitteeingesondertes machen gebensiesopräzrse wiemöglich an,warumsieeinenleistungsanspruch Antragsbegründung (Bitte Hinweise derangaben 1.Versicherung derrichtigkeit übermeinehäuslichen erkläreich,dassich alleangaben Insbesondere entsprechen. Erklärungen der Wahrheit dasssämtliche lch versichere, voneinerv rwandtschaftlichen wurden- unabhängig gemacht aufhalten, die sichim Haushalt näne.rtte, Verhältnisse wahrheitsgemäß - aufgeführt. im Klaren, dass lchbinmirdarüber entsprechen derwahrheit. sindlückenlos Vermögen zumeinkommen DieAngaben Bindung Leistungen zuerstatten sind, erhaltene führen können dasszu Unrecht wegenbetruges Verfolgung zueinerstrafrechtlichen falsche-angab-en 2.Mitwirkungspflichten sindoderüberdieimzusammenhang erheblich diefürdieleistung indenverhältnissen, bin,anderungen zurkenntnis, dassichverpflichtet lchnehme demasylblg derleistungsbehörde.nach dersozialhilfebehörde, einemmitarbeiter worden sind,unverzüglich Erklärungen abgegeben mitderleistung werdeich.unverzüglich Deshalb ($ 60 Abs.1 Sak 1 Nr.2 SGBI $ 7 Abs.4AsylbLG). anzuzeigen oderderkriegöopferfürsörgebe6ör:de (2.8. Verhältnissen sowieindenhäuslichen Vermögensverhältnissen EinkommenslnderiFamilien-, inöbesondeö alleanderungen unaufgeforderi anzeigen. von) durchzu-oderwegzug desmerkblattes 3. Aushändigung nachden$$60bis67sgbl/$7 Abs.4 AsylbLG. überdiemitwirkungspflichten denerhalt einesmerkblattes ] lchbestätige zumdatenschutz 4. Hinweise fürdieerhebung desbvg.rechtsgrlage dessgbxll,desasylblg aufgr derbestimmungen Datenerfolgt dervorstehenden DieErhebung gssp_eichert nach insbeso.ndere Datenverarbeit-ungsanlagen in automatischen sinddiess60 ff SGBI diegg 67ff. SGBX. DieDatenwerden nachs3 Abs.1 derdvozu$ 118SGBXll übermittelt. andievermittlungsstelle vonleistungsmissbrauch Maßgabddes S 118SGBXllzurVermeidung vonansprüchen 5.Geltendmachung informieren. Behörde unvezüglich gegeneinendritten geltend machen sollte, werdeichdiezuständige icheinenanspruch Sofern 6. Unterschriften Erklärungen, allerabgegebenen ichdierichtigkeit Vollständigkeit bestätige Mitmeiner Unterschrift Ort Datum nachfraqende Peßon Unteßchrilt Ehegatte/Lebensgetährte(in)/Lebenspartne(in) Unterschrft 7.Anderungsvermerke wurden ebenfalls det hat,mitmirbesprochen vorgenommen derbehörde diedermitarbeiter Ergänzungen, lchbestätige, dassdieanderungen Richtigkeit entsprechen. Ort,Datum nachfragende Unterschrift Landratsamt Anlaoe/n andiestadudas