Epidemiologie der Verschreibung von Medikamenten in Hamburg

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1 Epidemiologie der Verschreibung von Medikamenten in Hamburg Eine deskriptive Analyse unter besonderer Berücksichtigung der Verordnungen von Benzodiazepinen Marcus S. Martens Peter Raschke Rüdiger Holzbach Uwe Verthein PD Dr. Uwe Verthein Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (ZIS) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Tel.: 040 / oder Fax: 040 / Hamburg, Juli 2011

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Zielsetzung Methodik Datengrundlage Auswertungen Vergleichbarkeit und Äquivalenzdosis Klassifikation problematischer Verschreibungssequenzen Ergebnisse Kassenärztliche Verschreibungen im Stichjahr und Patientenjahr Epidemiologie im Stichjahr Verschreibungssequenzen von Benzodiazepinen im Patientenjahr Räumliche Analyse des Verschreibungsverhaltens mit Benzodiazepinen Anteile von Benzodiazepinverschreibungen auf Privatrezepten und Kassenrezepten Resümee Schlussfolgerungen und Empfehlungen Literatur

3 1. Einleitung Das Streben des Menschen nach der Steuerung seines Befindens von negativen hin zu positiven Gefühlen ist seit Jahrtausenden bekannt. Früher geschah dies häufig im Rahmen von rituellen Handlungen und in Verbindung mit der Nutzung von Naturdrogen. Spätestens mit Beginn der Industrialisierung und der industriellen Produktion von Alkohol stand nahezu allen Menschen die tägliche Nutzung des Wirkstoffs Alkohol zur Regulation der Befindlichkeit zur Verfügung. Die moralisierende Bewertung von Alkoholexzessen führte später dazu, dass die gesellschaftliche Akzeptanz für ein solches haltloses Verhalten sank (Spode 1993). Gerade die freie Verfügbarkeit und damit die individuell nicht limitierte Dosis, können zu Missbrauch und Abhängigkeit führen. Obwohl die Hauptgruppe der abhängig machenden Medikamente Benzodiazepine und Non- Benzodiazepine ähnlich wie Alkohol wirken (in niedriger Dosierung anregend und angstlösend, in höheren Dosierungen beruhigend und schlafanstoßend), haben sie in der Gesellschaft ein völlig anderes Ansehen. Sie sind im Regelfall nicht frei verfügbar und werden von medizinischer Seite gegen ärztlich diagnostizierte Erkrankungen und Störungen eingesetzt. Die besondere Stellung des Arztes, 1 sicherlich aber auch industrielle Interessen führten dazu, dass die bereits 1961 von Hollister erstmals beschriebenen Abhängigkeitssymptome erst seit 1984 als Warnhinweis bei Benzodiazepinverschreibungen in der Roten Liste angeführt wurden. Obwohl diversen Publikationen zu entnehmen ist, dass es in Deutschland bis zu zwei Millionen Medikamenten-Abhängige gibt, tauchen die Betroffenen kaum im Suchthilfesystem auf (Soyka et al. 2005; Rösner et al. 2008). Dem gegenüber zeigen Befragungen von Ärzten, dass diese um die Abhängigkeitsentwicklung der Substanzgruppe wissen und deshalb auch die einschlägigen Empfehlungen der Leitlinien mehrheitlich befürworten (Holzbach et al. eingereicht). Gleichzeitig konnte diese Untersuchung aber auch zeigen, dass die Akzeptanz der Leitlinien keinen direkten Einfluss auf das Verordnungsverhalten von Benzodiazepinen hat: Mehr als vier Fünftel stimmen den Leitlinien prinzipiell zu, aber die Befürworter und Gegner der Leitlinien unterscheiden sich nicht eindeutig in dem Anteil an Patienten, denen sie persönlich langfristig Benzodiazepine verschreiben. Diese scheinbaren Widersprüche lassen sich nachvollziehen, wenn in der (Fach-)Öffentlichkeit einseitig verstärkt die Abhängigkeitsund Suchtproblematik der Benzodiazepine in den Vordergrund gerückt wird, diese Diagnose andererseits aber meistens auf einer unzureichenden und teilweise falschen Datenlage beruht. Zunächst zur einseitigen Betrachtung der Abhängigkeitsentwicklung: Als Abhängigkeit wird von den meisten Ärzten eine Entwicklung verstanden, bei der die Patienten eigenmächtig die Dosis steigern und schließlich die Kontrolle über die eingenommene Menge verlieren. Dies wird sicherlich von allen Ärzten als sehr problematische und unbedingt zu verhindernde Entwicklung gesehen. In der Ärzteschaft weitgehend unbekannt ist allerdings die Tatsache, dass bereits lange vor der Entwicklung eines solchen Vollbildes einer Abhängigkeit Veränderungen auftreten, die als Nebenwirkungen im Verlauf bezeichnet werden können. Wirkumkehr und Apathiesyndrom sind typische Veränderungen, die in der Regel nicht als durch die Me- 1 Der besseren Lesbarkeit halber wird im Folgenden die männliche Bezeichnung gewählt. Dabei ist die weibliche Form selbstverständlich mitgemeint. 3

4 dikamente verursacht erkannt werden (Dreiphasenmodell nach Holzbach 2009 siehe Abbildung 1). Abbildung 1 Drei-Phasenmodell des Benzodiazepin-Langzeitkonsums (nach Holzbach 2009) Phase 1: Keine Dosissteigerung ( Wirkumkehr ) Akzessorische Symptome: Schlafstörungen Ängste Gereizte Verstimmungszustände Phase 2: Moderate Dosissteigerung ( Apathie-Phase ) Patienten steigern Dosis leicht ( 2-3 Tabletten pro Tag ). Es treten Langzeitnebenwirkungen auf. Typische Trias: Gefühlserleben abgeschwächt Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung Gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche Energie Akzessorische Symptome: Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen oder belastenden Situationen Gereizte Verstimmungszustände Konfliktvermeidung Muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust STURZGEFAHR! Appetitlosigkeit Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme Phase 3: Deutliche Dosissteigerung ( Sucht-Phase ) Durch zusätzliche Quellen treten Kontrollverlust mit Intoxikationszeichen auf, begleitet von Abstumpfung und fehlender Selbstkritik. Die Suchtkriterien gemäß ICD 10 sind erfüllt: Wunsch/Zwang, die Substanz zu konsumieren Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge Körperliche Entzugssymptome Toleranz/Dosissteigerung Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von der Substanz Vernachlässigung anderer Interessen Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden Der zweite wesentliche Punkt, der die oben angesprochenen Diskrepanzen erklärt, wurde durch die jüngst vom Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg (ZIS) durchgeführte Studie beschrieben (Holzbach et al. 2010). Durch die im Auftrag des Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) entwickelte Methode eines norddeutschen bzw. bundesweiten Medikamenten-Monitorings konnte anhand der Daten von rund 16 Millionen Bundesbürger gezeigt werden, dass die Zahl der Abhängigen erheblich niedriger ist, als bisher angenommen wurde. Andererseits gibt es eine sehr große Zahl an Be- 4

5 troffenen, die durch die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen und Non-Benzodiazepinen entsprechend der Phase 1 und 2 (vgl. Abbildung 1) erheblich beeinträchtigt ist. Die nun von der Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz der Stadt Hamburg in Auftrag gegebene Untersuchung für den Hamburger Raum bietet in Verbindung mit der derzeitigen öffentlichen Diskussion eine besondere Chance, hier ein differenziertes Problembewusstsein zu schaffen. Die hier vorgelegte systematische Auswertung der Daten auf Basis der Methodik der erwähnten BfArM-Studie (Holzbach et al. 2010) ermöglicht einen genaueren Kenntnisstand und in deren Folge gezieltere Interventionen. Dies dürfte derzeit größere Aussicht auf Erfolg haben, da die hamburgweit initiierte Dachkampagne Mit-Denken Bewusster Umgang mit Medikamenten sich als eine entsprechende Plattform für kritische Diskussionen nutzen lässt. 1.1 Zielsetzung Der vorliegende Bericht verfolgt unterschiedliche Zielsetzungen: Zum Ersten geht es um die systematische Erfassung problematischer und ggf. missbräuchlicher Versorgung von Patienten mit Benzodiazepinen, der größten und gesundheitspolitisch relevantesten Medikamentengruppe mit Missbrauchspotential. Zum Zweiten erfolgt eine Identifizierung und Klassifizierung problematischer Verschreibungssequenzen über längere Zeiträume hinweg aus der Sicht der Patienten und der Ärzte. Dabei geht es auch um die Identifizierung von substituierten Patienten und deren Versorgung mit Benzodiazepinen. Zudem soll eine Einschätzung des Umfangs der Versorgung mit Benzodiazepinen von Schmerzpatienten und von Patienten, die Antidepressiva erhalten, dargestellt werden. Und drittens beschreibt eine sozial-räumliche Analyse das regionale Verschreibungsverhalten für Hamburg anhand der Faktoren Geschlecht, Alter und Wohnbereich (4-stellige PLZ-Nummer). Abschließend werden in dieser Form erstmalig die Anteile von Benzodiazepinverschreibungen auf Privatrezepten und Kassenrezepten analysiert. 2. Methodik Durch die Darstellung der Epidemiologie problematischer Versorgung mit Benzodiazepinen ergibt sich insgesamt ein weites Feld neuer, systematischer und repräsentativer Erkenntnisse zum Verschreibungsverhalten (und damit der Einnahme) von Benzodiazepinen und verwandten Medikamentengruppen speziell für Hamburg, die für die Behörde, die Kammervertretungen von Ärzten und Apothekern sowie die Patientenberatung von Nutzen sein können. Durch eine Analyse zeitlicher Entwicklungen können die Verschreibungen innerhalb eines Beobachtungszeitraums von insgesamt zwei Jahren von Juli 2005 bis Juni 2007 in eine zeitliche Abfolge gebracht werden. Dies ermöglicht als erstes auf die epidemiologische Fragestellung einzugehen, wie viele Patienten in einem Stichjahr von Juli 2005 bis Juni 2006 mit Benzodiazepinen, Substitutionsmitteln, Schmerzmitteln und Antidepressiva versorgt wurden. 5

6 Auf dieser Grundlage können dann zweitens zunächst diejenigen Patienten identifiziert werden, die im Stichjahr überhaupt Benzodiazepine erhielten. Und für diese Patienten können dann ab der ersten Verschreibung von Benzodiazepinen im Stichjahr die Verschreibungen für die folgenden 12 Monate (Patientenjahr) dargestellt werden. Diese Rekonstruktion eines ganzen Patientenjahres eines Benzodiazepin-Patienten ermöglicht dann die Einschätzung problematischer Verschreibungssequenzen, da das Kernproblem bei Benzodiazepinen im Ausmaß dauerhafter Versorgung liegt. Insofern sollte bei der folgenden Lektüre immer genau zwischen den epidemiologischen Übersichten zum Stichjahr von Juli 2005 bis Juni 2006 und den Beurteilungen eines Patientenjahres unterschieden werden. Das Patientenjahr eines Benzodiazepin-Patienten, der im Juli 2005 erstmals (im Stichjahr beobachtbar) ein Benzodiazepin verschrieben bekam, endet gemäß der Systematik der vorliegenden Analyse im Juni Das Patientenjahr eines Benzodiazepin-Patienten, der im Juni 2006 erstmals (im Stichjahr beobachtbar) ein Benzodiazepin verschrieben bekam, endet in der Systematik der vorliegenden Analyse im Mai Inwieweit seitens der Patienten bei problematischen Verschreibungssequenzen ein Ärzte- Hopping stattfindet, um eine Überversorgung mit Benzodiazepinen zu verdecken, kann im Rahmen einer institutionellen Analyse differenziert nach den Fachgruppen der verschreibenden Ärzte und der betroffenen Krankenkasse überprüft werden. Durch eine sozial-räumliche Analyse des Verschreibungsverhaltens können Problemschwerpunkte für Hamburg identifiziert und für entsprechende Maßnahmen fokussiert werden. Insgesamt ergibt sich daraus auch die Möglichkeit einer epidemiologischen Gesamteinschätzung der Problemlage unter den Aspekten Stadt-Land und zu anderen Bundesländern hierzu wurden die Daten von Schleswig-Holstein und Bremen ausgewählt. Dieses Vorgehen, zunächst ein Stichjahr zu definieren, in denen die Patienten dargestellt werden können, die überhaupt mit Benzodiazepinen, Substitutionsmitteln, Schmerzmitteln und Antidepressiva versorgt wurden, und darauf aufbauend diejenigen Benzodiazepin-Patienten während eines ganzen Benzodiazepin-Behandlungsjahres zu klassifizieren, liefert einerseits objektive epidemiologische Daten der Versorgung in einem Stichjahr und zugleich konservative Schätzungen problematischer Versorgung in einem Patientenjahr, da außerhalb des Patientenjahres weder die vorangehenden noch die folgenden Verschreibungen miteinbezogen werden. 2.1 Datengrundlage Die Datengrundlage für eine spezifische Analyse der Versorgung der Hamburger Wohnbevölkerung mit rezeptierten Medikamenten beruht auf dem bereits einleitend genannten umfassenderen Forschungsprojekt für das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Der Erhebungszeitraum reichte vom Juli 2005 bis zum Juni Die bisherigen Analysen zeigen innerhalb dieses Zeitraumes keine gravierenden Tendenzen oder Brüche, so dass angenommen werden kann, dass der beobachtete Zeitraum weiterhin repräsentativ für die Struktur der aktuellen Situation ist (vgl. Holzbach et al. 2010). Gesetzlich Krankenversicherte erhalten vom behandelnden Arzt ein so genanntes Kassenrezept, dass in den öffentlichen Apotheken eingelöst werden kann. Da die Apotheken nicht mit 6

7 jeder einzelnen Krankenkasse selber abrechnen können, reichen die Apotheken die eingelösten Rezepte an große Apothekenrechenzentren weiter (siehe Abbildung 2). Abbildung 2 Gewinnung von Verschreibungsdaten aus Kassenrezepten In Deutschland gibt es fünf solcher Apothekenabrechnungszentren, die jeweils regional eine sehr hohe Abdeckung aufweisen. In dieser Untersuchung wurde mit dem Norddeutschen Apothekenrechenzentrum (NARZ) in Bremen kooperiert, das über sieben Bundesländer (Niedersachsen, Schleswig-Holstein, Hamburg, Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen- Anhalt, Nordrhein-Westfalen) rund 16 Millionen Bundesbürger erfasst und eine Abdeckungsquote von bis zu 88 Prozent aller Apotheken im jeweiligen Bundesland erreicht. Die Quote für Hamburg liegt bei 83,3 Prozent. Insofern kann ein fast vollständiges Abbild über die Abgabe und Verschreibungspraxis von Medikamenten auf Basis der eingereichten kassenärztlichen Rezepte für Hamburg und die zum Vergleich herangezogenen Bundesländer Schleswig- Holstein und Bremen geliefert werden. Eine wesentliche Aufgabe der Rechenzentren ist es, die in Papierform vorliegenden Daten zu digitalisieren. Basierend auf diesen Daten kann eine anonymisierte Datenbank extrahiert werden, in der ein eindeutiger Code pro Kassenversichertem, das Alter, der Wohnort und (indirekt) das Geschlecht der einlösenden Person enthalten sind. Darüber hinaus können der verordnende Arzt (inklusive Ort und Fachrichtung) sowie die einlösende Apotheke bestimmt werden. Die jeweils verschriebenen Medikamente können in ihrer Darreichungsform (z. B. Tropfen), der Stärke, der Einzeldosis und der Gesamtdosis identifiziert werden. Mit dieser Methodik konnten in der Zeitspanne von Juli 2005 bis Mai 2007 mehrere Hundertmillionen Rezepte personenbezogen in anonymisierter Form ausgewertet werden. Darüber hinaus konnten in ausgewählten Apotheken die Abgabenmengen von Benzodiazepinen auf Privatrezepten erfasst werden, so dass Einschätzungen darüber möglich sind, in welchem Umfang von kassenärztlichen Verschreibungen auf Verschreibungen per Privatrezept ausgewichen wird. Aufgrund dieser beiden unterschiedlichen Datengrundlagen ad personam vorliegende kassenärztlichen Rezepte und den Abgaben der Apotheken wird die Auswertung der Privatrezepte in einem gesonderten Ergebniskapitel vorgenommen. 7

8 2.2 Auswertungen Um eine Aussage über den Verlauf der Einnahme machen zu können, wurde kein einfaches Querschnitts-Design zu einem bestimmten Stichtag gewählt, sondern als Bezugsgröße das sogenannte Patientenjahr eingeführt. Unter Patientenjahr wird der Zeitraum von 12 Monaten ab erster Verordnung eines Benzodiazepins verstanden (siehe oben). Entsprechend gibt es in dem Zeitraum von Juni 2005 bis Mai 2007 Patienten, die bereits im ersten Monat der Studie mit ihrem Patientenjahr beginnen, weil sie sich in einer kontinuierlich laufenden Behandlung befinden, andere Patienten tauchen erst Monate später auf, weil sie zu diesem Zeitpunkt erstmalig ein Benzodiazepin verordnet bekommen haben. Der zweite methodische Kunstgriff, der gewählt wurde, ist der deskriptive Ansatz im Hinblick auf die Verschreibungsdaten. Anhand der verordneten Gesamtmenge und dem Zeitraum der Verordnung, kann für jeden Patienten die damit mögliche durchschnittliche Tagesdosis und die Dauer der Behandlung nach folgenden Formeln ermittelt werden: Durchschnittliche Tages-Dosis = (GM R1 + GM R GM Rn-1) (DRn DR1) Verordnungsdauer = (GM R1 + GM R GM Rn) DTD DRn = Verordnungs-Datum von Rezept Rn DRn DR1 = Abstand in Tagen zwischen ersten und letztem Rezept DTD = Durchschnittliche Tagesdosis GM = Gesamt-Wirkstoffmenge eines Rezeptes (z. B. 20 Tabletten à 2 mg = 40 mg) n = Anzahl Rezepte, die an den Patienten im Jahr verordnet wurden Vergleichbarkeit und Äquivalenzdosis Es gibt eine Fülle verschiedener Benzodiazepine für unterschiedliche Indikationen, mit unterschiedlichen Wirkungen und differierenden Wirkmengen. Da in dieser Untersuchung weder die Diagnose noch die entsprechende Therapieempfehlung vorlagen, geht es nicht um die Angemessenheit der Maßnahme bzw. Verordnung im engeren Sinne. Im Mittelpunkt steht, ob die entsprechend verschriebene Wirkmenge, auf Dauer oder im Übermaß verordnet, als problematisch oder missbräuchlich beurteilt werden kann. Für diese Beurteilung bedarf es einer vergleichbaren und messbaren Einschätzung der in den verschiedenen Medikamenten eingesetzten Wirkmenge. Hierzu gibt es differierende Konzepte, von denen zwei hervorzuheben sind. Zum einen die von der WHO festgelegte Defined daily dose (DDD), zum anderen die von Wissenschaftlern und Praktikern benutzte (Diazepam-)Äquivalenzdosis (10 mg). Defined daily dose (DDD): Die von der WHO definierte DDD stellt die durchschnittliche Erhaltungsdosis für Erwachsene bei der Hauptindikation einer Substanz dar. (The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used for its main indication in adults.) Dabei werden folgende Grundprinzipien beachtet: DDD werden nur für Substanzen mit ATC-Code festgelegt, 8

9 es wird die Gesamtdosis pro Tag gemäß der Applikationsart des ATC-Codes genannt, die DDD bezieht sich im Regelfall auf eine Monotherapie mit der Substanz, die DDD wird frühestens nach Zulassung und Markteinführung in wenigstens einem Land herausgegeben, für Substanzen zur Behandlung seltener Erkrankungen mit individuellen Dosierungserfordernissen werden keine DDDs festgelegt, DDD werden nicht für Externa, Seren, Impfstoffe, Anästhetica, Kontrastmittel, und Krebstherapien erstellt, die Dosis bezieht sich auf eine erwachsene Person mit 70kg Körpergewicht, die DDD stellt die mittlere Dosis einer Erhaltungstherapie dar. Zur Ermittlung der DDD werden von dem Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology alle verfügbaren Quellen aus verschiedenen Ländern genutzt, wobei häufig ein Kompromiss aus unterschiedlichen Vorgaben und lokalen Gepflogenheiten resultiert. (The DDD is nearly always a compromise based on a review of the available information including doses used in various countries when this information is available. The DDD is sometimes a dose that is rarely if ever prescribed, because it is an average of two or more commonly used dose sizes.) Hierbei besteht allzu häufig das Problem, dass Substanzen wie z. B. Diazepam oder Lorazepam ein breites Zulassungsspektrum haben. Es ist somit schwer, für solche Substanzen die Hauptindikation bzw. die übliche mittlere Erhaltungsdosis festzulegen. Äquivalenzdosis (10mg Diazepam): Alle Benzodiazepine (und Non-Benzodiazepine) wirken dosisabhängig muskelentspannend, anxiolytisch, antikonvulsiv und hypnotisch. Dies lässt sich durch unterschiedliche Affinitäten der Substanzen zu den verschiedenen GABA-Rezeptoren und deren Verteilung im ZNS bzw. in der Peripherie erklären. Es liegt auf der Hand, dass nicht alle Benzodiazepine experimentell in ihrer Wirkstärke auf einzelne Indikationen oder in ihrer generellen Wirkung miteinander verglichen werden können. Eine Mischung aus Indikationsspektrum, verfügbaren Dosierungen und klinischer Erfahrung sind Grundlage von Äquivalenztabellen, die es ermöglichen, die Wirkung einzelner Benzodiazepine miteinander zu vergleichen. Dies erscheint sinnvoll, da in epidemiologischen Untersuchungen die individuelle Indikation häufig nicht bekannt ist und Benzodiazepine nicht nur gemäß ihrem Zulassungs-Spektrum verwendet werden. Beim Vergleich unterschiedlicher Äquivalenztabellen zeigt sich, dass es mehrheitlich (bei 16 der 25 verfügbaren Substanzen) Übereinstimmungen gibt, bei vier Substanzen aber erhebliche Unterschiede in der Äquivalenzdosis zu Tage treten. Daraus ergibt sich, dass die DDD besonders geeignet für gesundheitsökonomische Fragestellungen erscheinen (z. B. bei welcher Erkrankung werden welche DDD zu welchen Kosten verwendet) oder wenn keine anderen Bezugsgrößen für den Vergleich unterschiedlicher Präparate zur Verfügung stehen. Für die Verwendung der DDD spricht ferner, dass sie durch ein größeres, unabhängiges Gremium erstellt wurden und es keine parallelen Ansätze mit abweichenden Ergebnissen gibt. 9

10 Der Vorteil der Äquivalenzdosis gegenüber der DDD bei den Benzodiazepinen ist die genauere Darstellung der klinischen Wirkstärke, unabhängig von einer Hauptindikation. Darüber sind Vergleiche zwischen den einzelnen Substanzen möglich (z. B. kann die Frage des Abhängigkeitsrisikos nur auf der Grundlage gleicher Wirkstärke beurteilt werden); auch Kombinationsbehandlungen mit mehreren Substanzen sind darstellbar, und die reale Anwendung der Benzodiazepine unabhängig von ihrer Indikation findet Berücksichtigung. Beide Strategien der Herstellung von Vergleichbarkeit von Benzodiazepindosen haben offensichtlich ihre Vor- und Nachteile: Internationale Anerkennung, gesundheitsökonomische Bedeutung einerseits, klinische Relevanz andererseits. In allen folgenden Auswertungen werden daher beide Methoden der Vergleichbarkeit angewandt und dargestellt, so dass je nach Wertschätzung und Fragestellung ein eigenständiges Urteil möglich ist. In Bezug auf die Äquivalenzdosis (10 mg Diazepam) bestehen jedoch Unsicherheiten. Das Clinical Handbook of Psychotropic Drugs (Virani et al. 2009) und die Deutsche Leitlinie (Poser et al. 2005) urteilen unterschiedlich, und der Mitautor dieser Studie, Dr. Rüdiger Holzbach, kommt bei bestimmten Substanzen auch zu anderen Einschätzungen. Daher wurden alle diese drei Ansätze entlang der Hauptfragestellung Ausmaß problematischer Verschreibungen parallel gerechnet. Die Klassifikation von Herrn Holzbach erbrachte schließlich das konservativste Ergebnis. Daher wurde seine Klassifikation ausgewählt und den DDD gegenübergestellt Klassifikation problematischer Verschreibungssequenzen Die generelle Regel bei der Verschreibung von Benzodiazepinen lautet verkürzt: möglichst nicht (zu) lange und in möglichst geringen Dosen. Daher gilt die ärztliche Leitlinie, nach einer Verschreibungsdauer von höchstens zwei Monaten keine weiteren Verschreibungen in den folgenden Wochen vorzunehmen. Das ist die Basis der nachfolgenden Klassifikation. Genügen die Verschreibungssequenzen diesen Anforderungen unabhängig von der Verschreibungshöhe so liegen sie ( farbcodiert ) im grünen Bereich. So sehr sich diese Verschreibungssequenzen in einem Patientenjahr davon in Dauer und Verschreibungshöhe (Tagesdosis gemäß DDD oder Äquivalenzdosis) entfernen, desto mehr changieren die Signalfarben problematischer Verschreibungen in Grau, Gelb, Orange, Rot oder Schwarz. Im Einzelnen gilt die folgende Farbcodierung der Gefährdungsstufen (siehe Abbildung 3): Die Farbe Grün entspricht weitgehend den Empfehlungen der Ärztekammern und betont die kurze Verschreibungsdauer von bis zu zwei Monaten unabhängig von der Tagesdosis. Die Farbe Grau weist auf einen längeren Verschreibungsraum hin (> 2 Monate), aber mit einer geringen durchschnittlichen Tagesdosis (< 0,5 DDD). Es ist gleichsam ein intermittierender Bereich unterschiedlicher Dosierungsstrategien, die im Durchschnitt gering bleiben. Die Farbe Gelb ist die erste problematische Stufe der Gefährdung, da sie die empfohlene Grenze von zwei Monaten überschreitet, aber die durchschnittliche Tagesdosis noch zwischen 0,5 und 1 DDD liegt. Allerdings gibt es in diesen Fällen keine Fortsetzung der Verschreibungen über die ersten sechs Monate hinweg. Die Farbe Orange ist die zweite problematische Stufe der Gefährdung. Auch sie überschreitet die empfohlene Grenze von zwei Monaten, aber die durchschnittliche Tagesdosis liegt bereits über einer Tagesdosis (Stufe a) oder sogar über der doppelten Tagesdosis (Stufe 10

11 b). Allerdings gibt es auch in diesen Fällen keine Fortsetzung der Verschreibungen über die ersten sechs Monate hinweg. Die Farbe Rot ist die erste hochproblematische Stufe der Gefährdung, da die Dauer-Versorgung mit Benzodiazepinen die Grenze von sechs Monaten überschreitet. Die durchschnittliche Tagesdosis liegt zwar noch zwischen 0,5 und 1 DDD, aber die Verschreibungspraxis hält über sechs Monate, in der Regel wie die empirische Analyse zeigt über ein ganzes Patientenjahr hinweg an. Die Farbe Schwarz ist die zweite hochproblematische Stufe der Gefährdung, da die Dauer- Versorgung mit Benzodiazepinen die Grenze von sechs Monaten überschreitet und die durchschnittliche Tagesdosis bereits über einer Tagesdosis DDD (Stufe a) oder sogar über der doppelten Tagesdosis DDD (Stufe b) liegt. Die Dauer-Versorgung mit Benzodiazepinen überschreitet nicht nur diese Halbjahresgrenze, sondern dauert wie die empirische Analyse zeigt sowohl auf der Stufe a als auch auf der Stufe b über ein ganzes Patientenjahr hinweg an. Abbildung 3 Definition der Gefährdungsstufen und deren Farbcodierung nach Dauer und Dosierung anhand DDD und Diazepam-Äquivalenten Gefährdungs- Stufen Dauer Leitlinienkonform < 8 Wochen Dosis unabhängig Dosis, DDD / Diazepam-Äquivalenz Intermittierend > 8 Wochen Rezeptabstände so, dass sich pro Tag < 0,5 DDD / < 5 mg ergeben Stufe Monate 0,5-1 DDD / 5-10 mg Stufe 2a 2-6 Monate 1-2 DDD / mg Stufe 2b 2-6 Monate > 2 DDD / > 20 mg Stufe 3a > 6 Monate 0,5-1 DDD / < 10 mg Stufe 4a > 6 Monate 1-2 DDD / mg Stufe 4b > 6 Monate > 2 DDD / > 20 mg 3. Ergebnisse Die Ergebnisdarstellung unterteilt sich in mehrere Abschnitte, die sich an den in Abschnitt 1.1 genannten Zielsetzungen orientieren. Es folgt zunächst, im Hauptteil dieses Berichts, die Übersicht kassenärztlicher Verschreibungen für Hamburg und die Vergleichsregionen Schleswig-Holstein und Bremen. Hierbei geht es um die Identifizierung und Klassifizierung problematischer Verschreibungssequenzen über längere Zeiträume. Die Beschreibung von substituierten Patienten und deren Versorgung mit Benzodiazepinen sowie die Einschätzung 11

12 des Umfangs der Versorgung mit Benzodiazepinen von Schmerzpatienten und Patienten, die Antidepressiva erhalten, sind in diesen grundlegenden Ergebnisabschnitt, der sich in zwei Unterkapitel unterteilt, integriert. Anschließend erfolgt die Darstellung der sozial-räumlichen Deskription von Benzodiazepinverschreibungen. Die Benzodiazepinverordnungen auf Privatrezept werden im dritten Abschnitt ausgewertet. 3.1 Kassenärztliche Verschreibungen im Stichjahr und Patientenjahr Die kassenärztlichen Verschreibungen von Benzodiazepinen bilden für gesundheits-epidemiologische Analysen eine umfassende und objektive Datengrundlage. Dies gilt umso mehr, wenn ad personam festgestellt werden kann, wie viele der Benzodiazepin-Patienten in einem Stichjahr auch Substitutionsmittel, Schmerzmedikamente oder Antidepressiva erhielten. Von Interesse ist ebenso, wenn festgehalten werden kann, wie viele der Patienten im Stichjahr überhaupt Substitutionsmittel, Schmerzmedikamente oder Antidepressiva erhielten. Dadurch wird nicht nur die Gesamtmedikation, sondern auch die Ko-Medikation zu Benzodiazepinverschreibungen erfassbar (siehe Abschnitt 3.1.1). Auch für Verlaufsanalysen stellen die kassenärztlichen Verschreibungen eine objektive Datengrundlage dar, wenn ad personam festgestellt werden kann, in welchem Umfang und mit welcher Dauer die Benzodiazepin-Patienten in einem Patientenjahr versorgt werden, dies ggf. in problematischer Weise geschieht und ob dies bestimmte Patientengruppen betrifft (siehe Abschnitt 3.1.2) Epidemiologie im Stichjahr Im so genannten Stichjahr von Juli 2005 bis Juni 2006 wurde erhoben, wie viele Patienten mit Benzodiazepinen, Substitutionsmitteln, Schmerzmitteln und Antidepressiva entsprechend einer Stoffliste gemäß ATC Konvention versorgt wurden. Für dieses Stichjahr kann dargestellt werden, wie viele Patienten in Hamburg wie oft die entsprechenden Verschreibungen erhielten. Dies wurde auch in den Vergleichs-Bundesländern Schleswig-Holstein und Bremen erhoben und durch den Bezug auf die Bevölkerungszahl eine Vergleichbarkeit hergestellt (siehe Tabelle 1). 12

13 Tabelle 1 Verschreibungen von Benzodiazepinen, Substitutionsmitteln, opiathaltigen Schmerzmitteln und Antidepressiva im Stichjahr (Juli 2005 bis Juni 2006) nach Bundesland Bundesland Wirkstoff Hamburg Bremen Schleswig- Holstein Benzodiazepine N Verschreibungen für N Patienten Verschreibungen pro Patient 3,7 4,1 3,8 Patienten pro Einwohner Substitutionsmittel N Verschreibungen für N Patienten Verschreibungen pro Patient 15,6 7,1 9,7 Patienten pro Einwohner 1,3 0,4 0,4 Opiathaltige Schmerzmittel N Verschreibungen für N Patienten Verschreibungen pro Patient 4,1 4,3 4,3 Patienten pro Einwohner Antidepressiva N Verschreibungen für N Patienten Verschreibungen pro Patient 3,1 3,1 3,3 Patienten pro Einwohner Bezüglich der Versorgung mit Benzodiazepinen in Hamburg ergibt sich, dass Patienten kassenärztliche Verschreibungen erhielten, im Durchschnitt also 3,7 Verschreibungen im Stichjahr. Bezogen auf die Hamburger Bevölkerung erhielten 46 von Ein- 13

14 wohnern mindestens ein Rezept für Benzodiazepine von einem Arzt, was 4,6% aller Hamburger Bürger entspricht. 2 Für die Versorgung mit Antidepressiva gelten ähnliche epidemiologische Werte von 4,5% der Hamburger Einwohner, die im Stichjahr eine kassenärztliche Verschreibung erhielten. Auch die Häufigkeit der Verschreibungen pro Patient liegt mit durchschnittlich 3,1 in einem noch vergleichbaren Bereich. Die Verschreibungen von opiathaltigen Schmerzmitteln liegen hingegen niedriger bei 2,8% bezogen auf die Hamburger Wohnbevölkerung. Wie zu erwarten, ist der Anteil der Substituierten in Hamburg an der Wohnbevölkerung wesentlich geringer und gleichzeitig ihre Verschreibungsdichte mit durchschnittlich 15,6 deutlich höher als bei den anderen Medikamentengruppen. 3 Bei der Bewertung des vergleichsweise geringen Anteils der Substituierten sollten allerdings die Spezifika des Hamburger Versorgungssystems von Opiatabhängigen mit berücksichtigt werden (ein Großteil der Patienten wird in vier Drogenambulanzen behandelt). In dieser Untersuchung geht es nicht um eine Hochrechnung auf die Substituierten in Hamburg, sondern in welchem Maße Substituierte bei niedergelassenen Ärzten Benzodiazepine verordnet bekommen (siehe Tabelle 2). Beim Vergleich mit dem umgebenden Flächenstaat Schleswig-Holstein und dem Stadtstaat Bremen ergeben sich keine bemerkenswerten Unterschiede hinsichtlich der Medikamentengruppen von Benzodiazepinen, Schmerzmitteln und Antidepressiva. Hinsichtlich der Vergleichbarkeit der Verschreibungshäufigkeit von Substitutionsmitteln muss die Ausgabe- und Abrechnungspraxis der verschreibenden Ärzte in den Bundesländern berücksichtigt werden. Hier gibt es eine Vielzahl von Varianten: Take-home-Verschreibungen mit Rezeptausstellung auf den Namen des Patienten, Take-home-Vergabe ohne namentliche Rezeptausstellung, sondern auf Praxisbedarf, Apothekenvergabe mit namentlichem Rezept, Abgabe in der Ambulanz/Praxis auf Praxisbedarfrezept, Abgabe in der Ambulanz/Praxis vertraglich geregelt und abgerechnet über die Kassenärztliche Vereinigung ohne Rezept und weitere Möglichkeiten. Nur Rezepte, die auf den Namen eines substituierten Patienten ausgestellt werden, können vom NARZ erfasst und einem Versicherten zugeordnet werden. Da jedoch die namentliche Ausstellung von Substitutionsrezepten kein Standard ist, kann somit auf Basis dieser Datengrundlage nicht auf die Verbreitung der Substitutionsbehandlung an sich geschlossen werden. Nach den Daten des Substitutionsregisters des BfArM liegen die Substituiertenzahlen im Jahr 2005 (Stichtag ) deutlich über den hier genannten. So waren damals in Hamburg 3.858, in Bremen und in Schleswig-Holstein Substitutionspatienten beim BfArM gemeldet (Drogenbeauftragte 2006). Bezogen auf Einwohner waren es im Jahr 2005 in Hamburg 2,2, in Bremen 2,3 und in Schleswig-Holstein 1,0 Patienten insbesondere für Bremen liegt in der vorliegenden Untersuchung also eine deutliche Unterschätzung vor. Inwieweit es sich bei den hier einbezogenen Substituierten um eine systematisch verzerrte Teilgruppe handelt oder ob die berücksichtigten Patienten eine durchaus repräsentative Untergruppe darstellen, kann aus den zur Verfügung stehenden Daten nicht beurteilt werden. Im 2 3 Hierbei handelt es sich noch nicht um die auf die reale Hamburger Einwohnerzahl hochgerechnete Rate (siehe hierzu Kapitel 4). Der Benzodiazepin(bei-)gebrauch unter Substituierten, der sowohl auf verschriebene als auch nicht verschriebene Medikamente zurückzuführen ist, wird in der Untersuchung von Eiroa-Orosa et al. (2010) ausführlich problematisiert und diskutiert. Dabei geht es zum einen um einen negativen Einfluss fortbestehenden Benzodiazepinkonsums auf das Behandlungsergebnis sowie zum anderen um die Frage einer kontrollierten Verschreibung über längere Zeiträume hinweg für substituierte Patienten mit komorbiden Störungen. 14

15 Zentrum des Interesses dieser Studie steht, ob und in welchem Maße Substituierte auch mit Benzodiazepinen versorgt werden (siehe Tabelle 2). Tabelle 2 Verschreibungen von Benzodiazepinen aus der Perspektive der Patienten mit Substitutionsmitteln, opiathaltigen Schmerzmitteln oder Antidepressiva im Stichjahr (Juli 2005 bis Juni 2006) nach Bundesland Bundesland Im Stichjahr Hamburg Bremen Substitutionsmittel Schleswig- Holstein N Patienten davon: mit Verschreibungen von Benzodiazepinen (in %) Anzahl der Tagesdosen pro Patient in DDD Anzahl der Tagesdosen pro Patient in Diazepam-Äquivalenten (10 mg) Opiathaltige Schmerzmittel 20,5% 27,0% 24,8% N Patienten davon: mit Verschreibungen von Benzodiazepinen (in %) Anzahl der Tagesdosen pro Patient in DDD Anzahl der Tagesdosen pro Patient in Diazepam-Äquivalenten (10 mg) Antidepressiva 25,9% 22,6% 27,7% N Patienten davon: mit Verschreibungen von Benzodiazepinen (in %) Anzahl der Tagesdosen pro Patient in DDD Anzahl der Tagesdosen pro Patient in Diazepam-Äquivalenten (10 mg) Benzodiazepine insgesamt 28,1% 24,3% 26,5% N Patienten davon: nur mit Verschreibungen von Benzodiazepinen (in %) Anzahl der Tagesdosen pro Patient in DDD Anzahl der Tagesdosen pro Patient in Diazepam-Äquivalenten (10 mg) 58,1% 55,0% 59,3%

16 In Tabelle 2 ist (im unteren Teil) zunächst sichtbar, wie viele der Hamburger Patienten überhaupt keine anderen Verschreibungen von Substitutionsmitteln, Schmerzmitteln oder Antidepressiva haben. Es sind 58,1%, die allein mit Benzodiazepinverordnungen dokumentiert sind. Zum anderen zeigt die Tabelle den jeweiligen Anteil der Benzodiazepin-Patienten, die auch Substitutionsmittel, Schmerzmittel und/oder Antidepressiva erhalten. Erstaunlicherweise variieren diese Anteile nur gering. Bei den Substituierten erhalten nur 20,5% der Patienten auch Benzodiazepine, bei den Patienten mit Schmerzmitteln bzw. mit Antidepressiva betragen die Anteile 25,9% bzw. 28,1%. In einer ersten Interpretation kann dies dahingehend gedeutet werden, dass die Begleit-Medikation mit Benzodiazepinen, zumindest bei den genannten Patientengruppen, die entweder substituiert oder mit Schmerzmitteln oder Antidepressiva behandelt werden, nicht die Regel ist. Überwiegend erscheint die Benzodiazepinbehandlung als eine originäre Therapieform, die bei den genannten 58% der Benzodiazepin-Patienten angewandt wird. Dies wird unterstrichen durch einen Blick auf die durchschnittlich verschriebenen Tagesdosen (in DDD bzw. in Diazepam-Äquivalenten). Hier zeigen sich sehr deutliche Unterschiede zwischen den Patientengruppen. Am geringsten ist die Dosis, wenn nur Benzodiazepine verschrieben wurden: durchschnittlich 51 bzw. 59 Tagesdosen pro Patient im Stichjahr. Außerordentlich hoch liegt sie bei den Substituierten mit 345 bzw. 450 Tagesdosen. Das entspricht etwa dem Achtfachen und gibt damit einen Hinweis auf die spezifische (psychische) Problemlage dieser Klientel. Eine vergleichsweise hohe Tagesdosis weisen auch die Patienten mit der Ko-Medikation von Schmerzmitteln (124 bzw. 135) oder Antidepressiva (126 bzw. 132) auf. Sie ist etwa doppelt so hoch wie bei den Patienten, denen nur Benzodiazepine verschrieben werden. Dies unterstreicht die besondere Behandlungsbedürftigkeit der Schmerzmittelund Antidepressiva-Patienten, denen zusätzlich Benzodiazepine verordnet werden. Im Ländervergleich ergeben sich analoge Tendenzen, wobei die Diskrepanzen bei den Substituierten niedrigere Benzodiazepindosen in Bremen, höhere in Schleswig-Holstein nur vor dem Hintergrund der oben genannten Einschränkungen der Stichprobenzusammensetzung sowie des länderspezifischen Versorgungssystems beurteilt werden können. Die Tabelle 3 gibt einen zusammenfassenden Überblick, auch im Vergleich der Bundesländer, über alle Patienten mit Verschreibungen von Benzodiazepinen und Non-Benzodiazepinen im Stichjahr. Die durchschnittlich verschriebene Tagesdosis (in DDD bzw. in Diazepam-Äquivalenten) liegt in Hamburg insgesamt bei 77 bzw. 85 Tagesdosen und in Schleswig-Holstein in entsprechender Höhe. In Bremen liegen diese Werte etwas höher 89 bzw. 98 Tagesdosen ohne dass hier beurteilt werden kann, ob dies an unterschiedlichen Einstellungen der verschreibenden Ärzte liegt, an der Versorgungsstrategie der Patienten oder an spezifischen Bedingungen des Versorgungssystems. In jedem Falle sind die Unterschiede nicht so gravierend, um von Sonderwegen sprechen zu können. Dies gilt auch bezüglich der Verschreibungen von Benzodiazepinen und Non-Benzodiazepinen. In Hamburg liegt dieses Verhältnis bei 76,5% zu 23,5%. Ähnlich auch in Schleswig-Holstein. In Bremen verschiebt sich diese Relation mit 81,8% zu 18,2% etwas zugunsten der Benzodiazepine. 16

17 Tabelle 3 Verschreibungen von Benzodiazepinen und Non-Benzodiazepinen im Stichjahr (Juli 2005 bis Juni 2006) nach Bundesländern Bundesland Benzodiazepine insgesamt Hamburg Bremen Schleswig- Holstein N Verschreibungen für N Patienten Durchschnitt: Verschreibungen pro Patient Durchschnitt: Anzahl der Tagesdosen pro Patient in DDD Durchschnitt: Anzahl der Tagesdosen pro Patient in Diazepam-Äquivalenten (10 mg) Durchschnitt: Patienten pro Einwohner davon: Anteil der Verschreibungen mit Benzodiazepinen (in %) Anteil der Verschreibungen mit Non-Benzodiazepinen (in %) 3,7 4,1 3, ,5% 81,8% 77,4% 23,5% 18,2% 22,6% Verschreibungssequenzen von Benzodiazepinen im Patientenjahr Für die Darstellung von Sequenzen innerhalb von 12 Monaten ist die erste Verschreibung eines Benzodiazepins für einen Patienten im Stichjahr der Ausgangspunkt. Danach werden alle weiteren Verschreibungen für diesen Patienten ad personam in den folgenden 12 Monaten registriert. Auf diese Weise kann eine Verschreibungssequenz pro Patient im Verlauf eines Patientenjahres festgehalten werden. Diese Verlaufskette von Verschreibungen ist die Grundlage, um eine mögliche missbräuchliche Versorgung mit Benzodiazepinen klassifizieren zu können. Die generelle Regel beim Einsatz von Benzodiazepinen lautet verkürzt: möglichst über kurze Zeit und in möglichst geringen Dosen. Daher gilt die ärztliche Leitlinie, nach einer Verschreibungsdauer von höchstens zwei Monaten keine weiteren Verordnungen in den folgenden Wochen vorzunehmen. Das ist die Basis der oben ausgeführten Klassifikation, die farbcodiert den Warnstufen grün (unproblematisch) über grau, gelb, orange, rot bis schwarz (hoch problematisch) folgt. 17

18 Zur besseren Lesbarkeit und Erleichterung von Interpretationen werden darüber hinaus die Stufen gelb und orange zusammengefasst, da ihnen bei unterschiedlicher Dosierung dieselbe Verschreibungsdauer von zwei bis sechs Monaten zugrunde liegt. Dies gilt auch für die Gruppe rot und schwarz, denen die Verschreibungsdauer von über sechs Monaten gemeinsam ist. Auch alle vier genannten Gruppen gelb bis schwarz werden noch einmal zusammengefasst, da diesen eine Verschreibungsdauer von mehr als zwei Monaten zugrunde liegt. Besonders hervorgehoben wird schließlich noch die Gruppe der Hochdosierungen, bei denen über mindestens zwei Monate eine zweifache Tagesdosis verschrieben wurde. Dies betrifft, wie die Daten in der Realität zeigen, besonders lange Verschreibungszeiten über sechs Monate. Sie stellen also die höchstproblematische Patientengruppe dar. Die Tabelle 4 gibt einen ersten umfassenden Überblick über die Epidemiologie problematischer Verschreibungssequenzen auf der Basis des Stichjahrs für Hamburg. Ausgangspunkt sind die bereits in den voran gegangenen Tabellen dargestellten Patienten, die im Stichjahr mindestens einmal ein Benzodiazepinpräparat kassenärztlich verschrieben erhielten. Der Verlauf ihres jeweils folgenden Patientenjahres konnte bei 51,1% (gemäß DDD) oder bei 50,7% (gemäß Diazepam-Äquivalenten) dem Signalbereich grün zugeordnet werden. Das heißt, dass bei der Hälfte aller Hamburger Benzodiazepin-Patienten unter Berücksichtigung eines ganzen Patientenjahres die Leitlinien der Ärztekammern eingehalten wurden. Wie zu ersehen, liegen die Werte für DDD und Diazepam-Äquivalente eng beieinander. Dies gilt im Großen und Ganzen auch für alle weiteren Analysen. Daher werden im folgenden nur noch die Referenzwerte für die DDD zitiert, in den Tabellen sind aber immer beide Werte angegeben, die gegebenenfalls auch kommentiert werden. Das besondere Augenmerk gilt natürlich den problematischen Versorgungssequenzen. Hinsichtlich der schwarz codierten Warnstufe betrifft dies immerhin 5,5% der Benzodiazepin- Patienten, und bezüglich der rot codierten Warnstufe sind es 7,6%, bei denen ein problematisches Verschreibungsverhalten vorhanden ist (siehe Tabelle 4). Insgesamt liegt also bei 13,2% der Patienten eine tendenzielle Dauerversorgung mit relevant hoher Dosierung vor. Bei ihnen liegt die Dauer der Verschreibungen, die sie durchschnittlich in etwa 3-wöchentlichem Rhythmus erhalten (15,4 Verschreibungen pro Jahr), auf ein Patientenjahr gesehen bei 344 Tagen also dauerhaft. Deutlich geringer sind diese Werte bei den Patienten, die mit gelb oder mit orange codiert wurden. Sie erhalten etwa jeden zweiten Monat eine Verschreibung (5,1 pro Jahr) und der Behandlungszeitraum begrenzt sich auf ca. ein Drittel des Patientenjahres (112 Tage). Allerdings ist der Anteil dieser Patienten mit 2,4% erheblich geringer als der mit besonders problematischen Versorgungssequenzen ( rot/schwarz ). Die Frage, die sich hier stellt, geht einerseits in die Richtung, ob sich diese Patienten im Übergang zu einer Dauerversorgung befinden, oder es geschafft haben, noch rechtzeitig abzubremsen. Da es sich gerade in diesen Fällen um eine konservative Schätzung handelt die Verschreibungen vor und nach dem Patientenjahr gehen in dieser Analyse nicht ein, dürfte eine pessimistische Einschätzung dahingehend, dass diese Patienten eine längere Verschreibungsphase mit ggf. höheren Dosierungen noch vor sich haben (oder schon hinter sich hatten), vermutlich realitätsnäher sein. Für eine Gesamtaussage erscheint daher eine Zusammenfassung der Gefährdungsklassen von gelb bis schwarz angemessen. Davon sind 15,6% der Hamburger Benzodiazepin-Patienten betroffen, wenn man die DDD als Dosiseinheit zugrunde legt, bzw. 16,3% bei Klassi- 18

19 fizierung nach Diazepam-Äquivalenzdosen. Im Durchschnitt kommt es dabei zu etwa monatlichen Verschreibungen (13,8 bzw. 12,9 pro Jahr) über zehn Monate hinweg (308 Tage). Eine besondere Aufmerksamkeit verdient die Gruppe der so genannten Hochdosierten. Sie erhalten in ihrem Behandlungszeitraum mehr als die doppelte Tagesdosis, und es werden nur diejenigen einbezogen, deren Behandlungszeitraum sich über mehr als zwei Monate erstreckt. Insgesamt ist dies nur eine relativ kleine Gruppe von Patienten (1,7% bzw. 1,9%). In der Realität allerdings zeigt die Datenlage, dass sich ihr Behandlungszeitraum im Durchschnitt über fast das ganze Jahr erstreckt (320 bzw. 317 Tage), wobei diese Patienten ihre Verschreibungen im Ein- bis Zwei-Wochen-Rhythmus erhalten (31,0 bzw. 27,2 Verschreibungen pro Jahr). Die verbleibende Restgruppe mit grauer Farbcodierung macht ein Drittel aller Hamburger Benzodiazepin-Patienten aus und stellt die zweitgrößte Gruppe dar (siehe Tabelle 4). Sie erhält im Durchschnitt nur 4,3 Verschreibungen, aber ihr Behandlungszeitraum erstreckt sich dennoch über das ganze Behandlungsjahr (367 Tage), wobei die Verschreibungsmenge unter einer halben Tagesdosis liegt. Bei diesen Patienten bestehen möglicherweise Verzweigungssituationen, die entweder in eine gelungene therapeutische Moderierung von Problemen führen oder aber auch den Einstieg in eine eventuelle Niedrigdosis-Abhängigkeit bedeuten können. 19

20 Tabelle 4 Gefährdungsstufen von Benzodiazepin-Verschreibungssequenzen im Patientenjahr gemäß der Farbcodierung in Hamburg Farbcodierung grün grau gelb orange rot schwarz Insgesamt Tagesdosis gemäß Anzahl der Patienten Anteil der Patienten Anzahl Verschreibungen Verschreibungsdauer in Tagen Anteil der Frauen Durchschnittsalter DDD ,1% 1, ,7% 53,0 D-Äquiv ,7% 1, ,7% 53,0 DDD ,3% 4, ,2% 62,4 D-Äquiv ,0% 4, ,6% 62,4 DDD ,6% 4, ,8% 63,1 D-Äquiv ,6% 4, ,2% 62,8 DDD 631 0,8% 7, ,7% 59,6 D-Äquiv ,9% 6, ,6% 59,5 DDD ,6% 10, ,4% 65,4 D-Äquiv ,9% 10, ,2% 65,8 DDD ,5% 21, ,6% 61,2 D-Äquiv ,8% 19, ,6% 60, ,0% 3,7 DDD ,4% 57,8 D-Äquiv ,4% 57,8 Zusammenfassungen: gelb/orange (2-6 Monate) rot/schwarz (über 6 Monate) gelb bis schwarz (2 Monate u. länger) DDD ,4% 5, ,3% 62,0 D-Äquiv ,6% 4, ,0% 61,6 DDD ,2% 15, ,9% 63,6 D-Äquiv ,7% 14, ,9% 63,6 DDD ,6% 13, ,6% 63,4 D-Äquiv ,3% 12, ,6% 63,3 Hochdosierungen DDD ,7% 31, ,8% 57,8 (> 2mal Tagesdosis) D-Äquiv ,9% 27, ,9% 57,8 Die Tabelle 4 liefert darüber hinaus Hinweise auf die epidemiologische Verbreitung problematischer Verschreibungen. Zwei Drittel der problematischen Verschreibungsfälle sind Frauen. Dieser Anteil liegt über alle Gefährdungsstufen von gelb bis schwarz hinweg allerdings auf einem ähnlichen Niveau und unterscheidet sich auch nicht wesentlich von den weniger gefährdeten Gruppen grün und grau. Die Frauen sind grundsätzlich zu einem deutlich größeren Anteil unter Patienten mit problematischen wie auch nicht problematischen Benzodiazepinverschreibungen vertreten. 20

21 Ferner ist in Tabelle 4 ersichtlich, ob sich die Vermutung bestätigt, dass mit zunehmendem Alter die Akzeptanz oder die Zuflucht in problematische Verschreibungssequenzen anwächst. Die Antwort ist zunächst ein Ja. Die Patienten im grünen Bereich sind im Durchschnitt knapp zehn Jahre jünger als die Patienten in der Übergangssituation grau oder jenen im Risikobereich von gelb bis schwarz. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich aber, dass das Durchschnittsalter in den Bereichen von grau bis schwarz nicht sonderlich variiert. Das bedeutet einerseits, dass vornehmlich die Älteren ab 60 Jahren von dem Problem intensiver (Über-)Versorgung mit Benzodiazepinen betroffen sind. Hinsichtlich der gestuften (Sucht-) Gefährdung problematischer Verordnungen ist im Durchschnitt aber keine lineare Altersentwicklung auszumachen, so dass andererseits kein Automatismus einer altersgradierten Versorgung mit Benzodiazepinen zu erkennen ist. Aus klinischer Perspektive öffnet dies den Blick auf eine altergerechte Diagnostik seitens der Ärzte und einer ggf. edukativen Bewusstseinsbildung seitens der Patienten im Sinne des Erhalts von Lebensqualität im Alter. Insbesondere die (kleine) Gruppe der Hochdosierten liegt mit ihrem Altersdurchschnitt auf dem (im Vergleich zu den Risikogruppen niedrigeren) Niveau der Gesamtgruppe aller Hamburger Benzodiazepin-Patienten, was noch einmal zeigt, dass problematische Verschreibungs-Konstellationen offensichtlich unabhängig vom Älterwerden auftreten können. Im Rahmen eines zusammenfassenden Vergleichs des Benzodiazepin-Verschreibungsverhaltens über die drei Bundesländer Hamburg, Bremen und Schleswig-Holstein hinweg können die oben in Tabelle 4 dargestellten Ergebnisse differenziert analysiert werden. Dieser Vergleich ist in der nachfolgenden Tabelle 5 dargestellt. Es wird zum einen der Anteil problematischer Verschreibungssequenzen von gelb bis schwarz sowie zum anderen die durchschnittlich verschriebene Tagesdosis (DDD und Diazepam-Äquivalente) und die durchschnittliche Versorgungsdauer im Patientenjahr verglichen. Es fällt auf, dass die Unterschiede im Sinne der vorliegenden Analyse vernachlässigbar sind. Lediglich für Bremen mit einem um gut drei Prozentpunkte höheren Wert zeigt sich insgesamt ein etwas problematischeres Verschreibungsverhalten von Benzodiazepinen. Die Validität und Repräsentativität der Hamburger Ergebnisse bleibt davon unberührt. 21

22 Tabelle 5 Patienten mit problematischen Verschreibungssequenzen ( gelb bis schwarz ) im Verlauf eines Patientenjahres in den Bundesländern Hamburg, Bremen und Schleswig-Holstein Bundesland Problematische Verschreibungssequenzen (gelb bis schwarz) in % gemäß DDD Anzahl der Patienten Diazepam- Äquivalente Alle Patienten Anteil problematischer Verschreibungen an der Bevölkerung N in % Hamburg 15,6% 16,3% ,75% Bremen 19,0% 19,7% ,70% Schleswig-Holstein 15,8% 16,2% ,74% Durchschnittliche Tagesdosis im Behandlungszeitraum Problematische Verschreibungssequenzen (gelb bis schwarz) gemäß N betroffene Patienten gemäß Diazepam- Diazepam- DDD DDD Bundesland Äquivalente Äquivalente Hamburg 1,2 1, Bremen 1,1 1, Schleswig-Holstein 1,1 1, Durchschnittliche Versorgungsdauer im Patientenjahr Problematische Verschreibungssequenzen (gelb bis schwarz) gemäß N betroffene Patienten gemäß Bundesland DDD Diazepam- Äquivalente DDD Diazepam- Äquivalente Hamburg Bremen Schleswig-Holstein Die bereits auf Basis der Daten in Tabelle 4 diskutierte Frage eines Zusammenhangs zwischen problematischer Benzodiazepinverordnung und dem Lebensalter soll anhand einer differenzierteren Darstellung nachfolgend genauer untersucht werden. In Tabelle 6 ist aufgezeigt, in welcher Altersstufe es zu welchem Anteil zu problematischen Verschreibungssequenzen kommt. Dabei wird zugleich deutlich, dass die obige in Tabelle 4 erfolgte zusammenfassende Darstellung mit Zuordnung des Durchschnittsalters nur bedingt geeignet ist, Schlussfolgerungen zum Verschreibungsverhalten in bestimmten Altersgruppen zu ziehen. 22

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