CCTA-Technik. Dual-Source / Dual-Energy. Bedeutung der Koronar-CT-Angiographie (CCTA) für die Diagnostik des akuten Koronarsyndroms

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1 Bedeutung der Koronar-CT-Angiographie (CCTA) für die Diagnostik des akuten Koronarsyndroms 10. Symposium Zentrale Notaufnahme, Hamburg J. Grüttner Zentrale Notaufnahme Universitätsmedizin Mannheim CCTA-Technik Dual-Source / Dual-Energy 2 Röntgenstrahler um 90 versetzt Dual Source Definition imaging.birjournals.org

2 Technischer Vorteil CCTA-Technik - Zeitliche Auflösung und Geschwindigkeit verdoppelt - Koronare Bildgebung EKG-synchronisiert, somit kontraktilitätsunabhängig und artefaktfrei Technische Methoden - Koronarkalk-Bestimmung nach Agatston (KHK) Budoff M (2006) Circulation 114: CCTA KHK Lungenembolie Aortendissektion Triple-rule-out Indikation und Grenzen der CCTA

3 Indikation und Grenzen der CCTA Indikation - Ausschluss Koronarstenose Sichere Methode mit hohem negativ prädiktivem Wert Vanhoenacker P (2007) Radiology 244: Hamon M (2007) Radiology 245: Hollaender JE (2009) Ann Emerg Med 53: Bastarrika G (2009) Radiology 253: Grenzen - Überzeichnung durch Gefäßkalk, dadurch Überschätzung von Koronarstenosen, Stents eingeschränkt beurteilbar Indikation und Grenzen der CCTA Aktuelle Bewertung - Empfehlung zur Abklärung von Pat. mit stabiler Angina pectoris bei niedriger bzw. mittlerer Vortest-Wahrscheinlichkeit und nicht signifikantem Stresstest Hendel R (2006) J Am Coll Cardiol 48: Deutliche Zunahme der CCTA seit 2006, aber Warnung vor zu unkritischer Anwendung Taylor AJ (2010) J Am Coll Cardiol 56: ESC-Guidelines ACS (2011): Potential zum KHK-Ausschluss, aber noch keine sichere Empfehlung Hamm CW (2011) Eur Heart J 32: ACC/AHA-Guidelines ACS (2011): Option bei niedriger und mittlerer Vortest-Wahrscheinlichkeit Scott Wright R (2011) J Am Coll Cardiol 57: e

4 ACS-Risikoeinschätzung ESC Initiale Evaluierung - Schmerzqualität typische AP > 20 Min.? - Symptomorientierte körperliche Untersuchung - Wahrscheinlichkeit einer KHK - EKG innerhalb von 10 Min. STEMI ACS möglich (NSTE-ACS) Differentialdiagnose PCI ZNA/CPU Hamm CW (2011) Eur J Heart 32: NSTE-ACS-Hochrisikokriterien Primär Sekundär ACS-Risikoeinschätzung ESC - Relevanter Anstieg und Abfall des Troponins - Dynamische ST- oder T-Streckenveränderungen - Diabetes mellitus - Niereninsuffizienz - Reduzierte linksventrikuläre Pumpfunktion - Frühe Postinfarktangina - Z. n. PCI oder CABG - Mittleres oder hohes Risiko nach GRACE-Score Hamm CW (2011) Eur J Heart 32:

5 ACS-Risikoeinschätzung ESC Indikation zum invasiven Vorgehen (PCI) Innerhalb von 2 Std. urgent - Therapierefraktäre Angina - Zeichen der Herzinsuffizienz - Bedrohliche Herzrhythmusstörungen - Hämodynamische Instabilität Innerhalb von 24 Std. early - Mindestens ein primäres Hochrisikokriterium - Hochrisiko nach GRACE-Score (> 140 Punkte) Innerhalb von 72 Std. - Mindestens ein Hochrisikokriterium - Rezidivierende Symptomatik Hamm CW (2011) Eur J Heart 32: ACS-Risikoeinschätzung ESC STEMI NSTE-ACS-Hochrisiko PCI Niedrigrisiko - Keine Hochrisikokriterien - Niedrigrisiko ~ GRACE-Score - EKG/hsTroponin nach 0/3 Std. negativ - Fakultativ Stresstest negativ Entlassung elective Differentialdiagnose Hamm CW (2011) Eur J Heart 32:

6 ACS-Risikoeinschätzung UMM STEMI NSTE-ACS-Hochrisiko PCI Mittelrisiko??? Niedrigrisiko - Keine Hochrisikokriterien - Niedrigrisiko ~ GRACE-Score - EKG/hsTroponin nach 0/3 Std. negativ - Fakultativ Stresstest negativ Entlassung elective Differentialdiagnose ACS-Risikoeinschätzung UMM STEMI NSTE-ACS-Hochrisiko Mittelrisiko Niedrigrisiko - Keine Hochrisikokriterien - Niedrigrisiko ~ GRACE-Score - EKG/hsTroponin nach 0/3 Std. negativ - Fakultativ Stresstest negativ PCI CCTA Entlassung elective Differentialdiagnose

7 ACS-Mittleres Risiko Mittelrisiko-Kriterien ZNA/CPU UM Mannheim Angina pectoris und... - KHK bekannt, aber kein AMI, keine PTCA/Stent, keine ACVB - 2 kardiale RF (Rauchen, HT, FA, Adip., HLP), Diabetes obligat! - Alter > 65 Jahre modifiziert nach: Antman EM (2000) JAMA 284: (~ TIMI-Score) - Troponin intermediär erhöht (Aufnahme/Kontrolle: 0,03-0,5 µg/l) - Unspezifische ST-Veränderungen im EKG: ST-Senkung < 0,1 mv, T-Negativierung > 0,2 mv modifiziert nach: Scott Wright R (2011) Am Coll Cardiol 57: e Kontraindikation für CCTA Ausschluss-Kriterien ZNA/CPU UM Mannheim - anamnestisch Myokardinfarkt, PCI/Stent, ACVB hämodynamische/respiratorische Instabilität, persistierende Angina, ST-Senkung > 0,1 mv, tiefe T-Negativierung linkspräkordial - Alter < 40 Jahre - Schwangerschaft - Metformin-Therapie bei Diabetes mellitus - Höhergradige Niereninsuffizienz Krea > 1,5 mg/dl - Hyperthyreose - KM-Allergie Hochrisiko Strahlendosis KM-Gabe

8 Studie ACS / CCTA Methodik 9/2007 7/2009 (n=100) CCTA Mo-Fr Uhr verfügbar, danach vorübergehend geschlossen! - bei Patienten mit akutem Brustschmerz in der ZNA/CPU - Mittleres kardiales Risikoprofil - Keine Ausschlusskriterien, Alter > 40 Jahre Invasive Koronarangiographie - bei sicherer oder fraglicher Koronarstenose in der CCTA Triple-rule-out - bei erhöhten D-Dimeren (Lungenembolie/Aortendissektion?) Follow-up nach 90 Tagen - bei allen Patienten mit KHK-Ausschluss mittels CCTA Studie ACS / CCTA Patienten (n = 100) Alter (Jahre) 40-95, 59 (Mittel) Geschlecht (%) Frauen 48 Männer 52 Risikofaktoren (%) Diabetes 24 Hypertonus 59 HLP 30 Rauchen 54 FA 23 Adipositas 46 Herzfrequenz (1/Min.) , 78 (Mittel) Blutdruck (mmhg) syst , 143 (Mittel) diast , 79 (Mittel) Anamnese (%) KHK 7 AMI 0 PCI 0 ACVB 0

9 Ergebnisse Studie ACS / CCTA Koronarstenose sicher (8 Pat.) CCTA Ausschluss KHK* (100 Patienten) (81 Patienten) Koronarstenose fraglich (11 Pat.) Koronarstenose > 50 % (17 Patienten) Koronarangiographie (19 Patienten) Weiteres Vorgehen - 9 Patienten PTCA mit Stent - 1 Patient ACVB-OP bei 3-GE - 7 Patienten konservativ bei 3-GE Koronarstenose 50 % (2 Patienten) *90-Tage-Follow-up: alle Pat. symptomfrei, keine KH-Aufenthalte Ergebnisse Studie ACS / CCTA Triple-rule-outrule Diagnosen Patienten (n) (36/100 Pat.) Lungenembolie 3 Perikarderguss 2 Bronchialkarzinom 1 Aortendissektion 0 Procedere (100 Pat.) ambulant 60 stationär 40 Patienten (n)

10 Studie ACS / CCTA Ergebnisse kardiale RF: (Ra./HT/FA/Ad./HLP) - TNI 0,03-0, µg/l Alter > 65 Jahre - Diabetes mellitus - T-Negativ. > 0,2 mv -KHK-Anamnese - ST-Senkung < 0,1 mv 25 0 M 3 ST ( ) 7 KHK ^M 10 T-Neg. 24 M DM M Alter M TNI ( ) M 2 RF Studie ACS / CCTA Ergebnisse Mittelrisiko- 76 Kriterien 75 Häufigkeit (n) Mittelrisiko- Kriterien Odds Ratio Diabetes mellitus P = 0,75 T-Negativierung > 0,2 mv TNI 0,03-0,5 µg/l 2 kardiale RF: Rauchen, HT, FA, Adipositas, HLP ST-Senkung < 0,1 mv P = 0,63 P = 0,26 P = 0,51 P = 0,15 Alter > 65 Jahre KHK-Anamnese P<005 0,05 P < 0, ,1 0,01 Odds Ratio (95% CI) erhöhtes Risiko für Stenose > 50% vermindertes Risiko für Stenose > 50%

11 Studie ACS / CCTA CCTA - ist bei Patienten mit mittlerem kardialen Risiko eine sichere Methode zum Ausschluss einer relevanten Koronarstenose - ist somit eine wichtige Ergänzung zur invasiven Koronardiagnostik (Reduzierung der Ausschluss-Katheter ) - erlaubt als Triple-rule-out den gleichzeitigen Ausschluss von prognostisch relevanten Differentialdiagnosen (Lungenembolie, Aortendissektion u. a.) -ist auch ökonomisch von Bedeutung ACS-Inzidenz bei Mittelrisiko Mittelrisiko-Kriterien realistisch? -Bei 17 % relevante Koronarstenose - Wenig Vergleichsdaten zur ACS-Inzidenz: n = 157 primäre Einschätzung Entlassungsdiagnose ACS (% der Gesamtzahl) (% der primären Einschätzung) STEMI ACS (hohes Risiko) ACS (mittleres Risiko) ACS (niedriges Risiko) 50 0 Risikogruppen unscharf definiert! Ekelund U (2002) BMC Emerg Med 2: 1

12 Handlungsablauf Brustschmerz EKG ZNA/CPU UM Mannheim ST-Elevation / LSB neu keine ST-Elevation oder LSB neu STEMI Risikostratifizierung nach Klinik, EKG, Labor, Röntgen Herzkatheter sofort Hochrisiko ACS Mittelrisiko ACS Niedrigrisiko ACS Differentialdiagnose Herzkatheter<2-72 Std. KI CT Stationäre Evaluierung: - Stresstest? -Herzkatheter? keine KI CT Leitsympt./D-Dim. pos. negativ CT PA/Aorta LE/AoDissektion? CCTA Koronarstenose? Triple-rule-out D-Dimere pos. + Mittelrisiko ACS EKG/TNI seriell unauffällig negativ Entlassung CCTA / ACS Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! J. Grüttner Zentrale Notaufnahme Universitätsmedizin Mannheim

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