Erfassungsformular für medizinische Notfalldaten

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1 Erfassungsformular für medizinische Notfalldaten gemäss der Verordnung zur Versichertenkarte (VVK) Im Auftrag des unterzeichnenden Patienten füllt der medizinische Leistungserbringer (gemäss KVG 35ff und Registrierung im MedReg des BAG) das Formular Notfalldaten aus, damit ein anderer berechtigter Leistungserbringer mit der entsprechenden technischen Einrichtung diese Daten elektronisch auf der Versichertenkarte (VeKa) des unterzeichnenden Patienten abspeichern kann. Die Notfalldaten entsprechen den Inhalten, welche eventuell bereits in verschiedenen Papierdokumenten (Impfausweis, Medikamentenausweis, Patientenverfügung, etc.) festgehalten worden sind. Sie können auch Bestandteil eines Patientendossiers bei der medizinischen Institution sein. Es handelt sich nicht um die Krankengeschichte sondern um aktuelle und relevante Angaben für den Notfall. Die inhaltliche Speicherung dieser Notfalldaten ist lediglich als Mitteilung oder Hinweis zur Beachtung (Erläuterung des BAG zur VVK, Abschnitt 24, vom ) zu verstehen. Die Informationen sind nicht gleichwertig mit einem ärztlichen Überweisungsbericht und werden deshalb nicht elektronisch signiert. Dieses Erfassungsformular und die gespeicherten Notfalldaten auf der Versichertenkarte (VeKa) sind im Eigentum des Patienten. Der offizielle Datenkatalog orientiert sich am bereits definierten Notfalldatensatz, dem sogenannten Limited Clinical Data (LCD) gemäss der ISO-Norm Die einzelnen Datenfelder sind in der angefügten PDF-Datei des BAG aufgelistet (VVK-EDI, Anhang 2, Artikel 2) und wurden publiziert bei: Die Einträge des angefügten Erfassungsformulars werden unter der GLN-Nummer und dem Namen des empfangenden Leistungserbringers abgespeichert, welcher die elektronischen Einträge mittels seines elektronischen Leistungserbringernachweises (elena) vornimmt. Der empfangende Leistungserbringer ist frei, diese Einträge zu übernehmen oder anzupassen. Patient Medizinischer Leistungserbringer Name: Vorname: Geburtsdatum: AHV-Nummer: VeKa-Nummer: Ort, Datum: Name: Vorname: Geburtsdatum: ZSR-Nummer: GLN-Nummer: Ort, Datum: Unterschrift: Unterschrift: Dieses Erfassungsformular stützt sich auf die folgenden rechtlichen Grundlagen: Krankenversicherungsgesetz (KVG) vom , Art. 42a, Verordnung Versichertenkarte (VVK) vom , Kommentar zur Verordnung Versichertenkarte (VVK) vom Verordnung des EDI über die technischen und grafischen Anforderungen an die Versichertenkarte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (VVK-EDI) vom 20. März, SecMed GmbH Heinrichstrasse Zürich Telefon:

2 Darstellung persönliche (medizinische) Daten Versichertenkarte Vorbemerkung: Es sind nur die mit einem * versehenen Datenfelder als obligatorische Eingaben vorgesehen, falls die vorangehenden kapitelbezogenen Felder ausgefüllt werden. Alle anderen Angaben sind optional. 1. Krankheit und Unfallfolgen (max. 50 Einträge möglich) Bezeichnung der Krankheit oder Unfallfolge Bemerkung EAN-Nr. der eintragenden Person* Asthma bronchiale COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) KHK (Koronare Herzkrankheit) Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Periphere Verschlusskrankheiten Bauchaortenaneurysma Zerebrale Krampfanfälle Angeborene Gerinnungsstörung Erworbene Gerinnungsstörung Medikamentös induzierte Gerinnungsstörung Diabetes mellitus Morbus Addison Glaukom Niereninsuffizienz/Dialyse Langsame Acetylisierung Chronische Lebererkrankung Hyperthyreose Infektionskrankheiten Fehlendes Organ Gefässprothese Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 1

3 Künstliche Herzklappe Gefässeinlage (Stents, Clips) Gelenkprothese In-Situ-Schrittmacher/Defibrillator Osteosynthesematerial Glasauge Kontaktlinsen Abnehmbare Prothesen Weitere Krankheiten oder Unfallfolgen 2. Transplantationsdaten Zur Transplantation angemeldet (max. 10 Einträge möglich) Bemerkung EAN-Nr. der eintragenden Person* Transplantation 1 Bereits durchgeführte Transplantationen (max. 10 Einträge möglich) Name des transplantierten Organs / Gewebes / Zellen Schweizer. Transplantationsnr. Datum der Transplantation Bemerkung zur Transplantation EAN-Nr. der eintragenden Person* Transplantation 1 Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 2

4 3. Allergien / Soforttypreaktionen (max. 25 Einträge möglich) Bezeichnung des Auslösers Klinische Reaktion Nachweismethode Allgemeine Bezeichnung des Auslösers Spezielle Bezeichnung des Auslösers Angioödem Art der klinischen Reaktion Urtikaria Asthma, Bronchospasmus Koliken, Diarrhoe Anaphylaktischer Schock Andere klinische Reaktionen Datum der klinischen Reaktion Bemerkung zur klinischen Reaktion Anamnese Klinische Manifestation Hauttest (Prick, intradermal) Patchtest (Epikutantest) Spezifische Antikörper Provokationstest Zellulärer Test Anderer Nachweis Datum des Nachweises Bemerkung zum Nachweis Allergie 1 Ersatzmedikament Bezeichnung Ersatzmedikament Generischer Name des Sicherheit des Ersatzmedikaments Medikamentes provoziert getestet empfohlen Testdatum Ersatzmedikament Bemerkung zum Ersatzmedikament Allergie 1 Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 3

5 Notfallmedikament Bezeichnung des Notfallmedikamentes Bemerkung zum Notfallmedikament EAN-Nr. der eintragenden Person* Andere Medika- mente Inhalationsmedikament Adreanalin injizierbar Antihistaminikum und Krotikoste- reoid- Tabletten Allergie 1 4. Allergien / Spättypreaktionen (max. 25 Einträge möglich) Bezeichnung des Auslösers Klinische Reaktion Nachweis der Überempfindlichkeit Allgemeine Bezeichnung des Auslösers Spezielle Bezeichnung des Auslösers Art der klinischen Reaktion Ekzem Lokalreaktion Blasenbildung, Vaskulitis Andere klinische Reaktionen Datum der klinischen Reaktion Bemerkung zur klinischen Reaktion Anamnese Klinische Manifestation Nachweismethode Hauttest (Prick, intradermal) Patchtest (Epikutantest) Spezifische Antikörper Provokationstest Zellulärer Test Anderer Nachweis Datum des Nachweises Bemerkung Allergie 1 Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 4

6 Ersatzmedikament Bezeichnung Ersatzmedikament Generischer Name des Sicherheit des Ersatzmedikaments Medikamentes provoziert getestet empfohlen Testdatum Ersatzmedikament Bemerkung zum Ersatzmedikament Allergie 1 Notfallmedikament Bezeichnung des Notfallmedikamentes Bemerkung EAN-Nr. der eintragenden Person* Andere Medika- mente Inhalationsmedikament Adreanalin injizierbar Antihistaminikum und Krotikoste- reoid- Tabletten Allergie 1 5. Medikation (max. 50 Einträge möglich) Bezeichnung der Medikation Bemerkungen zur Indikation der Medikation EAN-Nr. der Medikation ATC-Nr. der Medikation Angaben zur Medikation EAN-Nr. der eintragenden Person* Antiepileptikum Antidepressivum Neuroleptikum Antidemenzia Opiate NSAR Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 5

7 Tranquilizer Beta-Blocker ACE-Hemmer Diuretika Calcium-Antagonist Nitropräparat Antiarrhythmikum Digitalis Aldosteron-Antagonist Beta-Mimetikum / Antiasthmatika Immunsuppressivum Thrombozytenaggretationshemmer Antikoagulanzien, z.b. Marcumar oder Heparin Antihistamine Faktor VIII / IX Desmopressin, z.b. Minirin Antidiabetika, Insulin Kortison / Kortikosteroide Weitere Medikamente 6. Impfungen (max. 50 Einträge möglich) Bezeichnung der Impfung Bemerkung zur Impfung Handelsname des Impfstoffes Hersteller des Impfstoffes Lot-Nr. des Impfstoffes Datum der Impfung EAN-Nr. der eintragenden Person* Diphtherie Tetanus - Starrkrampf Pertussis - Keuchhusten Poliomyelitis - Kinderlähmung Haemophilus influenzae Typ B (Hib) Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 6

8 Hepatitis A Hepatitis B Masern Mumps Röteln Humane Papillomaviren (HPV) Windpocken Pneumokokken Meningokokken Zeckenenzephalitis (FSME, TBE) Tuberkulose (BCG) Grippe Tollwut Gelbfieber Japanische Enzephalitis Abdominaltyphus Cholera Anthrax - Milzbrand Andere Impfungen 7. Daten zu Blutgruppe und Transfusionen (max. 1 Eintrag möglich) Blutgruppe Bezeichnung der Blutgruppe Bezeichnung des Rhesusfaktors Datum des Blutgruppentests Bemerkung zur Blutgruppe EAN-Nr. der eintragenden Person* 0 A B AB +ve Vorzeichen positiv -ve Vorzeichen negativ Blutgruppe Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 7

9 Daten zu Transfusionen Indikator für die Anzahl der Bluttransfusionen Datum der letzten Bluttransfusion Bemerkung zur letzten Bluttransfusion EAN-Nr. der eintragenden Person* nie einmal mehr als einmal Transfusion 8. Zusätzlicher Eintrag in medizinisch begründeten Fällen Hinweise auf medizinische oder pharmazeutische Dossiers (max. 10 Einträge möglich) Angaben zur Adresse des Verwahrers Bemerkung zum medizinischen oder pharmazeutischen Dossier Verfügbare Dossiers 1 EAN-Nr. der eintragenden Person* Weitere medizinische oder pharmazeutische Einträge (max. 25. Einträge möglich) Bezeichnung des weiteren medizinischen oder pharmazeutischen Eintrags Bemerkung zum weiteren medizinischen oder pharmazeutischen Eintrag EAN-Nr. der eintragenden Person* Weiterer Eintrag 1 9. Kontaktadressen für den Notfall (max. 10 Einträge möglich) Art der Kontaktadresse Angaben zur Adresse des Verwahrers im privaten Umfeld im medizinischen Umfeld Anrede, Name, Organisation Strasse, Hausnummer Eintrag 1 Postfach PLZ, Ort. Land Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 8

10 10. Hinweise auf bestehende Patientenverfügungen oder Organspenderausweise (max. 10 Einträge möglich) Eintrag 1 Art des Verwahrers des Dokumentes im privaten Umfeld im medizinischen Umfeld Angaben zur Kontaktadresse Anrede, Name, Organisation Strasse, Hausnummer Postfach PLZ, Ort. Land Bemerkung zur Beschreibung der Verfügung oder des Ausweises Bundesamt für Gesundheit BAG / April 2008 / 9