Neurologische Notfälle Kopfschmerzen/Schwindel

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1 UniversitätsSpital Zürich u Bildungszentrum Schule für Anästhesie-, Intensiv-, Notfall- und Operationspflege Neurologische Notfälle Kopfschmerzen/Schwindel Lehrbeauftragter: Herr Dr.med. Christian Baumann Fachmodul 3 Notfallpflege

2 Themen 1. Kopfschmerzen 1. Kopfschmerzen 2. Schwindel Einteilung 1. Primäre Kopfschmerzen a) Migräne (mit/ohne Aura) 1. Primäre Kopfschmerzen 2. Sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen b) Spannungskopfschmerzen c) Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache) d) Cluster-Kopfschmerz (Trigeminal Autonomic Cephalalgias) e) Gesichtsneuralgien f) Seltene primäre Kopfschmerzformen

3 Migräne Definition a) Migräne Biologisch bedingte episodische Funktionsstörung des Gehirnes, der Hirnhaut und der Blutgefässe von Gehirn und Dura, gekennzeichnet durch Kopfschmerz-Attacken, vegetativen und neurologischen Begleiterscheinungen Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Migräne Geschichte Charles Darwin Marie Curie Sigmund Freud Thomas Jefferson Richard Jung Karl Marx Friedrich Nietsche Alfred Nobel Königin Elizabeth II von England Was viele über Migräne denken... Migräne als Ausrede Migränepatienten sollen sich nicht so anstellen Behinderung schwer nachvollziehbar Der Arzt findet nichts ( es sind nur Kopfschmerzen ) Zwischen den Attacken kerngesund Nach dem Mittagessen kriegte Frau Direktor Pogge Migräne. Migräne sind Kopfschmerzen, auch wenn man gar keine hat. Erich Kästner, Püntchen und Anton

4 USA Migräne Kosten (pro Jahr) Schwere Migräne-Attacken $ Finanzielle Verluste durch verlorene Arbeitstage $ Gesundheitskosten/Jahr Lipton RB. Headache 2001 Migräne Arbeitsunfähigkeit (AUF) Während einer Migräne-Attacke - Arbeit im vollen Umfang möglich 4% - Leichte/mittelschwere Einschränkung 65% - Arbeit muss abgebrochen 16% - Nur Bettruhe möglich 14% 1 Tag AUF/Monat 32% 20 Tage AUF/Jahr 18% 30 Tage AUF/Jahr 6% Migräne Prävalenz Migräne Altersspezifische Prävalenz Kinder 3-4% Männer 6% Frauen 12-18% Diener HC. Migräne. 3 Auflage. Thieme-Verlag Lipton RB. Headache 2001

5 Migräne Epidemiologie 50% erster Migräne-Anfall Kindheit/Adoleszenz 90% < 40 Jahre Familiäre Häufung in 50% der Patienten Migräne Formen (ICHD-II 2004) 1) Migräne ohne Aura 60% 2) Migräne mit Aura 15% - Typische Aura ohne Kopfschmerzen - Hemiplegische Migräne (familiär, sporadisch) - Migräne vom Basilaristyp Migräne Formen (ICHD-II 2004) Migräne Formen (ICHD-II 2004) 3) Periodische Symptome in der Kindheit - Zyklisches Erbrechen - Abdominelle Migräne - Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel in der Kindheit 5) Migränekomplikationen - Chronische Migräne - Status migraenosus - Persistierende Migräne-Aura ohne Infarkt - Migränöser Infarkt - Migräne-getriggerte epileptische Anfälle 4) Retinale Migräne

6 Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) Migräne Schmerzlokalisation 5 Attacken, Dauer 4-72 Stunden Typisch: 24 Stunden 1 Tag < Dauer 3 Tage in 10% Dauer > 3 Tage => Status migraenosus Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Diener HC. Migräne. 3. Auflage, Thieme Verlag Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) 5 Attacken, Dauer 4-72 Stunden 5 Attacken, Dauer 4-72 Stunden 2 folgender Merkmale: Einseitig Pulsierend 2 folgender Merkmale: Einseitig Pulsierend => 70-80% Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag

7 Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) 5 Attacken, Dauer 4-72 Stunden 5 Attacken, Dauer 4-72 Stunden 2 folgender Merkmale: Einseitig Pulsierend mittelmässige/starke Intensität Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. 2 folgender Merkmale: Einseitig Pulsierend mittelmässige/starke Intensität Verstärkung durch körperliche Tätigkeit Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) Migräne Begleitsymptome 1 folgender Begleitsymptome: Uebelkeit/Erbrechen Photo-/Phono-/Osmophobie Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Diener HC. Migräne. 3. Auflage, Thieme Verlag

8 Migräne ohne Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) Migräne Attackenhäufigkeit 1 folgender Begleitsymptome: Uebelkeit/Erbrechen Photo-/Phono-/Osmophobie Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen Typisch: 1-2 pro Monat < 4 Kopfschmerztage/Monat 66% 4-5 Kopfschmerztage/Monat 15% > 3 Attacken pro Monat in 10% => normal Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Migräne Drei wichtige Symptome Nausea Lichtempfindlichkeit Funktionelle Einschränkung Positiver prädiktiver Wert = 93% Migräne mit Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) 2 Attacken vollständig reversible visuelle und/oder sensible Störungen und/oder Sprachstörungen Lipton RB. Headache 2004

9 Migräne mit Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) 2 von: Homonyme Sehstörungen oder einseitige sensible Phänomene (positiv / negativ) 1 Symptom entwickelt sich allmählich 5 Min und/oder mehrere Symptome treten nacheinander auf Jedes Symptom hält 5 Min und 60 Min Migräne mit Aura Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) 2 von: Homonyme Sehstörungen oder einseitige sensible Phänomene (positiv / negativ) 1 Symptom entwickelt sich allmählich 5 Min und/oder mehrere Symptome treten nacheinander auf Jedes Symptom hält 5 Min und 60 Min Kopfschmerzen (Kriterien Migräne ohne Aura) beginnend während Aura oder folgend mit freiem Intervall < 60 Min Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Migräne - Auratypen Fortifikationsspektren Visuell (90%): Skotomen, Fortifikationsspektren, Photopsien, Metamorphopsien ( Alice in wonderland Syndrom ) Netter s Neurologie. Thieme Verl. Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag

10 Fortifikationsspektren Flimmerskotome (Lashley, 1941) I.F. Jolly. Berliner Klinische Wochenschrift, 1902 Pablo Picasso Silberstein SD, The pathogenesis, diagnosis, and management of headache Migräne - Auratypen Sensible Aura - Lokalisation Visuell (90%): Skotomen, Fortifikationsspektren, Photopsien, Metamorphopsien ( Alice in wonderland Syndrom ) Sensibel/ sensorisch (30-40%): Parästhesien, Hypo-/Anästhesie (Cheiro-orale Verteilung) Selten: akustisch, olfaktorisch, gustatorisch, Déjà-vu-Gefühl Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Cheiro-orale Verteilung

11 Migräne - Auratypen Motorisch (10-20%): Paresen, Aphasie, Dysarthrie Hirnstamm: Diplopien, Tinnitus, Schwindel, Dysarthrie, Ataxie, Bewusstseinstörungen (Migräne vom Basilaristyp) Neuropsychologisch: Störungen der zeitlichen/ räumlichen Wahrnehmungen, Störungen des Affekts TIA Migräne-Aura Differentialdiagnose Rasche und simultane Entwicklung der Symptome (Sekunden) Topographische Zuordnung Epileptischer Symptome breiten sich innerhalb 1-2 Anfall Minuten aus; Ueberwiegend positive Symptome (Zuckungen) Migräneattacke Phasen 1) Prodromalphase 2) Auraphase 3) Kopfschmerzphase 4) Rückbildungsphase 5) Intervall Migräne - Triggers Hormonelle Faktoren Ernährung Alkohol Lebensweise ( Stress ) Schlaf-Wach-Rhythmen Trauma Umgebung/Wetter (individuell)

12 Migräneattacke Prodromi (20-60%) Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Migräneattacke Rückbildungsphase Psychisch Euphorie, Dysphorie, Apathie, Reizbarkeit, Hyperaktivität, motorische Unruhe, Benommenheit Neurologisch Konzentrationsstörungen, Müdigkeit, Sprachstörungen, Gähnen, Ueberempfindlichkeit Allgemein/Vegetativ Hunger, Durst, Inappetenz, Diarrhoe, Obstipation, Kälteempfindlichkeit, Harndrang Müdigkeit Abgeschlagenheit Reizbarkeit Reduzierte Leistungsfähigkeit Konzentrationsstörungen Depression/Euphorie Ueberempflindlichkeit der Kopfhaut Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag Migräne Pathophysiologie Aeussere Triggers Pathophysiologie Interictual Innere Triggers 1. Interictual => disease-related 1. Angeborene Reaktionsbereitschaft (sensitive brain) 2. Genetische Grundlage 2. Ictual => attack-related 1. Aura 2. Kopfschmerzen Angeborene Reaktionsbereitschaft (sensitive brain) Genetische Grundlage Courtesy of: Prof. J. Schoenen, Liège

13 Pathophysiologie - Interictual abnormal cortical information processing Hadijkhani N et al. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: Deficient habituation Cortical hyperexcitability Spreading depression Reduced mitochondrial energy reserve in the brain Pathophysiologie - Ictual Activation of meningeal and blood vessels nociceptors (trigeminal system) Diener HC. Migräne. 3. Auflage, Thieme Verlag Relase of vasoactive neurotransmitters Neurogenic inflammation Peripheral sensitization (first-order neurons) Pathophysiologie - Ictual Therapie Activation of central pain processing structures Nc. caudalis N. trigemini Dorsal horn C1/C2 Nuclei raphe Locus coeruleus Thalamus Activation of trigemino- vascular system Central sensitization (Second-/third /third- order neurons) Vasodilation Neuerogenic inflammation Goadsby P. NEJM 2002 Bahra A. Lancet 2000 Göbel H. Die Kopfschmerzen. 2. Auflage. Springer Verlag

14 Migräne - Akutbehandlung Analgetika, NSAR, Antiemetika Migräne - Akutbehandlung Analgetika und NSAR - Notfallmedikation Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004 Migräne - Akutbehandlung Triptane Migräne - Prophylaxe Indikationen Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004

15 Migräne - Prophylaxe Migräne - Prophylaxe Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004 Migräne - Prophylaxe Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004 Prophylaxe Nicht-medikamentöse Massnahmen Kontrolle der Triggerfaktoren Regelmässige Sporttätigkeit (Ausdauersportarten) Entspannungsverfahren Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson Diener HC. Migräne. 3 Auflage. Thieme-Verlag

16 Prophylaxe Nicht-medikamentöse Massnahmen Biofeedback-Therapie Stressbewältigungstraini ng Akupunktur Diener HC. Migräne. 3 Auflage. Thieme-Verlag

17 1. Primäre Kopfschmerzen a) Migräne (mit/ohne Aura) b) Spannungskopfschmerzen c) Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch (Medication Overuse Headache) d) Cluster-Kopfschmerz (Trigeminal Autonomic Cephalalgias) e) Gesichtsneuralgien f) Seltene primäre Kopfschmerzformen b) Spannungskopfschmerzen Epidemiologie Sehr häufig, Prävalenz 40-80% Chronische Formen in 3% der Bevölkerung F > M = 5:4 Häufig (50%) kombiniert mit anderen Kopfschmerzformen (insbesondere Migräne) Spannungskopfschmerzen Formen a) Episodisch 1) sporadisch (< 1 Tag/Monat, < 12 Tage/Jahr) 2) gehäuft ( 1 Tag/< 15 Tage/Monat über mindestens 3 Monate) b) Chronisch > 15 Tage/Monat über mindestens 3 Monate Spannungskopfschmerz Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) Dauer: 30 Minuten bis 7 Tagen 2 folgender Merkmale: Drückend, nicht pulsatil Leicht-/mittelgradige Intensität Beidseitig Keine Verstärkung bei körperlicher Aktivität Von: Lindsay KW. Neurology and neurosurgery illustrated. Churchill Ed. Zusätzlich Keine Uebelkeit/Erbrechen Keine Photo-/Phonophobie, keine Sehstörungen

18 Spannungskopfschmerz Kofaktoren Schlafstörungen Psychosoziale Belastungen Depression Oromandibuläre Dysfunktion Medikamentengebrauch- /missbrauch Spannungstyp-Kopfweh Akutbehandlung Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004 Chronische Spannungstyp-Kopfweh Prophylaxe c) Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch (Medication overuse headache) Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004

19 Kopfschmerzen bei akuten Substanzgebrauch/-exposition (Sekundäre Kopfschmerzen) Nitrate Kohlenmonoxid Alkohol Organische Lösungsmittel Cannabis, Kokain Kopfschmerzen bei (chronischem) Medikamentenübergebrauch (Primäre Kopfschmerzen) Ergotaminderivate Triptane Analgetika und NSAR Opioide Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Diagnostische Kriterien 10 8 Migräne => Dauerkopfschmerz Kopfschmerz an > 15 Tage/Monat 1 folgender Merkmale: Bilateral (einseitig bei Triptanen) Drückend (pulsatil bei Triptanen) Leichte-mittlere Intensität (mittlere-starke bei Triptanen) Intensität Entwicklung/Zunahme des Kopfschmerzes während des Medikamentenübergebrauchs Kopfschmerz verschwindet oder kehrt innerhalb von 2 Monaten nach Beendigung der Medikamenteneinnahme wieder zu seinen Auftretensmuster zurück Wochen

20 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Epidemiologie 1% der Gesamtbevölkerung Castillo et al, 2000; Wang et al, % in spezialisierten Ambulanzen Granella et al, 1987; Rapoport et al, 1996 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Demographische Angaben Metaanalyse: 29 Studien (N = 2612 Patienten) Diener und Tfelt-Hansen, 1993 F:M = 3.5:1 Migräne 65%, Spannungskopfschmerzen 27% Alter: 40 Jahre Dauer primärer Kopfschmerz: 20.4 Jahre Dauer Missbrauch: 10.3 Jahre Dauer Kopfschmerzen: 5.9 Jahre Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Spätfolgen n = 96 Medication overuse headache Welche Kopfschmerzform? Migräne Migräne + SKS SKS n = 69 n = 14 n = 13 Nephropathien (NSARs, Kombinationspräparate) Erhöhtes Risiko maligner Tumoren der ableitenden Harnwege Gastrointestinale Blutungen Leberschäden Anstieg der Migräne Frequenz Migräne - artige Kopfschmerzen 16 % n = 11 13% n = % n = 3 - Ergotismus Fehldiagnosen => falsche Therapien SKS - artige Kopfschmerzen 71% n = % n = % n = 13 SKS = Spannungskopfschmerz Limmroth V et al. Neurology 2002

21 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Pharmakologie N (%) Einnahme Einnahme Dauer Frequenz (Jahren) (Dosis/Monat) Analgetika 46 (48%) d) Cluster-Kopfschmerz (Trigeminal autonomic cephalalgias) Triptane 38 (40%) Ergotamine 12 (12%) Limmroth V et al. Neurology 2002 Cluster-Kopfschmerzen Epidemiologie Cluster-Kopfschmerz Formen 10 Mal seltener als Migräne (Prävalenz 0.1%) Häufiger bei jungen Männern (M:F = 3.5:1) Alter bei Beginn J 1. Episodisch Perioden: 7 Tage bis 1 Jahr und Schmerzfreie Perioden > 30 Tage 2. Chronisch Attacken während > 1 Jahr oder schmerzfreie Perioden < 30 Tage

22 Cluster-Kopfschmerz Diagnostische Kriterien (ICHD-II, 2004) Cluster-Kopfschmerz Klinische Merkmale 5 Attacken Streng einseitig, sehr intensiv, fronto-orbital Dauer: Minuten Häufigkeit: 1 Attacke jede 2 Tage bis 8 Attacken/Tag 1 folgender Begleitsymptome: Konjunktivale Injektion, Lakrimation Nasale Kongestion, Rhinorrhoe Schweisssekretion im Gesicht Miose, Ptose, Lidödem Restlessness Von: Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Kopfschmerzattacken sehr häufig nachts Dauer der Clusterperiode 1-2 Monate Saisonale Häufung (Sommer, Winter) Von: Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Cluster-Kopfschmerz Pathophysiologie Clusterkopfschmerz Goadsby PJ. Lancet Neurology 2002 May A. Lancet 1998;352: Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004

23 Clusterkopfschmerz Clusterkopfschmerz Prophylaxe Verapamil mg Lithium (in Absprache mit dem Neurologen) Antiepileptika (in Absprache mit dem Neurologen) Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004 Pizotifen kurz einschleichend abends 1.5mg Therapieempfehlungen für Kopf- und Gesichtsschmerzen, Schweizerische Kopfwehgesellschaft. 3. Revidierte Auflage, 2004

24 Trigeminusneuralgie Diagnostische Kriterien (ICHD-II 2004) e) Gesichtsneuralgien Paroxysmale Schmerzattacken Bruchteile von Sekunden bis 2 Minuten Lokalisation im trigeminalen Bereich Schmerzcharakter: stark, scharf, brennend, stechend ausgelöst über eine Triggerzone oder durch Triggerfaktoren Stereotypes Muster Kein neurologisches Defizit Keine sonstige die Symptome erklärende Krankheit Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Trigeminusneuralgie Klinische Merkmale Inzidenz 4.5: % der Patienten mit Kopf-/Gesichtsschmerzen 90% der Gesichtsneuralgien > 50 J M : F = 1 : 2 V2 V3 >>> V1 Triggers: Essen, Sprechen, Waschen, Zähneputzen, Kauen, Schlucken, Windzug Aktive Periode Wochen-Monaten Spontane Remissionen Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Trigeminusneuralgie Aetiologie idiopathisch Häufig: Aberrantes Gefäss (80-90%) in der V- Wurzeleintrittszone => Fokale Demyelinisierung Katusic S. Neuroepidemiology 1991;10: Love S. Brain 2001;124: Love S. Brain 2001;124:

25 Trigeminusneuralgie Aetiologie - Symptomatisch Herpetische Neuralgie Selten: MS (< 30 J, bilateral) Aneurysmen Vaskuläre Missbildungen Tumoren Mohanty M. Neurosurgery 1997;40:24-29 Begünstigende Faktoren: Höheres Lebesalter Immunosuppression Malignomen Gesicht: in 25%, meistens V1 Göbel H. Die Kopfschmerzen. Springer Verlag, 2. Auflage 2004 Inzidenz pro 1000 Menschen/Jahr Herpetische Neuralgie Assoziierte Symptome/Befunde: Fieber, Kopfschmerzen, Uebelkeit Beteiligung andere Hirnnerven (II, III, IV, VI, VII, VIII) Augenbeteiligung: Konjunktivitis, Keratitis, Iridozyklitis f) Seltene primäre Kopfschmerzformen

26 Seltene primäre Kopfschmerzformen Kopfschmerzen bei körperlicher Tätigkeit (exertional headache) Koitale Kopfschmerzen Husten-Kopfschmerzen Idiopathischer stechender Kopfschmerz Idiopathischer thunderclap headache Hemicrania continua Hypnische Kopfschmerzen Seltene primäre Kopfschmerzformen Schlagartiger Beginn möglich Auftreten immer unter den gleichen Umständen Benigne Situation, jedoch schwierige Diagnose Symptomatische Kopfschmerzformen immer berücksichtigen/ausschliessen! Sekundäre Kopfschmerzen I 2. Sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen Cerebrovaskuläre Erkrankungen Subarachnoidalblutung (SAB) intrakranielle Blutung Ischämische Insulte Hirnvenenthrombosen Dissektion der hirnversorgenden Arterien Arteriitis temporalis Meningo-Encephalitis Intrakranielle Tumoren Liquoraflussbehinderung (Hydrocephalus)

27 Sekundäre Kopfschmerzen II Posttraumatisch Bei akutem Substanzgebrauch/-exposition Bei Erkrankungen der Augen, Nebenhöhlen, Nase, Ohren Bei Erkrankungen des Kiefergelenks und Zähne Bei Erkrankungen der Halswirbelsäule Bei arterieller Hypertonie Hypoliquorrhoe-Syndrom Sekundäre Kopfschmerzformen Wichtige Punkte ( red flags ) Neuaufgetretene Kopfschmerzen ( nie früher ) Vor allem bei Kindern, im höheren Lebensalter Schlagartig (perakut) einsetzende Kopfschmerzen Kopfschmerzen, die an Intensität und/oder Häufigkeit zunehmen Kopfschmerzen, welche begleitet sind von: Psychischen Veränderungen Hirndruckzeichen Neurologischen Ausfällen Epileptischen Anfällen Subarachnoidalblutung Angiographie CT Kopfschmerzen schlagartig (perakut), explosiv Sehr intensiv ( wie noch nie ) Ungewöhnlich Häufig begleitet durch andere Symptome Nackenschmerzen, Uebelkeit, Bewusstseinstörung, fokale neurologische Symptome Warnzeichen vor der Katastrophe häufig (bis 50%)! SAB bei Aneurysma der A. cerebri media rechts

28 Hirnvenenthrombose Kopfschmerzen Uebelkeit, Erbrechen epileptische Anfälle Fokal-neurologische Symptome/Ausfälle Bewusstseinstörungen Dissektionen der hirnversorgenden Arterien Hemikranielle Schmerzen Akut, ungewöhnlich Lidspaltverengung (Horner Syndrom) Hirnnervenausfälle Spontan, Trauma, chiropraktische Manipulation Lokalisation der Schmezen bei Dissektion der Arteria carotis interna Von: Fisher CM. Headache, Arteriitis temporalis Intrakranielle Tumoren M > F Alter > 50 Sehstörungen Kopfschmerzen Claudicatio masticatoria Schmerzen Schultergürtel/ Beckengürtel (Polymyalgia rheumatica) Hohe BSR, CRP, Anämie Von: Netter s Neurologie. Thieme Verl. Kopfschmerzen Uebelkeit/Erbrechen Wesensveränderungen Bewusstseinstörungen Fokal-neurologische Symptome/Ausfälle Intracerebrale Metastase eines malignen Melanoms

29 Kopfschmerzen nicht selten akut auftretend Lage-/Valsalvaabhängig HNO-Infekt Fieber Sinusitis Sinusitis maxillaris rechts Mumenthaler M, Regli F. Der Kopfschmerz. Thieme Verl. Sekundäre Kopfschmerzen Key messages Denken Sie an die red flags! Im Zweifelsfall abklären lassen!

30 2. Schwindel Optisches Vestibuläres Propriozeption Gleichgewicht Von: Maire R, Regli F, Spinelli A. Schwindel und Bewegung. Orthostatische Regulation Motorisches Optisches Optisches Vestibuläres Propriozeption Vestibuläres Propriozeption Gleichgewicht Gleichgewicht Orthostatische Regulation Motorisches Orthostatische Regulation Motorisches

31 Optisches Optisches Vestibuläres Propriozeption Vestibuläres Propriozeption Gleichgewicht Gleichgewicht Orthostatische Regulation Motorisches Orthostatische Regulation Motorisches Vestibuläres Orthostatische Regulation Optisches Gleichgewicht Schwindel Motorisches Propriozeption Definition Schwindel Störung des Raumsinns mit Unsicherheit Oft mit irrtümlicher Wahrnehmung einer Bewegung der umliegenden Gegenstände oder seiner selbst im Raum (Vertigo) Oft durch autonome Störungen begleitet

32 Schwindel - Semiologie 1. Unsystematisch Trümmelgefühl, Ohmachtsgefühl, schwarz vor den Augen, leerer Kopf Meistens nicht-vestibulär (Herz-Kreislauf, endokrines, Medikamente, optisches, cerebellär, sensible Afferenzen) Schwindel - Semiologie 1. Unsystematisch Trümmelgefühl, Ohmachtsgefühl, schwarz vor den Augen, leerer Kopf Meistens nicht-vestibulär (Herz-Kreislauf, endokrines, Medikamente, optisches, sensible Afferenzen, Psyche) 2. atisch Drehen ( wie auf ein Karussel ), Schwanken ( Schiff im Meer ), Liftgefühl (Auf/Ab) Meistens vestibulär (peripher/zentral) Optisches Vestibuläres Vestibuläres Gleichgewicht Propriozeption Aufgaben: 1. Beibehaltung eines stabilen Bildes auf der Retina bei Bewegung des Körpers, des Kopfes und des Objektes Orthostatische Regulation Motorisches 2. Beibehaltung des posturalen Gleichgewichtes 3. Bewusste Wahrnehmung der Lage und der Lageänderung des Körpers im Raum

33 Optisches Optisches Labyrinth Propriozeption Labyrinth Propriozeption Vestibuläre Kerne (Hirnstamm) N. vagus N. vagus Kleinhirn Muskeln Cortex Extrapyramidales Kleinhirn Muskeln Cortex Extrapyramidales Bilder von: Maire R, Regli F, Spinelli A. Schwindel und Bewegung. Bilder von: Maire R, Regli F, Spinelli A. Schwindel und Bewegung. Untersuchung Schwindel Klassifikation Stand- und Gangproben Okulomotorik (Sakkaden, Folgebewegungen) Nystagmus Kopf-Impuls-Test Kopf-Schüttel-Nystagmus Lagerungsmanöver 1. Physiologischer Schwindel 2. Pathologischer Schwindel a) Periphere vestibuläre Störungen b) Zentrale vestibuläre Störungen

34 1. Physiologischer Schwindel 2. Pathologischer Schwindel bei Läsionen des vestibulären s a) Reisekrankheit (Kinetose) b) Höhenschwindel Symptome: atischer Schwindel Gleichgewichtsstörungen Falltendenz Nausea und Erbrechen Sehstörungen 2. Pathologischer Schwindel DD peripher vs. zentral Peripher: (VIII) Zentral: Labyrinth, N. vestibulocochlearis Hirnstamm (Pons), Kleinhirn 2. Pathologischer Schwindel DD peripher vs. zentral Peripher Zentral Nausea ausgeprägt gering Schwindelintensität heftig variabel Hörstörungen üblich unüblich Falltendenz zur kranken Seite variabel Nystagmus zur Gegenseite variabel Visuelle Suppression vorhanden keine Andere neurologische Ausfälle keine (meist) vorhanden Kalorische Teste pathologisch normal

35 2. Pathologischer Schwindel a) Periphere vestibuläre Störungen Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (Cupulolithiasis, Canalolithiasis) Akuter Vestibularisausfall (Neuronitis vestibularis) Morbus Ménière Perilymphfistel Schädel-Hirn-Traumata Infektionen mit Beteiligung des Innenohres und des N. vestibulochoclearis (VIII) Medikamente (Ototoxizität: Aminoglykoside) Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Lagerungsabhängige Drehschwindelattacken Kurz, Dauer < 1 Minute Vegetative Begleitsymptome Im Intervall beschwerdefrei oder leichter unsystematischer Schwindel Charakteristischer Befund bei Lagerungsmanöver Von: Mumenthaler M, Mattle H. Neurologie. Thieme Verl. Akuter Vestibularisausfall (Neuronitis vestibularis) Akut einsetzender heftiger Drehschwindel Fallneigung zu der kranken Seite Heftige vegetative Begleitsymptome (Nausea, Erbrechen, Schweissausbrüche) Spontannystagmus zu der gesunden Seite Dauer: einige Tage bis 2 Wochen Morbus Ménière Einseitiges Druck-/Völlegefühl im Ohr Verminderung des Gehörs Tinnitus Heftiger Drehschwindel Heftige vegetative Begleitsymptome Dauer der Attacke: einige Stunden Rezidive charakteristisch

36 2. Pathologischer Schwindel b) Zentrale vestibuläre Störungen Cerebrovaskuläre Störungen im vertebrobasilären Stromgebiet Multiple Sklerose Vestibuläre Epilepsie Medikamente (ZNS-Toxizität: Antiepileptika, Barbiturate, Lithium) Cerebrovaskuläre Störungen im vertebrobasilären Stromgebiet (Aa. vertebrales, A. basilaris) Akuter, permanenter Schwindel Lageabhängig Vegetative Zeichen möglich (variabel) Kopfschmerzen möglich Hirnstammausfälle (Doppelbilder, Nystagmus, Gesichtslähmung, Hörstörungen, Dysarthrie, Dysphagie, Schluckauf, Sensibilitätsstörungen) Cerebelläre Ausfälle (Ataxie) (Migräne) Schwindel in 5% als Initialsymtpom Multiple Sklerose Im weiteren Verlauf in > 50% der Patienten vorhanden Assoziierte neurologische Ausfälle Schwindel Therapie Medikamente Kausal: wenn Symptomatisch: möglich möglichst nur in der akuten Phase (maximal 2-3 Wochen) Antivertiginosa/Antihemetika: Metoclopramid (Paspertin ), Thiethylperazin (Torecan ), Dimenhydrinat (Dramamine ), Scopolamine (Scopoderm ) Kalziumantagonisten: Flunarizin (Sibelium ), Cinnarizin (Stugeron ) Andere: Betahistin (Betaserc ) Cave: Zentrale Kompensation durch die symptomatische Therapie verzögert/verhindert!

37 Schwindel Therapie Nicht-medikamentös Vor allem für periphere vestibuläre Störungen: Lagerungsschwindel: Repositionsmanöver (Epley, Semont) Progressive, frühzeitige Mobilisation (eventuell mit Hilfe der Physiotherapie) Immobilisation vermeiden