KOPFSCHMERZEN. 1 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

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1 KOPFSCHMERZEN > Über 200 Kopf- und Gesichtsschmerzen gem. der internationalen Klassifikation > Diagnostik und Klassifikation schwierig, weil Schmerzerkrankungen nicht durch physikalische Parameter, sondern durch erlebte Parameter sich auszeichnen > haben nicht immer die gleiche konstante Phänomenologie > Können sich im Laufe des Lebens in ganz unterschiedlichen Phänomenologien präsentieren (unterschiedliche Intensität, unterschiedliche Dauer, unterschiedliche Begleitstörungen, verschiedene Kopfschmerzerkrankungen können im Laufe des Lebens auftreten) 1 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

2 INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADACHE DISORDERS, 2nd edition 1st revision (ICHD-IIR1) > PRIMÄRE > keine andere kausale Erkrankung, neurologische Untersuchung unauffällig hinsichtlich Ursache für KS > Migräne > Spannungs-KS > Cluster-KS und andere trigemino-autonome KS > Andere primäre KS > SEKUNDÄRE > durch eine andere Erkrankung hervorgerufen > Trauma des Kopfes und/od. Nackens/ Halses > Vaskuläre Ursache (hirnversorgende Gefäße) > Nichtvaskuläre, intrakranielle Ursache > Entzug von Substanzen > Infektionen > Homeostase > Erkrankung von Schädel, Nacken/ Hals, Augen, Ohren, Nase, Sinus, Zähnen, Mund oder anderen Gesichts-/Schädelstrukturen > Psychiatrische Erkrankungen 2 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

3 SYMPTOME DIE KOPFSCHMERZEN ZU EINEM NOTFALL MACHEN > SYMPTOMATISCHE KOPFSCHMERZEN > Einseitige Sehstörung, epileptische Anfälle, Lähmungen, Taubheitsgefühle, Bewusstseinstrübungen > Explosionsartiger, heftiger Schmerz > Fieber > Schmerzhaftes Ohrgeräusch > Horner- Syndrom > neu aufgetretener einseitiger Kopf-, Hals- oder Gesichtsschmerz > Nackensteifigkeit > Einseitig weite Pupille > Hoher Blutdruck > Verwirrtheitszustände 3 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

4 FALLBEISPIEL > ANAMNESE - 40-jährige Patientin kommt wegen Kopfschmerzen zum Hausarzt. - Der Schmerz sei LEICHT bis MITTELSTARK, DUMPF DRÜCKEND und befinde sich LINKS und ZIEHE bis ins Genick, manchmal auch bis zum linken Auge. - Manchmal seinen die Schmerzen über Stunden verschwunden, z.b. wenn die Patientin gut geschlafen habe. - Sie sei durch die KS GEREIZT und GERÄUSCHEMPFINDLICH, z.b. gegenüber der Musik ihrer Kinder (12, 14 und 16 Jahre). - Ihre ALLTAGSAKTIVITÄTEN habe sie jedoch noch nicht einschränken müssen, auch gehe sie weiterhin zur ARBEIT. 4 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

5 SPANNUNGSKOPFSCHMERZ > EPIDEMIOLOGIE > PRÄVALENZ > episodischer Typ 20-30% gleich in allen Altersgruppen > chronischer Typ 3% Zunahme mit dem Alter > GECHLECHTERVERTEILUNG M : F = 1,5 : 1 > ERST- > MANIFESTATION am häufigsten in der 2. Lebensdekade > DISPOSITION 3-fach erhöhtes Risiko für chronischen > Spannungs-KS bei Verwandten 1. Grades 5 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

6 SELTENER EPISODISCHER SPANNUNGSKOPFSCHMERZ > DEFINITION > MINDESTENS 10 KS-Attacken an <1 d/ Monat (<12 d/ Jahr), die folgende 3 Kriterien erfüllen: > 1.) Attackendauer 30 min bis 7 Tage > 2.) MINDESTENS 2 der folgenden Merkmale: > - BEIDSEITIG > - DRÜCKEND, bandartig (nicht pulsierend) > - Schmerzstärke LEICHT bis MODERAT > - KEINE Zunahme der Intensität bei normaler körperlicher Aktivität > 3.) BEIDE der folgenden Merkmale: > - KEINE Übelkeit, KEIN Erbrechen (Anorexie kann vorkommen) > - NUR Photophobie oder NUR Phonophobie, NIE BEIDE > Nicht durch eine andere Erkrankung hervorgerufen 6 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

7 HÄUFIGER EPISODISCHER SPANNUNGSKOPFSCHMERZ > DEFINITION > MINDESTENS 10 KS-Attacken an 1 BIS 15 TAGEN/ MONAT > über MINDESTENS 3 MONATE (>12 und <180 d/jahr), > die folgende 3 Kriterien erfüllen: > 1.) Attackendauer 30 min bis 7 Tage > 2.) MINDESTENS 2 der folgenden Merkmale: > - BEIDSEITIG > - DRÜCKEND, bandartig (nicht pulsierend) > - Schmerzstärke LEICHT bis MODERAT > - KEINE Zunahme der Intensität bei normaler körperlicher Aktivität > 3.) BEIDE der folgenden Merkmale: > - KEINE Übelkeit, KEIN Erbrechen (Anorexie kann vorkommen) > - NUR Photophobie oder NUR Phonophobie, NIE BEIDE > Nicht durch eine andere Erkrankung hervorgerufen 7 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

8 CHRONISCHER SPANNUNGSKOPFSCHMERZ > DEFINITION > KS an > 15 TAGEN/ MONAT (>180 / JAHR) > über MINDESTENS 3 MONATE, die folgende 3 Kriterien erfüllen: > 1.) Attackendauer STUNDEN ODER KONTINUERILICH > 2.) MINDESTENS 2 der folgenden Merkmale: > - BEIDSEITIG > - DRÜCKEND, bandartig (nicht pulsierend) > - Schmerzstärke LEICHT bis MODERAT > - KEINE Zunahme der Intensität bei normaler körperlicher Aktivität > 3.) BEIDE der folgenden Merkmale: > - weder moderate noch starke Übelkeit noch Erbrechen > - NUR Photophobie oder NUR Phonophobie oder NUR milder Schwindel 8 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

9 FALLBEISPIEL > ANAMNESE - 17-jährige Patientin stellt sich in der Notaufnahme vor. - GRUND: Seit über einer Stunde STARKE, PULSIERENDE Kopfschmerzen über der gesamten rechten Kopfhälfte. Hinzu kämen eine ZUNEHMENDE ÜBELKEIT mit Aversion gegen starke Gerüche (sie berichtet, dass sie, als sie an einer Imbissbude vorbei gekommen sei, eine Verstärkung der Übelkeit bemerkt habe). - Laute GERÄUSCHE und helles LICHT verstärkten die Kopfschmerzen ebenso wie GEHEN oder TREPPEN STEIGEN. - Den Kopfschmerzen vorangegangen seien SEHSTÖRUNGEN im linken Gesichtsfeld, die aus sich bewegenden, gezackten Linien bestanden hätten. 9 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

10 MIGRÄNE OHNE AURA > DEFINITION > MINDESTENS 5 KS-Attacken, die folgende 3 Kriterien erfüllen: > 1.) Attackendauer 4 72 Stunden (unbehandelt oder ohne Erfolg behandelt) > 2.) MINDESTENS 2 der folgenden Merkmale: > - EINSEITIG > - PULSIEREND > - Schmerzstärke MODERAT oder SCHWER > - ZUNAHME der Intensität BEI NORMALER KÖRPERLICHER BETÄTIGUNG oder VERMEIDUNG dieser Tätigkeiten > 3.) Während des KS MINDESTENS 1 der folgenden Merkmale: > - ÜBELKEIT und/oder ERBRECHEN > - LICHT- und GERÄUSCHEMPFINDLICHKEIT > Nicht durch eine andere Erkrankung hervorgerufen 10 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

11 MIGRÄNE MIT AURA > DEFINITION wie bei der Migräne ohne Aura PLUS > TYPISCHE AURA vollständig reversible Symptome > - visuell (homonym) > - sensibel (einseitig) oder/und > - dysphasische Sprechstörungen > ENTWICKLUNG DER AURA > SCHLEICHEND über mind. 5 min, ODER verschiedene Symptome > entwickeln sich NACHEINANDER über mind. 5 min > DAUER DER AURA > jedes Symptom dauert mind. 5 und maximal 60 min > Der Migräne-KOPFSCHMERZ beginnt WÄHREND oder NACH der Aura. 11 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

12 GESUNDHEITSSTUDIE SHIP STUDY OF HEALTH IN POMERANIA Mecklenburg-Vorpommern gesamte Bevölkerung der Studienregion 212,157 Menschen Repräsentative Stichprobe 12 5-Jahres Altersgruppen, J. 292 Menschen pro Altersgruppe Ausgewählte Nordvorpommern Greifswald Ostvorpommern Teilnahme-Rate 68.8% n = Teilnehmer (2.193 Frauen) 12 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

13 KOPFSCHMERZ INTERVIEW > Hatten Sie in den vergangenen 12 Monaten Kopfschmerzen? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Wie würden Sie die durchschnittlichen Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 beschreiben (wobei 10 am stärksten bedeutet)? > Wie lange dauern Ihre Kopfschmerzen an, wenn Sie kein Medikament einnehmen oder eine Behandlung erfolglos bleibt? Bis 30 Min Über 30Min bis 4 h über 4h bis 3d mehr als 3d bis zu 7d Mehr als 7d nicht gefragt keine Antwort > Haben Sie Kopfschmerzen, die sich auf eine Kopfhälfte beschränkt? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Treten die Kopfschmerzen beidseitig auf? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Haben diese einen pulsierenden bzw. pochenden Charakter? ja nein nicht gefragt keine Antwort > oder einen dumpfen, drückenden bis ziehenden Charakter ja nein nicht gefragt keine Antwort > Wird die übliche Tagesqualität durch die Schmerzen erheblich beeinträchtigt? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Werden die Schmerzen durch körperliche Aktivität, z.b. beim Treppensteigen verstärkt? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Kommt es dabei zu Übelkeit? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Tritt gleichzeitig Erbrechen auf? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Treten dabei Schwäche, Lähmung oder ein Taubheitsgefühl des Armes oder Beines auf? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Tritt während der Symptomatik eine Geräuschüberempfindlichkeit auf? ja nein nicht gefragt keine Antwort > oder eine begleitende Lichtüberempfindlichkeit? ja nein nicht gefragt keine Antwort > spiegelt sich diese anfangs in einem Flimmern oder Blitzen vor den Augen für mindestens 5 Minuten wieder? ja nein nicht gefragt keine Antwort > Kündigen sich die Kopfschmerzen durch Vorboten (z.b. eine Sehstörung oder Taubheit im Gesicht, Arm oder Bein) an? ja nein nicht gefragt keine Antwort > An wie vielen Tagen pro Monat leiden Sie durchschnittlich an den entsprechenden Kopfschmerzen? Tage/Monat nicht gefragt keine Antwort > An wie vielen Tagen nehmen Sie Medikamente gegen Ihre Kopfschmerzen? Tage/Monat nicht gefragt keine Antwort 13 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

14 Regional variations in headache types 53 Regional variations in headache types 51 Table 3 Regional standardized 6-month prevalence (%) of migraine, probable migraine and their courses for women and men Tablein 1 Characteristics age group of the years regional andstudy according populations to all for regional the age age group groups, 35 75based years and on the according IHS criteria to all regional 2nd edn age groups Dortmund West KORA South SHIP Northeast Health study Dortmund Augsburg KORA Pomerania SHIP I Migraine type years Health (25 75 studyyears) Augsburg years Pomerania years (25 88 years) PRÄVALENZ IN DEUTSCHLAND Characteristic Overall n = 1134* (n = 1312) n = 2805* n = 2597* (n = 3300) Mean Migraine* age, years 8.00 (8.46) 55.6 (52.1) (54.5)(4.31) Age Episodic range, years migraine 7.85 (8.08) (25 75) (25 88) (4.19) Women, Chronic % migraine 0.09 (0.23) 52.4 (52.9) (51.9)(0.09) School Undetermined education migraine 9 years, % course 0.09 (0.15) 54.7 (49.5) (40.5)(0.03) History Probable of myocardial migraine infarction, % 4.67 (4.50) 4.3 (3.7) (4.3) (5.23) History Episodic of diabetes, probable% migraine 4.23 (4.12) 8.7 (7.6) (11.2)(5.07) History Chronic of hypertension, probable migraine % 0.26 (0.23) 38.3 (35.2) (50.4) (0.09) Current smoker, % 24.8 (25.5) (25.6) Undetermined course 0.18 (0.15) (0.06) Own health perception excellent or very good, % 14.0 (17.8) (19.3) Women: *Age Migraine* group years (12.68) (7.32) Age Episodic group migraine years in the Dortmund Health Study. (12.25) (7.09) Age Chronic group migraine years in the Study of Health0.17 in Pomerania (0.29) SHIP (0.18) Self-reported Undeterminedoctor migraine diagnosis. course 0.00 (0.14) (0.06) Probable migraine 6.73 (6.63) (7.50) Episodic probable migraine 6.40 (6.34) (7.32) Chronic probable migraine 0.34 (0.29) (0.12) Undetermined years and, course additionally, for all included 0.00 (0.00) age was clearly lower in 0.14all three studies0.07 compared (0.06) groups Men: in the two studies in Dortmund and Pomerania. with the findings for TTH with complete criteria. Migraine* Table 3 shows that the overall prevalence 3.70 (3.72) of Probable frequent 2.61 episodic TTH 1.29 contributed (1.07) migraine Episodicismigraine considerably lower in East Germany 3.52 (3.40) between 39 and 67% 2.39 to the overall prevalence 1.29 (1.07) of compared Chronic migraine with the southern and western0.00 region, (0.16) probable TTH. Prevalences 0.07 in Dortmund0.00 were (0.00) very whereas Undetermined the frequency migraine ofcourse chronic migraine0.19 is very (0.16) similar in both genders, 0.15 whereas in Augsburg 0.00 (0.00) and similar. Probable In migraine contrast, the prevalence of probable 2.41 (2.10) East Germany overall 1.04prevalence and2.58 that(2.78) for a migraine, Pfaffenrath V et al., Episodic according probable migraine to the new IHS criteria, 1.85 was (1.62) frequent course were0.97 lower in men than2.42 in women. (2.65) clearly Chronic higher probable in East migraine Germany and low in Southern 0.19 (0.16) We also analysed0.07 causes that contributed 0.08 (0.06) to a Cephalalgia, 2008, Germany. Undetermined The lower course prevalence of migraine 0.37 with (0.32) case classification as 0.00a probable headache 0.08 (0.06) type 29, complete criteria and the higher prevalence of probable instead of the respective one with completely ful- *Migraine migraine withincomplete East Germany fulfilled criteria are present according in to IHS filledclassification criteria. Table 2nd6 edn. reports these results. It can be women Migraine as well and as probable in men. migraine course: episodic < 15 seen days/month; that in probable chronic migraine 15 days/month; cases non- fulfilment undetermined missing 14 / frequency Table 4 describes information the or overall not classifiable. prevalence of TTH of criterion B (untreated attack duration 4 72 h) is with Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie Probable complete migraine criteria according and the frequency to IHS classification of its four 2nd the edn. most important single reason why an individual courses. The highest overall prevalence of this type was classified as a probable and not a complete of headache was observed in the southern region. migraine case. For TTH, criterion B was also the In all three regions the subtype of frequent episodic most important single cause for non-fulfilment of

15 EPIDEMIOLOGIE DER MIGRÄNE > DEFINITIVE MIGRÄNE > Bevölkerung in Deutschland Jahre in 2006 > n = > 6,75% Prävalenz => 4 Millionen Betroffene > DAVON chronische Migräne > WAHRSCHEINLICHE MIGRÄNE > 4,4% Prävalenz => 2,6 Millionen Betroffene 15 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

16 EPIDEMIOLOGIE DER MIGRAINE > PRÄVALENZ > 6 8% aller Männer > 12 14% aller Frauen > Lebenszeitprävalenz liegt bei Frauen bei > 25%. > Vor der Pubertät beträgt die Häufigkeit der Migräne 4 5%. > Jungen und Mädchen sind gleich häufig betroffen. > höchste INZIDENZ zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. > In dieser Lebensphase: Frauen 3x häufiger betroffen als Männer. > Familiäre Häufung > jeder 2. Migränepatient hat eine positive Familienanamnese > Risiko MIT Aura 4x, OHNE Aura 2x 16 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

17 GENOM-WEITE ASSOZIATIONS-STUDIEN (GWAS) > SINGLE NUCLEOTID POLYMORPHISMS (SNPs) 3 milliarden Basenpaare Gene > GENOM-WEITE ANALYSEN > Affymetrics 1000k chip, ca. 1 Mio. single nucleotid polymorphisms (SNPs) > auf 22 Chromosomen unregelmäßig verteilt > zeigen Regionen hoher Variabilität an 17 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

18 GENOM-WEITE ASSOZIATIONS-STUDIEN META-ANALYSE IHGC SHIP GEM WGHS PROBANDEN WGHS (5122/18108) IHGC (2748/10747) SHIP (306/2260) GEM (774/942) 18 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie

19 25 0 Recombination (cm/mb) b log 10 P Recombination (cm/mb) Genes b log 10 P GENOM-WEITE ASSOZIATIONS-STUDIEN (GWAS) c r Genes r Migraine associations at 2q37.1 near rs Migraine associations at 2q kb near rs rs P = kb DNAJB3 UGT1A1 10 rs P = HJURP DNAJB3 HJURP SPP TRPM8 UGT1A1 10 Chromosome 2 position (Mb) c log 10 log P 10 P Recombination Recombination (cm/mb) (cm/mb) Genes Migraine associations at 12q13.3 near rs Migraine associations at 12q kb near rs r 2 rs P = rs P = LETTERS LETTERS RDH16 ZBTB39 TAC3 TMEM194A STAT6 SHMT2 LRP1 R3HDM2 GPR182 NAB2 MYO1A 19 / Prof. Dr. med. Ulf Schminke / Klinik und Poliklinik für Neurologie TAC3 STAT6 NXPH4 NDUFA4L2 SHMT2 STAC3 20 kb MYO1A NDUFA4L context for candidate SNPs. (a c) Shown are candidate SNPs Chromosome 12 position (Mb) STAC3 8) (b) and 12q13.3 Chromosome (LRP1) (c). 2 position P values (Mb) for experimentally mond shapes, including the lead SNPs (Table 1), which are indicated by the large diamond shape. P values ext for candidate SNPs. (a c) Shown are candidate SNPs ted with circle shapes. Linkage disequilibrium relationships (as r Chromosome 12 position (Mb) b) and 12q13.3 (LRP1) (c). P values for experimentally 2 ) are from the HapMap (r22) 7. d shapes, including the lead SNPs (Table 1), which are indicated by the large diamond shape. P values Chasman DI,..., Schminke et al., (2011) Nat Genet. ; 43(7): with circle shapes. Linkage disequilibrium relationships (as r 2 ) are from the HapMap (r22) 7. ion with migraine, suggesting nt or conditional associations TRPM8 SPP Genes r 2 RDH16 ZBTB39 TMEM194A LRP1 R3HDM2 GPR182 hypotheses testing, although some met nominal significance (Supplementary Table 8). In contrast, rs and rs NAB2 NXPH Recombination (cm/mb) Recombination (cm/mb)