Nicht-behandelbare Migräne: steckt da der Wurm drin? Kopfzerbrechen beim Arzt

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1 Nicht-behandelbare Migräne: steckt da der Wurm drin? Kopfzerbrechen beim Arzt Kolloquium 4.Nov Bernhard R. Beck Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel

2 Frau C.B, 24-jährig Am Untersuchung auf neurologischer Poliklinik wegen rezidivierendem Erbrechen mit Kopfschmerzen seit 5 Tagen Gleichentags Hospitalisation wegen Verdacht auf Meningitis

3 Anamnese FA: Keine Migränepatienten in der Familie, keine Karzinombelastung, Umgebung zum Zeitpunkt der Hospitalisation gesund PA: Keine Vorerkrankungen, Büroangestellte Ferienaufenthalt in Kuba (Sporthotel, gute Lebensmittelhygiene) Viel barfuss im Sand unterwegs, nur Gekochtes gegessen!

4 Jetziges Leiden Schulterschmerzen (Hyperästhesie), Beginn November, Besserung auf NSAR Kopfschmerzen zunehmend seit Dauerschmerz Verstärkt bei Anstrengung Intermittierend blitzartige Kopfschmerzattacken mit Augenflimmern Seit dem als heftig empfunden Erbrechen wiederholt seit dem 28.11

5 Eintrittsbefunde 24.-jährige, afebrile, wache und orientierte Frau Internistischer Status unauffällig Neurostatus bis auf leichten endständigen Meningismus unauffällig Labor: ALAT, ASAT, Kreatinin, Glukose, LDH normal CRP < 5 mg/l Weisses Blutbild: Lc 8600, Eos 12.7 %

6 Zusätzliche Untersuchungen I MRI mit venöser Angiographie: keine Läsionen, keine Sinusvenenthrombose LP: 520 Zellen 72 % Mono 23 % Eosinophile 5% andere Polynukleäre 791 mg/l Protein, Lactat 2,2 mmol/l Gluc 2.1 mmol/l Nach LP Besserung der Kopfschmerzen, kein Brechreiz mehr

7 Klassische Differenzialdiagnose eosinophile Meningitis Angiostrongyloidiasis Gnathostomiasis Larva migrans visceralis (Toxocariasis) Strongyloidiasis Zystizerkose

8 Seltene Differenzialdiagnose eosinophile Meningitis Trichinellose Schistosomiasis Paragonimiasis Baylisascaris procyonis Loiasis Sparganose Echinokokkose Coenurose Myiasis Clin. Microbiol. Rev Nicht-parasitäre Gründe Coccidioidomykose Cosackie Meningitis Rickettsien Neurosyphilis Behçet Neurosarkoidose Lymphome Idiopathische eosinophile Meningoenzephalitis Well Syndrom Idiopathisches Hypereosinophilie

9 Eosinophile Meningitis Angiostrongylus Gnathostoma Toxocara canis/cati Trichinella sp. Strongyloides Weltweit, SO Asien Weltweit, SO Asien Weltweit Weltweit Weltweit (warm)

10 Zusätzliche Untersuchungen I Liquordirektpräparat und -zytologie neg Liquorkulturen neg (Bakt. Spross/Schimmelpilze) Liquor PCR neg (Mykobakt Tb, Enteroviren, Herpes simplex) Liquorserologien neg (Herpes simplex, FSME, Lues, Borrelien) Helminthenserologien neg (Trichinellose, Toxocariasis, Echinok., Faszioliasis, Schistosomiasis, Filariasis, Strongyloidiasis, Zystizerkose) Stuhl auf Helminthen neg

11 Verlauf Erneut zunehmende Kopfschmerzen während Hospitalisation 2. LP 7.12 mit Abklingen der Kopfschmerzen danach Therapie symptomatisch mit Panadol Entlassung Noch 1 Monat arbeitsunfähig 100%

12 Angiostrongylus cantonensis Ausscheiden der Larven im Stuhl Larven dringen in Schnecken ein zufällig mit Salat (Schnecken) Direkt Genuss von Schnecken Schnecken werden von Ratten gefressen Mensch als Zufallswirt

13 Angiostrongylus

14 A. cantonensis Inkubationszeit 2 35 Tage Generell selbstlimtierendes, gutartiges Krankheitsbild Dauer 2 8 Wochen Gelegentlich schwerwiegende Verläufe Neurologische Folgezuständen Todesfolge

15 Behandlung 2007 Mebendazol 400 mg Zunahme der Beschwerden

16 A. cantonensis: Diagnose Reiseanamnese Genuss von ungenügend gekochter Nahrung (??) Klinische Befunde Entsprechende Liquorbefunde Periphere Eosinophilie Ausschluss anderer viraler, bakterieller und parasitärer Infektionen Serologie (Westernblot am SwissTPH)

17 A. cantonensis: Behandlung Liquordruck senken durch wiederholte LP Alle 3-7 Tage notwendig Kortikosteroide Vermindern Anzahl der LP Besserung der Kopfschmerzen Bei Hirnnerven-Mitbeteiligung empfohlen Durch Analgetika und Sedative meist nur geringe Linderung Wurmbehandlung: Albendazol?? Mögliche Reaktionen durch absterbende Parasiten Nur zusammen mit Steroiden

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19 Gnathostomiasis Eosinophile Myeloenzephalitis Larve wandert von peripheren Nerven ins ZNS Heftige radikuläre Schmerzen, Paralysen Paraplegie, Harnretention Akute schwere Kopfschmerzen, zerebrale Symptome, Koma DD CVI Periphere Eosinophilie Liquor blutig oder xanthochrom Pleozytose Eosinophilie > 20%

20 Gnathostomiasis

21 Gnathostomiasis Oft auch andere Symptome

22 Gnathostomiasis Behandlung (Nontasut 2005) Albendazol x 21/7 (78.4%) Ivermectin x 2/7 (100%) Nontasut (2000) o Cure rate Ivermcetin (1/7) 95% o Cure rate albendazole (21/7): 94% Keine Studien bei Patienten mit neurologischem Befall

23 Klinik seltener Parasiten Strongyloides Paragonimus Loa Loa Abszess, Mikroinfarkte, Meningitis Chronische Meningo- Encephalitis, Läsionen sichtbar im ZNS, Hämorrhagien, Augenbefall, Lungenerkrankung Enzephalitis ausgelöst durch Behandlung

24 J. Neurosurg. / Volume 85 / December, 1996

25 Sparaganose (Spirometra spp.) Neurol med Chri (Tokyo) 46, , 2006

26 Eosinophile Meningitis LP: 10 >Eos/ml oder > 10% der Lc Färbung des Liquors wichtig Xantochromer Liquor Gnathostoma-VD Bildgebung Lokalisierter Prozess Zystizerkose, Schistosomiasis, Sparaganose, Paragonimus

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28 Literatur «Eosinophilic Meningitis» (Lo Re III, Gluckman): Am J Med. 2003;114: Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance» (Graeff-Teixeira, Ara mburu da Silva, Yoshimura): Clinical Microbiology Reviews, Apr. 2009, p