Clusterkopfschmerz Klinik, Diagnos8k, Pathophysiologie und Therapie

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1 Clusterkopfschmerz Klinik, Diagnos8k, Pathophysiologie und Therapie Dr. med. Lars Neeb Neurologische Klinik Charité Universitätsmedizin Berlin

2 Clusterkopfschmerz: der häufigste trigeminoautonome Kopfschmerz (TAC) Trigeminaler Schmerz ( meist V1) + Autonome Aktivierung 3% ohne autonome Symptome

3 Clusterkopfschmerz (ICHD- 3 beta) A) Wenigstens 5 A:acken, welche die Kriterien B- D erfüllen B) Starke oder sehr starke einseihg orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerza:acken, die unbehandelt 15 bis 180 Minuten anhalten. C) Eines oder beide der nachfolgenden Kriterien: I) Begleitend tri: wenigstens eines der nachfolgend angeführten CharakterisHka auf: ipsilaterale konjunkhvale InjekHon und/oder LakrimaHon ipsilaterale nasale KongesHon und/oder Rhinorrhoe ipsilaterales Lidödem ipsilaterales Schwitzen im Bereich der SHrn oder des Gesichtes ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis ipsilaterales Völlegefühl im Ohr II) körperliche Unruhe oder AgiHertheit D) Die A:ackenfrequenz liegt zwischen 1 A:acke jeden 2. Tag bis 8 pro Tag E) Nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen. ICHD 3rd edi8on (beta version). Cephalalgia 2013 ;33:

4 Demographie / Epidemiologie Cluster KS Lebenszeitprävalenz: ca. 0, % (ähnlich MulHple Sklerose!) ca PaHenten in Deutschland Beginn: ECH zwischen 20. und 30. Lebensjahr CCH um das 35. Lebensjahr Pos. Familienanamnese: 4-18% Zwillinge 2/12 Konkordanz Cluster KS Risiko nahe Verwandte: 14- fach erhöht M:F raho 4.6:1 7.2:1 Verlaufsform: 80% Episodisch, 20% Chronisch Starke BeeinträchHgung: 15%- 22% haben suizidale IdeaHonen Rozen et al. Headache 2012; Donnet et al., JNNP 2007

5 Vorbehandlung / Diagnoseverzögerung Methode: USA: Onlinebefragung 1134 PaHenten (816 Männer, 318 Frauen Ergebnisse: Mi:lere Latenz bis zur Diagnose: 5 Jahre 21% erhielten bei Erstovrstellung die korrekte Diagnose (21% Sinusits, 34% Migräne, 6% Allergie, 5% Zahnerkrankung) 48% nicht in neurologischer Behandlung 15% ZahnextrakHon; 7 % HNO OperaHonen Deutschland: Bei 95 von 398 PaHenten (23,9%) erfolgten vor Diagnose eine ZahnextrakHon Rozen et al. Headache, 2012; Fleßner, Evers 2010

6 Trigeminoautonome Kopfschmerzen (ICHD- 3 beta) 3.1 Clusterkopfschmerz episodischer Cluster Kopfschmerz chronischer Clusterkopfschmerz 3.2. paroxysmale Hemikranie episodische paroxysmale Hemikranie chronisch paroxysmale Hemikranie 3.3 Short- lashng unilateral neuralgiforme Headache a:acks with conjunchval injechon and tearing (SUNCT) episodisches SUNCT Syndrom chronisches SUNCT Syndrom Short- lashng unilateral neuralgiforme Headache with cranial autonomic symptoms (SUNA) episodisches SUNA Syndrom chronisches SUNA Syndrom 3.4 Hemicrania conhnua 3.5 Wahrscheinlicher trigeminoautonomer Kopfschmerz The InternaHonal ClassificaHon of Headache Disorders, 3rd edihon (beta version). Cephalalgia 2013 ;33:

7 Verlaufsformen des Clusterkopfschmerzes Chronisch: A:acken > 1 Jahr ohne Remission Oder Remission < 1 Monat

8 Zirkannuale und zirkadiane Rhythmik % of pahents (mulhple answers were possible) ech = episodic cluster headache, cch = chronic cluster headache Gaul C, Christmann N, Schröder D, Weber R, Shanib H, Diener HC, Holle D. et al. Differences in clinical characteristics and frequency of accompanying migraine features in episodic and chronic cluster headache. Cephalalgia 2012;32:571-7.

9 DD Trigeminoautonome Kopfschmerzen Gemeinsamkeiten EinseiHge Kopfschmerzen EinseiHge trigeminoautonome Symptome Unterschiede HC Leone M1, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic cephalalgias. Lancet Neurol Aug;8(8):

10 Symptoma8scher Cluster- Kopfschmerz Hinweise auf symptoma8schen Cluster- KS: Atypische A:ackendauer Atypische A:ackenfrequenz Auffälligkeiten im Neurostatus Weniger als 5 typische A:acken Andauernder Kopfschmerz bzw. Hintergrundkopfschmerz Case Reports: Erkrankungen der Hypophysenregion Tumor Granulomatöse HypophysiHs Arachnoidalzyste Hypothalamische Sarkoidose Meningeom

11 PaHent 36 Jahre Pilates mit ReklinaHon des Kopfes Stechender KS links, Schwellung und Rötung des linken Auges Besserung nach Rückbildung des Hämatoms Arteriendissek8on - > A. caro8s interna PersisHerende Ptosis und Miosis zwischen den A:acken

12 Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes May A. Lancet 2005

13 Hypothalamus - Der Generator? PET Aufnahmen während Nitrogylcerininduzierter Aiacken Experimental Pain Capsaicin Melatonin Kontrolle Cluster- KS PaHenten 4. Sinus cavernosus? Go! Go! May et al., Lancet 1998 Leone et al, Cephalalgia 1995

14 Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes May A. Lancet 2005

15 Pathophysiologie des Clusterkopfschmerzes Jürgens & May, Curr Pain Headache Rep 2014

16 6- sulfatoxy- Melatonin interiktal Melatonin Marker für die hypothalamische FunkHon Melatonin vor Therapie bei Cluster- KS niedriger als bei Kontrolle (MS) Signifikanter AnsHeg der Melatonin SekreHon während und nach MPD i.v. Therapie Keine signifikante Änderung in der Kontrollgruppe Hinweis auf hypothalamische DysfunkHon bei Cluster- KS PaHenten *p < 0.05 vs. baseline # p < 0.05 vs. control Neeb et al., Cephalalgia 2015

17 CGRP Plasma CGRP Spiegel Plasmaspiegel interiktal interiktal *p < 0.05 vs. baseline # p < 0.05 vs. control Calcitonin gene related pephde Marker der trigeminalen AkHvierung Signifikante RedukHon CGRP Plasma Spiegel während und nach MPD i.v. Therapie CGRP Plasma Spiegel in Remission niedriger als in der Episode Hinweis auf hyperakhves trigeminales System während der Episode Neeb et al., Cephalalgia 2015

18 Diagnos8k des Cluster- Kopfschmerzes Anamnese! Klinisch- neurologischer Befund MRT + MRA: Ausschluss Hypophysentumor, Aneurysma, AV- MalformaHon, DissekHon usw. Weitere DiagnosHk bei SpätmanifestaHon, untypischem Verlauf, vor invasiven Therapien Sta8onäre Aufnahme: bei DiagnosHk, Therapiversagen, ExazerbaHon

19 Therapie Capsaicin Lamotrigin Gapapen8n Valproat Pizo8fen Melatonin Somatosta8n Sumatriptan S8mula8on SPG? Natriumoxybat Tiefenhirns8mula8on Occipitaliss8mula8on Sauerstoff BOL Psilocybine LSD Kor8son Verapamil...

20 Aktuelle Leitlinien DMKG und DGN, 2012 Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen EFNS, 2011 EFNS guideline on the treatment of cluster headache and other trigeminoautonomic cephalagias

21 Akuiherapie Sauerstoff Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung WichHg frühzei8ge Anwendung Wirkung zu A:ackenbeginn am größten Erfolg ca. 60%, abhängig vom Alter Keine Kontraindka8onen Mobile Geräte erhältlich Nicht vorbeugend wirksam > 8l 100%igen O2 über min über Gesichtsmaske, in sitzender PosiHon May et al. Schmerz 2005

22 Akuiherapie Sauerstoff (100%) Cohen et al, JAMA. 2009;302(22):

23 Akuiherapie Sauerstoff (100%)

24 Akuiherapie Sauerstoff (100%) über Gesichtsmaske (7-15l/min für min) Maske + Reservoir - 85 % + Demand - VenHl % FiO2

25 Akuiherapie Sumatriptan Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung Miiel der ersten Wahl > 75% in 5-20 Min. beschwerdefrei Parenterale ApplikaHon Keine nachlassende Wirkung bei häufiger Gabe Kombinierbar mit anderen Medikamenten (Lithium, KorHkoide, Verapamil) 6mg s.c. mit Autoinjektor bzw. FerHgspritze 20mg Nasenspray May et al. Schmerz 2005

26 Akuiherapie

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28 Prophylaxe Ziele: Episodenverkürzung RedukHon der A:ackenfrequenz beim chronischen Cluster RedukHon der A:ackenhäufigkeit RedukHon des Triptanverbrauchs Gute Verträglichkeit

29 Prophylaxe Verapamil Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung Miiel der ersten Wahl bei ECH und CCH Wirkeintri: nach ca. 2 Wochen Anfälle häufig nicht komple: beseihgt Bis zum Wirkeintri: Gabe von KorHkoide (Prednisolon) 3x80mg tgl. Zieldosis bis 360mg, ggf bis 720mg und höher regelmäßige EKG- Kontrollen nöhg Absetzen oder reduzieren 6 Wochen nach der letzten A:acke bei hohen Dosierungen ObsHpaHon, Ödeme, sehr selten GingiviHs

30 Kardiale Sicherheit bei Hochdosis- Verapamil EKG- Monitoring Cluster- KS PaHenten mit 720 mg/d 36% EKG- Auffälligkeiten dosisabhängig Art der EKG Veränderung ist nicht dosisabhängig 24% Bradykardie (nicht klinisch signifikant) 14% Herzrhythmusstörungen (AV- Block) 75% Latenz über 2 Jahre bis zum Auzreten EKG- Veränderungen Systemisches EKG- Monitoring unter Hochdosis- Verapamil Lanteri- Minet et al J Headache Pain 2011; 12: 173-6

31 Prophylaxe Kor8kosteroide Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung Addi8v bis zur Wirkung von Verapamil Erfolg bei ca % Bei chronischem Cluster nur 40% Magenschutz IniHal 250mg oder 500mg i.v. oder 1mg/ kgkg p.o. über 5 Tage, dann langsame DosisredukHon (10mg alle 4 Tage) ungeeignet zur Dauertherapie Nebenwirkung auf: Blutdruck, Blutzucker und Knochenstoffwechsel Schwellendosis ~ 40mg morgendliche Einnahme Schlafstörung

32 Prophylaxe Lithiumkarbonat Bewertung Wirkung/Bemerkung Dosierung Ähnliche Wirksamkeit wie Verapamil 70%? Häufiger Nebenwirkungen Wirkungseintri: innerhalb einer Woche Nicht 1.Wahl mg retard oral entsprechend Serumspiegel ophmal: mmol/l nicht > 1,2 mmol/l CAVE: Talspiegel 12h Karenz Kontrolle der Schilddrüsenwerte regelmäßig nöhg gleichmäßigen Flüssigkeitshaushalt anstreben Nebenwirkungen: Tremor, Schwindel besser wirksam bei chronischem als beim episodischen Clusterkopfschmerz

33 Blockade des N.occipitalis major 3malige InjekHon unilateral 3.75mg CorHvazol (=187.5 mg Prednisolon) vs Placebo 43 PaHenten ( 28 ECH + 15 CCH) Signifikante RedukHon der A:acken pro Tag an Tag 1-15 Remission 7 Tage zeihger unter Verum Remissionsraten am Tag 30 ohne signifikanten Unterschied Leroux et al., Lancet 2011

34 Prophylaxe

35 Prophylaxe - Prinzipien Bei sehr kurzen Episoden (<4 Wochen): Kor8koide länger Episoden Primär: Verapamil Zur Überbrückung bis Wirkeintri: Prednisolon Bei Versagen eines Medikaments Kombina8onstherapie AlternaHven: Lithium, Topiramat, Valproinsäure Nach 1 Monat Schmerzfreiheit Auslassversuch Exazerba8on: N. occipitalis- Blockade Notallmaßnahme: KorHsonstosstherapie (3 Tage mg i.v)

36 Defini8on: therapierefraktärer chronischer Clusterkopfschmerz mind. Präparate 1 bis 4 wurden erfolglos versucht: 1. Verapamil 400 mg 2. Lithiumcarbonat 800 mg (nach Serumspiegel) 3. Topiramat 100 mg 4. Indomethacin 150 mg (zum Ausschluss einer paroxysmalen Hemikranie oder einer Hemicrania conhnua) 5. Methysergid 8 mg 6. KorHkosteroide (z. B. Prednisolon) 100 mg - > Neuros8mula8on Jürgens T, Paulus W, Tronnier V, Gaul C, Lampl C, Gantenbein A, May A, Diener HC. Neuromodulierende Verfahren bei primären Kopfschmerzen. Nervenheilkunde 2011;30:47-58.

37 THS posteriorer Hypothalamus RedukHon >50% = 64% Wirkungseintri:: 42T. Latenz Ø geeignet zur Aku:herapie SchmerzredukHon bei 23% CH Nebenwirkungen: Blutungsrisiko 3% InfekHonen autonome Störungen/Schwindel Okulomotorikstörungen TIA; Kopfschmerz, Tremor ErekHonsstörungen Gewichtsverlust Schoenen: Lancet Neurol 2012

38 ONS S8mula8on des N.occipitalis 20-90% Besserung, bis zu 60% a:ackenfrei in offenen Studien Nebenwirkungen: Ba:eriewechsel 64% InfekHon 20% Side shiz 36% Isolierte autonome A:acken 36% The ICON Study Magis D. et al, Lancet Neurol : Burns et al, Neurology Jan 27;72(4):341-5 Wilbrink et al Cephalalgia 2013

39 Randomisierte, kontrollierte, verblindete, prospekhve mulh- center Studie Einschlusskriterien (u.a.): Mindestens 4 A:acken/Woche, therapierefraktärer CCH Randomisierte PlazebosHmulaHon Schoenen et al., Cephalalgia 2013

40 Schmerzreduk8on beim akuten Clusterkopfschmerz Signifikante Schmerzbesserung innerhalb von 15 Minuten bei 67% der durch S8mula8on behandelten Aiacken Schoenen et al., Cephalalgia 2013

41 Abnahme der Aiackenfrequenz RedukHon der KS A:ackenfrequenz in einer Subgruppe v. PaHenten Subgruppenanalye: Reduk8on der Aiackenfrequenz (43% à >50% RedukHon der A:ackenfrequenz) Schoenen et al., Cephalalgia 2013

42 S8mula8on Nervus vagus Gaul et al. Cephalalgia 2015Non- invasive vagus nerve shmulahon for PREVenHon and Acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): A randomised controlled study

43 Vielen Dank! Adresse: Kopfschmerzzentrum Charite Klinik für Neurologie Campus Charité Mi:e Charité Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz Berlin Telefon: lars.neeb@charite.de kopfschmerz@charite.de h:p://