Strukturierter Qualitätsbericht. für das. Berichtsjahr 2014

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Therapiezentrum Burgau Dieser Qualitätsbericht wurde am 15. September 2015 erstellt.

2 Inhaltsverzeichnis - Einleitung... 5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts... 7 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-10 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen A-11.2 Pflegepersonal A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person A Lenkungsgremium / 42

3 A Instrumente und Maßnahmen A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal A Weitere Informationen zur Hygiene A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A-13 Besondere apparative Ausstattung B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Neurologie B-1 Neurologie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD B Weitere Kompetenzdiagnosen B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Weitere Kompetenzprozeduren B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B Pflegepersonal / 42

4 B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0: C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V / 42

5 - Einleitung Therapiezentrum Burgau Das Therapiezentrum Burgau: Wir schaffen Grundlagen Das Therapiezentrum Burgau ist eine Fachklinik für neurologische Rehabilitation. Gegründet wurde diese Klinik im Jahre 1989 vom Augsburger Unternehmer Max Schuster. Zu diesem Zeitpunkt gab es in Deutschland keine adäquaten Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit erworbenen schwersten Hirnschädigungen. Schnell avancierte die neu gegründete Einrichtung zur Modelleinrichtung, die sich landesweit in der Vorreiterposition befand. Auf der Basis eines inhaltlich abgestimmten Gesamtkonzeptes und eines vernetzten Spezialistenteams werden seit 26 Jahren große Erfolge in der Neurologischen Frührehabilitation erreicht. Eine Hirnschädigung kann jeden treffen, plötzlich und unvorhersehbar. Jedes Jahr erleiden alleine in Deutschland mehrere hunderttausend Menschen, z.b. nach einem Unfall, einem Schlaganfall oder einem Herzkreislaufstillstand zum Teil sehr schwere Hirnschädigungen. Auch Schädigungen des peripheren Nervensystems, z.b. nach einem langen Intensivstationsaufenthalt, gewinnen zunehmend an Bedeutung und erfordern ein intensives Rehabilitationsprogramm. 5 / 42

6 Wir im Therapiezentrum Burgau verstehen uns sowohl als Akutkrankenhaus wie auch als Rehabilitationsklinik. Unsere Patienten nehmen wir unmittelbar aus der erstbehandelnden Klinik auf. Bereits auf der Intensivstation mit 8 Beatmungsplätzen werden unseren Patienten die frührehabilitativen Maßnahmen zuteil. Unser abgestimmtes therapeutisches Konzept findet von der Intensivstation, über die Intermediate-Care-Stationen bis hin zu den Frühreha-Stationen und den Stationen der weiterführenden Rehabilitation Anwendung. Dabei werden interdisziplinär und intrakonzeptionell über alle Berufsgruppen hinweg für den einzelnen Patienten geeignete Therapien abgestimmt. Wir sichern unseren schwerkranken Patienten das Überleben und ermöglichen ihnen größtmögliche Gesundung. Über diese Basisleistung jeden Krankenhauses hinaus eröffnen wir unseren Patienten die Möglichkeit zur selbstbestimmten Teilnahme am Leben in der Familie und der sozialen Gemeinschaft. Maßstab unserer Arbeit ist der Zugewinn an Teilhabe und Lebensqualität, also die Fähigkeit unserer Patienten, nach der Entlassung mit ihren konkreten Alltagsanforderungen zurechtzukommen. Den Zuwachs an Funktionen, Aktivitäten, Teilhabe und Lebensqualität messen wir verpflichtend mit standardisierten Verfahren und gleichen das Erreichte mit vorher festgelegten Zielen ab. Wir haben den Anspruch an uns selbst, unser Handeln durch nachweisbare Ergebnisse zu bestätigen. Das Qualitätsmanagement des Therapiezentrums Burgau ist nach QMS Reha zertifiziert. Jakob Englisch Geschäftsführer Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jakob Englisch Telefon: 08222/ Fax: 08222/ tzb@therapiezentrum-burgau.de Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jakob Englisch Telefon: 08222/ Fax: 08222/ tzb@therapiezentrum-burgau.de Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiterführenden Informationen: / 42

7 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Krankenhaus Krankenhausname: Therapiezentrum Burgau Hausanschrift: Kapuzinerstraße Burgau Institutionskennzeichen: Standortnummer: 00 Telefon: 08222/404-0 Fax: 08222/6811 URL: Ärztliche Leitung Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Andreas Bender Telefon: 08222/ Fax: 08222/ Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Berthold Lipp Telefon: 08222/ Fax: 08222/ Pflegedienstleitung Funktion: Leiter des Pflegedienstes Titel, Vorname, Name: Peter Miller Telefon: 08222/ Fax: 08222/ Verwaltungsleitung Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jakob Englisch Telefon: 08222/ Fax: 08222/ Therapieleitung Funktion: Leiter Therapie Titel, Vorname, Name: Reinhard Ott-Schindele Telefon: 08222/ Fax: 08222/ / 42

8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers In diesem Gebäude befindet sich das Schulungszentrum und die Verwaltung des Therapiezentrum Burgau. Name: Art: Gemeinnützige Gesellschaft zur neurologischen Rehabilitation nach erworbenen cerebralen Schäden mbh Freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Das Therapiezentrum Burgau ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. Wir führen Forschungsprojekte in Kooperation mit Universitäten durch und betreuen eine Reihe von Doktorarbeiten. Weitere Informationen stehen im Qualitätsbericht unter A-8. Lehrkrankenhaus: Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Trifft nicht zu. 8 / 42

9 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Gruppentherapeutische Maßnahme Nr. MP03 MP17 MP16 MP32 MP44 MP12 MP06 MP61 MP15 MP39 MP10 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Basale Stimulation Redressionstherapie Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Bewegungsbad/Wassergymnastik 9 / 42

10 Nr. MP59 MP11 MP14 MP20 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 MP26 MP27 MP29 MP30 MP31 MP60 MP34 MP38 MP63 MP64 MP40 MP66 MP47 MP48 MP51 MP68 MP52 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/Reittherapie Kinästhetik Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie Manuelle Lymphdrainage Massage Medizinische Fußpflege Musiktherapie Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie Pädagogisches Leistungsangebot Physikalische Therapie/Bädertherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Sehschule/Orthoptik Sozialdienst Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Spezielle Entspannungstherapie Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 10 / 42

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM14 NM17 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Tag: 0,00 NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 0,00 Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,00 Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00 NM30 NM36 NM49 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Schwimmbad/ Bewegungsbad Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Kosten pro Stunde maximal: 0,00 Kosten pro Tag maximal: 0,00 In jedem Zimmer steht ein Fernsehgerät. Darüber hinaus steht im Kommunikationsraum jeder Station ein weiteres Gerät zur Verfügung. Alle Zimmer verfügen je Bett über Rundfunkempfang. Jeder Patient kann ein eigenes Telefon zur Verfügung haben. Es werden keine Grundgebühren erhoben. kostenfrei Das Therapiezentrum verfügt über ein hauseigenes Schwimmbad. Neben therapeutischen Behandlungen bestehen Verträge mit externen Anbietern und einer Selbsthilfegruppe. Angehörige können nach Rücksprache am alltagspraktischen Fortbildungsangebot des Schulungszentrums teilnehmen. 11 / 42

12 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM01 NM66 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheit en (im Sinne von Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: Kulturbedingte Ernährung wird weitgehend, nach persönlicher Absprache mit dem Küchenchef, realisiert. Der Kommunikationsraum ist auf jeder Station ein wichtiger Treffpunkt. Dort werden Aktivitäten des täglichen Lebens gemeinsam gestaltet. Individuelle Essenswünsche bei besonderem Ernährungsbedarf berücksichtigen wir gerne. Bitte wenden Sie sich an das Stationspersonal. NM42 Seelsorge Beide christliche Kirchen (evangelisch, katholisch) haben Ansprechpartner im Therapiezentrum Burgau. NM67 Andachtsraum In der Kapelle des Therapiezentrums finden regelmäßig Gottesdienste beider Konfessionen statt, die von Seelsorgern gestaltet werden. Patienten und Mitarbeiter wirken bei besonderen Anlässen im Jahreskreis häufig mit. NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Die Patientenzimmer sind modern und den Bedürfnissen von Patienten entsprechend eingerichtet. Sie verfügen alle über Balkon, rollstuhlgerechte Nasszelle mit Dusche und WC, TV und Telefon. 12 / 42

13 Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar NM03 NM09 NM40 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen Auf Wunsch des Patienten kann, nach Verfügbarkeit, ein Ein-Bett-Zimmer gegen Aufpreis zur Verfügung gestellt werden. Das Haus stellt bei medizinischem Bedarf ein Ein-Bett-Zimmer ohne Aufschlag zur Verfügung. Das Angebot hierzu ist beschränkt. Im Vordergrund steht hier das Wohl des Patienten. Ansprechpartner des Besuchsdienstes ist der katholische Seelsorger. Die ehrenamtlich Tätigen bereichern das Leben im Therapiezentrum und haben ein offenes Ohr für die Patienten und deren Angehörige. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. BF15 BF06 BF08 BF09 BF10 BF11 BF24 Aspekt der Barrierefreiheit Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Besondere personelle Unterstützung Diätetische Angebote 13 / 42

14 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Nr. FL01 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar Prof. Dr. A. Bender doziert an der LMU München FL09 Doktorandenbetreuung 2 Mitarbeiter werden in ihrer Doktorarbeit betreut FL07 FL04 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Mit dem Arbeitstitel "Kopfregister" werden in einigen Kliniken Daten gesammelt und unter der Leitung von Prof. Bender ausgewertet. Zusätzlich startete im Sommer 2014 eine multizentrische Beobachtungsstudie über das Behandlungsergebnis von wiederbelebten Patienten u. d. Leitung von Prof. Bender (HOPE). Zusammenarbeit mit: - Neurologie der LMU München - Neurologie der TU München - Biologische Psychologie der Universität Ulm 14 / 42

15 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar HB01 HB03 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin In Kooperation mit einer Berufsfachschule bietet das Therapiezentrum Praxisstellen. In Kooperation mit zwei Berufsfachschulen bietet das Therapiezentrum Praktikantenstellen. HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Das Therapiezentrum bietet in Kooperation mit zwei Berufsfachschulen mehrere Praktikumsplätze an. HB09 Logopäde und Logopädin Das Therapiezentrum kooperiert mit drei Berufsfachschulen. Neurodynamikkurs im hauseigenen Schulungszentrum. Ganzheitliches kausales Denken und Behandeln bilden die Basis der Rehabilitation, um größtmögliche Teilhabe zu erreichen. Nach der fundierten praktischen Ausbildung bietet das Therapiezentrum viele Fort- und Weiterbildungen im Bereich der neurologischen Rehabilitation an. Hierfür steht ein eigenes Schulungszentrum und ein für jeden Mitarbeiter individualisierten Personalentwicklungsplan zur Verfügung. 15 / 42

16 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus Zusätzlich zu den 88 stationären Frührehaplätzen (Phase B) bietet das Therapiezentrum Burgau stationäre Plätze zur Weiterführenden Reha (Phase C) an, außerdem ein breites Spektrum an ambulanter Therapie für Kinder und Erwachsene. Betten: 88 A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl: 823 Teilstationäre Fallzahl: 0 Ambulante Fallzahl: 869 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Mitarbeiter aus dem Pflegedienst Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 18,5 Vollkräfte 12,5 Vollkräfte 0 Personen nähere Angabe: Siehe B 1.11 Unfallchirurgie 1 Sozialmedizin 1 Sportmedizin 1 16 / 42

17 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 97,2 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,0 Vollkräfte 3 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6,5 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 3,5 Vollkräfte ab 200 Stunden Basiskurs Praxisanleitung im Rahmen des Primary Nurse-Konzeptes. Eine erfahrene Pflegefachkraft erarbeitet mit dem Patienten und einem Kollegen Grundlagen gespürter Erfahrung. Das gemeinsame Ziel: Im Alltag mitwirken können und Verständnis für den Alltag erlangen. 17 / 42

18 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Unsere Kompetenz als Spezialklinik ist für uns Verpflichtung, schwerstbetroffene Patienten mit Vorrang aufzunehmen. Wir stehen für eine wirkungsvolle, teilhabeorientierte Rehabilitation, deren Ziel ein nachhaltiger Alltagstransfer der Rehabilitationsfortschritte in der individuellen Lebenssituation nach der Entlassung ist. Grundlegende Behandlungskonzepte werden als Einführungs- und Basiskurse interdisziplinär gefördert und geschult. Im Laufe des 25-jährigen Bestehens des Therapiezentrums wurden darüber hinaus zahlreiche Instruktoren, Referenten und Supervisoren ausgebildet. Viele von ihnen stehen dem gesamten Personal zur täglichen Weiterentwicklung durch Schulung, Anleitung und Beratung zur Verfügung. Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) SP04 Diätassistent und Diätassistentin 1,0 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 35,0 SP09 Heilpädagoge und Heilpädagogin 2,0 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1,0 SP14 SP02 SP16 SP19 SP21 SP22 SP26 SP32 SP42 SP08 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte Musiktherapeut und Musiktherapeutin Orthoptist und Orthoptistin/ Augenoptiker und Augenoptikerin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Podologe und Podologin (Fußpfleger und Fußpflegerin) Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 6,0 3,5 1,5 0,3 35,0 1,0 2,0 Kommentar 65,0 Nicht nur nach Bobath, auch nach Affolter und F.O.T.T. sind unsere Mitarbeiter weitgehend weitergebildet. 3,0 1,0 SP06 Erzieher und Erzieherin 1,0 18 / 42

19 Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar SP18 Orthopädiemechaniker und Bandagist und Orthopädiemechanikerin und Bandagistin/Orthopädieschuhmacher und Orthopädieschuhmacherin 1,0 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,0 Redression bei Hirnschädigung: Eine sichere Basis für Bewegung erarbeiten. Das sichere Bewegen ausbauen. 19 / 42

20 Sich im Wasser bewegen. Therapie nach der Halliwick Methode. Mimik und Schlucken anbahnen. 20 / 42

21 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 A Qualitätsmanagement Verantwortliche Person Funktion: Geschäftsführer und BoL Titel, Vorname, Name: Jakob Englisch Telefon: 08222/ Fax: 08222/ A Lenkungsgremium Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Das QM-Team bespricht regelmäßig anstehende Probleme und verfolgt gesetzte Ziele und Maßnahmen. Es besteht aus dem Beauftragten der obersten Leitung und vier Qualitätmanagement-Beauftragte aus den Bereichen Verwaltung, Pflege, Therapie und Medizin. Das Therapiezentrum Burgau ist seit 2012 nach QMS-Reha zertifiziert. Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 A Angaben zur Person: Klinisches Risikomanagement Verantwortliche Person Eigenständige Position für Risikomanagement Funktion: Stationsleitung Titel, Vorname, Name: Petra Hänsch Telefon: 08222/ p.haensch@therapiezentrum-burgau.de A Lenkungsgremium Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Das aus allen Bereichen (Pflege, Verwaltung, Medizin, Therapie) bestehende RM-Team führt Risikobewertungen und Schulungen durch und verfolgt alle Maßnahmen. quartalsweise 21 / 42

22 A Instrumente und Maßnahmen Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM01 RM02 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement- Dokumentation (QM/RM- Dokumentation) liegt vor Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Alle QM- Dokumente sind im Intranet für alle Mitarbeiter zugänglich. Im hauseigenen Schulungzentrum werden Weiterbildungskurse für den Bereich Pflege und Therapie sowohl für interne und externe Teilnehmer angeboten. RM03 Mitarbeiterbefragungen Es finden regelmäßige (jährlich) Mitarbeiterbefragungen statt. RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Das klinische Notfallmanagement wird organisatorisch getragen von der Intensivstation. Ein interdisziplinäres Team stimmt die individuelle Schmerzbehandlung im Rahmen des Behandlungsmanagements auf die Bedürfnisse des Patienten ab. Ziel ist dabei auch, die Lebensqualität des Patienten für die Zeit nach der Rehabilitation nachhaltig zu verbessern. 22 / 42

23 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM07 RM08 RM09 RM10 RM11 RM12 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Qualitätszirkel Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) Das Sturzrisiko wird erfasst, Prävention sofort eingeleitet. Auf jeden Sturz erfolgt, soweit möglich, eine Verbesserungsmaßnahme. Eine Mitarbeiterin aus dem Pflegedienst ist ausgebildete Wundexpertin. Sie führt auch Schulungen im Bereich Dekubitusprophylaxe durch. Indikationen werden vom Chirurgen festgelegt. Freiheitsentziehende Maßnahmen werden, wenn nötig, durch den Sozialdienst beantragt und vor Ort von einem bestellten Richter überprüft. Die Beurkundung wird vom zuständigen Amtsgericht vollzogen. Medizintechniker vor Ort Finden wöchentlich pro Patient statt (ICF). 23 / 42

24 Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM- Dokumentation (gemäß RM01) A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Internes Fehlermeldesystem: Ja Durch die Einbindung von Case Managern sowie der Beauftragung des Sozialdienstes findet die Planung der Entlassung unter Beachtung der von den Kostenträgern gewährten Behandlungsdauer statt. Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Verbesserung Patientensicherheit: Ja monatlich Alle Ereignisse und Fehler können anonym oder personalisiert gemeldet werden. Gemeinsam wird nach Verbesserungsmöglichkeiten gesucht und Maßnahmen umgesetzt. Verschiedene Statistiken zeigen uns frühzeitig Veränderungen und es kann vor dem auftreten eines Fehlers gegengesteuert werden. 24 / 42

25 Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar IF01 IF02 IF03 A Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem jährlich quartalsweise In der im QM-System hinterlegten Verfahrensanweisung Fehler-/Ereignismeldung ist die Handhabung und Auswertung von Vorkommnissen beschrieben. Die Meldungen werden zeitnah ausgewertet und Schwachstellen im System behoben. Laufend werden die Meldungen überprüft, einmal jährlich statistisch ausgewertet. Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja Regelmäßige Bewertung: Tagungsfrequenz des Gremiums: Verbesserung Patientensicherheit: Ja quartalsweise Regelmäßig werden bundesweit aufgetretene Fälle auf Relevanz für das Therapiezentrum Burgau geprüft und bei Bedarf Fälle gemeldet. Nr. EF03 EF14 Instrument und Maßnahme KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) CIRS Health Care 25 / 42

26 A-12.3 A Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Hygienepersonal Hygienepersonal Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention Hygienefachkräfte (HFK) Anzahl (Personen) Kommentar 1 Die Leistung wird durch externe Beratung erbracht. 2 Zwei Ärzte besitzen die Fachkompetenz und Weiterbildung, ein Beauftragter ein Vertreter. Hygienebeauftragte in der Pflege 6 Davon haben drei die Fachweiterbildung und eine ist in Weiterbildung. Hygienekommission eingerichtet: Ja Hygienekommission Vorsitzender Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Berthold Lipp Telefon: 08222/ Fax: 08222/ tzb@therapiezentrum-burgau.de 1 26 / 42

27 A Weitere Informationen zur Hygiene Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben Kommentar HM04 HM05 HM06 HM07 HM08 HM09 Teilnahme an der (freiwilligen) Aktion Saubere Hände (ASH) Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten Regelmäßig tagende Hygienekommission Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Teilnahme (ohne Zertifikat) halbjährlich Alle Risikokeime werden gesucht, bis zum Ergebnis erfährt der Patient eine spezielle Barriere- Behandlung Mindestens eine Schulung im Jahr ist für jeden Mitarbeiter Pflicht. Zusätzlich werden bestimmte Abteilungen und Mitarbeiter für ihre Aufgaben geschult. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimuli erung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Komment ar / Erläuteru ngen Ja Ja Ja Ja Nein Kommentar / Erläuterungen Jede Beschwerde sehen wir positiv und wandeln diese in Maßnahmen zu einem Verbesserungsvorschlag um. Jede Beschwerde wird über den Verantwortlichen an den Geschäftsführer weitergeleitet und wenn der Beschwerdeführer bekannt ist, mit diesem besprochen. 27 / 42

28 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Funktion: Geschäftsführer Titel, Vorname, Name: Jakob Englisch Telefon: 08222/ Fax: 08222/ Zusatzinformationen für das Beschwerdemanagement Link zum Bericht: Kommentar: Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Funktion: Titel, Vorname, Name: noch nicht vorhanden Telefon: 08222/ Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Kommentar: Patientenbefragungen Durchgeführt: Link: Kommentar: Einweiserbefragungen Durchgeführt: Link: Kommentar: Ein Patientenfürsprecher wurde noch nicht gefunden. Ja Ja Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden Durchgeführt: Ja Link: Kommentar: Nehmen wir gerne schriftlich, mündlich oder telefonisch entgegen. Rückmeldungen können anonym in einen speziell markierten Briefkasten im Foyer eingeworfen werden. 28 / 42

29 A-13 Besondere apparative Ausstattung Bei schwer schädel-hirn-verletzten Menschen sind viele Nebendiagnosen keine Seltenheit. Deshalb hält das Therapiezentrum unter anderem natürlich auch Diagnosegeräte wie Sonographie, Doppler und Duplex vor. Zur speziellen Bewusstseinsdiagnostik verfügen wir über ein hochauflösendes EEG (256 Ableitungen). Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA10 AA08 AA43 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Computertomograph (CT) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP 24h verfügbar Kommentar Hirnstrommessung Ja Hirnstrommessung, werktags, tagsüber Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden Ja Sichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen; werktags, tagsüber mit Bereitschaft 24 h verfügbar - Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden. 24h verfügbar B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen Nr. 301 Art Fachabteilungsname Gruppierung weitere Fachabteilungsschlüssel HA Neurologie / 42

30 B Neurologie B-1 Neurologie B-1.1 Allgemeine Angaben der Organisationseinheit / Fachabteilung Kernkompetenzen des Therapiezentrums Burgau liegen in der Behandlung der Folgen von schweren Schädel-Hirn-Verletzungen. Alle Maßnahmen verfolgen das Ziel, Patienten und deren Angehörige für die Zeit nach der Entlassung zu befähigen, ihren Alltag zu bewältigen. Die Bündelung der Kompetenzen und Kräfte des Therapiezentrums zielt auf eine Befähigung der Patienten und Angehörigen, damit sie ihren Lebensalltag so gestalten können, dass die Lebensqualität sich wieder in der Lebensrealität entfalten kann. Fachabteilung: Fachabteilungsschlüssel: 2800 Neurologie Art: Hauptabteilung Chefarzt/-Ärzte Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Dr. Berthold Lipp Telefon: 08222/ Fax: 08222/ tzb@therapiezentrum-burgau.de Funktion: Chefarzt Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Andreas Bender Telefon: 08222/ Fax: 08222/ tzb@therapiezentrum-burgau.de Öffentliche Zugänge Strasse Ort Homepage Kapuzinerstr Burgau 30 / 42

31 Chefarzt Dr. Berthold Lipp Chefarzt Prof. Dr. Andreas Bender 31 / 42

32 B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Zielvereinbarung gemäß DKG: Kommentar: Keine Vereinbarung geschlossen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Die Schädigung des Gehirns hat unterschiedlichte Auswirkungen auf den Körper. Deshalb bietet das Therapiezentrum Burgau natürlich die Möglichkeit vielfältiger Therapie und Diagnostik. Beginnend mit der Beatmungstherapie auf der Intensivstation bis zur Gruppentherapie der weiterführenden Rehabilitation. (z. B. bei Schluckstörungen und Herz- und Kreislaufproblemen, ein Röntgengerät, CT und viele andere Diagnostikverfahren stehen zur Verfügung. Außerdem verfügt die Klinik über ein hoch auflösendes EEG mit 256 Ableitungen zur Komadiagnostik) Nr. VN01 VN03 VN05 VN07 VN08 VN11 VN15 VN16 VN17 VN21 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich der neuromuskulären Synapse und des Muskels Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Neurologische Frührehabilitation Die Behandlung erfolgt, beginnend mit der Intensivstation und Beatmung über die Frührehabilitationsphase B bis zur weiterführenden Rehabilitationsphase C. B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit / Fachabteilung Diese Punkte der Barrierefreiheit wurden bereits in A-7 ausgewiesen. B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 823 Teilstationäre Fallzahl: 0 32 / 42

33 B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 I Hirninfarkt 2 S Intrakranielle Verletzung 3 I Intrazerebrale Blutung 4 G62 89 Sonstige Polyneuropathien 5 G93 77 Sonstige Krankheiten des Gehirns 6 I60 47 Subarachnoidalblutung 7 G82 27 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 8 G81 11 Hemiparese und Hemiplegie 9 D32 6 Gutartige Neubildung der Meningen 10 G04 5 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis B Weitere Kompetenzdiagnosen ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung U Frührehabilitations-Barthel-Index [FRB] U Sehr schwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: 0-15 Punkte Z Versorgung künstlicher Körperöffnungen F Nicht näher bezeichnete organische psychische Störung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit R Dysphagie mit Beaufsichtigungspflicht während der Nahrungsaufnahme G Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie R Sonstige und nicht näher bezeichnete Sprech- und Sprachstörungen R Orientierungsstörung, nicht näher bezeichnet R Dysarthrie und Anarthrie G Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie: Nicht näher bezeichnet 33 / 42

34 ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung U Kognitive Funktionseinschränkung R Dysphagie bei absaugpflichtigem Tracheostoma mit (teilweise) geblockter Trachealkanüle R Neurologischer Neglect R Apraxie G Sonstige Epilepsien R Dysphasie und Aphasie F Sonstige depressive Episoden R Sonstige und nicht näher bezeichnete Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewusstsein betreffen F Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma U Schwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: Punkte S Umschriebene Hirnkontusion S Traumatische subdurale Blutung S Traumatische subarachnoidale Blutung G Status epilepticus mit komplexfokalen Anfällen G Enzephalopathie, nicht näher bezeichnet G Spastische Tetraparese und Tetraplegie: Nicht näher bezeichnet G Sonstiger Hydrozephalus U Mittelschwere motorische Funktionseinschränkung: Barthel-Index: Punkte B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Elektroenzephalographie (EEG) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Lagerungsbehandlung 34 / 42

35 Rang OPS 301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Native Computertomographie des Schädels Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens Psychosoziale Interventionen (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt B Weitere Kompetenzprozeduren OPS-301 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Elektroenzephalographie (EEG): Routine-EEG (10/20 Elektroden) Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Lagerungsbehandlung: Therapeutisch-funktionelle Lagerung auf neurophysiologischer Grundlage Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik: Einfach Gastrostomie: Perkutan-endoskopisch (PEG) Diagnostische Tracheobronchoskopie: Mit flexiblem Instrument: Ohne weitere Maßnahmen Neuropsychologische Therapie Testpsychologische Diagnostik Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop Applikation von Medikamenten, Liste 3: Botulinumtoxin Redressierende Verfahren Unsere Kompetenzprozeduren stimmen mit den Top-OPS überein. 35 / 42

36 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Das Therapiezentrum Burgau führt zwei Ambulanzen. Eine ärztliche Ambulanz mit den Schwerpunkten der Therapie von Spastiken und Schluckproblemen sowie eine therapeutische Ambulanz nach 124 SGB V. Aktivierung des Lymphsystems (Lymphödem) Schmerzreduktion (z.b. Schulter) 36 / 42

37 Therapiezentrum Burgau - Therapeutische Ambulanz Ambulanzart Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Angebotene Leistung Heilmittelambulanz nach 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) (AM16) Diagnostik und Therapie von (angeborenen) neurologischen Erkrankungen (VK16) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen im Säuglings-, Kleinkindes- und Schulalter (VK26) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen (VN02) Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen (VN17) Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen (VN01) Neuropädiatrie (VK34) Therapiezentrum Burgau - Ärztliche Ambulanz Ambulanzart AM04 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Angebotene Leistung Angebotene Leistung Sonstige im Bereich Neurologie (VN00) Versorgungsschwerpunkt in sonstigem medizinischen Bereich (VX00) B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu. B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Stationäre BG-Zulassung vorhanden: Nein 37 / 42

38 B-1.11 B Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je Vollkraft Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 18,5 Vollkräfte - davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,5 Vollkräfte 44, ,84000 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Personen 0,00000 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen Nr. AQ23 AQ42 AQ49 AQ06 AQ63 AQ01 AQ62 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Neurologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Allgemeinchirurgie Allgemeinmedizin Anästhesiologie Unfallchirurgie Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Zusatz-Weiterbildungen Nr. Zusatz-Weiterbildung Kommentar ZF01 ZF05 ZF15 ZF28 ZF30 ZF32 ZF37 Ärztliches Qualitätsmanagement Betriebsmedizin Intensivmedizin Notfallmedizin Palliativmedizin Physikalische Therapie und Balneologie Rehabilitationswesen ZF38 Röntgendiagnostik fachgebunden ZF40 Sozialmedizin Verkehrsmedizinische Qualifikation zur zertifizierten Begutachtung ZF43 ZF44 ZF45 Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin Suchtmedizinische Grundversorgung 38 / 42

39 B Pflegepersonal Das Bett ist nicht Aufenthaltsort. Gemeinsam einen sicheren Weg finden. Wissen vorauf es ankommt, um mithelfen zu können, um am Leben teilzuhaben. Selbständigkeit erlangen. Das sind Prinzipien, die in alle Pflegeverrichtungen mit einfließen. Pflegepersonal Anzahl Fälle je Vollkraft Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 97,2 Vollkräfte Ausbildungsdauer 8, Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,0 Vollkräfte 274, Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 6,5 Vollkräfte 126, Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 3,5 Vollkräfte 235,14285 ab 200 Stunden Basiskurs Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Fachweiterbildungen/akad. Abschlüsse Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten 39 / 42

40 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Zusatzqualifikation Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP01 Basale Stimulation Ca. 46 % der Pflegenden haben einen Grundkurs Basale Stimulation. Zur Wahrnehmungsförderung schulen wir alle Mitarbeiter im Affolter Modell. ZP02 Bobath Ca. 56 % der Pflegenden haben einen 10-Tages-Kurs belegt und weitere 23 % einen Aufbaukurs Bobath-Konzept. ZP17 Case Management Die nach der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management e. V. (DGCC) ausgebildete Case Managerin begleitet mit ihrem Team jeden Patienten individuell bis nach der Entlassung. ZP05 Entlassungsmanagement Der Case Manager koordiniert die Entlassung mit den zuständigen Fachbereichen (zuständige Pflegekraft - Primary Nurse, Sozialdienst, Hilfsmittelbeauftrage). ZP06 Ernährungsmanagement Einige Facharbeiten zum Thema "Ernährung und Schädel-Hirn- Trauma" sind bereits in der Fachweiterbildung neurologische (Früh-) Rehabilitationspflege entstanden. Gemeinsam mit unserer 25-jährigen Erfahrung kommt dies unseren Patienten zugute. ZP08 Kinästhetik Einige Mitarbeiter besitzen eine hohe Qualifikation in Kinästhetik, jedoch legen wir mehr Wert auf normale Bewegung, Bobath und Affolter. ZP09 Kontinenzmanagement Kontinenz steht nach einer Verletzung des Gehirns im besonderen Fokus. Ganz individuell können wir mit unserer langjährigen Erfahrung und klinischen Beobachtung auf diese Bedürfnisse eingehen. 40 / 42

41 Nr. Zusatzqualifikation Kommentar ZP12 Praxisanleitung Auf jeder Station sind zwei bis vier Praxisanleiter für Krankenpflegeschüler und neue Mitarbeiter eingesetzt. 11 Mitarbeiter mit der Weiterbildung Praxisanleiter i. d. Pflege. ZP13 Qualitätsmanagement Drei Mitarbeiter im Pflegedienst sind ausgebildete Qualitätsmanager. ZP14 Schmerzmanagement Ein interdisziplinäres Team stimmt die individuelle Schmerzbehandlung im Rahmen des Behandlungsmanagements auf die Bedürfnisse des Patienten ab. Ziel ist dabei auch, die Lebensqualität des Patienten für die Zeit nach der Rehabilitation nachhaltig zu verbessern. ZP15 Stomamanagement Hier werden wir von einer Stomatherapeutin eines Sanitätshauses beraten. ZP16 Wundmanagement Eine Mitarbeiterin ist Wundexpertin und berät alle Pflegenden im Haus. Indikationen werden vom Chirurgen festgelegt. ZP21 Rehabilitation Unsere Pflegekräfte werden im eigenen Schulungszentrum in den rehabilitativen Konzepten geschult und in ihrer täglichen Arbeit von den Praxisbegleitern angeleitet und supervidiert. ZP19 Sturzmanagement Das Sturzrisiko wird erfasst, Prävention sofort eingeleitet. Auf jeden Sturz folgt, soweit möglich, eine Verbesserungsmaßnahme. Fort- und Weiterbildung ist uns beim Pflegepersonal wichtig: 20 % mit Fachweiterbildung neurologische Rehabilitation/Primary Nurse (mind. 800 Std.) 23 % mit der Weiterbildung Praxisbegleitung (mind. 400 Std.) 50 % mit Fortbildungen in der neurologischen Rehabilitation (min. 150 Std.) B Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Trifft nicht zu. 41 / 42

42 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) C-1.1.[1] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für 0: C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS- Verfahren für das Krankenhaus Trifft nicht zu. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Trifft nicht zu. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu. C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V Trifft nicht zu. C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Das Therapiezentrum Burgau bildet entsprechend den gesetzlichen Vorgaben nach 137 SGB V fort. Alle Nachweise liegen vor. Darüber hinaus vertiefen einzelne Ärzte ihre Spezialqualifikationen. Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen) 1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen 1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2] / 42