Working Paper Friedens- versus Ausscheidegrenze in der Krankenversicherung: Ein kriegerischer Beitrag für mehr Nachhaltigkeit

Transkript

1 econtor Der Open-Acce-Publikationerver der ZBW Leibniz-Informationzentrum Wirtchaft The Open Acce Publication Server of the ZBW Leibniz Information Centre for Economic Hagit, Chritian; Raffelhüchen, Bernd Working Paper Frieden- veru Aucheidegrenze in der Krankenvericherung: Ein kriegericher Beitrag für mehr Nachhaltigkeit Dikuionbeiträge / Intitut für Finanzwienchaft der Albert-Ludwig-Univerität Freiburg im Breigau, No. 115 Provided in Cooperation with: Department of Economic, Univerity of Freiburg Suggeted Citation: Hagit, Chritian; Raffelhüchen, Bernd (2004) : Frieden- veru Aucheidegrenze in der Krankenvericherung: Ein kriegericher Beitrag für mehr Nachhaltigkeit, Dikuionbeiträge / Intitut für Finanzwienchaft der Albert-Ludwig- Univerität Freiburg im Breigau, No. 115 Thi Verion i available at: Nutzungbedingungen: Die ZBW räumt Ihnen al Nutzerin/Nutzer da unentgeltliche, räumlich unbechränkte und zeitlich auf die Dauer de Schutzrecht bechränkte einfache Recht ein, da augewählte Werk im Rahmen der unter nachzuleenden volltändigen Nutzungbedingungen zu vervielfältigen, mit denen die Nutzerin/der Nutzer ich durch die erte Nutzung einvertanden erklärt. Term of ue: The ZBW grant you, the uer, the non-excluive right to ue the elected work free of charge, territorially unretricted and within the time limit of the term of the property right according to the term pecified at By the firt ue of the elected work the uer agree and declare to comply with thee term of ue. zbw Leibniz-Informationzentrum Wirtchaft Leibniz Information Centre for Economic

2 DISKUSSIONSBEITRÄGE DISCUSSION PAPERS Frieden veru Aucheidegrenze in der Krankenvericherung: Ein kriegericher Beitrag für mehr Nachhaltigkeit Chritian Hagit Bernd Raffelhüchen 115/04 INSTITUT FÜR FINANZWISSENSCHAFT DER ALBERT-LUDWIGS-UNIVERSITÄT FREIBURG IM BREISGAU Prof. Dr. A. Oberhauer Prof. Dr. W. Ehrlicher Waldackerweg 14 Beethoventrae Gundelfingen Freiburg i. Br. Prof. Dr. B. Raffelhüchen Prof. Dr. H.-H. Francke Bertoldtraße 17 Bertoldtraße Freiburg i. Br Freiburg i. Br.

3 Frieden- veru Aucheidegrenze in der Krankenvericherung: Ein kriegericher Beitrag für mehr Nachhaltigkeit * von Chritian Hagit Albert-Ludwig-Univerität Freiburg und Bernd Raffelhüchen Albert-Ludwig-Univerität Freiburg Univerität Bergen, Norwegen Abtract The German health inurance ytem i eparated between the private and public ector by a ocial ecurity ceiling. To reduce the rik election of the current ytem we dicu the implication of the converion of the upper income limit into a proviion limit. Uing a generational accounting approach, we find that uch a converion ha a negative effect in repect of utainability. In addition, we preent the idea of a tranfer premium, which reflect the value of the analyzed group of inurant. Our reult how that with a tranfer premium or in a ytem of lump-um-premium, the proviion limit would have poitive implication and would leave the German ytem more utainable. Zuammenfaung Die private (PKV) und die geetzliche Krankenvericherung (GKV) werden durch die o genannte Friedengrenze getrennt. Um die darau reultierende Riikoelektion zu vermindern, wird die Einführung einer ogenannten Aucheidegrenze nach niederländichem Vorbild mit Hilfe der Generationenbilanzierung unterucht. Aufgrund der Einkommenumverteilung innerhalb der GKV führt eine olche Reform nicht zu mehr Nachhaltigkeit. Jedoch kann eine Aucheidegrenze eine poitive Dynamik entfalten, wenn entweder ein Sytem von Geundheitprämien in der GKV vorherrcht oder aber die PKV für die neuen Kunden eine Ablöeprämie zahlt, die genau den Umfang der Einkommenverteilung dieer Gruppe aumacht. Schlüelwörter: Krankenvericherung, Aucheidegrenze, Generationenbilanzierung Keyword: health inurance, proviion limit, generational accounting JEL Claification: H51, I18 * Für wertvolle Hinweie und Korrekturen gilt uner beonderer Dank Oliver Ehrentraut.

4 1 1. Einleitung Die Dikuion um die Vericherungpflichtgrenze it eine chier unendliche Gechichte. Seit Gründung der Privaten Krankenvericherung (PKV) im Jahre 1924 wird ie mit kontantem Argwohn und Neidkomplex geführt. Daran hat ich auch durch die Umbenennung in den Terminu Friedengrenze am Ende der achtziger Jahre nicht geändert. Im Grundatz tellt die Vericherungpflichtgrenze die Trennlinie zwichen dem Krei von Peronen dar, die pflichtverichert ein ollen, und dem Krei derjenigen, denen au Sicht de Staate oder der Geellchaft eine Eigenvororge in Bezug auf die Geundheit zugemutet werden kann. Der Streit um die Höhe und die Augetaltung dieer Friedengrenze it o alt wie die Koexitenz der PKV und der Geetzlichen Krankenvericherung (GKV) elbt. Die eine Seite forderte über Jahre hinweg eine höhere Dynamiierung dieer Grenze, die andere Seite da genaue Gegenteil. Dabei wird von Seiten der GKV eine chnellere Erhöhung der Vericherungpflichtgrenze zumeit mit dem Argument begründet, da ich Beerverdienende - nach individuellem Nutzenkalkül - der Solidargemeinchaft der GKV anchließen oder in die PKV wecheln können. Genau diee Entcheidungkalkül wird aber al eklatanter Widerpruch zum Prinzip der Solidarität geehen. Um diee Kalkül zu unterbinden, käme aber nicht nur eine höhere Vericherungpflichtgrenze in Frage, ondern auch eine Umwandlung der Vericherungpflichtgrenze in eine Aucheide- oder Vororgegrenze, wie e bpw. in den Niederlanden praktiziert wird. Ziel diee Beitrag it e, die Konequenzen der Einführung einer Aucheidegrenze in der Bunderepublik Deutchland zu unteruchen und auführlich zu dikutieren. Um die Effekte einer olchen Maßnahme auch quantifizieren zu können, wird die Methode der Generationenbilanzierung verwendet. Mit Hilfe diee Intrumente laen ich nicht nur die bekannten Indikatoren der Nachhaltigkeit für da Reformzenario Aucheidegrenze betimmen, ondern auch die denkbare parallele Einführung einer Ablöeprämie in Zahlen faen. Der Aufbau diee Beitrag gliedert ich wie folgt: Kapitel 2 bechreibt kurz die Methodik der Generationenbilanzierung. Anchließend wird in Kapitel 3 aufgezeigt, warum trotz der Bemühungen de letzten Jahre weiterhin großer Handlungbedarf beteht. Kapitel 4 folgt mit den Implikationen einer Aucheidegrenze im biherigen Sytem lohnabhängiger Beiträge und in einem in Deutchland noch fiktiven Sytem einkommenunabhängiger Kopfpauchalen oder Geundheitprämien.

5 2 2. Methodik der Generationenbilanzierung Zur Beurteilung eine taatlichen Fikalytem wie z.b. eine taatlichen Hauhalt werden häufig traditionelle Kennzahlen der öffentlichen Hauhaltführung wie z.b. da Budgetdefizit oder der verbriefte Schuldentand verwendet. Diee Größen können jedoch lediglich ein unvolltändige Bild abgeben, da ie zukünftige Zahlungverpflichtungen, die inbeondere in den Sozialvericherungen vorkommen, vernachläigen. Die intergenerative Latenverchiebung wird augeblendet. Um diee Lücke zu chließen, entwickelten die amerikanichen Ökonomen Alan Auerbach, Jagadeeh Gokhale und Laurence Kotlikoff Anfang der neunziger Jahre die Methode der Generationenbilanzierung. 1 Kurz geagt mit die Generationenbilanzierung die Nachhaltigkeit eine Sytem unter dem geetzgeberichen Statu quo. Methodicher Augangpunkt der Generationenbilanz it die intertemporale Budgetretriktion eine Sytem, die formal wie folgt dargetellt werden kann: D = = 0 = 1 g (1) B + t N t, t N. t, t+ Auf der linken Seite der Gleichung teht g B t für den expliziten Schuldentand de Staate im Baijahr t. Die rechte Seite der Gleichung (1) zeigt die zwei möglichen Finanzierungquellen auf. Dabei tellt die erte Summe die zukünftigen Nettoteuerzahlungen aller im Baijahr D lebenden Generationen ( = N 0 t, t ), die zweite Summe die Nettoteuerzahlungen aller zukünftigen Generationen ( N = t t+ 1, ) dar. Bei allen Nettoteuerzahlungen (Nt, k ) handelt e ich um Barwerte. Sie entprechen den Differenzen au zukünftigen Steuerzahlungen abzüglich der im jeweiligem Jahr erhaltenen taatlichen Leitungen und Tranfer über den geamten Lebenzeitraum einer im Jahr k geborenen Generation. Da maximale Lebenalter it dabei auf D = 100 Jahre begrenzt. Die intertemporale Budgetretriktion de Staate verdeutlicht, da letztlich jede heutige Augabenerhöhung durch pätere Augabenenkungen oder Steuererhöhungen finanziert werden mu. 2 1 Vgl. Auerbach, Gokhale und Kotlikoff (1991), (1992) und (1994). Genauere zur Methode und zur Kritik an der Generationenbilanzierung findet ich in Raffelhüchen (1999) und Bonin (2001). Auf dieen beiden Arbeiten bauen auch die nachfolgenden Auführungen auf. 2 Im Gegenatz zu bilang veröffentlichten Generationenbilanztudien werden in dieem Beitrag die Reformoptionen nicht in einer iolierten Bilanz der GKV, ondern in einer Geamtbilanz analyiert. Diee Vorgehen it au zwei Gründen zwingend erforderlich. Erten wurden mit Einführung de GMG (tabak)teuerfinanzierte Elemente in die bilang auchließlich parafikalich organiierte GKV getragen. Zweiten ind im Falle der alternativen Geundheitprämienkonzepte immer zugleich teuerfinanzierte Subventionen bei individueller Bedürftigkeit einzubeziehen.

6 3 Um den gechlechtpezifichen Unterchieden bei den Beitragzahlungen und vor allem bei den Augaben über den Lebenzyklu hinweg Rechnung zu tragen, werden die Nettozahlungen für den weiteren Gang der Unteruchung aufgegliedert: k + D m f m m t f f t N t, k N t, k N t, k T, k P, k( 1+ r) T, k P, k(1+ r) (2) = + = +. = t Hierbei tehen T m, k und T f, k für die durchchnittliche Nettozahlung im Jahr durch ein im Jahr k geborene männliche (m) bzw. weibliche (f) Individuum 3. Diee wird mit der Anzahl der männlichen bzw. weiblichen Überlebenden der entprechenden Kohorte im Jahre (P m, k, P f, k ) multipliziert und unter Annahme einer exogenen Dikontrate r auf da Baijahr abgezint. 4 Die durchchnittlichen Nettozahlungen eine in k t geborenen Individuum im Jahr können al Summe über die einzelnen Typen von Beiträgen und Leitungen/Augaben (indiziert mit i) wie folgt dargetellt werden, wobei au Gründen der Überichtlichkeit auf die k+ D Indexierung nach männlichen und weiblichen Individuen verzichtet wird: T h (3) =., k k, i, i Ein poitive bzw. ein negative h k, i, = t teht tellvertretend für die jeweilige Beitragzahlung bzw. den jeweiligen Umfang einer Leitungart eine Individuum de Alter a = - k im Jahr. Da generell davon augegangen wird, da alle Größen mit dem allgemeinen Produktivitätfortchritt g jährlich wachen, gilt für die entprechende Beitragzahlung bzw. die entprechende Leitungart: ha, i, ha, i, t(1+ g) t (4) =. Hinter Gleichung (4) verbirgt ich die Annahme, da alle Generationen von einer Fikal- und Sozialpolitik betroffen ein werden, deren Beitrag- und Augabentröme mit g wachen, die anonten jedoch unverändert Betand hat. Mit den Gleichungen (1)-(4) it e nun möglich, die Nettozahlungen aller Generationen an den Staat und eine ozialen Sicherungyteme zu berechnen. Dazu werden in einem erten 3 E handelt ich hierbei alo um ein Durchchnittindividuum, welche z.b. fiktiv zu x Prozent geetzlich krankenverichert, zu y Prozent beitragzahlende Mitglied der GKV und zu z Prozent Mitglied einer privaten Krankenvericherung it. Mitglied bedeutet im Weiteren Beitragzahler und/oder vericherter Leitungempfänger. 4 Für die Berechnung der Überlebenden einer Kohorte für jede künftige Jahr it eine umfaende Bevölkerungvorauchätzung notwendig. Hierbei wurde al Bai die Variante 5 der 10. koordinierten Bevölkerungvorauberechnung verwendet, vgl. Statitiche Bundeamt (2003).

7 4 Schritt alter- und gechlechtpezifiche Steuer- und Tranferprofile au Mikrodaten ermittelt. In einem zweiten Schritt werden die im Baijahr beobachteten Einnahmen und Augaben der Volkwirtchaftlichen Geamtrechnungen mittel eine Ot-Wet-Schlüel aufgeteilt. Durch die darau reultierenden ot- und wetdeutchen Aggregate it e nun möglich, die verwendeten Steuer- und Tranferprofile zu kalierten gechlechtpezifichen und ot-wet-pezifichen Profilen umzuwandeln. Mit Hilfe von Gleichung (4) werden diee Querchnittprofile dann auf den zeitlichen Längchnitt angewandt, um die zukünftigen Nettobeitragzahlungen zu ermitteln. Letztere werden im Anchlu gemäß den Gleichungen (2) und (3) in Barwerte umgerechnet. Jeder einzelnen Kohorte können nun auf Grundlage dieer aggregierten Größen pezifiche Konten oder Nettozahlungtröme zugeordnet werden. Diee o genannten Generationenkonten (GK) dokumentieren den Barwert zukünftiger Nettozahlungen pro Kopf der jeweiligen Generation und können formal wie folgt dargetellt werden: (5) GK t k N t, Pt, k, =. k Dabei it P t, k al Kohortentärke der in k geborenen Generation im Jahr t definiert. Ein Vergleich der Belatung verchiedener Jahrgänge it aufgrund der reinen Zukunftorientierung nur zuläig, wenn diee über ihren geamten Lebenzyklu erfat werden. Die gilt allein für Generationen, die im Baijahr am Beginn ihre Leben tehen bzw. noch nicht exitieren. Generationenkonten der lebenden Jahrgänge ind folglich untereinander nicht vergleichbar. Ein möglicher Indikator für die Belatung zukünftiger Steuerzahler durch die Fortetzung der gegenwärtigen Fikalpolitik it die Nachhaltigkeitlücke ( NL ) oder auch tatächliche Staatverchuldung de Baijahre. Diee kann mit Hilfe der zukünftigen Nettozahlungtröme aller Kohorten al Reiduum der intertemporalen Budgetretriktion berechnet werden: g NL B N t, k D (6) = t t k = t. Sie reflektiert die Summe au den expliziten Nettotaatchulden und den unverbrieften, d.h. chwebenden Anprüchen aller heute und in Zukunft lebenden Generationen an alle zukünftigen taatlichen Budget. Ein typiche Beipiel hierfür ind die impliziten Verpflichtungen, die au den Generationenverträgen der umlagefinanzierten t

8 5 Sozialvericherungyteme reultieren. Die Nachhaltigkeitlücke ( NL ) it im Allgemeinen größer Null, da die explizite Schuld ( B ) in der Regel poitiv und die Summe aller Nettozahlungen ( N k= t D t, k g t ) negativ it. Dieer Indikator verdeutlicht, da die tatitich erfate und damit verbriefte Staatchuld von der tatächlichen Verchuldung abweichen kann. Die it beonder in alternden Geellchaften der Fall, die erhebliche intertemporale Umverteilungen im Rahmen der umlagefinanzierten Sozialvericherungyteme vornehmen. Man bezeichnet die gegenwärtige Fikalpolitik al nicht nachhaltig, wenn ihre dauernde Beibehaltung nicht möglich it, ohne eine tatächliche Staatverchuldung zu erzeugen. Sollte eine Nachhaltigkeitlücke ( NL > 0) vorliegen, o it die intertemporale Budgetretriktion in Gleichung (1) nicht erfüllt. t Beim zweiten im Folgenden verwendeten Indikator, wird die Mehrwertteuer (MWST) o lange erhöht, bi die intertemporale Budgetretriktion de Staate erfüllt it. Diee Erhöhung gilt dann für alle Generationen. Dieer Indikator weit gegenüber dem vorherigen den Vorteil auf, nicht o enitiv auf Zin-Wachtumveränderungen zu reagieren, da owohl implizite Staatchuld al auch die künftige Entwicklung der Mehrwertteuermehreinnahmen in gleicher Weie auf die untertellten Zin- und Wachtumraten reagieren. Ein weiterer weentlicher Vorteil diee MWST-Indikator liegt darin, da die MWST relativ alterunpezifich it und omit auch nicht o tark auf eine Veränderung de Durchchnittalter der Bevölkerung reagiert. Im Falle der GKV it au politicher Sicht auch immer wieder die Entwicklung de Beitragatze von Interee. Im biherigen, rein durch Beiträge finanzierten Sytem, war die durch eine iolierte Betrachtung der Generationenbilanz der GKV ohne methodiche Probleme möglich. Seit dem Geundheitmoderniierunggeetz (GMG) müen jedoch nun Annahmen über da Aumaß der tabakteuerfinanzierten Anteile getroffen werden. Im Folgenden oll der Teil der Tabakteuer, welcher für die GKV verwandt wird, einfach die gechätzten Mehreinnahmen ab 2004 ein. Dann können die von der GKV verurachten Teile der Nachhaltigkeitlücke einfach im jeweiligen Jahr durch Beitragatzerhöhungen gechloen werden und akkumulieren ich omit nicht mehr. Formal bedeutet die, da der durchchnittliche Beitragatz de Baijahre t für alle t mit einem Faktor t (8) q = Leitungaugaben der GKV im Jahr Tabakteueranteil dergkv im Jahr. Beitrageinnahmender GKV im Jahr

9 6 multipliziert wird. 5 Liegt q über (unter) Ein, o kommt e zu einer im Vergleich zum Baijahr ( q 1)*100 prozentigen Beitragteigerung (-enkung), da die Beitrageinnahmen anonten nicht zur Deckung der Augaben im fraglichen Jahr aureichen würden. 3. Der Statu quo und da GMG Der demographiche Wandel in Deutchland etzt die umlagebaierten Sozialvericherungyteme maiv unter Druck. Auch die Politik hat, wenn auch (zu) pät erkannt, da der doppelte Alterungproze unerer Geellchaft nicht o einfach - z.b. durch eine vermehrte Zuwanderung 6 - zu kompenieren it und da nur ein truktureller Umbau der ozialen Sicherungyteme den zwingend gebotenen Weg au der Miere bietet. Vom doppelten Alterungproze wird geprochen, da ich da Durchchnittalter der Bevölkerung einereit aufgrund einer getiegenen Lebenerwartung, anderereit aber auch durch die geringe Fertilität deutcher Frauen erhöht. 7 Mit dem Antieg de Durchchnittalter geht auch eine Erhöhung de Alterlatquotienten einher, der da Dilemma der Renten-, Geundheit- und Pflegevericherung zum Audruck bringt. Der Alterlatquotient gibt da Verhältni der über 65jährigen zu den potentiell Erwerbtätigen zwichen 18 und 65 Jahren an und wird ich von heute etwa 25 Prozent auf 53 Prozent im Jahre 2050 mehr al verdoppeln. Die führt einereit zu inkenden durchchnittlichen Beitrageinnahmen in den geetzlichen Sozialvericherungen und lät anderereit gleichzeitig die durchchnittlichen Leitungaugaben erheblich anteigen. 8 Um diee wachende Schere zwichen Einnahmen und Augaben der GKV zu chließen, wurde im Jahr 2003 einereit die Kommiion zur Nachhaltigkeit in der Finanzierung der Sozialen Sicherungyteme, die o genannte Rürup-Kommiion, eingeetzt, welche ich um die Finanzierungeite der Renten-, Geundheit- und Pflegevericherung kümmern ollte. Gleichzeitig kam e zu einem Kompromi zwichen der Regierungkoalition und den Unionfraktionen (CDU/CSU) über eine Reform der Augabeneite der GKV, welcher letztendlich im GKV-Moderniierunggeetz (GMG) endete. Dabei handelt e ich vor allem um erhöhte Zuzahlungen (ertmalig auch im ambulanten Bereich), Augliederungen von 5 Zur Methodik dieer Angleichung vgl. Boll, Raffelhüchen und Wallier (1994). 6 Vgl. zum Effekt von Zuwanderung Bonin, Raffelhüchen und Wallier (2000). 7 Zum doppelten Alterungproze und einen Folgen vgl. Börch-Supan (1991). 8 Da auch die Pflege- und Geundheiticherung al Generationenvertrag angeehen werden kann, zeigen bpw. Fetzer und Raffelhüchen (2004). Im Spezialfall der GKV handelt e ich ogar um einen ogenannten 3- Generationenvertrag, da auch bei jungen Jahrgängen ähnlich wie bei Rentnern die Leitungen die Beiträge überteigen und omit von den Erwerbtätigen mitfinanziert werden, vgl. dazu bpw. Schulenburg (1989).

10 7 Leitungen und die Einbeziehung von Teilen der Tabakteuer zur Finanzierung der GKV- Augaben. 9 Die Politik feierte ich elbt und ihren großen Wurf. Ob aber die Jahrhundertreform ihren tolzen Namen verdient oder ich zu ihren vielen Vorgängern geellt, kann mit Hilfe der Generationenbilanz heraugefunden werden. Abbildung 1 zeigt die Nachhaltigkeitlücken de deutchen Staate vor dem GMG. Da die GKV vor dem GMG al iolierte Sytem betrachtet werden konnte, wird auch der von der GKV verurachte Anteil an der Nachhaltigkeitlücke augewieen. Dabei werden zwei Szenarien unterchieden. Beim Szenario ohne Kotendruck werden wie in Kapitel 2 erläutert, alle Steuern, Beiträge, Tranfer und Leitungen mit derelben Wachtumrate g in die Zukunft fortgechrieben. Die it jedoch gerade im Fall einer Analye de Geundheitektor zu optimitich. Für die künftige Augabenentwicklung in der GKV wird e nämlich von entcheidender Bedeutung ein, welchen Einflu die Hebelwirkung de medizinichtechnichen Fortchritt auf die demographiche Veränderung hat. Beim medizinichtechnichen Fortchritt handelt e ich im Weentlichen um Produktinnovationen, die im Gegenatz zu kotenenkenden Prozeinnovationen die Möglichkeiten de medizinich Machbaren auweiten, gleichzeitig aber zu tärker anteigenden Koten führen. 10 Wird dieer medizinich-techniche Faktor in der Generationenbilanz berückichtigt, o ergibt ich da in o genannte Szenario Statu quo mit Kotendruck. 11 Dabei it inbeondere untertellt, da die Augabenkomponenten Arztleitungen, Zahnarztleitungen, Medikamente, Krankenhauleitungen und ontige Leitungaugaben mittelfritig mit einer um einen Prozentpunkt höheren Rate anwachen. 12 Die illutriert je nach Blickwinkel den Kotendruck oder die Eroion der Bemeunggrundlage der GKV-Einnahmen; in beiden Fällen alo ein Aueinanderklaffen der Einnahmen- und Augabenentwicklung Für eine auführliche Dikuion de GMG, iehe Fetzer und Hagit (2004). 10 Vgl. Zweifel (1993). 11 Im Folgenden jeweil Szenario ohne bzw. mit Kotendruck genannt. Vgl. hierzu Fetzer und Raffelhüchen (2004). 12 Für alle anderen Leitungen (Krankentagegeld, Verwaltungaugaben u.ä.) wird kein höhere differentielle Wachtum untertellt, da der medizinich-techniche Fortchritt auf diee Augabengrößen keinen Einflu hat. Breyer und Ulrich (1999) haben auf Grundlage einer ökonometrichen Unteruchung gezeigt, da die Leitungaugaben der GKV aufgrund de medizinich-technichen Fortchritt um einen Prozentpunkt tärker wachen al der allgemeine Produktivitätfortchritt. Die untertellte mittlere Frit umfat den Zeitraum Die an ich arbiträre Annahme einer Begrenzung it inofern notwendig, al ont die Geundheitaugaben langfritig oberhalb de BIP lägen. Die im Folgenden bechriebenen qualitativen Auagen ind jedoch nicht davon abhängig, ob der untertellte Zeitraum ein Jahrzehnt früher oder päter endet. Langfritig wachen die Geundheitaugaben wieder in Höhe de allgemeinen Produktivitätfortchritt. 13 Im Folgenden oll dann nur der realitiche Fall unter Einbeziehung de medizinich-technichen Fortchritt betrachtet werden.

11 8 Abbildung 1: Nachhaltigkeitlücken, deren Zuammenetzung und notwendige Erhöhung der Mehrwertteuer (MWST) vor dem GMG in Prozent de BIP 2001 Baijahr 2001, r=3%, g=1,5% 475,8% 327,5% Impl. Schuld GKV bei Kotendruck 232,1 % Impl. Schuld GKV 83,8 % 416,3 % 268 % 12,3% Erhöhung MWST 184,2 % 18,7% 184,2 % Erhöhung MWST Statu quo (ohne Kotendruck) Statu quo (mit Kotendruck) davon explizite Staatchuld (59,5% de BIP) davon implizite Schuld retliche Sytem davon implizite Schuld der GKV NHL Reihe4 Wie man deutlich au Abbildung 1 erkennen kann, verurachte die Fikalpolitik vor dem GMG eine gewaltige implizite Staatchuld. Zuammen mit der verbrieften Staatchuld aldieren ich diee Laten auf etwa da Drei- bzw. Fünffache de BIP de Jahre Um diee Lücken zu chließen, müte e beipielweie zu einer fiktiven Erhöhung der MWST um 12,3 bzw. 18,7 Prozentpunkte kommen. Im Falle de Szenario mit Kotendruck bedeutet die mehr al eine Verdoppelung de aktuellen Mehrwertteueratze von 16 Prozent. Auch it zu erkennen, da allein in der GKV vor dem GMG eine Nachhaltigkeitlücke von über 80 bzw. 230 Prozent de BIP akkumuliert wurde. Eine Reform diee unnachhaltig agierenden Kolo it alo dringend geboten. Um e kurz zu faen, da GMG leitet die nicht. Zwar cheint die Einführung von Selbtbehalten im ambulanten Sektor für Deutchland chon fat revolutionär, die Dimenionen ind e jedoch nicht. Bei den Berechnungen zum GMG wurde bei der Praxigebühr lediglich von einem rein fikalichen Aufkommeneffekt augegangen, da eine wirkliche Steuerungwirkung bei zehn Euro pro Quartal nicht zu erwarten it. Abbildung 2 zeigt die Wirkung dieer Jahrhundertreform im Falle de Kotendruck: Die Nachhaltigkeitlücke inkt von 476 Prozent auf 415 Prozent um mehr al 60 Prozentpunkte und auch der Indikator der Mehrwertteuererhöhung inkt um mehr al 2 Prozentpunkte. Wie Abbildung 1 aber verdeutlicht, handelt e ich dabei lediglich um ein Viertel de von der GKV verurachten Anteil an der Nachhaltigkeitlücke. Mit anderen Worten: Drei Viertel de Problem der unnachhaltigen Finanzierung der ozialen Geundheiticherung bleiben

12 9 betehen. Obwohl die Detail de GMG zum aktuellen Zeitpunkt noch tark dikutiert werden und e fat täglich zu Nachbeerungen allerding nicht zu den verprochenen Beitragenkungen kommt, it e bereit Teil de geetzlichen Statu quo und dient dehalb al Referenzzenario für die zu analyierenden Reformoptionen der Finanzierungeite der GKV. 476% Abbildung 2: Nachhaltigkeitlücken vor und nach dem GMG in Prozent de BIP 2001 Baijahr 2001, r=3%, g=1,5% 415% 426% 18,7% Erhöhung MWST 16,3% Erhöhung MWST 16,7% Erhöhung MWST Statu quo (mit Kotendruck) GMG GMG ohne Einnahmen davon explizite Staatchuld (59,5% de BIP) davon implizite Staatchuld NHL Reihe4 4. Die Aucheidegrenze bei lohnabhängigen Beiträgen Ein weit verbreiteter Vorwurf von Vertretern der GKV an die Adree der PKV it da Fehlen de Kontrahierungzwang eiten der PKV. Dadurch neige die PKV zur adveren Selektion ihrer Mitglieder und verchlechtere omit den Riikopool der GKV. 14 Modelltheoretich kann gezeigt werden, da diejenigen, die da geringte Erkrankungriiko aufweien, ich immer für die private Krankenvericherung und niemal für die GKV entcheiden. Der Grund it chlichtweg derjenige, da die GKV zu Laten der guten Riiken umverteilt. [Wrede 2002, S.19]. Für manche Autoren wird omit eine der zentralen Leitbilder der GKV, der Solidaritätgedanke, in eklatanter Weie verletzt. 15 So können ich Beerverdienende mit einem Gehalt über der Vericherungpflichtgrenze nach individuellem Nutzenkalkül der Gemeinchaft der GKV anchließen oder ich der Solidarität verweigern. Die Kritik an dieer international - mit Aunahme von Chile - einmaligen Praxi wird von 14 Für eine Dikuion de Problem der aymmetrichen Informationverteilung im Geundheitween, iehe Breyer, Zweifel und Kifmann (2003). 15 Vgl. hierzu Jacob und Schnellchmidt (2002).

13 10 allen Seiten akzeptiert, bei den Löungvorchlägen jedoch cheiden ich wiederum die Geiter. Vertreter der o genannten Bürgervericherung möchten die Solidarität de Sytem tärken und plädieren dehalb für eine allgemeine umfaende Erwerbtätigenvericherung al Löung der Wahlfreiheit zwichen den Sytemen für Beerverdienende und pezielle Berufgruppen. Hierbei oll die Vericherungpflichtgrenze langfritig ganz aufgehoben werden und die PKV lediglich Zuatzvericherungen anbieten. Ein gegenteiliger Anatz it der einer Umwandlung der Vericherungpflichtgrenze in eine Aucheidegrenze nach niederländichem Vorbild. 16 Eine Aucheidegrenze bedeutet, da jede Mitglied der GKV mit einem höheren Einkommen al der Betrag der Aucheidegrenze zu einem Wechel in die PKV verpflichtet it. Solch ein Vorchlag wird z.b. von Rudolph und Schallermair (2001, S. 262) gemacht, wobei gerade im Aucheiden olcher Mitglieder mit einem hohen Einkommen der eigentlichen Akt der Solidarität geehen wird, denn ab einem zu pezifizierenden Einkommen it nicht mehr von einer ozialen Schutzbedürftigkeit auzugehen. Auch der Sachvertändigenrat zur Begutachtung der geamtwirtchaftlichen Entwicklung (2002) ieht in einem Jahregutachten 2002/2003 bei einem Wechel der freiwillig Vericherten au dem Umlageytem der GKV in ein kapitalgedeckte Sytem, wie da der PKV, eine Entlatung zugunten der GKV. 17 Diee Auagen werden jedoch nur qualitativ getroffen und leider nicht durch entprechende, empiriche Arbeiten belegt. Letztendlich geht e alo um die Frage, welcher der Vorchläge nun wirklich olidaricher it. Die Vertreter einer Aucheidegrenze chlagen im Grunde ein klaiche Sozialvericherungytem vor, dem auchließlich die Gruppe der zu definierenden Schutzbedürftigen angehört. Da die wohl kaum 90 Prozent der Bevölkerung ein dürften, wird oft mit der o genannten Fehlentwicklunghypothee argumentiert: Danach ei da Schutzbedürftigkeitkriterium überdehnt worden. Von Seiten der PKV wird zu einer Rückbeinnung aufgefordert, welche Menchen mit dieem Kriterium wirklich gemeint ind. 18 Diee Forderungen werden auch mit der o genannten Subventionierungthee zu untermauern verucht. Die Subventionierungthee behauptet, da die freiwillig Vericherten der GKV, obwohl wenigten bei den Angetellten nach dem Einkommen beer getellt, von den Pflichtmitgliedern ubventioniert würden. Dabei tützt ich die Thee auf drei 16 Gelegentlich findet ich in der Literatur auch der Audruck Berechtigunggrenze, o z.b. bei Uleer (2000). Da die beiden Audrücke ynonym verwendet werden, wird zum beeren Vertändni im Folgenden nur der Audruck Aucheidegrenze verwendet. Für eine Bechreibung de niederländichen Sytem, vgl. Hamilton (2000) und Hamilton (2002). 17 Vgl. hierzu Sachvertändigenrat zur Begutachtung der geamtwirtchaftlichen Entwicklung (2002). 18 Vgl. hierzu und zur Fehlentwicklunghypothee Klingenberger (2001).

14 11 Argumente: Erten auf die bereit oben angeprochene, chlechtere Riikoverteilung der freiwilligen Mitglieder, zweiten auf den höheren Familienlatquotienten owie dritten auf einen in der amtlichen Statitik augewieenen, niedrigeren durchchnittlichen Beitragatz der freiwillig vericherten Mitglieder. 19 Die Subventionierungthee wird immer noch kontrover dikutiert, empirich belegt cheint ie jedoch nicht. Verchiedene Studien kommen zu einem konträren oder differenzierten Schlu. Henke und Behren (1989) finden bei einer Querchnittanalye mit Daten der AOK Lindau, daß auf die freiwillig Vericherten nicht nur höhere (niedrigere) abolute Belatungen (Begüntigungen) entfallen al auf Pflichtmitglieder, ondern auch höhere (niedrigere) relative Belatungen (Begüntigungen). [Henke und Behren 1989, S. 64.]. Auch Mühlenkamp (1992) kommt anhand von AOK- Daten zu der Folgerung, da von einer generellen Gültigkeit der Subventionierungthee nicht augegangen werden kann. Vielmehr verweit er darauf, da nach anderen ozioökonomichen Merkmalen unterchieden werden mu. Der Vericherungtatu alleine kann aber einer Meinung nach keinen Anhaltpunkt geben. So werden einen Ergebnien zufolge freiwillig vericherte Frauen in der GKV wirklich ubventioniert, für die männlichen Mitglieder mit dieem Vericherungtatu gilt die jedoch nicht. Zchocke (1989) beziffert den Wert der freiwillig Vericherten al Gruppe für die GKV im Jahr 1986 auf 4,4 bi 6,3 Mrd. DM. 20 Die Einnahmen au den Beiträgen der freiwillig Vericherten überteigen die Augaben für diee Gruppe um eben dieen Betrag, o da von einer Subventionierung eigentlich nicht geprochen werden kann. Mit Hilfe der Generationenbilanzierung kann nun auch intertemporal abgechätzt werden, welche Seite wenn ubventioniert. Dazu wird eine Umwandlung der Vericherungpflicht- in eine Aucheidegrenze im Jahr 2005 imuliert, und zwar auf dem Niveau de Jahre 2004, nämlich p.a. Dabei würden 3,45 Mio. beitragzahlende Mitglieder und 2,89 Mio. mitvericherte Familienmitglieder, alo ingeamt 6,34 Mio. Vericherte, au der GKV zwangaugechloen und in die PKV überwecheln. Diee Zahlen ergeben ich au der Verteilung de beitragpflichtigen Einkommen und de Familienlatquotienten von 0,83 der freiwillig Vericherten. 21 Weiterhin wird davon augegangen, da für freiwillig Vericherte über 65 Jahre Betandchutz beteht und diee Gruppen nicht von der Reform betroffen ind. Die Verteilung der beitragpflichtigen Einkommen der freiwilligen Mitglieder kann durch die 19 Vgl. hierzu Rohweder (1996). Zum Argument der relativ niedrigeren Beiträge vgl. Bundeminiterium für Geundheit (2000), Tabelle 4D und Uleer (2000). 20 Vgl. zu den oben genannten Zahlen Zchocke (1989). 21 Der Familienlatquotient gibt da Verhältni von Familienvericherten zu beitragpflichtigen Mitgliedern an. In anderen Worten kommen in der Gruppe der freiwillig Vericherten 830 Familienvericherte auf 1000 Beitragzahler.

15 12 Verteilung der erzielten Jahreentgelte au der Statitik de Verbande Deutcher Rentenvericherungträger (VDR) abgechätzt werden. 22 Dazu mu die Annahme getroffen werden, da die Einkommenverteilung der 1,5 Mio. Selbtändigen und 0,2 Mio. Beamten, welche freiwillig verichert ind, ähnlich jener der Pflichtvericherten der Geetzlichen Rentenvericherung (GRV) it. Die it nicht unplauibel, da die Selbtändigen in der GKV nur durchchnittliche Beiträge entrichten. 23 Au dieer Einkommenverteilung lät ich dann die alterpezifiche Verteilung der wechelnden Beitragzahler ermitteln. Mit Hilfe de Familienlatquotienten und dieer alterpezifichen Verteilung lät ich dann auch die Gruppe der Familienvericherten, welche mit in die PKV wecheln müen, errechnen. Dabei werden mitvericherte Ehepartner und Kinder auf die Beitragzahler aufgeteilt. 24 Abbildung 3 zeigt die Auwirkungen der Aucheidegrenze auf die Konten der Generationenbilanz im Vergleich zum Statu de GMG: 150 Abbildung 3: Generationenbilanz GMG v. Aucheidegrenze, mit Kotendruck Baijahr 2001, r=3%, g=1,5% Nettoteuerzahlung in Alter im Jahr 2001 GMG Aucheidegrenze Wie man deutlich erkennen kann, ind die Konequenzen der Aucheidegrenze im Falle de Kotendruck minimal. Die Kohorten bi zum 45jährigen werden etwa entlatet, von 45 bi 65 wird da Durchchnittindividuum durch die Reform etwa belatet. Ab 65 Jahren hat die Reform aufgrund de Betandchutze keine Auwirkung auf die Generationenkonten. 22 Vgl. Verband Deutcher Rentenvericherungträger (2002), Tabelle und folgende. 23 Vgl. Rohweder (1996). 24 Die Ehepartner werden gechlechtpezifich aufgeteilt, alo auf männliche Mitglieder kommen nur weiblich mitvericherte Erwachene und umgekehrt. Die Kinder werden gleichmäßig auf die Familienvortände, männlich oder weiblich, verteilt.

16 13 Ein ähnliche Bild zeigen die beiden verwendeten Indikatoren, Nachhaltigkeitlücke und Mehrwertteuererhöhung. Zum Niveau der Nachhaltigkeitlücke de GMG teigt die de Szenario Aucheidegrenze im Falle von Kotendruck von 414,8 (GMG) auf 416,3 Prozent de BIP leicht an. Die Mehrwertteuer müte nicht mehr wie im Falle de GMG auf 32,3, ondern auf 32,4 Prozent angehoben werden um eine nachhaltige Finanzierung (de geamten Staathauhalt) icherzutellen. Der Kotendruck verchleiert aber da wirklich finanzielle Aumaß einer olchen Reformmaßnahme. Im Szenario ohne Kotendruck teigt die Nachhaltigkeitlücke nämlich weentlich tärker an, von 279,5 (GMG) auf 297,6 Prozent de BIP, wa wiederum einen notwendigen Antieg der MWST auf 27,7 Prozent bedeuten würde (GMG 27 Prozent). Noch draticher ind die Konequenzen auf den Beitragatz wie Abbildung 4 zeigt: Abbildung 4: Beitragatzentwicklung in der GKV: GMG v. Aucheidegrenze Baijahr 2001, r=3%, g=1,5% Beitragatz in Prozent Jahre GMG Aucheidegrenze Durch da GMG kommt e nach den miniteriellen Vorgaben zu kurzfritigen Senkungen de durchchnittlichen Beitragatze, die Dynamik wird aber auch hier nicht au dem Beitragatz genommen. 25 Durch die Aucheidegrenze werden allerding die chon 25 Realiticherweie ollte davon augegangen werden, da die Entlatungwirkung de GMG eben wegen fehlender Steuerungwirkungen deutlich niedriger aufällt al die hier nach den miniteriellen Vorgaben untertellte Reduktion von beipielweie 14,3 auf 13,6 % im Jahre Tatächlich hat ich nämlich da Beitragniveau vom Sommer bi Anfang 2004 bereit von 14,3 auf etwa 14,8 % erhöht. Parallel haben ich manche Kaen vor der im Miniterium nicht gern geehenen aber notwendigen Beitragatzerhöhung gedrückt und ich verchuldet. Geetzlich it ein olche Verhalten nicht zu legitimieren und über die genaue Höhe gibt e nur Mutmaßungen, die bei 10 Mrd. und z. T. deutlich darüber liegen. Will man die Rückzahlung wie im

17 14 becheidenen, poitiven Effekte de GMG konterkariert. Bei Einetzen der Grenze im Jahre 2005 liegt der Beitragatz chon über einen Prozentpunkt höher al der de Referenzzenario. Diee Differenz erhöht ich im Zeitablauf ogar noch leicht, anonten gilt auch hier dieelbe Dynamik wie im Referenzzenario. Der Grund für dieen Beitragatzantieg liegt in der Einnahmen-Augaben-Schere, welche bei Autritt der freiwillig Vericherten mit einem Einkommen über der Aucheidegrenze ( p.a.) auftritt. Setzt man alterpezifiche Durchchnittkoten für diee Gruppe an, o wird auf der Leitungeite die GKV um 8,7 Mrd. durch den Autritt entlatet. Gleichzeitig gehen ihr aber 19,5 Mrd. an Beitrageinnahmen verloren. E entteht alo ein Defizit von ca. 10,8 Mrd., welche durch den höheren Beitragatz gedeckt werden mu. 26 Im Zeitablauf wird die Schere immer kleiner bi 2034 ertmal die Einparungen an Leitungen die Verlute an Beitrageinnahmen überkompenieren. Die it dadurch erklärbar, da mit fortchreitender Zeit die Gruppe der augechiedenen Vericherten auf der Leitungeite immer tärker in Gewicht fallen, da ie nach und nach in die Altergruppen kommen, die durchchnittlich beonder hohe Koten verurachen Von Ablöe- und Geundheitprämien die Rettung der Aucheidegrenze? It die Idee der Aucheidegrenze nun alo ad acta zu legen? Der Gedanke, nur diejenigen in ein taatliche Sozialvericherungytem aufzunehmen, die nicht wirklich für ich elbt orgen können, ollte doch eigentlich da ubidiäre Grundprinzip einer ozialen Marktwirtchaft ein. It diee Prinzip wirklich mit o ungüntigen Effekten verbunden, wie die die obigen Auführungen nahe legen? Die klare Antwort darauf lautet: Nein. Da Problem der Aucheidegrenze it nicht, da der Grundgedanke für mehr Selbtverantwortung für diejenigen, die ie chultern können, falch wäre, ondern da ie in einem Sytem lohnabhängiger Beiträge nicht GMG vorgeehen trecken, braucht man moderate Beitragatzerhöhungen, um die Zinen nebt reduzierter Tilgung zu zahlen. Zugleich baieren die Einnahmevorauchätzungen de Sommer 2003 auf einer relativ güntigen Erwerbtätigenentwicklung. Zwar ieht alle nach einer konjunkturellen Aufwärtbewegung au, allerding gehen elbt Optimiten nicht davon au, da die auf den Arbeitmarkt durchchlagen und den Bechäftigungtrend umkehren wird. Die Erwerbtätigenzahlen chrumpfen eher weiter bei kontanter Arbeitloigkeit. Im Fazit: Der Beitragatz dürfte ich im Jahr 2004 um die 15 % bewegen und ohne wirkliche Reform für einige weitere Jahre auf dieem Niveau tabiliieren. 26 Barwerte de Baijahre Die Überlegungen in Kapitel 4 laen nicht zwingend den Schlu zu, da die Subventionierunghypothee zurückgewieen werden mu. Von den ingeamt 10,4 Mio. freiwillig Vericherten werden nur 6,4 betrachtet. Der Verdacht liegt jedoch nahe, da die retlichen 4 Mio. nicht gänzlich die überproportionalen Beitragzahlungen durch ihr Leitungniveau kompenieren.

18 15 funktioniert. Die GKV it nämlich momentan nicht nur ein Vericherungytem, ondern ebenfall ein Intrument der Einkommenumverteilung. In einem olchen Sytem kann eine Aucheidegrenze fat keine poitive Dynamik entwickeln. Wie in Kapitel 4 gezeigt wurde, müte die betrachtete Gruppe mehr al die doppelten Durchchnittleitungen beziehen, um ihre Beitragzahlungen auzugleichen. Eine öffentlich zugängliche Datengrundlage, durch die ein Anatz mit höheren Leitungen al den durchchnittlichen gerechtfertigt wäre, exitiert jedoch nicht. Um alo die Aucheidegrenze doch implementieren zu können, mu auf da Element der Umverteilung eingegangen werden und nicht, wie in den biherigen Begründungen, alleine auf die Riikotruktur der betrachteten Gruppen. Auf zwei weiterführende Anätze oll au dieem Grunde näher eingegangen werden. Al erte oll eine o genannte Ablöeprämie betrachtet werden. Hierbei handelt e ich um eine Zahlung der PKV an die GKV, die den Wert der angeprochenen Wechler widerpiegelt. Der Vektor dieer Zahlungen über die Zeit oll mit AP bezeichnet werden. AP oll o kaliert werden, da der Beitragatzverlauf nach Einführung der Aucheidegrenze demjenigen de GMG entpricht. De Weiteren eien: : jeweilige Jahr i : Szenarioparameter (A für Aucheidegrenze, G für GMG) i L : Leitungaugaben der GKV im Jahr im Szenario i T : Tabakteueranteil der GKV im Jahr i B : Beitrageinnahmen der GKV im Jahr im Szenario i Um einen gleichen Beitragatzverlauf in beiden Szenarien zu erhalten, mu nach Gleichung (8) alo gelten: A G L T L T (9) = A G B + AP B Darau folgt für AP : (10) AP ( L = T ) B A G L T G B A Kumuliert man die Elemente von AP über die Zeit, o ergibt ich da Vermögen, welche von der PKV an die GKV im Jahre der Reform zu zahlen wäre, um ämtliche durch die

19 16 wechelnde Gruppe verurachten Defizite auzugleichen. Im Grunde alo der Wert dieer Gruppe und ihrer zukünftigen Mitglieder. Dieer Wert entpricht 476 Mrd. oder ander 23 Prozent de BIP. Um dieen Betrag würde dann auch die Nachhaltigkeitlücke auf 393,3 Prozent de BIP inken. Al Annuität, welche die PKV an die GKV überweien müte, ergibt ich ein Wert von 14,3 Mrd.. Die Frage bleibt offen, ob auch bei einer olchen Zahlung die PKV ihre Forderung nach einer Aucheidegrenze beibehalten würde? Auf den erten flüchtigen Blick betünde hierzu eigentlich kein Anreiz. Berückichtigt man jedoch, da bei der obigen Argumentation wie auch im geamten Beitrag die Querubventionierung der GKV durch die PKV über höhere Preie für die Leitunganbieter nach der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte vernachläigt wurde, könnte man eine andere Antwort finden: Neben der Ablöeprämie bedürfte e keiner weiteren Subventionierung und damit müte zugleich die Bindung der PKV an die betehenden Gebührenordnungen bzw. die Abrechnung de im Durchchnitt fat doppelten Preianatze entfallen. Damit wäre der Weg zu echten Preiverhandlungen bei aufgefächerten Prämienätzen frei. Die Nachfrager würden wie bei der Kfz-Kakovericherung unterchiedliche Verträge zeichnen und die PKV könnte mit den Leitunganbietern elektiv kontrahieren. So und nur o ind die unzweifelhaft betehenden Effizienzreerven zumindet für einen Teil der Vericherten wirklich zu heben, ein adminitrativer Moloch wie eine behördliche Intitut für Qualitäticherung it dazu icherlich nicht in der Lage. Wie bereit angeprochen, könnte noch ein weiterer Anatz zum Ziel führen, nämlich dann, wenn au den biherigen Höchtbeitragzahlern lediglich Durchchnittbeitragzahler werden. Die it in einem o genannten Geundheitprämien- bzw. Kopfpauchalenytem der Fall. Dehalb oll al Gedankenexperiment mit der Aucheidegrenze gleichzeitig ein olche Geundheitprämienytem eingeführt werden und zwar mit einer budgetneutralen Kopfpauchale von monatlich 199. Gleichzeitig fällt die Mitvericherung der erwerbloen Ehegatten und Kinder über 18 Jahre. Im Gegenzug werden Hauhalte bei Geundheitaugaben von über 15 Prozent de Bruttoeinkommen bi zu dieem Betrag ubventioniert. Die Arbeitgeberbeiträge werden bei 6,5 Prozent fetgechrieben und augechüttet. Fetzer und Hagit (2004) haben gezeigt, da durch eine olche Reform ein jährlicher Subventionbedarf von 19 Mrd. und Steuermehreinnahmen durch die Auchüttung de Arbeitgeberbeitrag von 20 Mrd. induziert werden. Folglich enttehen durch eine Aucheidegrenze Beitragmindereinnahmen von 9,5 Mrd., denen die bekannten 8,7 Mrd. an Leitungeinparungen entgegen tehen. 28 Durch den Kotendruck (da 28 Wiederum ind alle Zahlen bi auf die Kopfprämie Barwerte 2001.

20 17 realitiche Szenario) und die Verchiebung der Altertruktur der wechelnden Gruppe gibt e jedoch trotzdem einen poitiven Effekt wie Abbildung 5 zeigt: Abbildung 5: Nachhaltigkeitlücken der Reformoptionen in Prozent de BIP 2001 Baijahr 2001, r=3%, g=1,5% 415% 393% 383% 16,3% Erhöhung MWST 15,5% Erhöhung MWST 15.0% Erhöhung MWST GMG Ablöeprämie Aucheidegrenze in einem Kopfpauchalenytem Ingeamt würden alo fat 30 Prozentpunkte der Nachhaltigkeitlücke abgebaut oder ander eine Mehrwertteuererhöhung müte um 1,3 Prozentpunkte niedriger aufallen, um da Geamtytem zu chließen. Damit wurde auch gezeigt, da e ich durchau lohnt über eine im Niveau tiefere Aucheidegrenze nachzudenken. Denn nimmt man durchchnittliche Beitragzahler, welche gleichzeitig auch durchchnittliche Leitungempfänger ind, au dem Sytem, wird e nachhaltiger. Die Höhe der Aucheidegrenze mu jedoch politich betimmt werden, da ie immer eine mehr oder weniger tarke Umverteilung induziert und omit keinefall werturteilfrei betimmt werden kann. 6. Fazit davon explizite Staatchuld (59,5% de BIP) davon implizite Staatchuld NHL Reihe4 Nach den hier vorgetellten Generationenbilanzen wird der Beitragatz in der geetzlichen Krankenvericherung allein durch die Bevölkerungalterung um etwa 4 bi 5 Prozentpunkte anteigen. Untertellt man weiterhin für die Zukunft auch nur die Hälfte de medizinich-technichen Fortchritt, den wir in der Vergangenheit realiiert haben, dann wird der Beitragatz im Jahr 2035 auf etwa 25 Prozent angetiegen ein. Diee Entwicklung gefährdet den auch in der Krankenvericherung etablierten Generationenvertrag, denn zukünftige Generationen werden regelrecht zur Aufkündigung de Vertrag gezwungen. Durch einnahmeeitige Maßnahmen, wie die Bürgervericherung, it die nicht zu

21 18 beherrchen, weil die zukünftigen Bürger chlicht nicht geboren worden ind. Auch die alternative Finanzierungform mit Hilfe der einheitlichen Geundheitprämie kann nicht zur Löung de Nachhaltigkeitproblem herangezogen werden, weil die zukünftigen Prämienzahler genauo wie die zukünftigen Bürger fehlen. Dennoch tellt die Geundheitprämie da beere Finanzierungkonzept dar, da e deutlich die Äquivalenzbeziehung zwichen Augabenriiko und Einzahlungtrom tärkt. Krankheit korreliert tatitich geehen weder mit den Lohn- noch mit den ontigen Einkunftarten und genau dehalb it die Lohnbezogenheit in der GKV der falche Anatz. Unter dem Schleier der Unwienheit über da eigene Geundheitriiko ind die Menchen gleich, und genau dehalb mu die Sozialvericherungprämie für alle gleich ein. Solidariche Umverteilung zugunten derjenigen, die diee Prämien nur partiell oder gar nicht zahlen können, mu mit Hilfe von teuerfinanzierten Mitteln gechehen. Steuerzahler it jeder alo auch Beamte und Selbttändige und Steuern zahlt man auf da Geamteinkommen aller Einkunftarten alo auch auf olche Einkommen, da oberhalb der Beitragbemeunggrenze der GKV liegt. Hinzu kommt, da Steuern progreiv gezahlt werden, d.h. der Reiche wird ogar überproportional an der Entlatung der Armen beteiligt. Genau hierin liegt die Solidarität, die mit der Bürgervericherung nur cheinbar erzielt werden kann. Darüber hinau induziert die Geundheitprämie im Gegenatz zur Bürgervericherung auch eine deutliche Senkung der Lohnnebenkoten. Gegeben, da jeder Beitragpunkt für etwa Arbeitloe orgt, it die ein nicht zu vernachläigender Nebeneffekt. It die Entcheidung jedoch zugunten einer Geundheitprämie mit flankierendem teuerfinanzierten Sozialaugleich gefallen, o tellt ich unmittelbar die Frage, ob und welchen Stellenwert die private und damit kapitalgedeckte Geundheitvororge in einem olchen Sytem einnehmen ollte. Da auch da Geundheitprämienkonzept allein nach dem Umlageprinzip finanziert wird und omit keine Reerven gebildet werden, könnte e ehr chnell zu einer völligen Rückführung der privaten Krankenvericherung kommen, da diee rücklagenbildend und damit in der Tendenz auch teurer ein müte. 29 Käme e omit zu einer Bürgervericherung in der alle die entprechenden Kopfpauchalen in ein einheitliche GKV-Sytem einzahlen und damit da kleine Pflänzchen kapitalgedeckte PKV von einem heutigen Anteil von etwa einem Zehntel auf Null zurückgefahren wird? Im Prinzip könnte 29 Neben der Rücklagenbildung führen in der PKV auch die vergleichweie höheren Akquiekoten zu höheren Prämienzahlungen, die ingeamt nicht durch die relativ geringeren laufenden Verwaltungkoten aufgefangen werden können.

22 19 die tatächlich der Fall ein und e käme damit zu einem eklatanten Bruch de fundamentalen Subidiaritätprinzip. Mehr noch, durch die Aufgabe de letzten Ret an kapitalgedeckter Eigenvororge würde ich die Nachhaltigkeitlücke ogar noch vergrößern. Um diee nicht gerade kontruktive Ergebni zu verhindern, bedarf e einer umfaenden Doppeltrategie. Der erte Teil einer umfaenden Nachhaltigkeitreform it chlicht die Abgrenzung zwichen umlagefinanzierter ozialer Geundheitvororge und tärker kapitalgedeckter privater Geundheitvororge durch Einführung einer Aucheidegrenze nach holländichem Vorbild. Im Prinzip ind alo nur diejenigen in ein taatliche und durch Geundheitprämien umlagefinanzierte Sozialvericherungytem aufzunehmen, die nicht für ich elbt orgen können. Alle anderen müen den für ie elbt teureren Weg der privaten Geundheitvororge gehen. Mit der Höhe der Aucheidegrenze it dann auch unmittelbar die Abgrenzung zwichen den beiden Bereichen fetgelegt. Da damit verbundene ozialpolitiche Werturteil it elbtvertändlich nur durch den politichen Entcheidungproze zu löen. Wichtig hierbei it nur die Fettellung, da die derzeitige Friedengrenze deutlich zu hoch liegen dürfte, denn hiermit ind auch große Teile der überdurchchnittlich verdienenden Bevölkerung ozial abgefedert. Letztlich geht e natürlich darum, den Anteil an der Bevölkerung zu reduzieren, der via Umlagefinanzierung eben zukünftige Generationen und nicht ich elbt mit einen Koten äquivalent belatet. Schon die würde die Nachhaltigkeitlücke erheblich vermindern. Um wirklich Nachhaltigkeit in da deutche Geundheitytem zu tragen, bedarf e jedoch weiterer augabeneitiger Reformen, welche die Wirtchaftlichkeit de Sytem wiederhertellen. Im Bereich der PKV ollte e zu einer gänzlichen Aufhebung der Preifetetzung prich der taatlich-kooperatitichen Gebührenordnungen kommen. Jede Vericherung ollte mit den Leitunganbietern elektiv kontrahieren dürfen und auch entprechende Riiko- bzw. Prämiendikriminierungen vornehmen dürfen. Nur o ind entprechende Effizienzgewinne für die privaten Vericherer zu realiieren. Damit entfällt zugleich die biherige Querubventionierung durch die Zahlung von im Durchchnitt fat doppelt o hohen Preien für die Leitungerbringung bei den Privatpatienten. An deren Stelle tritt die hier vorgechlagen Ablöeprämie, die vom privatwirtchaftlichen Sytem an die taatliche GKV für jeden ie verlaenden Kopf gezahlt wird. Pragmaticherweie müten die entprechenden Mittel dann in den im Geundheitprämienmodell erheblich vereinfachten Riikotrukturaugleich eingezahlt werden.

23 20 Mehr noch, wo immer man da Problem für den Bereich der umlagefinanzierten GKV ehen mag, die Löung it auch hier nur durch ein rationale Anbieter- und Patientenverhalten zu erreichen. Daher mu ich dieer durchchnittlich bzw. unterdurchchnittlich verdienende Teil der Bevölkerung auf weitere chmerzliche Strukturreformen vorbereiten, zumal da Problem elbt dann nicht in den Griff zu bekommen wäre, wenn alle Kotendämpfunggeetze der Vergangenheit ihren Zweck volltändig erfüllt hätten. Mithin wird man nicht umhin können, auch für ie die private Vororge bei der Abicherung de Krankheit- und Pflegeriiko weentlich zu tärken. Kotenertattungprinzipien zur Erhöhung der Tranparenz und hohe Selbtbehalte - nicht in der Größenordnung von 40, ondern eher von 500 Euro pro Jahr - ind unumgänglich. Ebeno werden weitere Effizienzteigerungen unter den Anbietern von Geundheit- und Vericherungleitungen auf der wirtchaftpolitichen Agenda tehen, will heißen: Erforderlich it auch im Bereich der GKV ein wirklicher Wettbewerb wo Ineffizienz mit Inolvenz bedroht wird; wo Preiabprachen der Kartelle trikt verfolgt werden und Gebührenordnungen taatlichen Aufichtbehörden mindeten für den tationären Bereich verchwinden. Und wer da nicht glaubt, ondern gutmeinend weiteregelt wie biher, der chaue ich da Schiff auf dem er egelt genau an: E heißt Titanic und liegt nicht im Trockendock.