Nah am Menschen. Qualitätsbericht 2008 Hospital zum Hl. Geist Geseke

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1 Nah am Menschen Qualitätsbericht 2008 Hospital zum Hl. Geist Geseke Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr

2 Qualitätsbericht gemäß 137 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Liebe Leserinnen, liebe Leser, wir freuen uns, Ihnen den Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2008 vorstellen zu können. Das Hospital zum Hl. Geist Geseke ist als allgemeines Krankenhaus der Grundversorgung mit 65 Betten in den Abteilungen Chirurgie und Innere Medizin insbesondere in der Krankenversorgung der Stadt Geseke aktiv. Ergänzt wird das Angebot durch 19 Plätze der vollstationären Pflege, von denen 6 Plätze für die Kurzzeitpflege vorgesehen sind. Bereits 1374 gegründet ist das Hospital heute geführt in Form einer gemeinnützigen Gesellschaft ein Unternehmen der Katholischen Hospitalvereinigung St. Nikolaus gem. GmbH, Lippstadt, zu dem auch die Dreifaltigkeits-Hospital gem. GmbH, Lippstadt und die Marien-Hospital gem. GmbH, Erwitte, gehören. Der Ihnen vorliegenden Bericht dient der Kommunikation mit dem Ziel, Sie, liebe Leser, umfassend über unser Angebot an medizinisch-pflegerischen Dienstleistungen zu informieren. Wir möchten so auch einen weiteren Schritt zu mehr Transparenz im Krankenhaus vollziehen. Denn Transparenz schafft Vertrauen. Und gerade im Umgang zwischen Ärzten bzw. Pflegenden und den Patienten ist ein besonderes Vertrauensverhältnis von Nöten. Informiert werden Sie im Qualitätsbericht beispielsweise über die vorhandenen Fachabteilungen, deren Versorgungsschwerpunkte sowie über unsere therapeutischen Möglichkeiten und apparative Ausstattung. Ebenso werden wichtige Leistungsdaten (Fallzahlen, häufigste Diagnosen und Operationen), die ambulanten Angebote und auch Anzahl und Qualifizierungsstand des Personals dargestellt. Weiter schließen sich Informationen zu unserer Teilnahme an den Maßnahmen der externen Qualitätssicherung und Erläuterungen zur Qualitätspolitik und dem internen Qualitätsmanagement an. Bei allen Angaben im Qualitätsbericht wird auf Verständlichkeit für medizinische Laien geachtet. Bei Fragen, die sich bei der Lektüre des Berichtes ergeben, helfen wir Ihnen gerne weiter. Als Ansprechpartner stehen Ihnen in den medizinischen Abteilungen die leitenden Ärzte sowie die Vertreter der Krankenhausleitung gerne zur Verfügung. Wir wünschen Ihnen viel Freude beim Lesen. Ihre Krankenhausleitung Die Krankenhausleitung, vertreten durch den Geschäftsführer Christian Larisch, den Ärztlichen Direktor Dr. Dimitrios Christodoulou, den Verwaltungsdirektor Hans Bührend und den Pflegedienstleiter Michael Schlenz, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis A des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 5 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 5 A-3 Standort (-nummer) 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus 5 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 7 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 8 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 9 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 9 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus 9 A-14 Personal des Krankenhauses 10 B der Fachabteilungen B-1 Allgemeine Chirurgie 12 B-2 Innere Medizin 22 C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) 32 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V 35 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V 35 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 35 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V 35 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") 35 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik 37 D-2 Qualitätsziele 41 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 42 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements 43 D-5 Qualitätsmanagementprojekte 44 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements 45

4 Nah am Menschen Teil A Struktur und Leistungsdaten Krankenhaus

5 A Krankenhaus Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hospital zum Hl. Geist gem. GmbH Bachstr Geseke Tel.: (02942) Fax: (02942) A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort (-nummer) Keine weiteren Standorte A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Katholische Hospitalvereinigung St. Nikolaus gem. GmbH Klosterstraße Lippstadt freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus nein

6 A Krankenhaus Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 6 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses

7 A Krankenhaus Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Fachabteilungsübergreifender Versorgungsschwerpunkt Tumorzentrum Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind Innere Medizin, Allgemeine Chirurgie Erläuterung Kooperatives Darmzentrum Hellweg A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Diät- und Ernährungsberatung Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie Physikalische Therapie Lymphdrainage Kurzzeit- und vollstationäre Pflege Kinästhetik

8 A Krankenhaus Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 8 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Serviceangebot Aufenthaltsräume Balkon/ Terrasse Beschwerdemanagement Cafeteria Diät-/Ernährungsangebot Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät/Rundfunk/Telefon am Bett/ im Zimmer Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Getränkeautomat Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Nachmittagstee/-kaffee Parkanlage Rauchfreies Krankenhaus Rollstuhlgerechte Nasszellen Seelsorge Sozialdienst Tageszeitungsangebot Unterbringung Begleitperson Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

9 A Krankenhaus Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 65 (Stichtag: ) A-13 Fallzahlen des Krankenhaus Vollstationäre Fallzahl: (im Berichtsjahr 2008) Ambulante Fallzahl: (im Berichtsjahr 2008) Fallzählweise

10 A Krankenhaus Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 10 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 11,5 Vollkräfte 8,5 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Berufsbezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 30,1 Vollkräfte 3 Jahre 3,0 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,4 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre

11 Nah am Menschen Teil B Struktur und Leistungsdaten Organisationseinheiten

12 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 12 B-1 der Allgemeinen Chirurgie B-1.1 Abteilung für Allgemeine Chirurgie Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Kontaktdaten: Chefarzt Dr. Michael Dudszus Bachstr Geseke Tel.: (02942) Fax: (02942) Internet:

13 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 13 B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Allgemeinen Chirurgie Versorgungsschwerpunkte Arthroskopische Operationen Behandlung von Dekubitalgeschwüren Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen (z.b. Thrombosen, Krampfadern) und Folgeerkrankungen (z.b. Ulcus cruris/ offenes Bein) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels Metall-/Fremdkörperentfernungen Minimal-invasive laparoskopische Operationen Minimalinvasive endoskopische Operationen Schulterchirurgie Septische Knochenchirurgie

14 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 14 B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Allgemeinen Chirurgie Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Basale Stimulation Sozialdienst Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Weitere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote sind im Punkt A-9 für das gesamte Krankenhaus sowie in den vorgenannten Versorgungsschwerpunkten abgebildet. B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Allgemeinen Chirurgie Die nicht-medizinischen Serviceangebote gelten im Allgemeinen für alle Patienten und Besucher des Krankenhauses, sie sind entsprechend im Punkt A-10 für das gesamte Krankenhaus dargestellt. B-1.5 Fallzahlen der Allgemeinen Chirurgie Vollstationäre Fallzahl: 959 (im Berichtsjahr 2008)

15 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 15 B-1.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung 1 M Rückenschmerzen 2 M75 92 Schulterverletzung 3 M17 89 Gelenkverschleiß (Arthrose) des Kniegelenkes 4 M23 77 Schädigung von Bändern bzw. Knorpeln des Kniegelenkes 5 S06 51 Verletzung des Schädelinneren 6 K40 45 Leistenbruch (Hernie) 7 K80 36 Gallensteinleiden 8 M51 26 Sonstiger Bandscheibenschaden 9 G56 25 Funktionsstörung eines Nervs am Arm bzw. an der Hand 10 K35 24 Akute Blinddarmentzündung 11 M70 18 Krankheit des Weichteilgewebes aufgrund Beanspruchung, Überbeanspruchung bzw. Druck 11 S82 18 Knochenbruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 13 F10 12 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 13 S72 12 Knochenbruch des Oberschenkels 15 E04 11 Sonstige Form einer Schilddrüsenvergrößerung ohne Überfunktion der Schilddrüse * Hauptdiagnose (3-stellig) gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B Weitere Kompetenzdiagnosen trifft nicht zu / entfällt

16 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 16 B-1.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation an der Gelenkinnenhaut durch eine Spiegelung Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operation an den Bändern der Hand Operative Entfernung der Gallenblase Operative Entfernung von Gewebe im Bereich einer Wunde bzw. von erkranktem Gewebe an Haut oder Unterhaut Metallentfernung nach verheilten Knochenbrüchen Operation eines Gelenks durch eine Spiegelung Operation an Muskeln, Sehnen, deren Bindegewebshüllen bzw. Schleimbeuteln Operative Entfernung von erkranktem Gewebe an der Haut Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen Sonstige Gelenkoperation durch eine Spiegelung Sonstige operative Einschnitte an Haut bzw. Unterhaut B Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu / entfällt

17 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 17 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz Berufsgenossenschaftliche Ambulanz Notfallambulanz (24h) Bezeichnung der Ambulanz D-Arzt-Ambulanz Notfallambulanz Erläuterung Behandlung von Arbeits-, Schulunfällen etc. Ermächtigungsambulanz nach 116 SGB V Privatambulanz Chirurgische Ambulanz Chirurgische Ambulanz

18 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 18 B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Ziffer Entfernung von Hilfsmitteln, die zur Befestigung von Knochenteilen z.b. bei Brüchen verwendet wurden Operation am Gelenkknorpel bzw. an den knorpeligen Zwischenscheiben (Menisken) durch eine Spiegelung Operation an den Bändern der Hand Durchtrennung von Muskeln, Sehnen bzw. deren Bindegewebshüllen <= 5 Operatives Verfahren zur Entfernung von Krampfadern aus dem Bein <= 5 Operative Entfernung einzelner Lymphknoten bzw. Lymphgefäße <= 5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden <= 5 Operativer Verschluss eines Nabelbruchs (Hernie) <= 5 Einrichten (Reposition) eines Knochenbruchs und Befestigung der Knochenteile mit Hilfsmitteln wie Schrauben oder Platten von außen <= 5 Wiederherstellende Operation an Sehnen bzw. Bändern des Schultergelenks durch eine Spiegelung B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Ambulante D-Arzt-Zulassung: Stationäre BG-Zulassung: Ja Ja

19 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 19 B-1.11 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung Erläuterung Arthroskop Gelenksspiegelung 24-Notfallverfügbarkeit Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Defibrillator Laparoskop Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät Belastungstest mit Herzstrommessung Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Bauchhöhlenspiegelungsgerät 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit in Kooperation mit dem Dreifaltigkeits-Hospital 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit in Kooperation mit dem Dreifaltigkeits-Hospital 24-Notfallverfügbarkeit

20 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 20 B-1.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3,0 Vollkräfte 2,0 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Facharztbezeichnungen Allgemeine Chirurgie Zusatzweiterbildung (fakultativ) Phlebologie Unfallchirurgie

21 B-1 der Allgemeinen Chirurgie Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 21 B Pflegepersonal: Berufsbezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 9,0 Vollkräfte 3 Jahre 1,2 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre B Spezielles therapeutisches Personal: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin

22 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 22 B-2 der Inneren Medizin B-2.1 Abteilung für Innere Medizin Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Kontaktdaten: Chefarzt Dr. med. Dimitrios Christodoulou Bachstr Geseke Tel.: (02942) Fax: (02942) Internet

23 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 23 B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Inneren Medizin Versorgungsschwerpunkte Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darmtraktes Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten Intensivmedizin Diagnostik und Therapie der Hypertonie [Hochdruckkrankheit] Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes

24 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 24 B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Inneren Medizin Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Basale Stimulation Sozialdienst Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege Weitere medizinisch-pflegerische Leistungsangebote sind im Punkt A-9 für das gesamte Krankenhaus sowie in den vorgenannten Versorgungsschwerpunkten abgebildet. B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung Innere Medizin Die nicht-medizinischen Serviceangebote gelten im Allgemeinen für alle Patienten und Besucher des Krankenhauses, sie sind entsprechend im Punkt A-10 für das gesamte Krankenhaus dargestellt. B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung Innere Medizin Vollstationäre Fallzahl: (im Berichtsjahr 2008)

25 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 25 B-2.6 Diagnosen nach ICD B Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl 1 I50 99 Herzschwäche Umgangssprachliche Bezeichnung 2 F10 90 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 I10 90 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 4 K29 59 Schleimhautentzündung des Magens bzw. des Zwölffingerdarms 5 J44 55 Anhaltende (chronische) Lungenkrankheit mit Verengung der Atemwege - COPD 6 I48 50 Herzrhythmusstörung, ausgehend von den Vorhöfen des Herzens 7 E86 48 Flüssigkeitsmangel 7 J18 48 Lungenentzündung, Krankheitserreger vom Arzt nicht näher bezeichnet 9 R55 46 Ohnmachtsanfall bzw. Kollaps 10 J20 42 Akute Bronchitis 10 M54 42 Rückenschmerzen 10 N39 42 Krankheit der Niere, der Harnwege bzw. der Harnblase 13 A09 40 Durchfallkrankheit bzw. Magen-Darm-Grippe, ausgelöst durch Bakterien, Viren oder andere Krankheitserreger 14 I63 36 Schlaganfall - Hirninfarkt 15 R56 35 Krämpfe * Hauptdiagnose (3-stellig) gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B Weitere Kompetenzdiagnosen trifft nicht zu / entfällt

26 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 26 B-2.7 Prozeduren nach OPS B Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Intensivmedizinische Überwachung: Atmung, Herz, Kreislauf Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem oberem Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Spiegelung des Dickdarms - Koloskopie Übertragung (Transfusion) von Blut Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus dem unteren Verdauungstrakt bei einer Spiegelung Messung der Gehirnströme - EEG Untersuchung der linken Herzhälfte mit einem über die Schlagader ins Herz gelegten Schlauch (Katheter) Computertomographie (CT) des Bauches Operative Entfernung von erkranktem Gewebe des Dickdarms Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation Legen eines Katheter, der in den großen Venen platziert ist Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße Kernspintomographie (MRT) des Schädels B Weitere Kompetenzprozeduren trifft nicht zu / entfällt

27 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 27 B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz Notfallambulanz (24h) Privatambulanz Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Bezeichnung der Ambulanz Notfallambulanz Innere Ambulanz Vor- und nachstationäre Behandlungsangebote Erläuterung B-2.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Rang OPS- Ziffer Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung Untersuchung des Dickdarms durch eine Spiegelung - Koloskopie Röntgendarstellung der Venen einer Gliedmaße mit Kontrastmittel sowie Darstellung des Abflussbereiches Röntgendarstellung der Schlagadern der Beine mit Kontrastmittel B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt

28 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 28 B-2.11 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Beatmungsgeräte / CPAP-Geräte Belastungs-EKG / Ergometrie Bronchoskop Computertomograph (CT) Defibrillator Endoskop Magnetresonanztomograph (MRT) Röntgengerät / Durchleuchtungsgerät Schlafapnoediagnoseset Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Spirometrie / Lungenfunktionsprüfung Umgangssprachliche Bezeichnung Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft postivem Beatmungsdruck Belastungstest mit Herzstrommessung Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen Erläuterung 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit in Kooperation mit dem Dreifaltigkeits-Hospital 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit in Kooperation mit dem Dreifaltigkeits-Hospital 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit 24-Notfallverfügbarkeit

29 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 29 B-2.12 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 8,5 Vollkräfte 6,5 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnungen Allgemeinmedizin Zusatzweiterbildung (fakultativ) Sportmedizin Anästhesiologie Innere Medizin

30 B-2 der Inneren Medizin Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 30 B Pflegepersonal: Berufsbezeichnung Anzahl Ausbildungsdauer Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 21,1 Vollkräfte 3 Jahre 1,8 Vollkräfte 3 Jahre Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1,4 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegerische Fachexpertise der Abteilung: Anerkannte Fachweiterbildung Hygienefachkraft Intensivpflege und Anästhesie Zusatzqualifikation Basale Stimulation Endoskopie/Funktionsdiagnostik Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten B Spezielles therapeutisches Personal: Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin

31 Nah am Menschen Teil C Qualitätssicherung

32 C Qualitätssicherung Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 32 C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Ambulant erworbene Pneumonie Cholezystektomie Dekubitusprophylaxe Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) , , , ,0

33 C Qualitätssicherung Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 33 C-1.2 Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS- Verfahren Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) (2) Kennzahlbezeichnung (3) Bewertung durch Strukt. Dialog (4) Vertrauensbereich (5) Ergebnis (Einheit) (6) Zähler/Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar der BQS/LQS Gallenblasenentfernung: Ungeplante Folgeoperation(en) wegen Komplikation(en) Reinterventionsrate 8 0,0-10,9 0,0 % 0 / 32 <= 1,5% Herzkatheteruntersuchung und -behandlung: Entscheidung für die Herzkatheteruntersuchung Indikation zur Koronarangiographie Ischämiezeichen 8 51,9-95,7 80,0 % 12 / 15 >= 80% Lungenentzündung: Rasche Durchführung von Untersuchungen zur Feststellung des Sauerstoffgehaltes im Blut Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie: Alle Patienten 2 82,6-98,1 92,9 % 52 / 56 >= 95% Gallenblasenentfernung: Feingewebliche Untersuchung der entfernten Gallenblase Erhebung eines histologischen Befundes 8 90,7-100,0 100,0 % 38 / 38 >= 95% Erläuterung zur Bedeutung der Ziffern in Spalte 3: (0) Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. (1) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. (2) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. (3) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. (4) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. (5) Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. (8) Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. (9) Sonstiges (Im Kommentar erläutert.) (13) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. (14) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft.

34 C Qualitätssicherung Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 34 Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren bzw. Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung. (1) Leistungsbereich (LB) und Qualitätsindikator (QI) (2) Kennzahlbezeichnung (3) Bewertung durch Strukt. Dialog (4) Vertrauensbereich (5) Ergebnis (Einheit) (6) Zähler/Nenner (7) Referenzbereich (bundesweit) (8) Kommentar der BQS/LQS Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Risikoadjustierte Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung 8 entfällt 0,3 % entfällt <= 1,9% Pflege: Vorbeugung von Druckgeschwüren: Neu entstandene Druckgeschwüre während des Krankenhausaufenthaltes Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden: Risikoadjustierte Rate der Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung 8 entfällt 0,7 % entfällt <= 2,8% Erläuterung zur Bedeutung der Ziffern in Spalte 3: (0) Der Strukturierte Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. (1) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. (2) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. (3) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. (4) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. (5) Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. (8) Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. (9) Sonstiges (Im Kommentar erläutert.) (13) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. (14) Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft.

35 C Qualitätssicherung Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 35 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt

36 Nah am Menschen Teil D Qualitätsmanagement

37 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 37 D-1 Qualitätspolitik D-1.1 Leitbild, Vision, Mission Das Hospital zum Hl. Geist Geseke stellt sich als modernes Krankenhaus in der Region in den Dienst der Menschen. Durch die Tradition und Herkunft des Krankenhauses als christlich-katholische Einrichtung orientiert es sich im Umgang mit Patienten, Angehörigen, Mitarbeitern und Kooperationspartnern am christlichen Menschenbild. Unabhängig von Glaubensausübung, Rasse, Ansehen und Alter werden alle Menschen in den Behandlungs- und Heilungsprozess einbezogen. D-1.2 Qualitätsmanagement Qualitätsmanagement ist als Führungsinstrument ein integraler Bestandteil der Unternehmenspolitik des Hospitals zum Hl. Geist Geseke. Qualität im Krankenhaus kann sehr unterschiedlich definiert werden. Sie begegnet Patienten an nahezu jeder Stelle: in den räumlichen und technischen Ausstattungen, bei den hygienischen Verhältnissen, beim Essen, beim Gespräch mit dem Personal oder in der Behandlung. Unter Qualität kann man das Ausmaß verstehen, in dem Erwartungen und Wünsche von Patienten erfüllt werden. Der Patient soll optimal behandelt werden. Dazu werden alle Abläufe im Krankenhaus von der Aufnahme eines Patienten über die Entwicklung einer Behandlungsstrategie (nach aktuellsten Leitlinien der Fachgesellschaften) bis hin zu den Entlassungsmodalitäten überprüft. Durch das Qualitätsmanagement wird ein fortwährender Verbesserungsprozess in Gang gesetzt. D Patientenorientierung Der Mensch steht im Mittelpunkt unserer Bemühungen. Die Diagnostik und medizinische Behandlung erfolgt nach den modernsten Kriterien. In offener Kommunikation werden die Patienten und deren Angehörige in den Behandlungsprozess mit einbezogen. Wir möchten eine Atmosphäre schaffen, in der sich Patienten, Angehörige und unsere Mitarbeiter wohlfühlen. Wir fördern die Eigenständigkeit der älteren Patienten, in dem wir sie unterstützen, sie fördern und ihre bestehenden Möglichkeiten zur Teilnahme am aktiven Leben weitestgehend erhalten.

38 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 38 D Verantwortung und Führung Die Krankenhausleitung des Hospital zum Hl. Geist Geseke aber auch alle Mitarbeiter setzen sich im Bewusstsein ihrer Verantwortung gegenüber dem Patienten für die Qualität ihrer Leistungen ein. Die Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements sowie die Beachtung und Förderung der internen und externen Qualitätssicherung dient hierbei als Erfolgsfaktor. D Mitarbeiterorientierung und Mitarbeiterbeteiligung Im Qualitätsmanagement haben Information und Transparenz große Bedeutung. In unserem Krankenhaus informiert die Krankenhausleitung alle Mitarbeiter regelmäßig über Ziele und Maßnahmen des Managements und der Unternehmensentwicklung. Regelmäßige Sitzungen der Betriebsleitung sowie mit den Abteilungs- und Stationsleitungen dienen der Informationsweitergabe und Steuerung von Betriebsprozessen. Auf allen Ebenen finden regelmäßige Besprechungen und Teamsitzungen statt. Daneben werden die Mitarbeiter regelmäßig über das Intranet und durch einen monatlich erscheinenden Newsletter informiert. Die Kompetenz, die Kreativität und das Engagement der Mitarbeiter sind von entscheidender Bedeutung für das Unternehmen und die Arbeit am Patienten. In einem offenen Klima gibt es Freiräume für motivierte Mitarbeiter. Regelmäßige Mitarbeitergespräche sind ein Instrument der Zusammenarbeit, Kommunikation und Personalentwicklung. In den einmal jährlich stattfindenden Gesprächen zwischen Vorgesetzten und Mitarbeitern werden fachliche und persönliche Ressourcen besser erkannt, die beruflichen Weiterentwicklungsmöglichkeiten und Mitgestaltungsmöglichkeiten gefördert und die Arbeitszufriedenheit erhöht. Um die Fach- und Sozialkompetenz der Mitarbeiter auf einem möglichst hohen Niveau zu halten, finden regelmäßige, durch das Krankenhaus finanzierte Fort- und Weiterbildungen statt. D Wirtschaftlichkeit Auch als gemeinnützige GmbH strebt das Hospital zum Hl. Geist Geseke wirtschaftlichen Erfolg an, der Voraussetzung für die Finanzierung hochwertiger Gesundheitsleistungen ist. Nur mit ausreichender wirtschaftlicher Absicherung können innovative und fortschrittliche Gesundheitsleistungen erreicht und die Medizintechnik wie auch die räumliche Ausstattung fortlaufend dem aktuellen Stand der Technik angepasst werden.

39 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 39 D Prozessorientierung Unser gesamtes Handeln ist eine Kombination von Prozessen. Alle anfallenden Tätigkeiten werden in einem Qualitätsmanagementsystem prozessorientiert dargestellt. Ziel der Prozessorientierung ist eine Steigerung der Produktivität durch eine ständige Verbesserung der Prozesse, die durch regelmäßige Überprüfungen (Audits) hinterfragt werden. D Zielorientierung und Flexibilität Die Geschäftsleitung führt einmal jährlich mit den Leitungen aller Bereiche Zielvereinbarungsgespräche, die zu einer höheren Effektivität und Effizienz im Stations- und Funktionsablauf sowie zu mehr Verantwortung in der Führung führen. D Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Fehler und Qualitätsmängel sind meist das Ergebnis fehlerhafter Prozesse und nicht Schuld einzelner Menschen. Die Verminderung von Prozessvariationen dient der Förderung von vorhersagbaren und positiven Ergebnissen. Um Fehler zu vermeiden, unterbleibt eine Schuldzuweisung und es wird die Funktionsweise des Systems untersucht. Ein Fehler wird als Chance betrachtet, Prozesse im Sinne des Patienten zu optimieren. Ziel ist die Etablierung einer positiven Fehlerkultur, um Korrekturmaßnahmen im Rahmen von Verbesserungsprozessen zu implementieren.

40 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 40 D Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Qualitätsverbesserungen beruhen darauf, etablierte Prozesse zu hinterfragen und durch bessere zu ersetzen. Um im Sinne einer Qualitätsverbesserung aktiv werden zu können, müssen zunächst Problembereiche identifiziert, Qualitätsziele erarbeitet, umgesetzt und überprüft werden. Grundlage dieses kontinuierlichen Verbesserungsprozesses ist der PDCA- Zyklus (Plan, Do, Check, Act). D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus Das Hospital zum Hl. Geist Geseke möchte von der Öffentlichkeit als kompetenter Leistungserbringer im Gesundheitswesen wahrgenommen werden. Wir betreiben eine intensive Öffentlichkeitsarbeit, bieten zahlreiche Vortrags- und Informationsveranstaltungen an und beteiligen uns mit Engagement an Gesundheitsaktionen unserer Partner. Die Krankenhausleitung informiert alle externen Kundengruppen, insbesondere Patienten, Angehörige, niedergelassene Ärzte und die interessierte Öffentlichkeit regelmäßig über die Ziele und Maßnahmen des Qualitätsmanagements wurde von der Katholischen Hospitalvereinigung St. Nikolaus in Zusammenarbeit mit dem Caritasverband ein Informationszentrum für Gesundheit und Pflege (IGP) am Dreifaltigkeits-Hospital in Lippstadt eröffnet. Hier können sich Informationssuchende über verschiedene Themen wie z.b. Gesundheitsfragen, Pflegeversicherung, Selbsthilfegruppen, Schwerbehinderung, Betreuungsmöglichkeiten etc. informieren.

41 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 41 D-2 Qualitätsziele D-2.1 Strategisch/ operative Ziele Das Qualitätsziel des Hospitals zum Hl. Geist ist die optimale Behandlung und Betreuung unserer Patienten. Wir wollen die Attraktivität unserer Einrichtung für Patienten erhöhen und damit ihre Zufriedenheit steigern. In diesem Sinne verfolgen wir die folgenden Ziele: 1. Gesundheitsdienstleistungen höchster pflegerischer und medizinischer Qualität 2. Nachhaltiger wirtschaftlicher Erfolg, gemeinsam mit den weiteren Krankenhäusern der Katholischen Hospitalvereinigung St. Nikolaus 3. Sanierung des Gebäudebestands und Verbesserung der eigenen Infrastruktur 4. Kontinuierliche externe und interne Kommunikation a. Intensive Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten b. Evaluation der Kundenzufriedenheit durch Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserbefragung c. Offener und systematischer Umgang mit Beschwerden 5. Optimale und transparente Prozessabläufe a. Entwicklung von Behandlungspfaden b. Bestmöglichstes Aufnahme- und Entlassungsmanagement c. Ständige Weiterentwicklung durch Verbesserungsprojekte 6. Systematische Mitarbeiter- und Zielvereinbarungsgespräche 7. Dokumentationsraten von 100% in der externen Qualitätssicherung und 100%ige Erreichung der Referenzbereiche D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung Es werden regelmäßig Messungen zur Überprüfung der Zielerreichungen in verschiedenen Bereichen durchgeführt. Hierzu zählen unter anderen: 1. die Verbrauchanalyse von Medikamenten und Materialien, 2. die Erfassung von OP- und Anästhesiezeiten, 3. die Teilnahme des Labors an Ringversuchen zur Überprüfung der Messgenauigkeit, 4. die Kennzahlermittlung und -bewertung innerhalb der Fachabteilungen, z.b. im Darmzentrum, 5. die Teilnahme an Benchmarking-Projekten der Verbände der freigemeinnützigen Krankenhäuser, 6. die interne Qualitätssicherung anhand von Tumorkonferenzen und internen Audits, 7. die Durchführung von Qualitätszirkeln im Hause und die Teilnahme an externen Qualitätszirkeln, 8. die strukturierte Fort- und Weiterbildung.

42 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 42 D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung Alle Mitarbeiter des Hauses sollen an der Umsetzung der Ziele und an deren Erreichen teilhaben. Die Kommunikation innerhalb und zwischen den Berufsgruppen erfolgt auf vielfältige Weise. Neben der Methode durch Feedback-Gespräche oder dem Schwarzen Brett erfolgt eine Informationsweitergabe durch ein für alle Mitarbeiter zugängliches Intranet. Zu bestimmten Anlässen finden Veranstaltungen für alle Mitarbeiter statt. Daneben finden regelmäßig Kommissions- und Leitungssitzungen statt. Einmal pro Monat erhält jeder Mitarbeiter mit seiner Gehaltsabrechnung eine Mitarbeiterinformationsschrift (Newsletter). D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Für das Krankenhaus ist ein Qualitätsbeauftragter bestellt. Dieser ist in seiner Funktion direkt der Geschäftsführung zugeordnet. Neben den Qualitätsbeauftragten wurden weitere Mitarbeiter als Moderatoren für Qualitätszirkel ausgebildet. Für gezielte Problemstellungen werden Projektgruppen und Qualitätszirkel gebildet.

43 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 43 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-4.1 Informationsweitergabe Im Qualitätsmanagement sind Information und Transparenz wesentliche Bestandteile. In unserer Klinik ist die Informationsweitergabe auf vielfältige Weise möglich. Wichtige Informationen werden durch offiziell gekennzeichnete Rundschreiben an die Mitarbeiter weitergegeben. Seit Beginn des Jahres 2008 wird monatlich mit der Gehaltsabrechnung ein Newsletter an die Mitarbeiter verteilt, in dem über Neuigkeiten innerhalb des Hauses und der Holding vorgestellt werden. Alle Mitarbeiter haben die Möglichkeit, sich zeitnah und schnell über das Intranet zu informieren. Eine Überarbeitung des Intranets ist für das nächste Jahr vorgesehen. Zusätzlich gibt es unterschiedliche Besprechungsforen auf allen Ebenen, in denen im direkten Dialog Regelungen getroffen werden können, z.b. Abteilungsleitersitzung, Chefarzt- und Klinikkonferenz. D-4.2 Öffentlichkeitsarbeit Als Krankenhaus möchten wir sowohl den Patienten, den Bürgern sowie den niedergelassenen Ärzten und sonstigen Einrichtungen ein Ansprechpartner in Gesundheitsfragen sein. Aus diesem Grund suchen wir den Dialog und nehmen aktiv an Veranstaltungen teil, z.b. den Delbrücker Gesundheitstagen oder dem Weltdiabetikertag etc.. Dieses werden wir auch in Zukunft zunehmend fortsetzen wurde durch die Katholische Hospitalvereinigung St. Nikolaus ein Informationszentrum für Gesundheit und Pflege (IGP) in der Schauroth`schen Villa am Dreifaltigkeits-Hospital in Lippstadt gegründet. Es soll Anlaufpunkt für die Patienten und die Bevölkerung sein und neutrale Beratung in Gesundheitsfragen zur Verfügung stellen bzw. vermitteln.

44 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 44 D-5 Qualitätsmanagementprojekte Im Krankenhaus wurden verschiedenste Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt. Eine kurze Auswahl hieraus wird in den folgenden beiden Punkten dargestellt. D-5.1 Pflegestandards: In diesem Jahr konnte die bereits begonnene Einführung der Pflegestandards abgeschlossen werden. D-5.2 Dokumentation: Es wurde für Patienten die weniger als 6 Tage im Krankenhaus behandelt werden eine eigene Patientenkurve erarbeitet. Damit soll die anfallende Dokumentation durch die Pflegekräfte besser strukturiert werden.

45 D Qualitätsmanagement Qualitätsbericht Hospital zum Hl. Geist Geseke Seite 45 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an der externen Qualitätssicherung beteiligt. Mittlerweile hat sich durch die Arbeit der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) ein weitgehend anerkanntes Qualitätssicherungssystem etabliert. Das Hospital zum Hl. Geist hat die Dokumentationsbögen pflichtgemäß und vollständig für folgende Leistungsbereiche der BQS zur Verfügung gestellt: Allgemein- und Gefäßchirurgie Cholezystektomie Hüftgelenksnahe Femurfaktur Innere Medizin ambulant erworbene Pneumonien Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention Pflege Dekubitusprophylaxe Die detaillierten Ergebnisse werden im Teil C 1 aufgeführt. Daneben stellt sich das Hospital zum Hl. Geist gemeinsam mit den weiteren Krankenhäusern der Katholischen Hospitalvereinigung St. Nikolaus regelmäßig Bewertungen oder Begehungen externer Institutionen und Behörden. So wurden im Berichtszeitraum beispielsweise die Bereiche Klinische Labordiagnostik und zentrale Sterilgutversorgung Fremdbewertungen unterzogen. Die Abteilung für Sterilgutversorgung, die zentral am Standort des Dreifaltigkeits-Hospitals Lippstadt Leistungen für die drei Krankenhäuser der Katholischen Hospitalvereinigung St. Nikolaus erbringt, ist seit einigen Jahren nach DIN EN ISO 9001:2000 und DIN für die Aufbereitung von Medizinprodukten zertifiziert. Der Ausbau des in Teilbereichen bereits etablierten Qualitätsmanagements zu einem umfassenden Qualitätsmanagementsystem ist nach Abschluss von Umstrukturierungsmaßnahmen und dem weiteren Zusammenwachsen der Krankenhäuser der Katholischen Hospitalvereinigung St. Nikolaus in naher Zukunft geplant.

46 Hospital zum Hl. Geist gem. GmbH Bachstraße Geseke Tel.: (02942) Fax: (02942) Nah am Menschen

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