Fragebogen zur Lebensgeschichte

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1 Psychologischer Psychotherapeut Hohenstaufenring 8, Köln Fragebogen zur Lebensgeschichte Anonymisierungscode: Alter: Ausfülldatum dieses Fragebogens: Lieber Patient, Dieser Fragebogen dient mir als Grundlage für Ihren Antrag auf Psychotherapie. Gerne können Sie auch die PDF-Version am Computer ausfüllen. Sollten Fragen zu persönlich, unklar oder zu tiefgehend sein, können Sie einfach einen Vermerk machen und diesen Punkt in der nächsten Therapiestunde ansprechen. Bitte nehmen Sie sich für das Ausfüllen ausreichend Zeit. Es ist sinnvoll, wenn Sie bei der Erwähnung von Ereignissen das Jahr und Ihr Alter nennen. Bei psychotherapeutischen Vorbehandlungen ist es sehr hilfreich, wenn Sie mir Kopien der Abschlussberichte mit geschwärzten Familiennamen überreichen. Diesen Fragebogen erhalte ausschließlich ich. Der Gutachter Ihrer Versicherung erhält nur den anonymisierten Antrag. Alle Daten werden streng vertraulich behandelt. Offen Fragen können wir gerne zusammen klären. In der Regel stehen uns fünf antragsfreie Stunden zur Verfügung. Danach muss die Therapie einige Wochen pausieren. In der Zeit wird Ihr Antrag mit Hilfe des ausgefüllten Fragebogens geschrieben und von Ihrer Krankenversicherung geprüft. Ihre Krankenversicherung wird Sie anschließend bzgl. der Genehmigung der Therapie informieren. Vielen Dank und Herzliche Grüße Philipp Menn

2 Beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten Ihre wichtigsten Probleme und Beschwerden: So sehe ich mich (positive und negative Eigenschaften) Das sagen andere zu mir (positive und negative Eigenschaften) Wie bezeichnen Sie selbst Ihr Problem? Wie bezeichnen Angehörige Ihr Problem? Diagnose Ihres Hausarztes / andere fachärztliche Diagnosen: Falls krankgeschrieben, seit wann? Welche der folgenden Zustände oder Gefühle treffen auf Sie zu? Bitte kreuzen Sie den entsprechenden Begriffe an: Kopfschmerzen Schwindel Schwächeperioden Herzklopfen Magenstörungen Ohnmachten Verdauungsstörungen Einnahme von Beruhigungsmitteln Appetitlosigkeit Ärgerzustände Schlaflosigkeit Alpträume Panikgefühle Alkoholsucht Spannungsgefühle Konflikte Zittern Depressionen Selbstmordgedanken Unfähigkeit zur Entspannung überehrgeizig schüchtern unter Leuten Minderwertigkeitsgefühle unfähig Entscheidungen zu treffen Schwierigkeiten Freundschaften zu schließen Gedächtnisschwäche schlechte Familienverhältnisse einsam kann die Arbeit über längere Zeit nicht behalten nehme oft Schmerztabletten Schwierigkeiten mich zu amüsieren finanzielle Probleme Konzentrationsschwierigkeiten starkes Schwitzen kann mich anderen gegenüber nicht mitteilen Schildern Sie kurz, wann Ihre Symptome zum ersten Mal aufgetreten sind und wie sie sich bis heute weiterentwickelt haben: Seite 2 von 11

3 Bitte geben sie an, welche Substanzen Sie in den letzten fünf Jahren regelmäßig eingenommen haben bzw. einnehmen (Menge pro Tag) Medikamente: Drogen: Alkohol: Zigaretten: Kaffee / Tee: Welche der oben genannten Substanzen/ Medikamente nehmen Sie zurzeit regelmäßig? Größe: Gewicht (heute): Gewicht (mit 18 Jahren): Wie viele warme und kalte Mahlzeiten essen Sie pro Tag? Ernähren Sie sich nach einer bestimmten Weise? Zählen Sie Kalorien? Ggf. wie viele Kalorien zählen Sie pro Tag? Wann gehen Sie gewöhnlich zu Bett und stehen wieder auf? Wie viele Stunden schlafen Sie im Durchschnitt? Halten Sie das für ausreichend? Wie viele Stunden arbeiten Sie am Tag? in der Woche? Welche Arbeitszeiten wünschen Sie sich? am Wochenende? Gesundheitszustand während Kindheit und Jugend. Welche Krankheiten und psychischen Störungen hatten Sie? Bitte beschreiben Sie wichtige angenehme und unangenehme Ereignisse Ihrer Lebensgeschichte Seite 3 von 11

4 während der unten angegebenen Lebensabschnitte und die möglichen Zusammenhänge mit Ihren heutigen Problemen: 0-3 Jahre: (z.b. Probleme bei Schwangerschaft, Geburt, wer hat Sie betreut, wo sind Sie aufgewachsen usw.) 3-6 Jahre: (z.b. Kindergarten, Umzüge, Wechsel der Bezugspersonen) 6-10 Jahre: (z.b. Einschulung, Beziehung zu Lehrern, Erziehern) Jahre: (z.b. erste sexuelle Erfahrungen, Freundschaften usw.) Jahre: (z.b. Schulabschluss, Berufsausbildung, Ablösung vom Elternhaus usw.) Jahre: (z.b. Partnersuche, Selbständigkeitsentwicklung) Ab 25 Jahre: (z.b. Beziehungsabbrüche, prägende Ereignisse) Seite 4 von 11

5 Alter Ihres Vaters bei Ihrer Geburt: ANAMNESEBOGEN Sein Beruf: falls verstorben, wann: in welchem Alter: Ursache: Nennen Sie seine wichtigsten Eigenschaften: Beschreiben Sie seine Einstellung zu Ihnen in Ihrer Kindheit / Jugend (wie behandelte er Sie?): Schreiben Sie bitte drei typische Sätze Ihres Vaters auf: Wie ist die Beziehung zu Ihrem Vater heute: Alter Ihrer Mutter bei Ihrer Geburt: Ihr Beruf: falls verstorben, wann: in welchem Alter: Ursache: Nennen Sie ihre wichtigsten Eigenschaften: Beschreiben Sie ihre Einstellung zu Ihnen in Ihrer Kindheit / Jugend (wie behandelte sie Sie?): Schreiben Sie bitte drei typische Sätze Ihrer Mutter auf: Wie ist die Beziehung zu Ihrer Mutter heute: Geschwister Vorname: Alter bei Ihrer Geburt / falls verstorben wann: Beziehung zwischen ihnen früher Beziehung zwischen ihnen heute Gab es Fehlgeburten oder Abtreibungen in Ihrer Familie? Einstellung Ihrer Eltern / Geschwister gegenüber Sexualität: Gab es sexuelle Anzüglichkeiten oder Missbrauch in Ihrer Familie? Seite 5 von 11

6 Konnten Sie Ihren Eltern vertrauen? ANAMNESEBOGEN Fühlten Sie sich grundsätzlich von Ihren Eltern akzeptiert? Fühlten Sie sich grundsätzlich von Ihren Eltern geliebt? Auf welche Weise wurden Sie von Ihren Eltern gelobt? Auf welche Weise wurden Sie von Ihren Eltern bestraft? Beschreiben Sie kurz Ihre religiöse (oder spirituelle) Erziehung: Falls Sie Stiefeltern hatten, wie alt waren Sie bei der Wiederheirat des einen Elternteils? Falls Sie nicht bei Ihren Eltern aufgewachsen sind, von wem wurden Sie während welchen Zeitraums erzogen? Gab oder gibt es in ihrer Familie. körperliche Erkrankungen? Behinderungen seelische Erkrankungen? Suchtprobleme? Suizide bzw. Suizidversuche? Schulzweige / Abschlüsse / Ausbildung / Weiterbildung von - bis Welche positiven und welche negativen Erinnerungen haben Sie aus der Schul- und Ausbildungszeit? Arbeitsstellen früher und jetzt: von - bis Seite 6 von 11

7 Haben Sie Probleme am jetzigen Arbeitsplatz ggf. welche? Veränderungswünsche: Alter Ihres Partners / Ihrer Partnerin: Sein / Ihr Beruf: verheiratet / befreundet seit: In welchen Bereichen verstehen Sie sich gut? Welche Schwierigkeiten in der Beziehung gibt es? Bedeutsame frühere Freundschaften / Partnerschaften: Hatten Sie Wenn ja, wann? Schwangerschaftsabbrüche? Fehlgeburten? Frühgeburten? Name ihres Kindes Geschlecht Geburtsjahr Schule /Beruf Ihre Beziehung zu dem Kind Hat eines Ihrer Kinder spezielle Probleme - welche? Wie ist Ihre Wohnsituation? Nennen Sie bitte Positives und Negatives: Seite 7 von 11

8 Haben Sie Bekannte und Freunde? Wie häufig treffen Sie sich? Gemeinsamkeiten: Dauer der Freundschaften: ANAMNESEBOGEN Wann und wie haben sich Freundschaften ggf. verändert? Wie häufig gibt es Konflikte mit Ihrem sozialen Umfeld (Beruf, Ausbildung, Privat etc.)? Wie verbringen Sie Ihre Freizeit, welche Hobbys haben Sie und wie häufig im Monat beschäftigen Sie sich damit? Gibt es etwas, was Sie unternehmen, um sich fit zu halten? Mögen Sie Wochenenden und Urlaub? - Was gefällt Ihnen daran - was gefällt Ihnen nicht? Was möchten Sie an Ihrer gegenwärtigen Lebenssituation verändern? Was hindert Sie daran, die gewünschten Veränderungen vorzunehmen? Was ist Ihnen über die Entstehungsbedingungen Ihrer Probleme bekannt, was glauben Sie selbst, womit sie zusammenhängen? In welchen Situationen treten Ihre Probleme gehäuft auf? In welchen Situationen / unter welchen Bedingungen treten Ihre Probleme nicht bzw. seltener auf? Wann fühlen Sie sich besser? Welche typischen Gedanken treten im Zusammenhang mit Ihren Problemen auf? Welche Gefühle sind damit verbunden? Seite 8 von 11

9 Welche körperlichen Reaktionen erleben Sie im Zusammenhang mit Ihren Problemen? Wer unterstützt Sie im Umgang mit Ihren Problemen? Wer hilft Ihnen, wer spricht mit Ihnen? Vielleicht wissen Sie, dass in jeder Krise auch eine Chance und ein positiver Sinn liegen. Welchen möglichen Sinn könnte Ihr Problem haben? für Sie persönlich: für Ihre Umgebung In welcher Hinsicht würde sich Ihr Leben verändern, wenn Ihr Problem gelöst wäre / nicht mehr fortbestände? Welche Personen außer Ihnen würden von einem Therapieerfolg profitieren? Wann benutzen Sie Ihr Problem schon mal als Ausrede? Was müsste passieren, damit Ihr Problem wie von selbst verschwindet? Auf welche mögliche Überforderung oder Überlastung macht Ihr Problem Sie aufmerksam? Was können Sie gut? Was macht Ihnen Spaß? (früher - heute) Wofür erhalten Sie Lob und Anerkennung? Was beruhigt Sie? Seite 9 von 11

10 Wie haben Sie sich bisher bei Krisen oder Lebensproblemen geholfen? Wieviel Prozent der Verantwortung für Ihr Problem tragen - Sie selbst (0-100%): - andere (0-100%): Wer außer Ihnen hat noch Interesse daran, dass Sie sich in Therapie begeben? Wer steht Ihrer psychotherapeutischen Behandlung eher ablehnend gegenüber? Wie dringend ist es für Sie, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben? unnötig mittel unbedingt erforderlich Welche Ihrer Bezugspersonen wären gegebenenfalls bereit, gelegentlich zu Therapiesitzungen mitzukommen? Sind Sie bereit, zwischen den einzelnen Sitzungen Therapieaufgaben zu erledigen (z.b. täglich schriftliche Problemaufzeichnungen, Umstellung von Gewohnheiten)? Wo und ggf. wann waren Sie bereits in psychotherapeutischer Behandlung oder Beratung und was war dort für Sie positiv bzw. negativ? Jahr/Monat Praxis/Einrichtung/Klinik/Beratung Inhalt/Erlerntes/Positive/Negative Aspekte Nennen Sie bitte Ihre wichtigsten Veränderungsziele: Was könnten Sie tun, um diese Ziele zu erreichen? Seite 10 von 11

11 4. 4. Wie haben Sie bereits selbst begonnen, sich zu verändern, oder was könnten Sie zusätzlich noch zu Ihrer Veränderung beitragen? Welche Veränderungsschritte - kosten am wenigsten Mut? - kosten am meisten Mut? Der Erfolg einer Therapie hängt u.a. auch von Ihrer Bereitschaft ab, Ihrer Therapeutin / Ihrem Therapeuten möglichst umfassende Informationen zu geben. Welche zusätzlichen Informationen scheinen Ihnen noch wichtig zu sein? (z.b. beängstigende Erfahrungen, familiäre Geheimnisse, kriminelle Handlungen, Vorerkrankungen) Seite 11 von 11

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