Evidenzbasierte Qualitätsmessung als Voraussetzung für eine patientenorientierte Gesundheitsversorgung Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, MPH

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1 6. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Evidenzbasierte Qualitätsmessung als Voraussetzung für eine patientenorientierte Gesundheitsversorgung Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, MPH Berlin,

2 Messung ist eine zentrale Herausforderung in der Medizin I WHO-Definition Gesundheit: körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden I Definition von Erkrankungen und Erkrankungsstadien I Erfassung des Krankheitsverlaufs I Evaluation von Therapieeffekten I Anamneseerhebung I Körperliche Untersuchung I Diagnostik aller Art I I Burden of disease, Nutzen, Benefit, Harm, Efficacy, Effectiveness, Efficiency 2

3 Messung in der Medizin I Zur Klassifizierung I Methoden der Psychologie I Zur Diskriminierung unterschiedlicher Zustände I Hauptanforderungen: Validität, Reliabilität I Zur Prädiktion I Methoden der Psychologie I Typischerweise basierend auf einer Messung I Zur Messung von Veränderungen im Zeitverlauf I Primäres Ziel klinischer Studien I Methoden weniger gut etabliert I Änderungssensitivität ist besonders wichtig Tugwell & Bombardier J Rheumatol 1982; 9: Boers et al. J Rheumatology 1998; 25:2-3. 3

4 Szenario: RCT zeigt keinen Unterschied zwischen neuem Medikament und Placebo. Interpretation: - Medikament ist nicht wirksam - Power der Studie unzureichend - Zufall - Bias / Confounding Clinical trials are only as credible as their endpoints. (OMERACT 1993) - Messinstrumente sind inadequat, den wahren Unterschied aufzudecken

5 WAS messen? 5

6 6

7 WAS messen? Prinzip der Core Outcome Sets 7

8 Mgmt. team: Paula Williamson, Doug Altman, Jane Blazeby, Mike Clarke 8

9 1. Zweck, Beteiligung Anwendungsbereich 2. WAS gemessen werden soll 3. WIE / WOMIT gemessen werden soll 9 4. Verbreitung, Evaluation, ggf. Revision

10 What s all the FSSS about? SCORAD scores again Take it EASI SASSAD rules OK TIS a right mess Give me a POEM ADASI tonight? Me too! Meet my SIS My name is ADAM IGADA bad headache

11 WIE messen? Truth Discrimination Feasibility (OMERACT Filter, J Rheumatol 1998)

12 Methodische Aspekte zu Messinstrumenten I Reliabilität und Validität: 12 De Vet et al. 2011

13 Warum? Um vergleichen zu können Ashcroft DM, Chen L-C, Garside R, Stein K, Williams HC. Topical pimecrolimus for eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

14 Qualitätsindikatoren und Outcome Measures Adhärenz Partizipation Patienten mit Erkrankungen & Risikofaktoren Zugang Prozesse: Indikations- & Prozessqualität Output des Versorgungsprozesses Patientenrelevante Outcomes Strukturen inkl. Vernetzung innerh. & zw. Sektoren (Kranken-/Gesundheits-) Versorgung (care) Gesundheit (health) Quelle: Porter ME, What is value in health care 2009 (modifiziert) Outcome Value= Cost

15 WAS messen? Kontext und Zielgruppe entscheidend - intern, z.b. zwischen Ärzten einer Fachgruppe, innerhalb von Krankenhäusern / Controlling etc. Struktur- und Prozessindikatoren im Vordergrund, aber Ergebnisindikatoren und Outcomes auch relevant - extern : Öffentlichkeit und Politik, z.b. Krankenhausranking, Testnoten, öffentliche Berichterstattung in erster Linie patientenrelvante Outcomes relevant 15 Doggen et al. J Clin Epi 67(2014)

16 WAS messen? - Erkrankungslast / medizinisches Problem - Evidenz für suboptimale Versorgung mit suboptimalen Outcomes - Evidenz, dass bessere Versorgung Outcomes verbessert - Adäquate Qualitätsmessung ist möglich - Relevanz der Information für Zielgruppe - Wissenschaftlichkeit: Validität & Reliabilität - Praktikabilität / Implementierbarkeit - Nutzbarkeit für Zielgruppe 16 McGlynn Med Care (2003) I McGlynn & Asch Am J Prev Care (1998) Stelfox & Straus J Clin Epi 66 (2013) Doggen et al. J Clin Epi 67(2014)

17 WAS wird gemessen? Welche Qualitätsindikatoren gibt es in Deutschland? I Es ist nicht möglich die Anzahl aller Qualitätsindikatoren zu ermitteln I Qualitätsindikatoren-Thesaurus (QUINTH) des GKV-SV ermöglicht den größten Überblick für den deutschsprachigen Raum (ca QI) I QI zur Abbildung der Strukturqualität: 384 Mengeninformationen, Anzahl der eingeschriebenen Personen I QI zur Abbildung der Prozessqualität: 724 Einschätzung der Fallschwere, angewandte OP Verfahren, etc. 17 I QI zur Abbildung der Ergebnisqualität: 559 Komplikationen, Organverletzung, Mortalität, etc. Lebensqualität als Indikatorinhalt: 27

18 Qualitätsindikatoren und Outcome Measures Adhärenz Partizipation Patienten mit Erkrankungen & Risikofaktoren Prozesse: Indikations- & Prozessqualität Output des Versorgungsprozesses Patientenrelevante Outcomes Strukturen inkl. Vernetzung innerh. & zw. Sektoren Quelle: Porter ME, What is value in health care 2009 (modifiziert)

19 19

20 3D Capabilities 20

21 no personal data on mobile device Auto Sync ESPRIO Mobile Survey ESPRIO Database Patient Identities Staff Patient ID Patient ID Link to Data Integration 21 ORBIS KIS UCC TDS 21

22 Erfasste Konstrukte des UCC-Aufnahmebogens Konstrukt Instrument Aussagemöglichkeit Lebensqualität EORTC QLQ C30 30 Fragen; normwertbasierte Deskription von 5 LQ- Dimensionen und Symptomen Psychoonkologischer Betreuungsbedarf Hornheider Screening Instrument 7 Fragen; Cut-Off-basierte Aussage Psychosoziale Belastung NCCN Distress-Thermometer 1 Frage, Cut-Off-basierte Aussage; Deskription Problembereiche Entscheidungskontrollpräferenzen Control Preference Scale 1 Frage, Deskription autonome Entscheidungspräferenzen Ernährungsstatus Mini-Nutritional Assessment 5 Fragen, Cut-Off-basierte Aussage Schmerzassessment Brief Pain Inventory Deskription von Schmerzintensität und Beeinträchtigung Patienteneingeschätzter Performance Status Adaptation Karnofsky Score Deskription

23 Entscheidungskontrollpräferenzen (Control Preference Scale)

24 Aufbereitung im UCC- Tumordokumentationssystem (TDS)

25 WIE messen? QUALIFY Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren 25 Reiter et al., ZEFQ, 2008

26 QI sind Instrumente zur Messung der Versorgungsqualität unter Alltagsbedingungen QI müssen mindestens den hohen Anforderungen entsprechen, die wir an Outcomes in klinischen Studien stellen! 26

27 WIE messen? Anforderungen an Qualitätsindikatoren I Validität I Reliabilität I Änderungssensitivität I Interpretierbarkeit (Laienverständlichkeit!) I Risikoadjustierung / Stratifizierung I Resistenz gegenüber Manipulation 27

28 WIE messen? Kontext und Zielgruppe entscheidend??? - intern, z.b. zwischen Ärzten einer Fachgruppe, innerhalb von Krankenhäusern / Controlling etc. Struktur- und Prozessindikatoren im Vordergrund, aber Ergebnisindikatoren und Outcomes auch relevant Validität, Praktikabilität, (Reliabilität) - extern : Öffentlichkeit und Politik, z.b. Krankenhausranking, Testnoten, öffentliche Berichterstattung in erster Linie patientenrelvante Outcomes relevant höchste Anforderungen: Validität, Reliabilität, Praktikabilität 28 Doggen et al. J Clin Epi 67(2014) Stelfox & Straus J Clin Epi 66 (2013)

29 WIE messen? QUINTH I Evidenz von Qualitätsindikatoren Hoch: 212 Mittel: 57 Niedrig: 69 Unbekannt: Nicht anwendbar: 69 (gemäß QI-Entwickler) 29

30 Systematisches Review: Qualitätsindikatoren in S3- Leitlinien ( ), n=87 100% Leitlinien ohne Qualitätsindikatoren Struktur-Indikatoren Leitlinien mit Struktur-Indikatoren 100% Leitlinien ohne Qualitätsindikatoren Prozess-Indikatoren Leitlinien mit Prozess-Indikatoren 80% 80% % % % 40% Angaben 1 zur Validität, 20% % % Reliabilität und Interpretierbarkeit 0% Leitlinien ohne Qualitätsindikatoren Ergebnis-Indikatoren gehen aus keiner Leitlinie für einen der Leitlinien mit Ergebnis-Indikatoren empfohlenen Qualitätsindikatoren hervor 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

31 Fazit I Qualitätsmedizin erfordert gute Qualitätsindikatoren (QI). I Die Güte der vorhandenen QI ist weitestgehend unklar. I Derzeit gibt es zu viele QI, die kaum interpretierbar sind. I Patienten und Ärzte können nicht erkennen, welche QI gut sind. I Bei der Entwicklung, Validierung und Evaluation von an Patienten gerichtete QI müssen diese stärker einbezogen werden. I An Patienten gerichtete Informationen aus QI müssen einen Bezug zu patientenrelevanten Outcomes beinhalten. 31 /zegv

32 Fazit I Die Entwicklung, Validierung, Evaluation und Weiterentwicklung von QI (& Outcomes) ist auf eine breite wissenschaftliche Basis zu stellen. I Qualitätsforschung, Versorgungsforschung und EbM sind gefordert. I Auch auf Routinedaten basierende QI müssen den Ansprüchen der Validität, Reliabilität und Interpretierbarkeit genügen. I Pay for Performance ist mit den gegenwärtigen Instrumenten nicht rechtssicher und wissenschaftlich abgesichert möglich. 32 /zegv

33 Choosing inappropriate outcomes may lead to wasted resources or misleading information which either overestimates, underestimates, or completely misses the potential benefits of an intervention. (Sinah et al. PLoS Med 2008) 33 /zegv

34 German health care ( ) is severely hampered by a lack of outcome and cost measurement. Lack of measurement is perhaps the most significant hurdle to move towards a high-value system. Michael E. Porter: Redefining German Health Care (2012) 34 /zegv

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Jochen Schmitt, MPH Zentrum für Evidenzbasierte Gesundheitsversorgung Tel

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