VL1 - Urologische Diagnostik und Leitsymptome. VL2 Erkrankungen des oberen Harntraktes. Fehlbildungen des Harntrakts

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1 Sommersemester 2009 Urologie-Skript Daniele Palmisano VL1 - Urologische und Leitsymptome Untersuchung Palpation und Perkussion (Nierenlager, äußeres Genitale, Prostata ) Urinstatus Labor (Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff, Leukozyten, CRP, PSA, ggf. Hodentumormarker, ggf. Hormonstatus) Ggf. Abstrich, Ggf. Ejakulat Sonographie, Doppler-, Duplexsono Radiologische (Abdomenübersicht, Ausscheidungsurogramm etc.) Zystoskopie, Ureterorenoskopie Urodynamik Nierenszintigraphie Urinproduktion Normale Ausscheidungsmenge 1,5-2 l/d Ausscheidung > 4 l/d = Polyurie Ausscheidung < 500 ml/d = Oligurie Ausscheidung < 100 ml/d = Anurie Urinqualität I Farbe, Geruch, ph Proteinurie (> 120 mg/die) Hämaturie (> 2 Erys/Gesichtsfeld) Leukozyturie (> 2 Leukos/Gesichtsfeld) Bakteriurie (> 10 5 Bakterien/ ml Urin) Hämaturie I Makrohämaturie schmerzhaft schmerzlos!!! Mikrohämaturie Harnteststreifen Mikrohämaturie (li.) Normalbefund (re.) Störungen der Miktion Dysurie - erschwert Pollakisurie - schmerzlos und gehäuft Nykturie - nächtlicher Harndrang Algurie - schmerzhaft Harnstrahlveränderungen Blasenentleerungsstörungen Urinqualität II Makrohämaturie Malignom und Entzündung Pyurie Entzündung Pneumaturie Fistel und Infektion Fäkalurie Fistel Spermaturie retrograde Ejakulation Hämospermie Malignom und Entzündung Hämaturie II Schmerzlos: V.a. Tumor!!! Carcinom der ableitenden Harnwege Prostatavarizen Nierenzysten Jogger-Syndrom Marcumartherapie Schmerzhaft: Urolithiasis Koagel Entzündung Trauma Niereninfarkt / Nierenvenenthrombose Nieren-/ Ureterschmerzen Entzündung (Pyelonephritis, Abszeß) Nierentrauma, -Embolie, -Thrombose Lageanomalien Harnabflußstörungen Urolithiasis Harnleiterobstruktion durch - Koagel, Urolithiasis, Tumor Hoden-/Nebenhodenschmerz Hodentorsion, Hydatidentorsion Entzündung (Orchitis, Epididymitis) Hodentrauma Varikozele Inguinale Hernie Tumor Diagnsostische Möglichkeiten in der Urologie AUG (anterograde Ausscheidungsurographie) MCU (anterogrades Miktionszysturethrogramm) UCG (retrogrades Urethrozystogramm) UPG (retrogrades Urethropyelogramm) Röntgen: Abdomen-Übersichtsaufnahme CT/MRT-Abdomen Angiographie Urethrozystoskopie VL2 Erkrankungen des oberen Harntraktes Fehlbildungen des Harntrakts A) Anlage-, Lage- und Formanomalien: 1. Agenesie, Hypoplasie, Dysplasie 2. Zystennieren, Nierenzysten 3. Ektope Nierenlage: Thorax, Becken 4. Hufeisenniere, Kuchenniere 5. Ureter duplex, Ureter fissus 6. Ureterozele 7. Ureterabgangsenge 8. Vesikorenaler Reflux Blasenschmerz akuter Harnverhalt Harnwegsinfektion Interstitielle Zystitis Strahlenzystitis Blasenulzera Steine, Fremdkörper Urethrozystoskopie: o Standard bei Blasentumorverdacht, Fremdkörper, Fistel, Strikturen o - und optionen: Biopsie, Tumorabtragung Inzision Koagulation Penisschmerz Penisfraktur Urolithiasis Blasentumoren Induratio penis plastica (IPP) Priapismus Hauterkrankungen Zu 5.) Doppelniere mit Ureter duplex / fissus Ureter duplex: komplette Doppelanlage der oberen Harnwege Doppelniere mit 2 Harnleitern Ureter fissus: Vereinigung der Harnleiter vor der Blase Y Schmerzlokalisation und Qualität lokal: z.b. Hodenschmerzen fortgeleitet: z.b. Skrotalschmerz bei Harnleiterkolik dumpf: z.b. Pyelonephritis stechend: z.b. Urolithiasis

2 B) Lage- und Verschmelzungsanomalien 1. thorakale Niere 2. Beckenniere 3. Hufeisenniere 4. Kuchenniere 5. gekreuzte Nierenektopie : Sonographie, Urogramm Komplikationen: HWI, Urolithiasis, Niereninsuffizienz : OP nur bei Komplikationen und symptomatischen Patienten C) Zystenniere 1. Multizystisch (dysplastische Veränderungen) 2. Polyzystisch (Vererbliche Form, Einteilung nach Potter) D) Nierenzysten 1. Einfach / multipel ein-/doppelseitig keine Symptome nur bei Verdrängungssymptomatik 2. Parapelvin epitheliale Auskleidung 3. Cortical Ureterabgangsstenose Megaureter Formen: - refluxiv - obstruktiv - nicht-refluxiv-nicht-obstruktiv Klinik: - HWI - Urosepsis - Koliken - Hämaturie - Steine - Nierenfunktionseinschränkung Diagnose: - Sonographie - Urogramm / MCU - Furosemid-Szintigramm : - konservativ - operativ nur bei Nierenfuntionsverschlechterung HARNABLEITUNG (operativ, Nephrostomie, Zystofix, Ureterozystoneostomie), Ureterozele unterschiedlichste Erscheinungsbilder ektop, einfach, orthotop,... Ätiologie: - intrinsisch (angeboren) - extrinsich (postentzündlich, posttraumatisch, Kompression durch Tumor o. Gefäße) Komplikationen: HWI, Pyelonephritis, Urosepsis, Steine Niereninsuffizienz : - Sonographie - Nierenszintigraphie (Seitenanteiligkeit) - Urogramm, MCU (prä-op unbedingt) Pyeloplastik nach Anderson-Hynes Harntransportstörung des Ureters intrinsich: Fibroepitheliom extrinsisch: - retroperitoneale Fibrose (M. Ormond) - Tuberkulose - Z.n. Radiatio - Aneurysmata Morbus Ormond Einscheidung und Komprimierung (Ureteren, Aorta, V. cava) HARNSTAU Medialisierung der Harnleiter Harnabflussstörung Ödeme untere Körperhälfte, venöse Stauung arterielle Perfusionsstörungen : - Konservativ: Ureterschienung, Steroide, Immunsuppressiva - Operation: Ureterolyse mit Verlagerung (Vorgehen immer beidseits) Intravesikal extravesikal VL 3 Erkrankungen des unteren Harntrakts / BPH A) Subvesikale Obstruktion kongenitale Ursachen: Blasenhalsstenose Urethralklappen Meatusstenose Harnröhrenstenose Phimose B) Benigne Prostatahyperplasie (BPH) BPH ist die häufigste benigne Neoplasie des alten Mannes Häufigste Ursache der männlichen Blasenentleerungsstörung Inzidenz ist alterskorreliert: Jahre: 50 % Jahre: % 80% aller Männer >40 J. leiden an urodynamischen Störungen! Ätiologie Einflüsse von Rasse, Umwelt und Genetik Hormonelle Ätiogenese DHT-Hypothese Östrogen-Androgen-Haushalt Stroma-Epithel-Wechselwirkungen Stammzell-Theorie Verminderte Apoptose erworbene Ursachen: Prostataadenom Blasenhalssklerose Harnröhrenstriktur Phimose

3 Symptome OBSTRUKTIV: - abgeschwächter Harnstrahl - verlängerte Miktionszeit - verzögerter Miktionsbeginn - Harnstottern - Nachträufeln IRRITATIV: - erhöhte Miktionsfrequenz - Restharngefühl - imperativer Harndrang - Dranginkontinenz - schmerzhafte Miktion LUTS = lower urinary tract symptoms BPH-Stadien I. Stadium der Irritation: - Harnstrahlabschwächung - Imperativer Harndrang - Pollakisurie II. Stadium der Kompensation: - Detrusorhypertrophie mit Trabekulierung und Pseudodivertikelbildung - obstruktives Syndrom mit Strahlverzögerung - Nachträufeln - Restharn ml III. Stadium der Dekompensation: - Überlaufinkontinenz aufgrund Harnblasenüberdehnung - Dilatation des oberen Harntrakts - eingeschränkte Nierenfunktion Komplikationen der BPH HWI (5-10%) Akuter Harnverhalt (jährl. Risiko: 0.4-6%) Hämaturie (2-3%) Chron. Niereninsuffizienz Blasendekompensation Pseudodivertikel, Trabekulierung der Blase Blasensteine Harnleiter- und Nierenbeckenektasie IPSS (International Prostate Symptom Score) Rektale Untersuchung!! - prall-elastische Drüse - gut abgrenzbar - Sulcus verstrichen Sono, RH-Sono TRUS (transrektaler Ultraschall) Uroflow, ggf. Urodynamik Ggf. UCG (Urethrocystogramm) Ggf. AUG (Ausscheidungsurogramm) ANGELHAKEN-PHÄNOMEN Operative Indikation: frustrane konservative, Restharn, rez. Harnverhalte, Dilatation der Harnwege, Hämaturie, rez. Infekte TUR-P ( transurethrale Resektion der Prostata, Goldstandard) Blasenhalsinzision TUNA ( transurethrale Nadel-Ablation ) offene Enukleation (SPE)!!! Eine große Prostata wird nicht transurethral operiert!!! (Längere OP-Zeit Übertritt größerer Mengen Spülflüssigkeit nach intravasal TUR-Syndrom) Stattdessen: Offen chirurgisches Vorgehen Suprapubische Prostata Enukleation (SPE) Folgen Retrograde Ejakulation = Verlust der Zeugungsfähigkeit 5-10% Impotentia coeundi (von lat. coire = zusammengehen, vgl. Koitus) selten Inkontinenz Harnröhrenstrikturen Psychische Beeinträchtigung Nachsorge Uroflow- und Restharnkontrollen Rezidiv nach TUR-P Restadenom wächst postoperative Striktur Harnröhrenschlitzung C) Harnröhrenstriktur Ätiologie: Klinik : : Trauma, Infektion, Iatrogen Obstruktive Miktionssymptome (schwacher Harnstrahl, Pollakisurie, Nykturie) HWI, Prostatitis, Epididymitis Harnstrahlmessung, retrograde Urethrographie, MCU, Sono, Zystoskopie : - Urethrotomie interna: nach Otis, Sachse - Harnröhrenbougierung - End-zu-End-Anastomose D) Phimose Ätiologie: Vorhautverklebung, narbige Enge (z.b. nach rez. Entzündungen) Komplikationen: HWI, Paraphimose, oder rez. Balanitiden Klinik: fehlende Retrahierbarkeit, schlechte Hygiene, Paraphimose, Balanitis : Zirkumzision Unbeschnittene Männer = erhöhtes Peniskarzinomrisiko. Stufentherapie 1. Watchful waiting 2. Phytotherapie 3. Alpha-Blocker 4. 5-Alpha-Reduktasehemmer 5. Operation

4 VL4 Urolithiasis : Männer > Frauen 4 % der Bevölkerung (Deutschland) Häufigkeitsgipfel Lebensjahrzehnt Im Kindesalter selten Geographische Einflüsse Ethnologische Einflüsse Steinarten: Calciumoxalate 70% Harnsteine 10% Calciumphosphate 10% Infektsteine (Magnesium-Ammonium-Phosphat) 7% Cystin 1% Symptome: Kolikartige Flankenschmerzen meist durch Harnstau Ausstrahlung in Leiste/Genitale Mikrohämaturie häufig Harnwegsinfekt Stein wandert, Patient wandert : Labor Urinanalyse Sonographie Röntgen (Abdomenübersicht) Ausscheidungsurogramm (AUG) Retrograde Darstellung CT CAVE: NIE Urogramm in der akuten Kolik Gefahr der Fornixruptur! I: Konservativ - viel trinken, Bewegung - Spasmoanalgesie - Spontanabgang abwarten - Chemolitholyse - Antibiose Harnableitung - Doppel-J-Katheter (Harnleiterschiene, die in Blase und Nierenbecken verankert ist) - Perkutane Nephrostomie (PC) II ESWL = extrakorporale Stosswellenlithotrypsie der 1. Wahl, keine Narkose unter Sedoanalgesie Ca bis 3000 Stoßwellen pro Sitzung Komplikationen: Herzrhythmusstörungen, Hämatom, Infektion, Koliken Ergebnisse: 70-90% Steinfrei nach 3 Mo. Re-ESWL in etwa 20 % Operative Steinsanierung - URS (Ureterorenoskopie) - Pyelolithotomie VL 5 - Harnableitung a) Inkontinent (Urinbeutel notwendig): - Ileum Conduit - Colon Conduit Anforderungen an die Harnableitung ausreichende Speicherkapazität geringe Druckanstiege während der Füllungsphase Schutz des oberen Harntraktes suffiziente Kontinenzkontrolle Ileum-Conduit - Speicherkapazität < 100 ml - geringe Druckanstiege bei Füllungsphase - Schutz des oberen Harntraktes - Aber: Keine suffiziente Kontinenzkontrolle! Colon-Conduit (Mainz-Pouch) alternative Form der definitiven Harnableitung Keine suffiziente Kontinenzkontrolle! b) Kontinent (selbstständige Harnentleerung): - Neoblase - (Ileozoekal-) Pouch Neoblase - orthotop = Dünndarm-Ersatzblase wird an gleicher Stelle an den Schließmuskel angenäht - Speicherkapazität ml - geringe Druckanstiege bei Füllungsphase (< 40 cmh20) - Schutz des oberen Harntraktes - suffiziente Kontinenzkontrolle! (tagsüber 95 %, nachts 82 %) Pouch - Blasenersatz in Bauchnabelhöhe aus Dünndarm - Katheter wird über den Nabel eingeführt um Urin abzulassen Kontinenzkontrolle! Bei Ureter-Erkrankungen Detour-System - Verbindung eines subcutan liegenden Schlauches von Blase und Niere Komplikationen 1. Vesikoureteraler Reflux rez. Pyelonephritiden Abhilfe: Schaffung eines Niederdruckreservoirs mittels: 1. Detubularisierung der Darmanteile 2. Invaginationsnippel (Kock-Pouch) 3. Ileozäkalpouch (Mitrofanoff-Prinzip) 2. Hyperchlorämische Azidose (Rückresorption von NaCl und sauren Valenzen) Hyperventilation, Herzrhythmusstörungen, Osteoporose Abhilfe: regelmäßige Blutgasanalysen : 1. Harnalkalisierung, z.b. Uralyt-U 2. Bicarbonat-Gabe, z.b. Nephrotrans 3. Malabsorption - fettlösliche Vitamine A, D, E, K - Gallensäuren (chologene Diarrhoe) - Vitamin B12 4. Sekundäre Malignome - Latenzzeit Jahre - meist Adeno-Ca bei Ureterosigmoidostomien 5. Harnverhalte - nach orthotopen Blasenersatz - w >> m Einmalkatheterismus 6. Inkontinenz: - selten Beckenboden-Training

5 VL 6 - Urologische Notfälle A) Nierentrauma durch: - 90% stumpfe Gewalteinwirkung - Schlag, Stoß - Schleudertraumen - Stich- + Schussverletzung c) Priapismus h Zeitlimit --- : - Punktion + Aspiration von 50 bis 200 ml Staseblut - Injektion von 5 mg Alpha-Sympathomimetikum (Effortil) - Winter-Shunt (Punktion des Corpus cavernosum (beidseitig) mit dicker (Biopsie)-Nadel durch die Glans, Aspiration des alten Blutes und Spülung) Klinik Schocksymptomatik Flankentumor, Prellmarke Schmerz Hämaturie, Blasentamponade Oligoanurie, Subileus Anamnese Untersuchung Labor, Urin, RR Sonographie Computertomographie Ausscheidungsurogramm Angiographie KONSERVATIV: Bei leichten Verletzungen (z.b. Contusion) Bettruhe Antibiose Verdauungsregulierung RR, Puls Bilanzierung Beobachtung des klinischen Verlaufs Labor OPERATIV: Bei Extravasat, Stielabriß, Verblutungsgefahr, Organzertrümmerung, offene Verletzung transperitonealer Zugang Möglichst organerhaltend B) Blasenverletzung 1. Intraperitoneal 2. Extraperitoneal Stumpfes Trauma bei voller Blase Intravesikaler Druckanstieg Hydraulische Sprengwirkung Intraperitoneale Blasenruptur an Blasenkuppel /Hinterwand C) Andere urologische Notfälle a) Harnröhrenruptur = Supradiaphragmal d) Penisfraktur = Riss der Tunica albuginea AKUTTHERAPIE Naht des Bruches!! e) Paraphimose ( spanischer Kragen ) f) Skrotalhernie g) Hodentorsion DD: Epididymitis Dopplersonographie Im Zweifel: Immer Operation innerhalb von 4-6 Stunden h) Hydatidentorsion Morgagni-Hydatide = embryonale Hodenanhängsel - Rest Müller-Ganges (Embryonalentwicklung) - Appendix testis (oberer Pol des Hodens) - Appendix epididymidis (Nebenhodenkopf) i) Skrotalabszess VL 7 Kinderurologie Besonderheiten Unterschiedliche Altersgruppen Häufig nur unspezifische Symptome Mangelhafte Compliance Eltern müssen mitbehandelt werden Subpelvine Stenose = Ureterabgangsstenose Segmentale intrinsische Ureterdysplasie oder hoher Ureterabgang Selten Gefäßüberkreuzung oder Brücke bei Hufeisenniere Häufig Zufallsbefund, ggf. Druckgefühl Selten Tumor, Infekt, Steine Primärer Megaureter abhängig vom Schweregrad Konservativ Operativ Operativ: - Entlastung der Niere (PC) - Harnleiterneuimplantation: Psoas hitch Boari-Plastik b) Straddle injury ( Skrotalhämatom) = subdiaphragmal

6 Ureterozele = Zystische Aufblähung des intramuralen Ureteranteils bei stenotischem Ostium und Wandschwäche Harnabflußbehinderung Im Kindesalter meist Doppelanlagen, dann stets zur kranialen Anlage gehörig Mädchen : Knaben = 6:1 : Sono; : Endoskopische Schlitzung oder Ureterneueinpflanzung VUR (Vesikoureteraler Reflux) a) Primär: zu weit kaudale Anlage der Ureterknospe am Wolff schen Gang atypische kraniolaterale Ostienposition mangelhafte Verankerung im Trigonum senkrechter Durchtritt durch Blasenwand b) Sekundär: - Neurogene Blasenentleerungsstörungen - subvesikale Obstruktion - Entzündungen : MCU : OP nach Lich-Gregoir (Extravesikale Antirefluxplastik) Stadien: I bis V am häufigsten Stadium III mit 44 % Urethralklappen infravesikale Obstruktion Detrusorhypertrophie Dilatation oberer Harntrakt Klappenresektion Anomalien des männlichen Genitale Maldeszensus testis Frühzeitige anstreben! 1. Hormone (GnRH-Analoga) 2. Orchidolyse und Pexie vor dem 18. Lebensmonat! Hydrozele Offener processus ductus vaginalis Hydrozele, Darmeinklemmung NOTFALL : Diaphanoskopie (Durchleuchtung des Hodens mit einer Taschenlampe) homogene Transparenz Varikozele (Hodenkrampfader) Häufig (15% der deutschen Männer, meist linksseitig) Schmerzen Infertilität droht!! evtl. Spermiogramme prä-/postoperativ durchführen : OP Phimose (Vorhautverengung) - Physiologisch bis zum 2. Lebensjahr - Komplikationen: Balanitis, Frenulumeinriß, Paraphimose, selten Obstruktion - : Zirkumzision (Beschneidung), ggf. plastische Korrektur Hypospadie ungenügende Urethralspaltenverschmelzung 0,5 % aller männlichen Neugeborenen meist Vorhautspaltung evtl. Schaftverkrümmung evtl. Meatusstenose : Naht Bei proximalen Formen immer genetischen Defekt ausschließen!! Epispadie VL 8 - Urologie der Frau A) Female sexual dysfunction (FSD) 1. Libidostörung 2. Erregungsstörung 3. Orgasmusstörung 4. Dyspareunie 5. Lubrikationsstörung 6. Persistierende sexuelle Erregung 7. Vaginismus 8. Aversion gegen sexuelle Aktivität Risikofaktoren Kardiovaskuläre Erkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus ) LUTS Hormonmangel (Östrogene UND Androgene) Trauma/OP im Beckenbereich Medikamente (Antidepressiva, Antihypertonika) Alter Niedrige Bildung / Sozialer Status Emotionaler / sozialer Stress Infektionskrankheiten im Genitalbereich Ausschalten von Risikofaktoren Hormonsubstitution PDE-5-Inhibitoren (Viagra, Cialis, Levitra; aber geringere Erfolgsraten als bei Männern) ggf. operative Intervention Psychotherapeutische Unterstützung B) Harnwegsinfektion (HWI) Fast jede Frau im Laufe ihres Lebens betroffen Signifikante Bakteriurie ( 10 5 pro ml) - einfache Infektion: Urethritis / Zystitis - aufsteigende Infektion: Pyelonephritis Symptome: schmerzhafte Pollakisurie, ständiger Harndrang, retrosymphysäre Schmerzen, Makrohämaturie Bei einer akuten Pyelonephritis = AZ, Fieber, Flankenschmerzen : Katheterurin Vaginal- und Urethralabstrich Uroflow, Restharn Sonographie Ausscheidungsurogramm Zystoskopie Meatuskalibrierung MCU : - Antibiose bei Zystitis max.3 Tage bei PN mind. 10 Tage - viel Flüssigkeit - Analgesie/Spasmolyse - Meatotomie - antirefluxive OP - Sanierung des Vulvovaginal-Milieus C) Interstitielle Zystitis ungeklärte Ätiologie entzündliche Ulzerationen Diagnose: Zystoskopie, tiefe Biopsie Komplikationen: Dauerschmerz, Schrumpfblase : symptomatisch, Zystektomie bei Schrumpfblase Uroflow: Messung von: Miktionsvolumen Miktionszeit Maximaler Flow Durchschnittlicher Flow Miktionskurve

7 D) Reizblase Beschwerden wie bei Zystitis aber ohne path. Befund (somatoforme Störung?) 3. bis 5. Lebensjahrzehnt Östrogendefizit : symptomatisch E) Inkontinenz (Unwillkürlicher Harnabgang) an Harninkontinenz leiden: 5% der über 6-jährigen ca. 17% der über 65-jährigen ca. 30%-60% der über 85-jährigen ca. 80% der bettlägerigen Patienten CAVE: soziale Probleme (Einsamkeit) Formen: 1. Belastungsinkontinenz Ausgelöst durch Niesen, Husten, Tragen 2. Urge-Inkontinenz Imperativer Harndrang (motorisch oder sensorisch) 3. Gemischte Formen Belastungsinkontinenz: = unfreiwilliger Harnabgang bei intraabdomineller Druckerhöhung Ursache: Abflachung des Blasen-Urethra-Winkels (z.b. nach Geburten, gynäkologischen OP`s) Eher bei adipösen Pat., Pluriparae Grad I bei Husten, Niesen Grad II bei leichter Belastung (z.b. Gehen) Grad III im Liegen : Gewichtsreduktion Beckenbodengymnastik Östrogene Elektrostimulation Kollagenunterspritzung Operation (Suspensionsplastik nach Burch, TVT, TOT, artifizieller Sphinkter) Urge-Inkontinenz = unfreiwilliger Harnabgang bei plötzlichem, imperativem Harndrang Sphinkter-Mechanismus intakt! 1.) motorisch: unkontrollierte Detrusor-Aktionen 2.) sensorisch: ohne nachweisbaren Druckanstieg Eher bei Pat mit Neurologischen Grunderkrank, Obstruktion, intersttitielle Zystitis motorisch: Medikamentöse : Alpha-Rez-Blocker Spasmoanalgetika Anticholinergika Trizyklische Anidepressiva Östrogene sensorisch: Blasentraining Änderung der Trinkgewohnheiten (evtl. Reduzierung der Flüssigkeitsmenge) Änderung der Miktionsgewohnheiten (z.b. Miktion alle 90 min., bevor es zum Harndrang kommt) Sedativa Biofeedback VL 9 Andrologie / Erektile Dysfunktion A) Erektile Dysfunktion Ätiologie der ED Rein organisch - ca. 50% Psychogen - ca. 20% Gemischt - ca. 30% Organische Ursachen dominieren Ursachen der ED 1. arteriell : Gefäßanomalien, Arteriosklerose 2. venös : ektope Venen, kavernöse Insuffizienz Mangel an Neurotransmittern / Rezeptoren vaskulär = 40% Sympathikotonus lokale Kompression CAVE: Vorbote von Herzinfarkt u. Apoplex 3. neurogen: Morbus Parkinson Multiple Sklerose entzündliche o. tumoröse Veränderungen Stoffwechselerkrankungen Alkoholabusus 4. endokrin: Hypogonadismus Hyperprolaktinämie 5. medikamentös: Antihypertensiva Antiallergika Antidepressive, Antipsychotika Östrogene, Antiandrogene Marihuana, Alkohol Häufigkeit von Erektionsstörungen in Deutschland Derzeit leben ca. 30 Mio. Männer (>25 Jahre) in D: Jeder 5 Mann hat ED = 6 Mio. Jeder 15 Mann leidet darunter = 2 Mio. - Anamnese - Klinische Untersuchung - Hormonstatus - Neurologischer Status - Anatomie (Fehlbildungen?) - Rigiscan - Doppler penile Gefäße Psychotherapie Ggf. Hormontherapie (Androgene) 5-PDE-Hemmer (Viagra / Levitra / Cialis ) ) SKAT mit vasoaktiven Substanzen MUSE (Prostaglandin-E1) Vakuumpumpe Penisprothesen-Implatation : Anamnese Miktionstagebuch Zystoskopie Zystogramm Urodynamik

8 B) Induratio Penis Plastica (Peyronie s disease) = Bindegewebshypertrophie der Tunica albuginea Symptome: neu aufgetretene Induratio: Schmerzen und Plaque (Verhärtung) lange bestehende Induratio: Deviation und Verkürzung des Penis Beide Erektile Dysfunktion : im Frühstadium: ESWL Vitamin E Potaba (Paraaminobenzoesäure) lokale Cortison-Injektionen Im Spätstadium: operative Korrektur C) Partielles Androgendefizit des alternden Mannes (PADAM) = normogonadotroper Hypogonadismus Testosteron DHEA (Dihydroepiandrostendion) SHBG (Sex-hormon-bindendes-Globulin) Folgen: Erektile Dysfunktion Verschlechterung des Wohlbefindens / Stimmung Rückgang der Libido Verschlechterung der kognitiven Fähigkeiten Verringerte Hämatopoese Zunahme der kardiovaskulären Ereignisse Nachlassende Muskelkraft Insulinrezeptorresistenz incl. Diabetes mellitus Typ II Osteoporose Zunahme des Fettgewebes : Anamnese (Sexualität, Medikamente, Operationen ) Fragebögen (z.b. IIEF) Klinische Untersuchung (Allgemein, Genitale) Digitale rektale Untersuchung (DRU) Hormonstatus (Gesamttestosteron) SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin) Fakultativ: LH, FSH, Prolaktin, TSH, T3, T4 D) Fertilitätsstörung Jede sechste Ehe oder Partnerschaft ist ungewollt kinderlos! 30 % Ursache beim Mann 20 % Mann als Kofaktor an der Kinderlosigkeit mitbeteiligt. Spermiogramm Mikroskopische Ejakulatuntersuchung: Spermiendichte - Normozoospermie > 20 Mio./ml - Oligozoospermie < 20 Mio./ml - Azoospermie keine Spermien Spermienbeweglichkeit Spermienmorphologie Hodenbiobsie Indikationen Azoospermie, Oligozoospermie, Varikozelen-OP, Kryptorchismus, Hodentorsion Ursachen der Fertilitätsstörungen Störungen der Hypophyse: Hyperprolaktinämie Störungen der Hoden: Lageanomalien,Tumor, Varikozele, Orchitis, Störung der Spermatogenese Chromosomenanomalien: Klinefelter Syndrom (47,XXY) Hermaphroditismus Störungen der Samenwege: Duktusverschluss (Epididymitis, Prostatitis), Duktusaplasie Assistierende Fertilisation MESA (mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration) TESE (testikuläre Spermienextraktion) ICSI (intrazytoplasmatische Spermieninjektion) Vaso-Vasostomie (nach Vasektomie) Der zeitliche Abstand zwischen der Vasektomie und der Rekonstruktion und Alter der Partnerin beeinflusst die Fertilitätsrate negativ. Durchgängigkeitsrate ~ 90 % Schwangerschaftsrate % Normwert: 12 bis 40 nmol/l bzw. > 300 ng/dl Substitution von Testosteron - transdermal - intamuskuläre Injektion - per os Substitution von DHEA - per os CAVE: Kontraindikation ist Prostatacarcinom Vor immer Carcinom ausschliessen!!!

9 VL 10 - Urologische Onkologie I - Nierentumore VL 11 - Urologische Onkologie II Urothel-Karzinom Benigne: epithelial Adenom mesenchymal Fibrom, Lipom, Myom Mischtumor Angiomyolipom Maligne: epithelial Nierenzellkarzinom (> 90 %) Mischtumor Wilms-Tumor (Nephroblastom) Urothelkarzinome Inzidenz und 8% aller malignen Erkrankungen der Niere Häufigkeitsgipfel im 6.LJ Mann:Frau 2:1 Häufigkeit steht in Korrelation zur urothelialen Oberfläche! A) Nierenzellkarzinom Altersgipfel im 5. / 6. Lebensjahrzehnt circa 3 % aller Malignome Männer : Frauen etwa 3 : / EW pro Jahr (zunehmende Tendenz) keine Seitenbevorzugung Symptome Makrohämaturie (Spätbefund) Flankenschmerzen Klassische TRIAS tastbarer Tumor Jedoch in > 60% Zufallsbefund Paraneoplastische Symptome (In 5 % der Fälle vorhanden): Stoffwechselstörung: Stauffer-Syndrom (Leberfunktionsstörung) Endokrine Paraneoplasie : Hypertonie (Renin), Hyperkaliämie (ACTH), Hypercalcämie (PTH) Hämatologisch : Polyglobulie Neuromuskulär Operativ: Adjuvant: Palliativ: Tumornephrektomie, Nierenteilresektion, Tumorenukleation, Metastasenchirurgie Immun-/ Chemotherapie, Tyrosinkinaseninhibitoren Embolisation Nachsorge: Sonographie der Gegenniere Röntgenthorax CT Abdomen (ggf. CT Thorax) Intervalle stadienabhängig: pt1: halbjährlich bis jährlich ab pt2: 3-monatige Intervalle B) Angiomyolipom gehäuft bei tuberöser Sklerose hoher Fettgehalt keine Fernmetastasen C) Gutartige Tumoren Operation Embolisation Verlaufskontrollen Ätiologie Kanzerogene mit Urin ausgeschieden aromatische Amine und Nitrosamine (Berufsexposition!!!) Rauchen Phenacetin chronische Nephritis Chronische Entzündungen Schwermetallsalze, Silikate, Arsen Bilharziose Symptome schmerzlose Hämaturie Flankenschmerzen Dysurie/ Algurie selten Kolik unspezifische Spätsymptome: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Leistungsabfall Sonographie Ausscheidungsurogramm Retrograde Darstellung Zytologie URS CT / MRT Operativ: Nephroureterektomie (Entfernen von Niere, Ureter und Blasenmanschette), Laser Adjuvant: Chemotherapie Speziell: Blasen-CA Altersgipfel im Lebensjahrzehnt Zweithäufigster Tumor des Urogenitalsystems Männer : Frauen etwa 3 : Neuerkrankungen / Jahr vierthäufigster Tumor des Mannes 47 % der Fälle multilokulär 70 % der Fälle an Hinter- und Seitenwand der Blase Pathologie Papilläre Tumoren (80-90%) vs. Solide Tumoren (10-20%) Maligne: Urothel-Ca (90-95%) Plattenepithel-Ca (< 5%) Adeno-Ca (< 2%) Undifferenziertes Karzinom (<3%) Harn ist Tumor-Agens! Dauerexposition und Rezidivneigung lebenslange, regelmäßige Kontrolle!! Merke! Die Lamina propria ist die Schallmauer des Harnblasenkarzinoms

10 - bis pt1 = Lamina propia nicht durchbrochen: TUR-B ( Transurethrale Resektion, Abtragung per Schlinge und Nachresektion nach 6 Wochen) Zystektomie - ab pt2 = infiltrierender Tumor Radikale Zystektomie Mann: Blase, Prostata, Samenblasen Frau: Blase, Harnröhre, Uterus, Vaginalwand - fortgeschrittener Tumor: TUR-B + palliative Chemotherapie Nachsorge: ENGMASCHIG, da häufig Rezidive!!! in den ersten 3 Jahren vierteljährliche urinzytologische, sonographische und zystoskopische Kontrollen VL 12 - Urologische Onkologie III Prostata-Karzinom Terminologie Inzidentell - Zufallsbefund bei TUR-P (3-5 %) Manifest - rektal tastbarer Tumor Okkult - Erstmanifestation in Metastasen DRU unauffällig Latent - klinisch inapparent Autopsie (> 40 % der über 50-Jährigen und > 60% der über 80-Jährigen) Altersgipfel im Lebensjahrzehnt Häufigstes urologisches Malignom Zweithäufigster Krebs beim Mann > 40 Jahre 11 % aller jährlichen Krebstodesfälle zweithäufigste Krebstodesursache beim Mann Ätiologie Weitgehend unbekannt Androgene Stimulation notwendig kein PCA bei Eunuchen! Steroidrezeptoren im Carcinomgewebe Androgenentzug reduziert Carcinom Symptome Frühstadium symptomlos ggf. obstruktive Miktionsbeschwerden metastasenbedingte Knochenschmerzen CAVE: Hexenschuss, Ischialgie, unspezifische Müdigkeit, Gewichtsverlust Ischialgie bei Mann > 45 stets P-Ca-verdächtig!!!! - Digito-rektale Palpation (DRU) - PSA (Prostata spezifisches Antigen) - Transrektaler Ultraschall (TRUS) - Biopsie (transrektale Stanzbiobsie) - CT - Skelettszintigraphie Prostata Spezifisches Antigen: Norm: 0 4 µg/l (altersstratifiziert bis 6.0) humanes prostataspezifisches Glykoprotein Prostataepithel und periurethrale Drüsen Nachweis mit monoklonalen Antikörpern bei BPH, Prostatitis, nach Palpation, Ejakulation, Carcinom > 10 µg karzinomverdächtig Problem : 4-10 µg/l Graubereich DRU (digitale rektale Untersuchung) Holzharte Bezirke Feste Knoten Höckerige Oberfläche dringend karzinomverdächtig!! DD: Prostatasteine, BPH, Prostata-TBC, granulomatöse Prostatitis Kurative radikale Prostatovesikulektomie (Anastomose zw. Blase und Harnröhrenstumpf) Pelvine Lymphadenektomie Radiatio (perkutane Radiatio, Seeds oder Afterloading) Folgen nach nicht-nervschonender Operation Impotenz % Inkontinenz 5-40 % Nach Bestrahlung niedriger als nach Operation, aber deutlich höhere Rate als bisher angenommen! Nachsorge In Abhängigkeit vom Tumorstadium Alle 3 Monate: Anamnese, klin. Untersuchung, Labor (PSA), DRU, Urinstatus, Sonographie der Nieren Prognose (10-JÜR) Unbehandelt: 10% Hormonbehandlung: % radikale Prostatektomie: (pt1, pt2) 70-90% VL 13 - Urologische Onkologie IV Peniskarzinom / Hodentumor A) Hodentumoren Tumorentitäten Germinalzell-Tumoren: vs. Seminom Dottersacktumor Chorion-Carcinom Teratom 1% aller Malignome des Mannes 6,5 Neuerkrankungen / Männer 2600 neue Fälle / Jahr in D Altersgipfel Lebensjahrzehnt Häufigstes Maligom bei Mann zw Jahre Symptome Schmerzlose Schwellung Begleithydrozele Spannungsschmerz Schmerzen im Samenstrang Gelegentlich entzündliche Veränderungen Eventuell Hormonproduktion mit Pubertas praecox, Gynäkomastie - Tastbefund!! - Ultraschall - Tumormarker: Beta-HCG Alpha-Fetoprotein (AFP) Laktat-Dehydrogenase (LDH) Plazentare alkalische Phosphatase (PLAP) Prognostische Bedeutung des Ausgangsstadiums Lugano- Klassifikation I ausschließlich Hodenbefall II Befall regionärer LK A solitärer LK B solitärer LK 2-5 cm oder multiple LK < 5 cm C LK > 5 cm III Fernmetastasen (oberhalb des Zwerchfells) Nicht-germinative Tumoren: Leydigzelltumoren Sertolizelltumoren Orchidoblastom Metastasen anderer Tumoren

11 DD skrotaler Tumor Schmerzhaft Epididymitis Orchitis Trauma Hodentorsion Eingeklemmte Skrotalhernie Hodentumor Schmerzlos Hydrozele Spermatozele Varikozele Hämatozele Skrotalhernie Hodentumor 1. Inguinale Hodenfreilegung 2. Semikastration nach Schnellschnitt oder eindeutigem makroskopischem Befund 3. Kontralaterale Hodenbiopsie 4. Modifizierte radikale Lymphadenektomie + Seminom: Radiatio, ipsilaterale parakavale und paraaortale LK + 2 Zyklen Carboplatin Mono-Chemotherapie Nicht-Seminom: retroperitoneale Lymphadenektomie, PEB-Chemotherapie Metastasierende Tumoren: induktive Chemotherapie bulky disease (tastbarer abdomineller Tumor): Staging-OP Prognose Seminom T1/2 ohne Metastasierung: Heilungschancen bis nahezu 100%! bei Fernmetastasen: ca. 85% Nicht-Seminom Stadium 1: nahezu 100%ige 5-JÜR Bei Fernmetastasen: 30-50% B) Peniskarzinom Definition: Plattenepithelcarcinom < 0,5% aller Malignome in Europa in China, Uganda, Puerto Rico Inzidenz 12-22% Altersgipfel > 55. LJ Ätiologie Onkogene HPV-Subtypen bei ca. 50% aller Peniskarzinome nachweisbar Buschke-Löwenstein-Papillom (=Blumenkohlartiger Riesentumor) Phimose mangelnde Hygiene chronische Balanitis Leukoplakie (Verhornungsstörung) BLICKDIAGNOSE Exophytisch, geschwürig, zerfallende Tumoren, Destruktion von Glans oder Autoamputation Indolente, verruköse und ulzeröse Läsionen LK-Schwellungen Oberflächliche Tumoren: lokale Exzision (Zirkumzision) Laser Befall der Glans penis (T2): Teilamputation ggf. Radiatio Befall des Penisschafts (T3): totale Penektomie mit perinealer Urinableitung T4 Tumoren: Palliative Prognose ohne LK Metastasen:80 % ; N2: 50 %; Bilaterale oder iliakale LK: 15 bzw. 5 %

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