Strukturierter Qualitätsbericht. Krankenhaus Grafenau. für das Berichtsjahr Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau. 31.

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2004 Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau ggmbh 31. August 2005 Qualitätsbericht für das Jahr

2 Herausgeber: Kontakt: Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau ggmbh Dr. Bernhard Scholz, Medizincontrolling Veröffentlicht: 31. August 2005 Qualitätsbericht für das Jahr

3 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, das veröffentlicht hiermit seinen ersten strukturierten Qualitätsbericht. Wir freuen uns, Ihnen eine Vielzahl von Angaben über Art und Anzahl der im Jahre 2004 erbrachten medizinischen Leistungen und über unsere laufenden Qualitätssicherungsmaßnahmen machen zu können. Der vorliegende Bericht entspricht den Vorgaben des Paragraphen 137 des V. Sozialgesetzbuches. Der Gesetzgeber macht den rund deutschen Akutkrankenhäusern die Auflage, beginnend im Jahr 2005 für 2004 und dann alle zwei Jahre einen inhaltlich strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen. Der Qualitätsbericht richtet sich an die Krankenkassen, die Ärzteschaft und die Patienten. Seine Aufgabe ist es, den genannten Zielgruppen einen Überblick über das Leistungsspektrum und die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses zu vermitteln. Der Qualitätsbericht schafft damit Transparenz und Überprüfbarkeit in der deutschen Krankenhauslandschaft. Kostenträger, zuweisende Ärzte und Patienten bekommen hiermit Informationen an die Hand, die ihnen helfen können, das für sie richtige Krankenhaus auszusuchen. Weil der Qualitätsbericht das Leistungsniveau in einem Krankenhaus durchschaubarer und nachvollziehbarer macht, als es bisher häufig der Fall war, ist er eine wertvolle Informations- und Entscheidungshilfe. Nicht alles lässt sich jedoch in Zahlen ausdrücken. Genauso wichtig wie Statistiken und Häufigkeitsvergleiche erscheinen, so wichtig sind und bleiben eine kompetente, engagierte und fürsorgliche Betreuung, Behandlung und Pflege des kranken oder verletzten Menschen. Verbunden mit einer möglichst wohnortnahen Versorgung tragen diese dazu bei, dass Sie sich als Patient oder Angehöriger in Ihrem Krankenhaus gut aufgehoben fühlen. Ich bedanke mich bei allen Mitarbeitern, die mir bei der Erstellung des Berichtes mit Rat und Kritik geholfen haben. Wir hoffen, Ihnen auf den nachfolgenden Seiten interessante Informationen über das Krankenhaus Grafenau geben zu können. Weitergehende Angaben finden Sie auch auf unseren Internetseiten unter Freyung, im August 2005 Dr. Bernhard Scholz Medizincontroller für die Krankenhäuser Freyung, Grafenau und Waldkirchen Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau Qualitätsbericht für das Jahr

4 Inhaltsverzeichnis Vorwort 3 Inhaltsverzeichnis 4 Basisteil 8 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 8 A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 8 A-1.3 Name des Krankenhausträgers 8 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 8 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V 9 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten 9 A-1.7 A Fachabteilungen 9 A-1.7 B Top 30 DRG des Krankenhauses Grafenau 10 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 11 A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 11 A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? 11 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten 12 A Apparative Ausstattung 12 A Therapeutische Möglichkeiten 12 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 13 Qualitätsbericht für das Jahr

5 B-1.1 Hauptabteilung Innere Medizin 13 B-1.2 B-1.3 Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung Innere Medizin 13 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Hauptabteilung Innere Medizin 14 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Hauptabteilung Innere Medizin 14 B-1.5 Top-10 DRG der Hauptabteilung Innere Medizin 14 B-1.6 B-1.7 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Hauptabteilung Innere Medizin im Berichtsjahr 15 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Hauptabteilung Innere Medizin im Berichtsjahr 15 B-1.1 Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie 16 B-1.2 B-1.3 B-1.4 Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie 16 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie 17 Weitere Leistungsangebote der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie 17 B-1.5 Top-10 DRG der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie 17 B-1.6 B-1.7 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie im Berichtsjahr 18 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie im Berichtsjahr 18 B-1.1 Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin 19 B-1.2 B-1.3 B-1.4 Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin 19 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin 19 Weitere Leistungsangebote der Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin 19 B-1.1 Belegabteilung Urologie 20 B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Belegabteilung Urologie 20 Qualitätsbericht für das Jahr

6 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Belegabteilung Urologie 20 B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Belegabteilung Urologie 20 B-1.5 Top-10 DRG der Belegabteilung Urologie 21 B-1.6 B-1.7 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Belegabteilung Urologie im Berichtsjahr 21 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Belegabteilung Urologie im Berichtsjahr 22 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 23 B-2.1 Ambulante Operationen der Inneren Medizin nach 115 b SGB V 23 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen in der Inneren Medizin 23 B-2.1 Ambulante Operationen der Chirurgie nach 115 b SGB V 23 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen in der Chirurgie 23 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 23 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 24 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 24 C Qualitätssicherung 25 C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V 25 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V 26 C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) 26 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- Programmen (DMP) 26 C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 26 C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V 26 Qualitätsbericht für das Jahr

7 Systemteil 27 D Qualitätspolitik 27 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 27 E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus 27 E-2 Qualitätsbewertung 27 E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V 28 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 28 G Weitergehende Informationen 31 Qualitätsbericht für das Jahr

8 Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Straße: Schwarzmaierstr. 21 PLZ und Ort: Grafenau Telefon: 08552/ Adresse: Internetadresse: verwaltung.grafenau@frg-kliniken.de A-1.2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: A-1.3 Name des Krankenhausträgers Krankenhausträger: Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau ggmbh A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Das ist kein akademisches Lehrkrankenhaus. Qualitätsbericht für das Jahr

9 A-1.5 Anzahl der Betten im Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten. 150 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten Stationäre Patienten: 4806 Ambulante Patienten: 7980 A-1.7 A Fachabteilungen FA-Kode 301 SGB V Name der Fachabteilung Zahl der Betten Zahl der stationären Fälle HA (Hauptabteilung) oder BA (Belegabteilung) Poliklinik/ Ambulanz ja/nein 0100 Innere Medizin HA Nein 1500 Allgemeine Chirurgie HA Ja 2200 Urologie BA Nein Anästhesie n. b. * HA Nein Intensivmedizin (5)** (751)*** HA Nein * nicht bettenführend ** in den Bettenanzahlen der Fachabteilungen bereits enthalten *** in den Fallzahlen der Fachabteilungen bereits enthalten Qualitätsbericht für das Jahr

10 A-1.7 B Top 30 DRG des Krankenhauses Grafenau (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps L07 Operationen durch die Harnröhre, jedoch nicht an der Prostata G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane I04 Ersatz des Kniegelenks oder operative Wiedervereinigung abgerissener Körperteile (Replantation) L42 Nierensteinzertrümmerung mit gerätetechnisch erzeugten Stoßwellen von außen H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische Gallenblasenentfernung) G07 Blinddarmentfernung M02 Entfernung der Vorsteherdrüse (= Prostata) oder Teilen der Prostata mittels einer Operation durch die Harnröhre F73 kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane F14 Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine, jedoch nicht: große W iederherstellungsoperationen I03 Operationen am Hüftgelenk (z. B. Hüftgelenkersatz oder Wiederholungsoperationen an der Hüfte bei 93 Hüftgelenkverschleiß oder Oberschenkelhalsbruch) 13 G48 Dickdarmspiegelung B80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- oder Schenkelkanalband austreten M04 Operationen am Hoden L63 Infektionen der Harnorgane F67 Bluthochdruck G02 Große Operationen an Dünn- und/oder Dickdarm F08 Große Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen- Maschine (z. B. Operationen an der Bauchschlagader oder 68 sonstigen großen Schlagadern) 21 K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeitsoder Mineralstoffmangel) B70 Schlaganfall I68 Nicht operativ behandelte Krankheiten oder Verletzungen im W irbelsäulenbereich (z. B. Lenden- und Kreuzschmerzen) 24 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane G47 Sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane L08 Operationen an der Harnröhre K10 Sonstige Operationen an der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder Schilddrüsenzungengang; jedoch nicht bei Krebs (z. B. ernährungsbedingte Jod-Mangel Schilddrüsenvergrößerung 52 = Struma) 28 F74 Schmerzen in der Brust oder im Brustbereich K60 Zuckerkrankheit (=Diabetes Mellitus) L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter Qualitätsbericht für das Jahr

11 A-1.8 Besondere Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote Das ist ein Haus der zweiten Versorgungsstufe mit den Hauptabteilungen Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie und der Belegabteilung Urologie sowie der nicht bettenführenden Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Wir bieten unseren Patienten und deren Angehörigen Informationsveranstaltungen, Patienteninformationsmaterial, Broschüren zu Krankheitsbildern und interventionellen/operativen Verfahren, Ernährungsberatung, frei wählbare Essenszusammenstellung, Physiotherapie im Hause, Bewegungstherapie im eigenen beheizten Bewegungsbecken, Zweibettzimmer Regelleistung, Fernsehgerät und Telefon im Zimmer, Unterbringung der Begleitperson möglich. Krankenhauskapelle, Krankenhausseelsorge, klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten, Parkanlagen, Cafeteria, Kiosk / Einkaufsmöglichkeiten, Aufenthaltsräume stehen zur Verfügung. Die Arzneimittelversorgung erfolgt über die Zentralapotheke der Kliniken ggmbh mit Sitz am Krankenhaus Freyung. A-1.9 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Leistungen nach dem Vertrag nach 115 b Abs. 1 SGB V des Ambulanten Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus werden im Rahmen des Leistungsspektrums der Hauptabteilung Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie durchgeführt. Die Chirurgische Abteilung behandelt ambulante Patienten im Rahmen ihrer KV- Ermächtigungsambulanz, in der Berufsgenossenschaftlichen Ambulanz und in der Notfallambulanz. Für die Innere Abteilung besteht ebenfalls eine KV-Ermächtigung für einzelne Leistungen sowie die Notfallambulanz. Die Belegabteilung für Urologie bietet ambulante Operationen an. Das ambulante OP- Zentrum wird zudem von freiberuflich tätigen Orthopäden und einem HNO-Arzt genutzt. Im Rahmen von Ermächtigungen werden ambulante Leistungen in den Bereichen Kardiologie/Schrittmacher angeboten. Unsere Abteilung für Physiotherapie ist zur Durchführung ambulanter Behandlungen zugelassen. A-2.0 Abteilungen mit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Die ambulante berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung wird durch die chirurgische Abteilung des Krankenhauses Freyung als Außenstelle in Grafenau betrieben. Qualitätsbericht für das Jahr

12 A-2.1 A Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten Apparative Ausstattung Verfügbarkeit 24 Stunden Vorhanden sichergestellt Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Computertomographie Magnetresonanztherapie (MRT) Herzkatheterlabor Szintigraphie Posittronenemissionstomographie (PET) Elektroenzephalogramm (EEG) Angiographie Schlaflabor Gefäßchirurgisches Schall-Labor A Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Leistungsbereich JA NEIN Physiotherapie Dialyse Logopädie Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung Qualitätsbericht für das Jahr

13 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Hauptabteilung Innere Medizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung Innere Medizin Kardiologie: In Zusammenarbeit mit der chirurgischen Abteilung Implantation von 1- und 2- Kammer-Herzschrittmachern; Herzschrittmacher-Ambulanz, Farbdoppler-Untersuchung des Herzens einschließlich multiplane Farbdoppler-Untersuchungen des Herzens von der Speiseröhre aus (TEE), Behandlung des akuten Herzinfarkts, des akuten Koronarsyndroms, der akuten Lungenembolie einschließlich Thrombolyse-Verfahren, des akuten Lungenödems sowie entzündlicher Erkrankungen des Herzens. Pneumologie: Im pneumonologischen Fachbereich werden vor allem Patienten mit chronischer Bronchitis mit ihren Folgeerkrankungen obstruktive Bronchitis und Emphysem sowie Asthma, interstitielle Lungenerkrankungen, Tumorerkrankungen und Störungen der Atemmuskulatur umfassend diagnostiziert und behandelt. Zur Diagnose steht unter anderem ein modernstes Farb-Video-Bronchoskop über einen sogenannten Videoturm zur Verfügung. Gastroenterologischer Fachbereich: Versorgung akuter Blutungen im Magen-Darm-Bereich, Endoskopische Entfernung blutender und nicht blutender Polypen mit der elektrischen Schlinge und Verödung von Hämorrhoiden im Dickdarm. Zur Diagnose stehen modernste Farb-Video-Gastro- und Coloskope zur Verfügung über einen sogenannten Videoturm. Hämato-Onkologische Leistungen: Im interdisziplinären Dialog mit dem Tumorzentrum der Universitätsklinik in Regensburg, sowie der Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg und dem Tumorzentrum der Universität München werden in der Abteilung der Inneren Medizin chemotherapeutische (= zellkrebswachstumshemmende)behandlungen der Krebserkrankungen des Magen-Darm-Traktes, insbesondere des Dickdarmes, der Lunge, bestimmter Krebserkrankungen des Knochenmarkes (z.b. Plasmozytom) und des lymphatischen Systems (z.b. Non-Hodgkin-Lymphome) mit guten Behandlungserfolgen durchgeführt. Internistische rheumatologische und immunologische Leistungen: Behandlung von Patienten mit entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen, wie z.b. chronischer Polyarthritis, Bindegewebserkrankungen oder auch weichteilrheumatische Schmerzsyndrome der Inneren Medizin. Alle lebensrettenden Sofortmaßnahmen und Behandlungen aus dem Gebiet der Inneren Medizin, insbesonders aus den Teilgebieten Herz- und Kreislauferkrankungen sowie Lungenerkrankungen werden in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Anästhesiologie und Intensiv-Medizin bei uns durchgeführt. Interventionelle internistische Eingriffe: Zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken werden in der Abteilung Innere Medizin Rippenfellpunktionen und drainagen, Punktionen des Knochenmarks, des Knochens, der großen Venen und Arterien, des Nervenwassers im Rückenmarkskanal sowie der Organe des Bauchraums unter ultraschallgezielter Sicht vorgenommen. Qualitätsbericht für das Jahr

14 B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Hauptabteilung Innere Medizin Herz- und Kreislauferkrankungen Krankheiten der Atmungsorgane Krankheiten der Verdauungsorgane Schlaganfall B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Hauptabteilung Innere Medizin Herzschrittmacherambulanz B-1.5 Top-10 DRG der Hauptabteilung Innere Medizin (nach absoluter Fallzahl) der Hauptabteilung Innere Medizin im Berichtsjahr Rang DRG Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 F62 Herzschwäche (= Herzinsuffizienz) oder Kreislaufkollaps F73 kurzdauernde Bewusstlosigkeit, Ohnmacht 99 3 E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 94 4 G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 76 5 F67 Bluthochdruck 70 6 B70 Schlaganfall 63 7 K62 Verschiedene Stoffwechselkrankheiten (z. B. Flüssigkeitsoder Mineralstoffmangel) 63 8 G48 Dickdarmspiegelung 62 9 G47 Sonstige Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 52 Qualitätsbericht für das Jahr

15 B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Hauptabteilung Innere Medizin im Berichtsjahr Rang ICD-10 Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I50 Herzschwäche (=Herzinsuffizienz) R55 kurzdauernde Bewusstlosigkeit/Ohnmacht 98 3 J18 Lungenentzündung durch unbekannten Erreger 84 4 E86 Flüssigkeitsmangel 56 5 I10 Bluthochdruck ohne bekannte Ursache 53 6 K52 Sonstige Magen-Darm Entzündungen ohne infektiöse Ursache 53 7 J44 Sonstige chronische Lungenkrankheiten mit erhöhtem Atemwegswiderstand 52 8 I21 Akuter Herzinfarkt 42 9 I11 Herzerkrankung aufgrund von Bluthochdruck I64 Sonstige Arten des Schlaganfalls 39 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Hauptabteilung Innere Medizin im Berichtsjahr Rang OPS Tet (4-stellig) (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Spiegelung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarmes Entnahme einer Gewebeprobe des oberen Verdauungstrakts, der Gallengänge und/oder der 208 Bauchspeicheldrüse durch eine Spiegelung kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung 197 des zentralen Venendruckes Dickdarmspiegelung Einlage, Wechsel und Entfernung einer Kanüle in eine Hauptkörpervene Spiegelung des Darmausganges (=After) Transfusion von Vollblut, Konzentraten roter Blutkörperchen und/oder Konzentraten von Blutgerinnungsplättchen Computertomographie des Schädels ohne Kontrastmittel Sonstige Operationen an Blutgefäßen (z.b. Einführung eines Katheters in ein Blutgefäß; Implantation von venösen Katheterverweilsystemen zur Chemotherapie/ Schmerztherapie) kontinuierliche elektronische Überwachung (über Bildschirm) von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes Qualitätsbericht für das Jahr

16 B-1.1 Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie Abteilung für Gefäßchirurgie: Diagnostik: Ultraschall Farbdoppler; Ultraschall Farbduple; Verschlußplethysmographie; Lichtrefleionsrheographie; blutige Venendruckmessung; Kompartmentdruckmessung; Phlebographie; Angiographien einschließlich selektiver Techniken und Pharmakoangiographie; Angio-CT. Konservative Therapie der pavk: Infusionstherapie, auch intraarteriell; Gefäßtraining; Schuhversorgung. Interventionelle Therapie der pavk: Ballonangioplastie; Stentimplantationen; lokale Katheterlyse. Operative Therapie der pavk: Embolektomie; Thrombendarteriektomien; Patchplastiken; Bypassverfahren, einschließlich pedaler Rekonstruktionen; Aneurysmachirurgie, einschließlich suprarenaler Aortenaneurysmen; Carotischirurgie; Sympathektomien, thorakal und lumbal; Amputationen; Chirurgie der Entrapmentsyndrome einschließlich Resektion der 1. Rippe nach Roos bei TOS. Diagnostik und Therapie der Arteriitiden Gefäßchirurgie bei Hämodialyse: Anlage von Hämodialyseshunts einschließlich Prothesen-verfahren; Shuntrevisionen, auch interventionell. Herzschrittmacherchirurgie: Anlage von Einkammer- und Zweikammersystemen; Generatorwechsel. Implantation von Portsystemen Operative Therapie von Venenerkrankungen : Krampfaderoperationen, einschließlich endo-skopischer Verfahren; operative Behandlung des komplizierten Ulcus cruris varicosum; Operationen bei postthrombotischem Syndrom, einschließlich plastischer Hautdeckungen. Venöse Thrombektomien; Thrombolyse; Interventionelle Therapie der Lungenembolie. Diagnostik und Therapie der Lymphoedeme Abteilung für Visceralchirurgie: Onkologische Chirurgie: Chirurgische Behandlung von Tumoren des Magens, Dünn-, Dick- und Mastdarms Endokrine Chirurgie: Behandlung von Erkrankungen hormonbildender Drüsen z. B. der Schilddrüse Minimalinvasive Chirurgie, Operationen bei entzündlichen Darmerkrankungen ( z. B. Morbus Crohn) Qualitätsbericht für das Jahr

17 Abteilung für Endoprothetik Implantation von Hüft-, Knie und Schultergelenken B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie Hüft- und Kniegelenksersatz Operationen an den Blutgefäßen einschließlich Halsschlagadern und Beinschlagadern Bauchchirurgische minimalinvasive Operationsverfahren B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie Krampfaderoperationen, Gefäßsprechstunde B-1.5 Top-10 DRG der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie (nach absoluter Fallzahl) der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie im Berichtsjahr Rang DRG Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I04 Ersatz des Kniegelenks oder operative Wiedervereinigung abgerissener Körperteile (Replantation) H08 Gallenblasenentfernung mittels Schlüsselloch-Operation (=laparaskopische Gallenblasenentfernung) G07 Blinddarmentfernung I03 Operationen am Hüftgelenk (z. B. Hüftgelenkersatz oder Wiederholungsoperationen an der Hüfte bei 93 Hüftgelenkverschleiß oder Oberschenkelhalsbruch) 5 F14 Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen-Maschine, jedoch nicht: große Wiederherstellungsoperationen 92 6 B80 Sonstige Kopfverletzungen (z. B. Gehirnerschütterung) 84 7 G09 Operationen von Eingeweidebrüchen (= Hernien), die am Leisten- oder Schenkelkanalband austreten 70 8 G67 Speiseröhren- oder Magen-Darm-Entzündung oder verschiedene Krankheiten der Verdauungsorgane 70 9 F08 Große Operationen an Blutgefäßen ohne Herz-Lungen- Maschine (z. B. Operationen an der Bauchschlagader oder 68 sonstigen großen Schlagadern) 10 G02 Große Operationen an Dünn- und/oder Dickdarm 66 Qualitätsbericht für das Jahr

18 B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie im Berichtsjahr Rang ICD-10 Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 M17 Chronischer Kniegelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) I70 Arterienverkalkung (v.a. an den Beinen) K80 Gallensteinleiden E11 Zuckerkrankheit (=Typ II Diabetes, ohne Insulinabhängigkeit) 99 5 K35 Akute Blinddarmentzündung 93 6 S06 Verletzungen innerhalb des Schädels (V. a. Gehirnerschütterung) 87 7 K40 Eingeweidebruch (=Hernie) an der Leiste 74 8 M16 Chronischer Hüftgelenksverschleiß mit zunehmender Gelenkversteifung (=Arthrose) 72 9 I83 Krampfadern an den Beinen S82 Unterschenkelbruch, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 45 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Hauptabteilung Allgemeine Chirurgie im Berichtsjahr Rang OPS (4-stellig) Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Ausräumen des am Verschlussort eines Blutgefäßes gelegenen Blutpfropfes (=Thrombus) einschließlich der ihm anhaftenden Gefäßinnenwand Fallzahl Gallenblasenentfernung Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Kniegelenk Blinddarmentfernung Kathetererweiterung von Schlagaderverengungen Röntgendarstellung der Beinschlagadern während der Operation Unterbindung, Herausschneiden und/oder Herausziehen von Krampfadern Operative Wiedereröffnung von Schlagaderverschlüssen Art des Transplantates Einsetzen eines Gelenkersatzes (=Gelenkendoprothese) am Hüftgelenk Qualitätsbericht für das Jahr

19 B-1.1 Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Durchführung aller Formen von Allgemein- und Regionalanästhesien, postoperative Betreuung im Aufwachraum, perioperative Schmerztherapie, Akutschmerzdienst für stationäre Patienten. 5-Betten-Intensivstation für umfassende intensivmedizinische Überwachung und Therapie. Notfallmedizinische Versorgung des Krankenhauses. B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Durchführung aller Formen von Allgemein- und Regionalanästhesien für die operativen Abteilungen. B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Hauptabteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin Präoperative Eigenblutspende Qualitätsbericht für das Jahr

20 B-1.1 Belegabteilung Urologie Die urologische-belegabteilung umfasst 20 Planbetten, die von 2 Praen selbstverantwortlich versorgt werden. Darüber hinaus sind wir auch konsiliarisch für die stationären Patienten der anderen Abteilungen des Hauses tätig. B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Belegabteilung Urologie Endoskopische, minimalinvasive Eingriffe, Laser Operationen, offene Standardoperationen und Tumorchirurgie Diagnostische Möglichkeiten bzw. Behandlungen: urodynamischer Messplatz, urologischer Arbeitsplatz mit Röntgeneinrichtung zur Speicherung schneller Bildfolgen bei urodynamischen Studien. Transurethraler Operationssaal für endoskopische Operationen an der Harnröhre, Prostata und der Blase mittels Hochfrequenz-Resektionsgeräten, Neodym-Yag-Laser, sowie Videotechnik Septischer OP für infektiöse Eingriffe ESWL (Etrakorporale Stoßwellen-Lithotripsie) zur Nierensteinzertrümmerung Aseptischer OP für alle urologischen Standardoperationen einschließlich urologischer Tumorchirurgie Endoskopische und röntgenologische Untersuchung von Harnröhre, Harnblase, Harnleiter und Nieren Endoskopische (transurethrale = durch die Harnröhre) Operationen bei Verengungen der Harnröhre, Prostatavergrößerungen, Blasentumoren. Endoskopische Steinbehandlungen bei Nieren-, Harnleiter und Blasensteinen Operationen am äußeren Genitale: Beschneidungen bei Vorhautverengungen (kindliche Phimose); Leistenhodenoperationen, Wasserbruchoperationen, Sterilisationen B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Belegabteilung Urologie Interstitielle Brachytherapie bei lokalisiertem Prostatakarzinoms B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Belegabteilung Urologie Nierensteinzertrümmerung mit Stoßwellen von außen (ESWL) Qualitätsbericht für das Jahr

21 B-1.5 Top-10 DRG der Belegabteilung Urologie (nach absoluter Fallzahl) der Belegabteilung Urologie im Berichtsjahr Rang DRG Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 L07 Operationen durch die Harnröhre, jedoch nicht an der Prostata L42 Nierensteinzertrümmerung mit gerätetechnisch erzeugten Stoßwellen von außen M02 Entfernung der Vorsteherdrüse (= Prostata) oder Teilen der Prostata mittels einer Operation durch die Harnröhre M04 Operationen am Hoden 72 5 L08 Operationen an der Harnröhre 54 6 L64 Harnsteine oder sonstige Passagehindernisse der Harnleiter 49 7 M03 Operationen am Penis 49 8 L41 Spiegelung von Harnblase und/oder Harnleiter ohne schwere Begleiterkrankungen 43 9 N06 Wiederherstellungsoperation an den weiblichen Geschlechtsorganen L63 Infektionen der Harnorgane 38 B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen der Belegabteilung Urologie im Berichtsjahr Rang ICD-10 Tet 3-stellig (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 N20 Nieren- und Harnleitersteine N40 Vergrößerung der Vorsteherdrüse (=Prostata) C67 Harnblasenkrebs 83 4 C61 Vorsteherdrüsenkrebs 53 5 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems (.z.b. Harnwegsinfektion, unfreiwilliger Harnverlust)) 47 6 N13 Erkrankung mit Harnverhalt und/oder Harnrücklauf in den Harnleiter 45 7 N35 Verengung der Harnröhre 44 8 N45 Entzündung der Hoden und/oder Nebenhoden 32 9 R33 Harnverhaltung N32 Sonstige Krankheiten der Harnblase 28 Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien. Qualitätsbericht für das Jahr

22 B-1.7 Die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Belegabteilung Urologie im Berichtsjahr Rang OPS Tet (4-stellig) (in um gangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Spiegelung der Harnröhre und der Harnblase Herausschneiden oder Zerstören von Gewebe der Vorsteherdrüse m it Zugang durch die Harnröhre Nichtoperartive Zertrümmerung von Harnsteinen durch Ultraschallwellen (ESW L) Einlegen, W echsel oder Entfernung eines Harnleiterkatheters Einschneiden von (erkranktem) Gewebe der Harnröhe mit Zugang durch die Harnröhre Einlegen, W echsel oder Entfernung einer Harnleiterschiene (=Plastikröhrchen, das mit zwei "Pigtails" (J-Form) in der Blase und dem Nierenbecken gehalten wird) Einschneiden, Herausschneiden oder Zerstören von (erkranktem) Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die 159 Harnröhre Sterilisation beim Mann Anlegen einer künstlichen Blasenfistel (offen chirurgisch oder durch Einführen einer Punktionskanüle) Eröffnung bzw. Durchtrennung des Harnleiters, Harnleitersteinbehandlung mit Zugang über die Niere und/oder über die Harnröhre durch Spezialendoskop Qualitätsbericht für das Jahr

23 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen der Inneren Medizin nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: 11 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen in der Inneren Medizin (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer 4-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Dickdarmspiegelung Magenspiegelung, ggf. mit Zwölffingerdarmspiegelung 3 B-2.1 Ambulante Operationen der Chirurgie nach 115 b SGB V Gesamtzahl im Berichtsjahr: 478 B-2.2 Top-5 der ambulanten Operationen in der Chirurgie (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr Rang EBM- Nummer 4-stellig Tet (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl Arthroskopische Gelenkoperation Diagnostische Gelenkspiegelung Operative Metallentfernung an Röhrenknochen Operation eines Leisten- oder Schenkelbruches Operative Entfernung einer großen Geschwulst oder eines Schleimbeutels 24 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) 0 (Fälle) 0 (Fälle) 0 (Fälle) Qualitätsbericht für das Jahr

24 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 0100 Innere Medizin Allgemeine Chirurgie Urologie (Belegärzte) (4) (1) (3) 3600 Anästhesie und Intensivmedizin Gesamt (ohne Belegärzte) Für das besitzen drei Ärzte eine Weiterbildungsbefugnis. B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag des Berichtsjahrs) FA-Kode 301 SGB V Fachabteilung Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt P r o z e n t u a l e r A n t e i l Krankenschwestern-/pfleger Krankenpflege- eaminiert (3 Jahre) mit entspr. Fachweiterbildung (3 Jahre plus Fachweiterbildung) helfer/-in (1 Jahr) 0100 Innere Medizin 37 84% 16% 1500 Allgemeine Chirurgie 34 79% 21% 2200 Urologie 14 86% 14% 3600 Intensivmedizin % 41% OP-Personal 10 90% 22% 10% Gesamt % 9% 14% Qualitätsbericht für das Jahr

25 C Qualitätssicherung C-1 Eterne Qualitätssicherung nach 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung nach 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich JA NEIN JA NEIN Krankenhaus Bundesdurchschnitt 1 Aortenklappenchirurgie 100,00% 2 Cholezystektomie 99,2% 100,00% 3 Gynäkologische Operationen 100,0% 94,65% 4 Herzschrittmacher-Erstimplantation 100,0% 95,48% 5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 100,0% 100,00% 6 Herzschrittmacher-Revision 100,0% 74,03% 7 Herztransplantation 94,26% 8 Hüftgelenknahe Femurfraktion (ohne 100,0% subtrochantäre Frakturen) 95,85% 9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 100,0% 92,39% 10 Karotis-Rekonstruktion 100,0% 95,55% 11 Knie-Totalendoprothese (TEP) 100,0% 98,59% 12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 100,0% 97,38% 13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie 100,00% 14 Koronarangiografie/ Perkutane transluminale Kornoarangioplastie (PTCA) 99,96% 15 Koronarchirurgie 100,00% 16 Mammachirurgie 100,0% 91,68% 17 Perinatalmedizin 99,31% 18 Pflege: Dekubitusprophylae mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19 Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht Totalendoprothese (TEP) bei ,0% Koarthrose 98,44% 20 Gesamt 100,0% 95,98% Teilnahme an der eternen Qualitätssicherung Dokumentationsrate Qualitätsbericht für das Jahr

26 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung. C-3 Eterne Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management- Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP- Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Keine Teilnahme. C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Leistung Mindestmenge (pro Jahr) Leistung wird vom Krankenhaus erbracht pro KH/ pro Arzt Ja/Nein Lebertransplantation 10 Nein Nierentransplantation 20 Nein Komplee Eingriff am Organsystem Ösophagus 5/5 Nein Komplee Eingriff am Organsystem Pankreas 5/5 Nein Stammzelltransplantation 12+/-2 [10-14] Nein C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V Entfällt. Qualitätsbericht für das Jahr

27 Systemteil D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Entsprechend unserem Wahlspruch Wir für Ihre Gesundheit haben wir das Ziel, die bestmögliche Qualität der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse bei der ambulanten und stationären Behandlung unserer Patienten zu erreichen. Dies beinhaltet: die Steigerung der Versorgungs- und Lebensqualität des Patienten und seiner Angehörigen die Förderung der Beziehungen zwischen Mitarbeitern und Patienten die Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit die Erhöhung der Effektivität und Effizienz der Tätigkeiten im Krankenhaus die Verbesserung der internen und eternen Geschäftsbeziehungen die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit zur Sicherung der Arbeitsplätze E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus Zur Durchführung der geplanten Selbst- und Fremdbewertung ist der Aufbau eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements erforderlich. E-2 Qualitätsbewertung Die Kliniken ggmbh beabsichtigt die Zertifizierung ihrer Krankenhäuser nach dem KTQ- Verfahren ab dem Jahr Qualitätsbericht für das Jahr

28 Zur Vorbereitung der Selbstbewertung im Rahmen der geplanten Zertifizierung erfolgt eine Präsentation des QM-Gedankens entsprechend KTQ-Handbuch über das klinikinterne Intranet. E-3 Ergebnisse in der eternen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Das nimmt seit Jahren an der Datenerhebung zur eternen Qualitätssicherung teil. Für die unter C-1 genannten Leistungsbereiche wird eine nahezu vollständige Dokumentationsrate erreicht. F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden: Mentoren, Praisanleiter Zur Steigerung der Qualität im Bereich der Krankenpflege haben wir jeweils zwei Mitarbeiter jeder Station zu Mentoren und Praisanleitern ausgebildet. Diese übernehmen in der Praisphase entsprechend den gesetzlichen Richtlinien die Anleitung der Krankenpflegeschülerinnen- und schüler, welche in der von den Kliniken ggmbh betriebenen Krankenpflegeschule ausgebildet werden. Die Praisanleiter profitieren aber auch selbst von der berufsbegleitend durchgeführten Fortbildung. Patientenfragebögen Wir unterziehen uns ständig einer Bewertung durch die Patienten. Jeder Patient erhält die Möglichkeit, nach Ablauf seiner Behandlung einen Patientenfragebogen mit standardisierten und offenen Fragen auszufüllen. Im Rahmen unseres Beschwerdemanagements werden die Bögen zunächst individuell gesichtet, um akuten Handlungsbedarf festzustellen und ggf. umgehend zu reagieren. Die Bögen werden anschließend zentral erfasst und in angemessenen Zeitabständen ausgewertet, um Entwicklungen feststellen zu können. So können wir prüfen, ob unsere Korrekturen an den Abläufen und der Versorgung insgesamt die erwünschten Effekte hatten. Hygienebeauftragter Für die drei Krankenhäuser der Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau ggmbh gibt es eine zentrale Hygieneabteilung mit Hygienebeauftragtem. Es gibt eine Reihe von messbaren Qualitätsbericht für das Jahr

29 Qualitätsindikatoren im Rahmen der Krankenhaushygiene, die wir als Anzeigeinstrument für gute bzw. schlechte Qualität einsetzen, z. B. postoperative Wundinfektionen, Rate der postoperativ aufgetretenen Lungenentzündungen. Arbeitszeitbedingungen Im Berichtszeitraum wurden die Stellenpläne und Arbeitszeiten der Mitarbeiter turnusmäßig überprüft und Verbesserungen der Arbeitszeitbedingungen (Inanspruchnahme im Bereitschaftsdienst, Einhaltung von Ruhezeiten) in Absprache mit den Betroffenen und dem Betriebsrat durchgeführt. Pflegeüberleitung Seit Anfang 2004 bieten wir im Rahmen des Entlassungsmanagements unseren Patienten und deren Angehörigen Unterstützung und Hilfe durch eine ausgebildete Fachkraft für Pflegeüberleitung. Pro Jahr nehmen ca. 200 Betroffene diesen kostenlosen Service am Krankenhaus Grafenau an. Neben dem Erstkontakt zur Pflegekasse werden Anträge für Pflegehilfsmittel gestellt sowie Kontakte zu weiterbehandelnden Institutionen aufgebaut. Auf Wunsch werden Angehörige noch während des Krankenhausaufenthaltes in notwendige Grundpflegemaßnahmen eingewiesen, die nach der Entlassung zu Hause selbständig umgesetzt werden können. Professionelles Wundmanagement Pflegekräfte interner Abteilungen des Krankenhauses, sowie eterner Gesundheitsunternehmen bilden die seit 2002 bestehende Wundgruppe des Krankenhauses Grafenau. Ausführliche Auseinandersetzung mit detaillierten Wirkungsmechanismen moderner Wundverbände, fundierten Behandlungsmethoden und modernsten Materialien, gewährleisten eine überdurchschnittliches Beratungspotential unserer Mitarbeiter bei der Versorgung von akuten und chronischen Wunden. Jede bettenführende Station kann auf das Wissen eines Wundbeauftragten zurückgreifen. Zentrale Patientenaufnahme Patienten am werden über eine zentrale Patientenaufnahme den einzelnen Fachgebieten zugeführt. Speziell weitergebildetes Fachpersonal organisiert bereits bei Beginn des Krankenhausaufenthaltes die diagnostische und pflegerische Aufnahme. Zentralapotheke Kernaufgabe der Zentralapotheke der Kliniken ggmbh ist die Arzneimittelversorgung der Patienten der 3 Kliniken Freyung, Grafenau und Waldkirchen, die patientenindividuelle Herstellung sowie die kompetente Beratung. Die Anwendung der Arzneimittel erfolgt nach medizinischen und pharmaökonomischen Gesichtspunkten. In der regelmäßig tagenden Arzneimittelkommission (AMK) werden die Kriterien festgelegt. Aus den Beschlüssen der Kommission resultiert die Arzneimittelliste (Positivliste), die von der Klinikapotheke überwacht und Qualitätsbericht für das Jahr

30 ständig aktualisiert wird. Zu pharmakologischen Fragestellungen werden in Absprache mit den Ärzten Leitlinien und Anwendungstabellen erstellt und ein Datenbank-gestützter Arzneimittelinformationsservice der Klinikapotheke angeboten, sowie Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt. Den aktuellen Qualitätskriterien (GMP-Leitfaden, Gefahrstoffrecht) entsprechend erfolgt die Herstellung von Zytostatika zentral in der Apotheke. Die Apotheke steht für die Stationen als kontinuierlicher Ansprechpartner zur Verfügung, der für die Arzneimittelbestands- und Bestelloptimierung auf den Stationen zuständig ist und auf die Umsetzung der AMK-Beschlüsse und Arzneimittelrückrufe nach dem Arzneimittelgesetz achtet. Unerwünschte Nebenwirkungen und Vorkommnisse mit Arzneimitteln und Medizinprodukten werden zeitnah den Behörden gemeldet und in der Arzneimittelkommission bekannt gemacht (Pharmakovigilanz). Arbeitskreis Ethik Für die drei Krankenhäuser der Kliniken des Landkreises Freyung-Grafenau ggmbh ist ein Arbeitskreis Ethik (Ethik-Kommission) mit erarbeiteten ethischen Leitlinien, Verhaltenscode für die Mitarbeiter und einer Satzung eingerichtet. Für die einzelnen Krankenhäuser bestehen ethische Arbeitszirkel. Hierbei wird auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität mit Evaluation des Beratungsergebnisses und der Beratungstätigkeit großer Wert gelegt. Qualitätsbericht für das Jahr

31 G Weitergehende Informationen Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Dr. Bernhard Scholz, Medizincontroller Ansprechpartner (z.b. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Pressereferent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen): Helmut Denk, Verwaltungsdirektor Volker Gießübl, Zentraler Pflegedienstleiter Links (z.b. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage): Kliniken-Homepage: Qualitätsbericht für das Jahr