Beurteilung der akuten segmentalen Dysfunktion als Konvergenz- bzw. Divergenzstörung: Bedeutung und Erfahrungen in der Praxis

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1 Beurteilung der akuten segmentalen Dysfunktion als Konvergenz- bzw. Divergenzstörung: Bedeutung und Erfahrungen in der Praxis

2 Inhalt 1. Einleitung 2. Prinzipielles zu Konvergenz- und Divergenzstörung an der HWS und LWS; praktische Anwendung 3. Eigene Erfahrungen 4. Bedeutung für die Praxis?

3 Ziel und Motivation! Erfahrungen aus Lehrertätigkeit FAC Deutschland! Konsequente Anwendung und Dokumentation in meiner Praxis zusammen mit Physioteam! Systematische Erfassung der Fälle: Vorteile für die Praxis?

4 2. Prinzip der Konvergenz- und Divergenzstörung an der HWS und LWS Konsequenzen für die Therapie

5 Konvergenz / Divergenz Maximale Konvergenz! Facettengelenk maximal geschlossen! Foramen maximal eingeengt Maximale Divergenz! Facettengelenk maximal geöffnet Konvergenzstörung:! Facettengelenk kann nicht schliessen! Facettengelenk steht in maximaler Divergenz Divergenzstörung:! Facettengelenk kann nicht öffnen! Facettengelenk steht in maximaler Konvergenz

6 Funktionelle Untersuchung in Berücksichtigung des dreidimensionalen Bewegungsmuster Schmerz? Bewegungseinschränkung? Praktische Kenntnis der kombinierten Bewegungen

7 HWS: Gleiten gegensinnig: Rotation plus gleichsinnige Lat.Flex.

8 HWS a Flexion => Divergenz Extension => Konvergenz

9 Links-Latflex Latflex + Rotation + Rechts-Latflex

10 Flexion Konvergenzstörung links Extension

11 Latflex-Rot. Konvergenzstörung Latflex-Rot. Links links rechts

12 Flexion Divergenzstörung links Extension

13 Latflex-Rot. Konvergenzstörung Latflex-Rot. Links links rechts

14 Schmerz links:! Irritationszone links! Einschränkung Rotation / Latflex nach links! Einschränkung Extension (mit Ausweichbewegung Links-Rotation-Latflex) = Konvergenzstörung links ( kann nicht schliessen links steht geöffnet links ) Wirbel steht in Flexion, Rechtsseitneigung seitneigung und Rechtsrotation = FRS rechts der Manuellen Therapie der Osteopathie FRS rechts rechts der Manuellen Therapie der Osteopathie

15 Schmerz links:! Irritationszone links! Einschränkung Rotation / Latflex nach rechts! Einschränkung Flexion (mit Ausweichbewegung Links-Rotation/Latflex bei Flexion) = Divergenzstörung links ( kann nicht öffnen links steht geschlossen links ) Wirbel steht in Extension, Linksseitneigung seitneigung und Linksrotation = ERS links der Manuellen Therapie der Osteopathie ERS links links der Manuellen Therapie der Osteopathie

16 Konsequenzen: Segmentale Mobilisation dreidimensional in Richtung der Einschränkung Divergenzstö.. rechts Konvergenzstö.. rechts Flexion / Latflex / Rotation Extension / Latflex / Rotation

17 Was erwarten wir / Fragen: Konvergenzstörung links! Rotationsverriegelung nach rechts problemlos! MMI nach rechts problemlos " MMI Seitneiger links (Rotation nach rechts) " MMI rotatorisch nach rechts " Häufiger " Welche eventuelle strukturellen Veränderungen assoziiert? Divergenzstörung links! Rotationsverriegelung nach rechts schmerzhaft! MMI nach rechts schwierig " MMI Seitneiger links nur mit deutlicher Latflex " MMI rotatorisch nach rechts schwierig! " MMI rotatorisch nach links (rechte Seite)! " Seltener " welche strukturellen Veränderungen?

18 Rotationsmanipulation mit Lateralflexion: Divergenzstörung links: Lateralflexion und Rotation nach links schmerzfrei -> > MMI aus Latflex li Li-Rotationsimpuls Nach MarcoForte Konvergenzstörung links: Lateralflexion und Rotation nach rechts schmerzfrei -> > MMI aus Latflex re Re-Rotationsimpuls Rotationsimpuls

19 Mobilisation Latflex / Rotation Divergenzstörung Konvergenzstörung links links

20 Lendenwirbelsäule Kombinierte, dreidimensionale Bewegungsmuster

21 LWS: Lateralflexion

22 LWS: Flexion und Extension

23 Lovett Freyette

24 Lateralflexion mit Begleitrotation in LWS-Lordose Lordose (Neuralstellung) (Extension)

25 LWS-Lateralflexion in Lordose (Neutral / Ext.) 1. Fazettenkonvergenz zur gleichen Seite Bewegungsachse A im Dornfortsatz bei Lordose!

26 LWS-Lateralflexion Lateralflexion in Lordose: 1. Fazettenkonvergenz zur gleichen Seite 2. Rollbewegung im immobilen Facettengelenk um Facettenlängsachse

27 = Begleitrotation nach dorsal = zur Seitneigung gegensinnige Begleitrotation LWS-Lateralflexion Lateralflexion in Lordose: 1. Fazettenkonvergenz zur gleichen Seite 2. Rollbewegung im immobilen Facettengelenk um Facettenlängsachse 3. = Dorsalgleiten des kaudalen Gelenk- fortsatzes (des kran.. Wirbels) fortsatzes (des kran. Wirbels)

28 LWS-Lateralflexion Lateralflexion in Flexion (LWS- Kyphose) In Flexion: Begleitrotation im neigungsabgewandten Facettengelenk als Divergenzgleiten nach ventral = zur Seitneigung gleich- sinnige Rotation der kyphosierten LWS Bewegungsachse A im dorsalen WK bei Flexion!

29 Lateralflexion in Extension (auch = Neutralstellung) Begleit-Rotation zur Gegenseite!! Maximale Facettenkonvergenz links:! Extension! Seitneigung links! [Begleit-] ] Rotation rechts Isolierte Re-Rotation Divergenz rechts

30 Konvergenzstörung links: welche Kombinationsuntersuchung zeigt maximale Einschränkung:! Extension! Linksseitneigung mit Begleit-! Rechtsrotation

31 Lateralflexion in Flexion (LWS-Kyphose) Begleit-Rotation gleichsinnig!! Maximale Facettendivergenz links:! Flexion! Seitneigung rechts! [Begleit-] ] Rotation rechts Isolierte Re-Rotation Divergenz rechts

32 Divergenzstörung links welche Kombinationsuntersuchung zeigt maximale Einschränkung:! Flexion! Rechtsseitneigung mit Begleit-! Rechtsrotation

33 Konvergenzstörung links # Eingeschränkte Extension # Eingeschränkte Linksseitneigung # Eingeschränkte Rechtsrotation

34 Divergenzstörung links # Eingeschränkte Flexion # Eingeschränkte Rechtsseitneigung # Eingeschränkte Rechtsrotation

35 Beispiel #Extension und Rechtsseitneigung massiv schmerzhaft #Eingeschränkte Linksrotation #IZ L4/5 rechts = Konvergenzstörung rechts MMI Linksseitenlage: L4 in Rechtsrotation! - Unterlage links: -> > keine Rechts-Latflex

36 3. Eigene Erfahrungen

37 Ziel! Systematische Erfassung der beiden Typen von Funktionsstörungen! Bestätigt sich ein Zusammenhang zwischen Typ der Funktionsstörung und der Behandlungseinstellung für die Mobilisation/ NMT II und Manipulation! Häufigkeit und Art von strukturellen Veränderungen als Ursache der akuten Segmentdysfunktion

38 Methode: erfasst ab März 2001 Einschlusskriterien:! Akute lumbovertebrale und lumbospondylogene Beschwerdesyndrome HWS und LWS inklusive auch Ausstrahlungen vom radikulären Typ! Akut:! Aufgetreten innerhalb von 24 Stunden! Bestehend seit längstens 10 Tagen vor der Erstkonsultation

39 Methode: erfasst ab März 2001 Ausschlusskriterien:! Zusätzliche chronische Schmerzsyndrome:! > 3 Monate! bekanntes therapieresistenes Schmerzsyndrom! 2 und mehr Voroperationen an der Wirbelsäule! Vorliegen anderer schwerer Erkrankungen des Achsenorganes! symptomatische Spinalstenose! Bechterew! Metastasen etc.! Klare Radikuläre Ausfallsyndrom bei Erstkonsultation

40 Vorgehen! Schmerzerfassung mit VES 1-10 bei jeder Konsultation! Diagnose der Funktionsstörung mittels aktiver und passiver Prüfung Ext/Flex / Lateralflexion und Rotation sowie 3-dimensionale 3 passive Prüfung! Röntgen LWS bzw. HWS ap / seitl.! Indikation für Zusatzuntersuchungen (MRI (CT) ) entsprechend dem Verlauf

41 Therapie In jedem Fall Einstellung einer:! Mobilisation! Muskeltechnik (postisometrische Relaxationstechnik NMT II)! Manipulation Feststellung der möglichen Einstellungs- und Behandlungsrichtungen Therapie entsprechend der Situation Folgekonsultation: Dokumentation der Einschränkung, VES

42 LWS: Kollektiv! 102 Fälle! Alter Jahre (Durchschnitt 42 Jahre)! 62 Männer / 40 Frauen

43 LWS: Kollektiv! 102 Fälle! Alter Jahre (Durchschnitt 42 Jahre)! 62 Männer / 40 Frauen

44 Häufigkeitsverteilung Konvergenzstšrung Divergenzsstšrung Nur Ext. eingeschr

45 Resultate: LWS MOI / NMT II Einstellungsrichtung entsprechend der Störung bei Mobilisationen ohne Impuls inklusive postisometrische Relaxationstechnik (NMT II) ohne Ausnahme einfach und möglich. Ausgleich der Latflex in Seitenlage entsprechend der Störung

46 Resultate: LWS / Manipulation Für die Manipulationseinstellung schmerzfreie Rotationsrichtung besser möglich Verbesserung durch Lagerung mit Latflex: Konvergenzstörung tischfern plus Latflex Gegenseite (Unterlage) Divergenzstörung tischnahe plus Latflex Seite der Störung (Unterlage)

47 Strukturelle Pathologie wichtig? Total Nur Funktionstšrung Strukturelle Pathologie Konvergenz Divergenz Extension

48 Strukturelle Pathologie Divergenzstörung Mediolaterale Discushernie auf der Seite der Divergenzstörung

49 Richtung der DH und Störung Hack, Manuelle Medizin 2002; 40: 141-5

50 Divergenzstörung links:

51 Verhalten des Segmentes:

52 Strukturelle Pathologie Konvergenzstörung! Intraforaminale Discushernie (6x) Extraforminale Discushernie (1x)! Muskulärer Hartspann Gegenseite!! Aktivierte Facettenarthrose?! Besserung nach Facetteninfiltration

53 Foramen L5/S rechts Intraforaminale DH L5/S / Schmorl MRI LWS * m 5234

54 Intraforaminale DH L5/S / Schmorl MRI LWS * m 5234

55 F, 64-jährig, im Verlaufe L4-Ausstrahlung umgekehrter Lasègue Extraforaminale DH L4/5 mit L4-Irritation

56 Strukturelle Pathologie reine Extensionseinschränkung mediane subligamentäre Hernie (2x)

57 Kanal Mediolaterale DH: Mehr Schmerzen wegen Dorsalverlagerung! Mediolaterale DH: Weniger Schmerz wegen Ventralverlagerung

58 Abhebung Längsband: subligamentäre DH mediane DH Nucleus-pulposos- Strasse

59 HWS: Kollektiv! 42 Fälle! Alter Jahre (Durchschnitt 48 Jahre)! 19 Männer / 23 Frauen

60 Häufigkeitsverteilung HWS Konvergenzstšrung Divergenzsstšrung

61 Strukturelle Pathologie wichtig? Total Nur Funktionstšrung 20 Strukturelle Pathologie Konvergenz Divergenz 0

62 DH m 72y (MRI 45 schäg)

63 Erosive Arthrose C2/3

64 Resultate: HWS MOI / NMT II Einstellungsrichtung entsprechend der Störung bei Mobilisationen ohne Impuls inklusive postisometrische Relaxationstechnik (NMT II) ohne Ausnahme einfach und möglich. Einstellung der Latflex entsprechend der Störung besonders wichtig an der HWS

65 Resultate: HWS / Manipulation Für die Manipulationseinstellung Berücksichtigung der Funktionstörung besonders vorteilhaft Besonders bei liegenden Techniken

66 4. Konsequenzen und Bedeutung für die Praxis

67 Keine Aussage über Wirksamkeit der Interventionen da,! zu kleine Zahlen! keine Vergleichsgruppe! nur ein Untersucher und Therapeut

68 Konsequenzen! Unterschiedliche Kombinationen der Seitenlokalisation von Schmerz, Irritationszone und Bewegungseinschränkungen logisch und nachvollziehbar! Erhebliche Uebereinstimmung mit der manuellen Therapie der Osteopathie (MET)! Konzept der Konvergenz/Divergenzstörung gut im Irritationszonendiagnostik vereinbar

69 Konsequenzen! Konvergenzstörung wesentlich häufiger! Mediolaterale Discushernie ohne LRS bei/mit Divergenzstörung: Schmerztherapie mit postisometrischer Relaxationstechnik ideal! Einfaches diagnostisches Prinzip; gut dokumentierbar! Praktische und logische Konsequenzen in der Therapie vor allem bei Patienten mit akut schmerzhaften Segmentdysfunktionen

70

71 Konvergenz - Divergenz

72 Spinalstenose / Discusprotrusion A

73 Schonhaltung

74 Kanal Neuroforamen weit Neuroforamen eng

75 Text Text

76 F, 64-jährig, im Verlaufe L4-Ausstrahlung umgekehrter Lasègue Extraforaminale DH L4/5 mit L4-Irritation

77 Intraforaminale DH L5/S / Schmorl MRI LWS * m 5234 links

78

79 Begrenzung des Spinalskanals und des Foramens

80 Begrenzung des Spinalskanals und des Foramens A

81 DH m 72y 10862

82 DH m 72y 10862

83 DH m 72y (MRI 45 schäg)

84 M, 66j, (5268)! Rechtsbetonte Nacken- beschwerden progredient! Gegen Schulter dorsal! Keine Sensibilitätsstörungen! C2/3 li und C4/5 re mit segm.. Dysfunktion (Konvergenz?Divergenz)

85 Schmerzhafte erosive Spondyalrthrose

86 Erosive Arthrose C2/3

87 DH m 72y (MRI 45 schäg)

88 C2/3-Arthrose: f, 54j, (5642) a A

89

90

91 Neigung der Gelenkflächen Panjabi 1978

92 Text Text

93 1. t 2. t 3. t 4. t

94 C0/1 3-5 C1/ Dvorak 1987, Pfirmann 2000

95

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