1. Allgemeines. 1. Allgemeines. Therapie der Spastik bei MS. 1. Allgemeines. Spastik

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1 Therapie der Spastik bei MS 2. Therapie 1. Orale Antispastika (Tabletten) 2. Botulinumtoxin 3. Baclofenpumpe 4. Intrathekale Cortisontherapie 3. Pragmatisches Vorgehen Spastik Definition Geschwindigkeitsabhängiger Anstieg des Muskelspannung bei passiver Dehnung Ursache Schädigung motorischer Nerven im ZNS Vorkommen bei ca. 85% der MS Betroffenen im Verlauf Folgen der Spastik Beeinträchtigung der Motorik Schmerzhafte Spasmen Kontraktur, Gelenkversteifung Druckulcera (Faustschluß, Spitzfuß ) Pilzbefall (Adduktorenspastik ) Bewegungsmangel Osteoporose, Thrombosen, Dekubitus Kontraktur des Großzehenhebers mit Schmerzen bei geschlossenen Schuhen Verstärkung der Spastik durch Schmerzen schlechte Lagerung schwere Bettdecke eingewachsene Nägel Verstopfung, Blasenfüllung (Blasen)infektion, Fieber Ermüdung, Angst zu heiße/kalte Raumtemperatur 1

2 Abnahme der Erregbarkeit der zentralen motorischen Nerven generalisierte Muskelerschlaffung gut bei immobilen Patienten generalisierter Spastik nur geringfügig möglicher aktiver Muskelbewegung schlecht bei zusätzlich starker Muskelschwäche z.b. spastische proximale Beinlähmung Baclofen (Lioresal ) Tizanidin (Sirdalud ) Gabapentin (Neurontin ) Tolperison (Mydocalm, Viveo ) Benzodiazepine (Tetrazepam ) Cannabioide (Dronabinol, Sativex ) Baclofen (Lioresal ) Mittel 1. Wahl initial 3 x 5 mg, max mg tgl. Nebenwirkungen Zittern, Müdigkeit, Verwirrtheit, Entzug mit epileptischen Anfällen, Blutdruckabfall, BEST Tizanidin (Sirdalud ) Mittel 1. Wahl initial 3 x 2 mg, max. 36 mg tgl. Nebenwirkungen Müdigkeit, Verwirrtheit, Mundtrockenheit, Leberwerterhöhung, Blutdruckabfall 2

3 Gabapentin (Neurontin ) gegen spastikassoziierte Schmerzen initial 300 mg zum Abend, max mg tgl. Nebenwirkungen: Schwindel, Müdigkeit Dosisanpassung bei Nierenkrankheit Tolperison (Mydocalm, Viveo ) keine Sedierung oder Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens Mittel der 2. Wahl Benzodiazepine (Tetrazepam ) Schnelle Wirkung, stark muskelrelaxierend kurze Wirkdauer, starke Sedierung Toleranzentwicklung, Abhängigkeit Indikation schwere Spastik und Unruhezustände, Akutbehandlung (iv/im) Sativex (Mundspray aus Cannabis) (5/2011) Mittel 2. Wahl Indikation: Mittelschwere bis schwere therapieresistente Spastik Langsame Steigerung der Sprühstöße pro Tag max.12 Sprühstöße täglich DGN Leitlinien zum Einsatz oraler Antispastika Nur dann eine funktionelle Verbesserung durch orale Antispastika zu erwarten, wenn eine sehr starke Spastik vorliegt bei nur geringer Beeinträchtigung der Willkürmotorik indiziert, wenn Patienten, z.b. bei fortgeschrittener MS, kaum noch in der Lage sind, ihre Extremitäten für tägliche Verrichtungen einzusetzen 3

4 2.2. Botulinumtoxin A Botulinumtoxin A Wirkungsweise Verhinderung der Ach-Ausschüttung Botenstoff bindet nicht an der motorischen Endplatte Keine Muskelanspannung nach 2-3 Monaten Abbau des Toxins Clostridium botulinum nachgewiesen als Erreger von Botulismus Herstellung des Botulinumtoxins Typ A Erster Einsatz in der Medizin Einsatz bei Spastik Wirkung Wirkbeginn Maximale Wirkung Wirkdauer nach 3 Tagen nach 2 Wochen 8-14 Wochen 2.2. Botulinumtoxin A Botulinumtoxin A Handelsnamen: Botox, Dysport, Xeomin 4 5 lokale Wirkung kaum systemische und vollständig reversible NW vierteljährliche Injektionen In Anlehnung an: depaiva et al. PNAS 1999, 96:3200 4

5 2.3. Baclofenpumpe 2.3. Baclofenpumpe 1989 Baclofenpumpe in den Rückenmarkskanal zur Therapie der Spastik zuverlässige, gleichmäßige Dosierung Dosisanpassung bei Bedarf nur 1/1000 der oralen Dosis erforderlich bei zugleich erheblichem Konzentrationsabfall nach oben hin deutlich weniger zentralnervöse NW wie Müdigkeit, Verwirrtheit besonders gut bei Spastik in den Beinen 2.3. Baclofenpumpe Nachfüllen der Pumpe alle 3-4 Monate OP-Komplikationen Katheterbruch, Nervenwurzelentzündung Konzentrationsabfall nach kranial problematisch bei starker Armspastik und Stand- Gehfähigkeit 2.3. Baclofenpumpe Implantation und Einstellung Platzierung der Katheterspitze ungefähr Höhe T10-T12 unter Röntgenkontrolle Fixierung des Katheters auf der Fascie Abdominale Präparation der Pumpen-Tasche (max. 2,5 cm unter der Bauchhaut) Telemetrische Einstellung der Parameter 5

6 2.3. Baclofenpumpe Indikation therapieresistente schwerste Beinspastik besonders geeignet bei schwerer spastischer Paraplegie mit Beuge- und Streckspasmen und Einschränkung der passiven oder aktiven Beweglichkeit (Rollstuhl oder Sitzen) 2.4. Intrathekale Kortisontherapie Indikation: sekundär chronische MS mit spinaler Symptomatik mangelnde Rückbildung einer Myelitis nach intravenöser Kortisontherapie Beginn mit mehrmaliger intrathekaler Injektion von mg Triamcinolon (maximal 3 Injektionen pro Woche) Wiederholung im Abstand von 3 Monaten, bei Verschlechterung ggf. auch früher 4. Pragmatisches Vorgehen 4. Pragmatisches Vorgehen Geringe Spastik Physiotherapie Massive spastische Paraplegie und umschriebene Armspastik Botulinumtoxin und Baclofenpumpe Starke ausgebreitete Spastik mit geringer Parese Orale Antispastika Massive kurzzeitige Spasmen und vermehrte Unruhe, Angst Für den Notfall Tetrazepam Umschriebene Spastik, Adduktorenspastik, Spitzfuß Botulinumtoxin Massive spastische Paraplegie trotz oraler Antispastika Baclofenpumpe 6

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