Die Einsamkeit betäuben: Umgang mit Sucht im Alter

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1 SGG SSG Kongress Einsamkeit - Zweisamkeit. Lust oder Frust? 29./30. Oktober 2009 in Fribourg Die Einsamkeit betäuben: Umgang mit Sucht im Alter Prof. Dr. med. Christoph Hürny, Chefarzt Geriatrische Klinik Dr. med. Thomas Münzer, Oberarzt Geriatrische Klinik Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter, St. Gallen

2 Sucht bei alten Menschen Übersicht Patientengeschichten aus dem Spitalalltag Alter im Wandel der Zeit: Fakten Sucht bei alten Menschen: Definitionen/Fakten Risikofaktoren Protektive Faktoren Vorgehen in der Praxis Alkohol Benzodiazepine Schlussfolgerungen

3 Herr W. H. 1937, 72-jährig Sucht bei alten Menschen Zuweisungsgrund: - Sturz mit Bewusstseinsverlust vor 2 Tagen - Liegetrauma 1.5 Tage - Dekubitus Grad 1 am Rücken - Wirbelfrakturen thorakal 5/6 - Sturzursache? Aktuelle Situation: 72-järiger, ehemaliger Architekt, wohnt allein in einer 1-Zimmerwohnung im 1. Stock ohne Lift, war bisher in den ADL (activities of daily living) und IADL (instrumental activities of daily living) selbständig. Rückkehr nach Hause erwünscht. Fremdanamnese: Geschieden seit 10 Jahren, zunehmende Verwahrlosung, chronischer Alkoholabusus seit Jahren Während Spitalaufenthalt: Verwirrtheitszustände, Rezidivierende epileptische Anfälle

4 Frau M. Z. 1941, 68-jährig Sucht bei alten Menschen Zuweisungsgrund: - Vor 14 Tagen Stolpersturz - pertrochantere Femurfraktur links mit Gammanagelosteosynthese - wenig dislozierter Radiusfraktur links Aktuelles Problem: Massive Schmerzen bei normalen Wund- und Stellungsverhältnissen trotz regulärer Schmerzbehandlung. Psychosoziale Situation: 67-jährige, verheiratete, ehemalige Vorarbeiterin und Putzfrau, wohnt zusammen mit ihrem Ehemann in einer 4-Zimmerwohnung im 2. Obergeschoss ohne Lift, bisher mobil und in den Aktivitäten des täglichen Lebens selbständig. Chronischer Ehekonflikt mit physischer Gewalt. Seit über 20 Jahren Missbrauch von Benzodiazepinen (3-4 Tbl. Lexotanil pro Tag) und Schmerzmedikamenten. Seit Versuch der Dosisreduktion vor Spitalaufenthalt vermehrt Spannungen mit dem Ehemann. Konfrontation: Patientin und Ehemann lehnen stationären Entzug ab. Schmerzen können mit Morphin einigermassen beherrscht werden. Ehepaar insistiert auf baldige Entlassung (Ferien in Spanien geplant).

5 Frau R. L. 1924, 85-jährig Sucht bei alten Menschen Zuweisungsgrund: - Benzodiazepinabusus - bei chronischer Schlaflosigkeit seit 3 Jahren (Unfalltod des jüngsten Sohnes) Bei Eintritt: Schläfrig, verlangsamt, voll pflegeabhängig, gangunsicher, Führen eines Gesprächs ist nicht möglich Integrative Diagnose: 85-jährige, verheiratete Hausfrau, Mutter von einer Tochter und drei Söhnen. Die zunehmende Schlaflosigkeit im Rahmen des Trauerprozess um den Sohn führt zur Überforderung des Ehemanns. Patientin und Ehemann mässig dement. Überdosierung des Schlafmittels durch den Ehemann. Vorgehen: Strukturierte Medikamentenabgabe durch Spitex, Beginn einer antidepressiven Therapie.

6 Herr A. S. 1926, 83-jährig Sucht bei alten Menschen Zuweisungsgrund: - Status nach Unterschenkelamputation links vor einem Monat bei peripherer, arterieller Verschlusskrankheit und Diabetes mellitus - Rehabilitation/Prothesenanpassung Verlauf im Spital: In der Therapie und auf der Abteilung zunehmend Unsicherheit, z.t. Verwirrung Psychosoziale Situation: 83-jähriger, verheirateter Vater von fünf Kindern und ehemaliger Kondukteur. Er wohnte bis anhin mit seiner Frau in einer 5-Zimmerwohnung und war vor der Unterschenkel-Operation in den ADL (activities of daily living) und IADL (instrumental activities of daily living) selbständig. Wünscht die Rückkehr nach Hause. Problem: Seit Jahren mässiger Alkoholkonsum von 2-3 Glas Wein pro Tag und hie und da ein Bier. Sohn bringt im Spital grössere Mengen. Intervention: Konfrontation, Patient kann während der Rehabilitation auf Alkohol verzichten ohne Entzugssymptome.

7 Frau N. R. 1927, 82-jährig Sucht bei alten Menschen Zuweisungsgrund: - Obere und untere Schambeinastfraktur links nach Sturz vor 6 Tagen Integrative Diagnose: 82-jährige Witwe, Mutter zweier Söhne, lebt allein in einer 3-Zimmerwohnung. Vor dem Sturz in den ADL (activities of daily living) selbständig, in den IADL (instrumental activities of daily living) unterstützt durch Pro Senectute und Nachbarinnen. Langjähriger Benzodiazepinabusus bei rezidivierenden Depressionen. Verlauf: Nimmt heimlich zusätzlich zu den verordneten Medikamenten eigene Benzodiazepine. Stürzt mehrmals im Spital. Konfrontation: Keine Einsicht, kein Entzug, Risikoaustritt

8 Herr B. S. 1927, 82-jährig Sucht bei alten Menschen Zuweisungsgrund: - Demenzabklärung Aktuelles Problem: Seit dem Tod der 2. Ehefrau vor 6 Jahren zunehmender Rückzug, Verschlechterung des Gedächtnisses und der Orientierung und zunehmender Alkoholkonsum. Deswegen vor einem halben Jahr Eintritt ins Pflegeheim. Im Pflegeheim mässig integriert, verlässt die Institution nach dem Frühstück, besucht 3-4 Beizen, kommt meistens abends betrunken zurück. Situation für Sohn und Tochter sowie für die Pflegedienstleitung unhaltbar. Vorgehen: Hospitalisation Gerontopsychiatrie trotz desperater Situation, Ziel Stabilisierung

9 Herr A. W. 1925, 84-jährig Zuweisungsgrund: - Allgemeinzustandsverschlechterung Sucht bei alten Menschen Aktuelle Situation: Ehemaliger Lagerist, verwitwet, ein Sohn, allein in 3-Zimmerwohnung im 2. Stock ohne Lift, keine regelmässige Medikamenteneinnahme, kaum soziale Kontakte, regelmässiges Mittagessen in der Quartierbeiz, verwahrlost Fremdanamnese: Regelmässig 3-4 Stangen Bier pro Tag im Restaurant, zusätzlich Einkauf von Bier auf dem Heimweg für den Abend, übermässiger Alkoholkonsum seit Jahrzehnten bekannt Konfrontation: Keine Krankheitseinsicht, keinen Entzug, fortgesetzter Alkoholkonsum in der Klinik Erneute Zuweisung ein Jahr später: Status nach Epiduralhämatom, Operation nach Sturz im Freien Aktuell: Sturzursache? Patient wirkt besser gepflegt, keine Zeichen der Verwahrlosung Entzug zu Hause durch Schwiegertochter, seit 9 Monaten kein Alkohol, Sturzursache: automatische Türe im Supermarkt Im Vergleich zum Aufenthalt vor einem Jahr wesentlich bessere kognitive Funktionen

10 Alt werden und alt sein

11 Durchschnittliche Lebenserwartung: ,2 Jahre 90-jährig 5 Jahre 80-jährig 9 Jahre 70-jährig 15 Jahre 65-jährig 20 Jahre 50-jährig 30 Jahre 79,4 Jahre

12 Behinderungsfreie Lebenserwartung von 65-jährigen Menschen in der Schweiz 1981/82 Männer 11,5 Jahre ,5 Jahre 1981/82 Frauen 12,2 Jahre ,5 Jahre 85+ frailty NFP32 Höpflinger, Stückelberger 1999

13 Lebenserwartungen Jahre 65 Jahre 80 Jahre

14 Lebenserwartungen Jahre 65 Jahre 80 Jahre

15 Sucht bei alten Menschen Definitionen/Fakten Sucht Beginnt meist durch Selbstbehandlung Psychische und körperliche Abhängigkeit Entzugssymptome Dosissteigerung Abhängigkeit keine Dosissteigerung 2 Gruppen von Suchtpatienten im Alter langjährig Süchtige, die alt geworden sind: early onset Patienten, die im Alter erkranken: late onset (1/3 der Alkoholkranken in der Schweiz erkranken nach 65) Hauptsächliche Suchtmittel Alkohol (vorwiegend Männer) Benzodiazepine (vorwiegend Frauen) Umgang mit Süchtigen sehr schwierig

16 Sucht bei alten Menschen Folgende Merkmale kennzeichnen die beiden Untergruppen: Merkmal Früher Beginn (early onset) Später Beginn (late onset) Alter unter 60 Jahren 60 Jahre und älter Häufigkeit zwei Drittel ein Drittel Persönlichkeit instabil stabil Wohnsitz häufig wechselnd konstant Alkoholproblematik in der Familienanamnese positiv negativ Intoxikationstage häufig selten Therapiechancen mässig gut Tab. 1 Quelle: Weyerer 2006

17 Risikofaktoren: Altersveränderungen SEHEN HÖREN RIECHEN SCHMECKEN TASTEN BEWEGEN DENKEN

18 Risikofaktoren: Polymorbidität Prävalenz von chronischen Krankheiten bei über 65-jährigen (Adams und Benson 1991) Arthrose 48 % Hypertonie 36 % Hörbehinderung 30 % Herzkrankheit 29 % Krebs 20 % Katarakt (Grauer Star) 16 % Orthopädisches Leiden 16 % Demenz 13 % Diabetes (Zuckerkrankheit) 8 % Sehbehinderung 8 % Chronisch venöse Insuffizienz 8 %

19 Risikofaktoren: Lebensereignisse Verlust des Lebenspartners Verlust der Arbeit Vereinsamung Finanzielle Einbussen Verlust der gewohnten Wohnsituation Verlust der Selbständigkeit

20 Protektive Faktoren Vorhandensein sozialer Strukturen Engagement in sozialen Aktivitäten Unterstützende Familienmitglieder Ausbildung und Können Gefühl der Identität Fähigkeit, unabhängig zu leben

21 Sucht bei alten Menschen Vorgehen bei Suchtproblemen im Alter Erkennen Konfrontieren Motivieren: Entzug Akuter Entzug Langfristiger Entzug Psychiatrisch-Psychotherapeutische Behandlung

22 Sucht bei alten Menschen Behandlungserfolg Dauer der Suchterkrankung Alter des Patienten Persönlichkeit Polymorbidität Demenz Fähigkeit zur Introspektion Beziehungsnetz Soziales Umfeld Finanzielle Situation Kosten - Nutzenanalyse

23 Alkohol im Alter in der Schweiz 6.4% der CH Bevölkerung > 65 alkoholabhängig 19.3% () 3.8% () bei Eintritt in Alters- und Pflegeheim 73'000 Menschen mit Risiko: 2-4 drinks/tag (Frauen), 4-6 drinks/tag (Männer) bei 1/3 nach der Pensionierung

24 Alkohol im Alter Resorption durch gastralen Alkoholdehydrogenase des Körperwassers Halbwertszeit Metabolismus, hepatischer Blutfluss nimmt ab Die gleiche Dosis wird mit zunehmendem Alter toxischer Ansprechbarkeit des ZNS auf Alkohol

25 Alkohol im Alter: Organschäden Leber: Hepatopathie, Zirrhose Herz: Hypertonie, Arrythmie, Kardiomyopathien Niere: Abnahme des Plasmaflusses, Antidiurese Magen-Darmtrakt: Gastritiden, Blutungen Malnutrition, Immunantwort, Osteoporose, Impotenz

26 Broschüre für Patienten

27 Benzodiazepine im Alter

28 Medikamentenumsatz 2008

29 Medikamentenumsatz 2008

30 Schlafmittelverbrauch 18.0 Frauen Männer Täglich Mehrmals Etwa einmal jährig 75+ -jährig jährig 75+ -jährig Schweizerische Gesundheitsbefragung 2007

31 Beruhigungsmittelverbrauch Frauen Männer Täglich Mehrmals Etwa einmal jährig 75+ -jährig jährig 75+ -jährig Schweizerische Gesundheitsbefragung 2007

32 Benzodiazepinmissbrauch im Alter Oft unsichtbar Schlafstörungen, Unruhe, Nervosität = Indikation Keine Spuren Hohes Suchtpotenzial Stürze Kognitive Funktion (Kurz und Langzeiteffekte) Schwere Entzugsdelirien

33 Halbwertszeiten von Schlafmitteln Substanz Handelsname HWZ (h) Flurazepam Dalmadorm >40 Flunitrazepam Rohypnol -25 Bromazepam Lexotanil -20 Lorazepam Temesta -16 Chlordiazepoxid Librax -15 Temazepam Normison -13 Oxazepam Seresta -8 Zopiclon Imovane -6 Triazolam Halcion -6 Zolpidem Stilnox -3

34 Sucht im Alter Schlussfolgerungen Sucht im Alter: häufiges und schwieriges Problem Suchtmittel: Alkohol bei Männern Benzodiazepine bei Frauen Suchtmittelwirkung im Alter verstärkt Sucht im Alter: ein Tabu Konfrontation mit dem Problem essentiell Behandlungsbereitschaft entscheidend Auch alte Menschen sind psychotherapiefähig

35

36 THE END

37 Wie viel Alkohol ist gesund? Ältere Personen, die moderat trinken Sind weniger häufig dement Fühlen sich besser Haben eine höhere Lebensqualität Weniger depressive Symptome Age and Aging 2007, 36:

38 Wie viel Alkohol ist gesund? J Am Geriatr Soc 54:30 37, 2006 J Am Geriatr Soc 55:49 57, 2007

39 Wie viel Alkohol ist gesund? Empfehlungen ältere Menschen? CH: 1 drink/d Frauen, 2 drinks/d Männer UK: 1 drink/d Frauen, 2 drinks/d Männer USA: 1 drink/d Frauen, 2 drinks/d Männer Irl: 2 drinks/d Frauen, 3 drinks/d Männer I: 1 drink/d Frauen, 2 drinks/d Männer aber nicht mehr als 10% der gesamten Energiezufuhr

40 Wie viel Alkohol ist gesund? Cave Interaktionen mit Alkohol Marcoumar: verstärkt oder gehemmt Antihistaminika: Sedation verstärkt Benzodiazepine: Sedation verstärkt NSAID und ASS: erhöhtes Blutungsrisiko Antiepileptika: Krampfschwelle, Wirkung abgeschwächt

41 MAST-G Fragebogen 1. Haben Sie im Gespräch unterbewertet wie viel sie trinken? 2. Haben Sie nach einigen drinks nicht gegessen? 3. Helfen einige Drinks Ihr Zittern zu nehmen? 4. Macht Alkohol es manchmal schwierig, dass Sie sich an Teile des Tages oder der Nacht erinnern? 5. Trinken Sie normalerweise um zu entspannen und die Nerven zu beruhigen? 6. Lenken Sie sich mit Alkohol von Problemen ab? 7. Haben Sie je nach einer Lebenskrise mehr getrunken? 8. Haben Familie oder Arzt Sorgen über Ihr trinken geäussert? 9. Haben Sie je Regeln aufgestellt um das Trinken in den Griff zu bekommen? 10. Hilft ein Drink wenn Sie sich einsam fühlen? >2 Ja = hohes Risiko für Alkoholproblem

42 Screening CAGE Fragebogen C: Waren Sie je der Meinung, Sie sollten Ihr Trinken einschränken? (cut down) A: Hat man Sie durch Kritik an Ihrem Trinkverhalten verärgert? (annoyed) G: Hatten Sie wegen Ihres Trinkens jemals ungute oder Schuldgefühle? (guilty) E: Haben Sie jemals gleich frühmorgens als Erstes etwas getrunken (einen Muntermacher), um Ihre Nerven zu beruhigen oder einen Kater loszuwerden? (eye-opener) >2 Ja = hohes Risiko für Alkoholproblem aber: nicht gut bei Quartalstrinkern

43 10 Punkte Programm 1. Ziele definieren: Gesundheit, Beziehung, Aktivitäten 2. Ergebnisse des Screenings mitteilen 3. Typische ältere Trinker beschreiben Wie viel ist normal? Was ist ein drink? 4. Pro und Contra Welche Rolle spielt der Alkohol, was soll er zudecken? 5. Konsequenzen aufzeigen Gesundheitlich, sozial, funktionell, Auto fahren

44 10 Punkte Programm 6. Gründe auf zu hören Unabhängigkeit, Gesundheit, geistige Funktion 7. Strategien zur Reduktion Hobbies, soziale Einsätze, Freiwilligenarbeit 8. Vertrag Dosisreduktion schriftlich vereinbaren 9. Lösungen für kritische Situationen Patient sollte Reaktionen auf Isolation, Ärger etc. üben 10. Zusammenfassung der Sitzung

45 Hinweise auf Sucht 1. Toleranz 2. Entzugserscheinungen 3. Dauer und Dosis länger als verordnet 4. Frustrane Versuche auf zu hören 5. Beschaffung über verschiedene Ärzte 6. Aufgabe von bisherigen Aktivitäten wegen der Sucht 7. Einnahme der Substanz trotz des Wissens um die gesundheitlichen Konsequenzen

46 Behandlungsmöglichkeiten 1. Prävention Klare Indikationsstellung 2. Thematisierung des Problems 3. Ersatz durch kurzwirksame Benzodiazepine 4. Einweisung in eine Gerontopsychiatrie Stationärer Entzug 5. Psychotherapie

47 Sucht im Alter wichtige Probleme Soziale Isolation Verlust der Mobilität Vernachlässigung der Hygiene Depression, Reizbarkeit Schlafstörungen Stürze und unerklärbare Verletzungen Chronische Schmerzen

48 Sucht im Alter Indikatoren Abnahme der Hygiene Malnutrition, Gewichtsverlust Veränderte Essgewohnheiten Nausea, Erbrechen, Klagen über Magen Darmprobleme Inkontinenz Schmerzen oder andere somatische Beschwerden Klagen über Sehstörungen oder trockenen Mund Schlafstörungen Verwaschene Sprache Gangstörungen, Stürze, multiple Hämatome Pathologische Leberwerte

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