Intravitreales Bevacizumab vs. Verteporfin und intravitreales Triamcinolon Acetonid bei Patienten mit neovaskulärer AMD

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1 Originalien Ophthalmologe : DOI /s Online publiziert: 13. Juni 2007 Springer Medizin Verlag 2007 R. Hahn S. Sacu S. Michels A. Varga G. Weigert W. Geitzenauer P. Vécsei-Marlovits U. Schmidt-Erfurth Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie, Medizinische Universität Wien Intravitreales Bevacizumab vs. Verteporfin und intravitreales Triamcinolon Acetonid bei Patienten mit neovaskulärer AMD Die altersbezogene Makuladegeneration (AMD) stellt nach wie vor die häufigste Erblindungsursache jenseits des 65. Lebensjahres dar. Ziel unserer Studie war die Feststellung des anatomischen und funktionellen Heilungsverlaufs von PDT mit reduzierter Lichtdosis und IVTA-Kombinationstherapie (RPDT-IVTA) sowie von intravitrealer Anti-VEGF-Monotherapie. Der Heilungsverlauf wurde mit Standard-PDT- und -IVTA-Kombinationstherapie (SPDT-IVTA) verglichen. Aufgrund von morphologischen Veränderungen sowie Ansammlungen von metabolischen Debris und konsekutiven Diffusionsveränderungen im Alter entstehen Engpässe in der Versorgung der Retina [3]. Die retinalen Gefäße antworten hypoxiebedingt mit vermehrter VEGF-Ausschüttung [9]. Dieser angiogenetische Stimulus führt dann zum pathologischen Korrelat der exsudativen AMD: den choroidalen Neovaskularisationen (CNV). Diese gefährden durch Flüssigkeitsaustritte bis hin zu Hämorrhagien und Pigmentepithelabhebungen den Visus beträchtlich. Als golden standard der neovaskulären AMD Therapie gilt immer noch die photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin. Mehrere Langzeitstudien konnten die Effektivität und auch die Sicherheit der photodynamsichen Therapie belegen [1, 26]. Die TAP-Studie (TAP: treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy ) schloss Patienten mit klassischen, subfovealen CNV ein [28]. Die VIP-Studie (VIP: Verteporfin in photodynamic therapy ) untersuchte Patienten mit rein okkulter CNV [2, 4]. Beide Studien konnten eindeutig den Behandlungsvorteil der PDT gegenüber Kontrollen belegen, was sich in einer Reduzierung des Visusverlusts zeigte [3, 12]. Doch die PDT ist nach wie vor verbesserungswürdig. Zum einen kann sie zwar meistens den Visus stabilisieren, aber nicht verbessern [30]. Zum anderen wurde belegt, dass bei der Verteporfin-Therapie durch den Verschluss der CNV ein angiogenetischer Stimulus ausgesendet wird, der durch eine VEGF-Erhöhung beantwortet wird. Aber auch zellmediierte Entzündung und Leukozytenadhäsion tragen dazu bei, dass es zum Widerauftreten von Neovaskularisationen und Leakage-Aktivität kommt, die eine erneute Behandlung erforderlich machen [1]. Um diesen Prozessen entgegenzuwirken, wird die PDT zunehmend mit intravitrealem Triamcinolon (IVTA) kombiniert. Man macht sich die antiinflammatorischen und antiangionetischen Eigenschaften der Kortikosteroide so zunutze. In einigen Studien konnte eine Verbesserung des Visus sowie eine Senkung der Behandlungsrate erzielt werden [8, 23]. Zu beachten sind aber auch die unerwünschten Nebenwirkungen wie Erhöhung des intraokularen Drucks und Kataraktprogression. Ein anderer Therapieansatz ist die Verringerung der Lichtdosis der PDT mit Verteporfin. Statt einer Lichtdosis von 50 J/cm 2 kommen 25 J/cm 2 zur Anwendung. So hofft man die phototoxischen Kollateralschäden auf Aderhautebene auf ein Minimum zu senken und trotzdem einen Therapieerfolg zu garantieren. Ebenfalls Gegenstand intensivster Forschung sind die VEGF-Inhibitoren. Sie stellen die Alternative zur PDT dar. Im klinischen Einsatz sind Pegabtanib und Ranibizumab [5, 22]. Ein weiterer Vertreter dieser Gruppe ist Bevacizumab, besser bekannt als Avastin. Bevacizumab kommt ursprünglich aus der Onkologie und ist für die Behandlung des metastasierenden Kolonkarzinoms zugelassen. Zahlreiche Studien untersuchen zurzeit auch die Wirksamkeit bei anderen Tumoren [14]. Die VEGF-Inhibitoren müssen alle 4 6 Wochen in den Glaskörperraum injiziert werden. Jedoch laufen bereits für Bevacizumab Studien über die syste- Der Beitrag wurde auf der 104. Jahrestagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft im Jahr 2006 in Berlin vorgetragen. 588 Der Ophthalmologe

2 mische Applikation bei AMD-Patienten. Hierbei mangelt es noch an Forschungen bezüglich der potenziellen systemischen Nebenwirkungen bei AMD-Patienten. Die häufigsten Nebenwirkungen, welche in den klinischen Studien bei metastasierendem Dickdarmkrebs auftraten und auf die Therapie mit Avastin zurückzuführen sind, waren Bluthochdruck, Proteinurie, arterielle Thrombosen, Komplikationen bei der Wundheilung und Blutungen [11, 19]. VEGF-Inhibitoren bewirken eine Verringerung der Makuladicke durch die Rückbildung des Ödems, eine Abnahme der Leakage-Aktivität sowie eine Verbesserung des Visus [15]. Patienten und Methoden In diese prospektive, randomisierte, klinische Studie wurden 30 Augen von 30 Patienten mit neovaskulärer AMD eingeschlossen. Die Studie erhielt ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Universität Wien. Alle Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Studienteilnahme. In. Tab. 1 werden die Einschluss- und Ausschlusskriterien gezeigt. Die 30 Patienten wurden in 3 Gruppen randomisiert: Gruppe 1 erhielt eine Kombinationstherapie aus Standard-PDT (50 J/cm 2, 600 W/cm 2 ) und anschließender IVTA von 4 mg in 0,1 ml (SPDT- IVTA), Gruppe 2 eine Kombinationstherapie von PDT mit reduzierter Lichtdosis (25 J/cm 2, 300 W/cm 2 ) und anschließender IVTA von 4 mg in 0,1 ml (RPDT- IVTA). Die Triamcinolon-Acetonid-Injektion erfolgte am selbem Tag, nach Abschluss der PDT. Die Gruppe 3 wurde mit intravitrealer Anti-VEGF-Monotherapie (intravitreales Bevacizumab, IVB) 1 mg in 0,04 ml am Tag 0, Tag 30±2 und Tag 60±4 behandelt. In. Tab. 2 wird auf die demographischen Daten der Studiengruppen verwiesen. Intravitreale Applikation von Triamcinolon und Bevacizumab Die intravitreale Injektion von gewaschenem Triamcinolon (Volon A) und Bevacizumab erfolgte nach den Richtlinien der Österreichischen Ophthalmologischen Gesellschaft (ÖOG) und der Tab. 1 Die Einschluss- und Ausschlusskriterien Einschlusskriterien Alter >50 Jahre Subfoveale CNV bei AMD 4 Papillendurchmesser Visus 20/400 bis 20/40 Snellenvisus im Studienauge Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft [13, 24]. TA wurde vor der Injektion mehrfach steril filtriert. Bevacizumab wurde durch die Klinikapotheke unter sterilen Bedingungen in Tuberkulinspritzen abgefüllt und steril verpackt. Nach Vorbereitung, Tropfanästhesie mit Oxybuprocain (1%) und Lidocain (4%) und Desinfektion mit Povidoniod (5%) erfolgte die intravitreale Injektion 3,5 4 mm vom Limbus via die Pars plana. Bei allen Patienten erfolgten Untersuchungen vor Behandlungsbeginn sowie an Tag 1, Woche 1, Monat 1 und Monat 3. Bei jeder Kontrolluntersuchung wurde die Sehschärfe nach den Kriterien der Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), eine optische Kohärenztomographie (OCT; Stratus OCT, Zeiss, Deutschland) zur Bestimmung der zentralen Netzhautdicke und eine vollständige ophthalmologische Untersuchung durchgeführt. Vor Behandlungsbeginn und zur Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten erfolgte zusätzlich eine Fluoreszenzangiographie (FLA, Heidelberg Retina Angiograph II) zur Beurteilung der Leckage-Aktivität. Ausschlusskriterien Vorbehandlungen der neovaskulären AMD Subretinale Blutungen >50% der Gesamtläsion Weitere signifikante okuläre Erkrankungen (z. B. diabetische Retinopathie, Glaukom, Amblyopie) Vorangegangene netzhautchirurgische Eingriffe CNV: choroidale Neovaskularisation; AMD: altersbezogene Makuladegeneration Tab. 2 Demographische Daten der Studiengruppen SPDT-IVTA RPDT-IVTA IVB n Alter (Mittelwert±SD) 79,5±6,1 80±7,7 77,5±9,0 Auge (rechts/links) 3/7 7/3 7/3 Geschlecht (Frau/Mann) 3/7 1/9 3/7 Okkulte CNV Klassiche CNV Minimal klassische CNV Ausgangsvisus (ETDRS, 2 m) SPDT-IVTA: photodynamische Standardtherapie und intravitreales Triamcinolon; RPDT-IVTA: photodynamische Therapie mit reduzierter Lichtdosis und intravitreales Triamcinolon; IVB: intravitreales Bevacizumab; CNV: choroidale Neovaskularisation; ETDRS: early treatment diabetic retinopathy study Statistik Die Auswertung innerhalb der 3 Gruppen vergleicht die Untersuchungsergebnisse 1 Tag, 1 Woche, 1 Monat und 3 Monate nach Behandlungsbeginn mit den Ausgangsbefunden. Zur Prüfung der statistischen Signifikanz im T-Test, ANO- VA und im Mann-Whitney-Test (U-Test) wurde die Software SPSS (Version 12.0) durchgeführt. Statistische Signifikanz wurde definiert als p<0,05. Ergebnisse Die Randomisierung in die 3 Behandlungsgruppen ergab eine insgesamt ausgeglichene Verteilung ohne signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in Hinblick auf Alter, Geschlecht, Läsionstyp, und Ausgangsvisus (p>0,05). Visus Der mittlere Ausgangsvisus in der SPDT- IVTA-Gruppe betrug 42 Buchstaben, der ab dem 1. postoperativen Tag eine nichtsignifikante Verschlechterungstendenz zeigte. Nach 1 Woche verschlechterte sich der Visus auf 40 Buchstaben, nach 1 Mo- Der Ophthalmologe

3 Originalien Visusverlauf (ETDRS, 2 meter) zentrale Netzhautdicke (µm) SPDT-IVTA RPDT-IVTA IVB Tag 0 Tag 1 SPDT-IVTA RPDT-IVTA IVB Tag 0 Tag 1 Tag 7 Monat 1 Monat 3 Nachkontrollzeitpunkt nat auf 39 Buchstaben. Nach 3 Monaten konnte ein mittlerer Visuswert von 35 Buchstaben gemessen werden. Das entspricht einem Visusverlust von 7 Buchstaben (p=0,3) Der mittlere Ausgangsvisus in der RPDT-IVTA-Gruppe betrug hier 43 (43,4) Buchstaben. Nach 1 Woche fand man eine Visuszunahme auf 45 Buchstaben, dieser Wert hielt sich auch in Woche 1. Nach 1 Monat reduzierte sich der Visus jedoch auf 43 (42,9) Buchstaben. Es kam hier nach 3 Monaten verglichen zum : p<0.05 im Vergleich zu Tag 0 Abb. 2 8 Durchschnittlicher zentraler Netzhautdickenverlauf in allen 3 Gruppen über einen Beobachtungszeitraum von 3 Monaten. (SPDT-IVTA: photodynamische Standardtherapie und intravitreales Triamcinolon; RPDT-IVTA: photodynamische Therapie mit reduzierter Lichtdosis und intravitreales Triamcinolon; IVB: intravitreales Bevacizumab) Tag 7 Nachkontrollzeitpunkt : p<0.05 im Vergleich zu Tag 0 : p<0.05 IVB versus PDT-IVTA Monat 1 Monat 3 Abb. 1 8 Durchschnittlicher EDTRS (early diabetic Retinopathy Study) Visusverlauf in allen 3 Gruppen über einen Beobachtungszeitraum von 3 Monaten. SPDT-IVTA: photodynamische Standardtherapie und intravitreales Triamcinolon. (RPDT-IVTA: photodynamische Therapie mit reduzierter Lichtdosis und intravitreales Triamcinolon; IVB: intravitreales Bevacizumab) Ausgangswert zu einer Stabilität des Visus ( 0,5 Buchstaben, p<0,9). Der durchschnittliche Ausgangsvisus in der IVB-Gruppe betrug 54 Buchstaben. Schon nach 1 Tag stiegen die durchschnittlichen Visuswerte auf 57 Buchstaben an. Nach 1 Woche wurde ein Visus von 60 Buchstaben gemessen. Nach 1 Monat verbesserte sich der Visus weiter auf 68 Buchstaben. Drei Monate nach Erstbehandlung betrug der mittlere Visus 66 Buchstaben, also eine leichte Verschlechterung bezogen auf die Einmonatswerte. Bis zu 3 Monaten konnte in allen Untersuchungszeitpunkten eine Visusverbesserung festgestellt werden (p<0,01). In. Abb. 1 wird der Visusverlauf in allen 3 Gruppen gezeigt. Im Vergleich zur PDT-IVTA zeigte die Bevacizumab-Therapie die besten Visusergebnisse. So betrug die relative Visusdifferenz nach 3 Monaten zur RPDT-IV- TA-Gruppe durchschnittlich 12,3 Buchstaben (p<0,01) und zur SPDT-IVTA-Gruppe 18,8 Buchstaben (p<0,001). Ebenfalls fand sich eine relative Visusdifferenz zwischen den beiden PDT-IVTA-Gruppen zugunsten der reduzierten Lichtdosis, jedoch war die Differenz von 6,5 Buchstaben nicht statistisch signifikant (p>0,05). Netzhautdicke Die durchschnittliche zentrale Netzhautdicke gemessen mit der OCT war in allen 3 Gruppen vor Behandlungsbeginn vergleichbar. Die mittlere zentrale Netzhautdicke betrug in der SPDT-IVTA-Gruppe 346 μm, in der RPDT-IVTA-Gruppe 286 μm, und in der IVB-Gruppe 371 μm (p>0,05) (. Abb. 2). Die beiden PDT- Gruppen zeigten eine Netzhautdickenzunahme am Tag 1 auf 405 μm und 355 μm, im Gegensatz zur IVB-Gruppe, die bereits am Tag 1 einen Trend zur Reduzierung der Netzhautdicke auf 342 μm zeigte. Die mittleren zentralen Netzhautdicken aller 3 Therapieschemata näherten sich jedoch nach Woche 1 an. Auch zu Monat 1 und 3 fanden sich für alle Behandlungsgruppen vergleichbare Netzhautdicken. Die zentrale Netzhautdicke betrug zu Monat 3 in der SPDT-IVTA-Gruppe 214 μm, in der RPDT-IVTA-Gruppe 208 μm und in der IVB-Gruppe 233 μm (p>0,05 zwischen Gruppen, p<0,05 im Vergleich zu Tag 0 in allen 3 Gruppen). Sicherheit Alle intravitrealen Injektionen verliefen komplikationslos, Hinweise auf eine intraokuläre Entzündungsreaktion oder andere postoperative Komplikationen fanden sich nicht. In der SPDT-IVTA-Gruppe erfuhren 3 Patienten und in der RPDT-IV- TA-Gruppe 2 Patienten im Verlauf von 3 Monaten einen Visusverlust von mehr als 15 Buchstaben, wobei in der IVB- Gruppe nur bei 1 Patienten ein geringer 590 Der Ophthalmologe

4 Zusammenfassung Abstract Ophthalmologe : Springer Medizin Verlag 2007 DOI /s R. Hahn S. Sacu S. Michels A. Varga G. Weigert W. Geitzenauer P. Vécsei-Marlovits U. Schmidt-Erfurth Intravitreales Bevacizumab vs. Verteporfin und intravitreales Triamcinolon Acetonid bei Patienten mit neovaskulärer AMD Zusammenfassung Ziel. Vergleich von intravitrealer Bevacizumab (IVB)- und Verteporfin-Therapie in Kombination mit 4 mg intravitrealem Triamcinolon (PDT-IVTA) bei Patienten mit neovaskulärer altersbezogener Makuladegeneration (AMD). Patienten und Methoden. In einer prospektiven, randomisierten Studie wurden 30 Augen von 30 Patienten mit neovaskulärer AMD inkludiert. Zehn Augen wurden mit PDT-IV- TA mit Standard-Lichtdosis (SPDT-IVTA) von 50 J/cm 2, 10 Augen mit PDT-IVTA reduzierter Lichtdosis von 25 J/cm 2 (RPDT-IVTA) und weitere 10 Augen mit 1 mg IVB behandelt. Der Therapieeffekt wurde mittels Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Visus, Fluoreszenzangiographie und optischer Kohärenztomographie (OCT) vor und 1 Tag, 1 Woche, 1 und 3 Monate nach Behandlungsbeginn evaluiert. Ergebnisse. Vor Behandlungsbeginn zeigte sich eine insgesamt ausgeglichene Gruppenverteilung. Nach 3 Monaten kam es bei der SPDT-IVTA-Gruppe zu einem nichtsignifikanten Visusverlust von 7 Buchstaben (p<0,3), und in der RPDT-IVTA-Gruppe zu einem Visusverlust von 0,5 Buchstaben (p<0,9). Zum gleichen Zeitpunkt betrug der Visusgewinn in der IVB-Gruppe 11,8 Buchstaben (p<0,001). Der Visusgewinn in der IVB- Gruppe war statistisch signifikant im Vergleich zu den Visusergebnissen beider PDT- IVTA-Gruppen (p<0,05). Die zentrale Netzhautdicke (CRT) nahm bis zum Monat 3 in der SPDT-IVTA-Gruppe um 132 μm, in der RPDT- IVTA-Gruppe um 78 μm und in der IVB-Gruppe um 138 μm ab, (p<0,05 in 3 Gruppen). Nach 3 Monaten fand sich kein signifikanter Unterschied der Netzhautdickenabnahme zwischen den Behandlungsgruppen. Schlussfolgerung. Im Kurzzeitverlauf zeigt IVB gegenüber beiden PDT-IVTA-Gruppen signifikant bessere Visusergebnisse. Innerhalb von 3 Monaten fand sich in allen Gruppen eine vergleichbare Abnahme der CRT. Langzeitbeobachtungen sind erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Therapieformen zu beurteilen. Schlüsselwörter Neovaskuläre alterbezogene Makuladegeneration Bevacizumab PDT Triamcinolon Acetonid Vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor Intravitreal bevacizumab versus verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide in patients with neovascular age-related macula degeneration Abstract Aim. The aim of this study was to compare intravitreal bevacizumab (IVB) and verteporfin therapy in combination with 4 mg intravitreal triamcinolone (PDT-IVTA) in patients with neovascular age-related macular degeneration (AMD). Patients and methods. A total of 30 eyes of 30 patients with neovascular AMD were included in a prospective, randomized study. Ten eyes received PDT-IVTA with a standard light fluence of 50 J/cm 2 (SPDT-IVTA), ten were treated with PDT-IVTA with a reduced light fluence of 25 J/cm 2 (RPDT-IVTA) and ten received IVB. The main outcome was evaluated using early treatment diabetic retinopathy study (ETDRS) visual acuity, fluorescein angiography and optical coherence tomography (OCT) at baseline as well as at day 1, week 1, 1 month and 3 months after therapy. Results. At the beginning of therapy, the distribution of the groups was balanced. After 3 months, the SPDT-IVTA group showed a non-significant vision loss of seven letters (p<0.3) while a vision loss of 0.5 letters (p<0.9) was found in the RPDT-IVTA group. At the same time, the IVB group had a vision improvement of 11.8 letters (p<0.001). This vision improvement was statistically significant compared to the results of both PDT-IV- TA groups (p<0.005). Central retinal thickness (CRT) decreased up to month 3 in the SPDT-IVTA group by 132 μm, in the RPDT-IV- TA group by 78 μm and in the IVB group by 138 μm, (p<0.05 in the three groups). No significant difference in the decrease of CRT was found between the treatment groups after 3 months. Conclusion. IVB shows significantly better results in vision improvement in the shortterm compared to the two PDT-IVTA groups. Within 3 months, all groups showed a comparable decrease in CRT. Long-term follow-up is required to evaluate the safety and treatment efficacy of all treatment modalities. Keywords Neovascular age-related macular degeneration Bevacizumab PDT Triamcinolone acetonide Vascular endothelial growth factor Der Ophthalmologe

5 Originalien Visusverlust ( 5 Buchstaben) festgestellt werden konnte. Diskussion 592 Der Ophthalmologe Die Studie konnte einen signifikanten Visusvorteil einer Anti-VEGF-Therapie mit Bevacizumab gegenüber der photodynamischen Therapie kombiniert mit intravitrealem Triamcinolon zeigen. Zwar handelt es sich lediglich um Kurzzeitergebnisse einer insgesamt kleinen Studie, die aber nach einem prospektiven und randomisierten Protokoll durchgeführt wurde. Zudem sind die Visusdifferenzen zwischen den Behandlungsgruppen signifikant. Es ist aufschlussreich, dass trotz der vergleichbaren zentralen Netzhautdicken in allen 3 Therapiegruppen signifikant bessere Visusergebnisse in der IVB- Monotherapie-Gruppe gegenüber PDT- IVTA-Kombinationstherapie-Gruppen feststellbar waren. Gerade gegenüber der PDT-Standardtherapie sind die Ergebnisse am deutlichsten. Anatomische und funktionelle Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass im Rahmen der PDT-IV- TA-Therapie die Ursache für den Visusverlust nicht in der fehlenden Abnahme des Netzhautödems zu suchen ist. Andere, mit der PDT assoziierte Aspekte sind in Erwägung zu ziehen. So wurde in Studien gezeigt, dass es kurz nach erfolgter Verteporfin-Therapie zu einem Verschluss der Choriocapillaris kommt. Choroidale Hypoperfusion erreicht ihr Maximum nach einer Woche, um sich nach 3 Monaten wieder langsam zu normalisieren. Dieser negative Therapieeffekt ist jedoch nicht nötig, um den gewollten Verschluss der CNV zu erreichen. Die Malperfusion ist nachteilig, da es wieder zu einem angiogenetischen Impuls mit folgender VEGF Erhöhung kommt [17]. Um gerade diesem Effekt entgegenzuwirken, kombiniert man die PDT mit IVTA. Hier ist aber zu berücksichtigen, dass es möglicherweise durch die antiangiogenetischen und antiinflammatorischen Effekte des Kortikosteroids zu einer verlangsamten Reperfusion der Choriocapillaris kommt. Die Bedeutung der PDT-assoziierten Nebenwirkungen wird durch die insgesamt besseren Ergebnisse der mit reduzierter Lichtdosis behandelten Patientengruppe unterstützt. Die reduzierte Lichtdosis bewirkt eine gesteigerte Selektivität der photodynamischen Effekte. Der Verschluss der CNV wird nach wie vor erreicht, aber die Kollateralschäden, welche die Choriocapillaris betreffen, fallen geringer aus. Insgesamt bessere funktionelle Ergebnisse für eine reduzierte Lichtdosis bei PDT waren bereits für Verteporfin in der Minimally-Classic- (VIM-)Studie festgestellt worden [29]. Auch für die Kombination von PDT und Anti-VEGF Inhibitoren sind diese Aspekte zu berücksichtigen, zumal VEGF selbst ein wichtiger Erhaltungsfaktor physiologischer choroidaler Gefäße ist. Ein ebenfalls PDT-charakteristisches Phänomen, die reversible Netzhautdicken- und Leckage-Zunahme, konnte durch die Kombination mit IVTA am selben Tag nicht verhindert werden. Auch durch dieses Phänomen kann eine reduzierte Visusentwicklung erklärt werden. Anders zeigte sich der Verlauf der zentralen Netzhautdicke auf die IVB. Bereits 1 Tag nach Behandlungsbeginn konnte in der IVB-Gruppe eine deutliche Netzhautdickenabnahme beobachtet werden. Andere Studien fanden ebenfalls einen Visusgewinn sowie eine Netzhautdickenabnahme bereits 1 Woche nach Therapiebeginn mit Bevacizumab [18, 27]. Besonderes Augenmerk ist auch auf mögliche Nebenwirkungen der verschiedenen Therapieformen zu legen. Keiner der behandelten Patienten zeigte mit der intravitrealen Injektion assoziierte Nebenwirkungen wie Netzhautablösung, Endophthalmitis oder Linsenverletzungen. Ebenfalls fanden sich bei keinem Patienten eine postoperative intraokuläre Entzündungsreaktion oder Hinweise auf systemische Nebenwirkungen. Insgesamt entspricht das gute Sicherheitsprofil für Bevacizumab im Kurzeitverlauf den Ergebnissen anderer Studien [10]. Charakteristische steroidassoziierte Nebenwirkungen wie okuläre Hypertension/Glaukom oder vermehrte Linsentrübungen waren im Rahmen unserer Studie nicht feststellbar. Insgesamt stellen unsere Kurzzeitergebnisse die Kombination von PDT und intravitrealem Triamcinolon im Vergleich zu den Ergebnissen der intravitrealen Bevacizumab-Therapie ein wenig in Frage. Bei den primär scheinbar vergleichbaren anatomischen Ergebnissen, besonders in Hinblick auf die Abnahme des Netzhautödems, bleibt offen, warum die funktionellen Ergebnisse der Kombinationstherapie schlechter sind. Es ist derzeit spekulativ, ob dies im Zusammenhang mit der PDT, wie oben diskutiert, oder möglicherweise im Zusammenhang mit einer möglichen RPE-Toxizität des Triamcinolons zu sehen ist [20]. Die Kombination von PDT mit antiangionetischen Substanzen, z. B. Ranibizumab, wurde bereits in prospektiven Studien untersucht. Dabei zeigte sich in der FOCUS-Studie, Kombination von Standard-PDT mit intavitrealem Ranibizumab, nach 1 Woche ein durchschnittlicher Visusanstieg bei den kombiniert behandelten Patienten und eine Verbesserung des Visus von mehr als 3 Zeilen bei 24% der Patienten. 91% der Patienten verloren nach 12 Monaten weniger als 15 Buchstaben [12]. In der PROTECT-Studie wurde Standard PDT zusammen mit gelöstem Ranibizumab verabreicht. Nach 3 intravitrealen Ranibizumab-Injektionen hatten 92% der Augen im Monat 4 weniger als 15 Buchstaben verloren. Es konnte ein durchschnittlicher Visusanstieg von 7 Buchstaben verzeichnet werden und bei 25% der Patienten verbesserte sich der Visus über 15 Buchstaben [25]. Einige Studien beschäftigten sich bereits mit der Kombination von PDT und Bevacizumab. Auch hier wird ein positiver Effekt angenommen [7, 6]. Es bleibt abzuwarten, welche Kombinationstherapie die besseren Ergebnisse und weniger Wiederbehandlungen in Langzeitstudien zeigt. Fazit für die Praxis Aus der vorliegenden Studie kann gefolgert werden, dass die antiangionetische Monotherapie in Bezug auf die Kurzzeitergebnisse eindeutig der photodynamischen Therapie in Kombination mit intravitrealem Triamcinolon Acetonid überlegen ist. Die Frage, was diese Ergebnisse in Zukunft für die neovaskuläre AMD-Behandlung bedeuten, wird man hoffentlich nach Langzeitstudien beantworten können.

6 Korrespondenzadresse Dr. S. Sacu Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie, Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel Wien, Österreich Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral. Literatur 1. Augustin AJ, Schmidt-Erfurth U (2006) Verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide combination therapy for occult choroidalneovascularisation in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 141: Azab M, Boyer DS, Bressler NM et al. (2005) Verteporfin therapy of subfoveal minimally classic choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: 2-year results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 123: Blinder KJ, Bradley S, Bressler NM et al. 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