Greater occipital nerve block using local anaesthetics alone or with triamcinolone for transformed migraine: a randomised comparative study

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1 Greater occipital nerve block using local anaesthetics alone or with triamcinolone for transformed migraine: a randomised comparative study A. Ashkenazi, R. Matro, J.W. Shaw, M.A. Abbas, S.D. Silberstein (Thomas Jefferson University, Philadelphia, USA) Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry (2008) Delphine Giuliani/Claus Gerstenberger

2 Hintergrund Bei manchen Migräne-Patienten entwickelt sich die Krankheit - häufig durch Medikamentenabusus - zu einem chronischen, alltäglichen Kopfschmerz, dem sog. medikamenten-induzierten Kopfschmerz (MKS) oder transformed migraine (TM). MKS-Patienten mit werden mittels Blockade des N. occipitalis major (entspringt dem dorsalen Ast des zweiten Spinalnerves und versorgt motorisch und sensibel den Bereich des Hinterhauptes bis zum Vertex) und Triggerpunkt-Injektionen unter Gebrauch von Lokalanästhetika behandelt. Die Kombination von Lokalanästhetika mit Kortikosteroiden wird wegen noch nicht belegter Vorteile und möglicher unerwünschter sekundärer Wirkungen kontroversiell diskutiert.

3 Fragestellung / Studientyp Klinische Frage: Haben Kortikosteroide einen positiven Effekt, wenn sie zur Occipitalisblockade und bei Triggerpunkt-Injektionen einem Lokalanästhetikum für die Behandlung von MKS-Patienten beigemengt werden? Studientyp: Randomisierte, einfachblinde, komparative klinische Studie

4 Patienten Screening der MKS-Patienten mit Ein- und Ausschlusskriterien: Definition nach Silberstein und Lipton: 15 Schmerztage/Monat und mindestens ein weiteres Kriterium nach IHS (international headache society): Erhöhte Kopfschmerzfrequenz bei sinkender Intensität Kopfscherz von mindestens mittlerer Intensität ( 5 auf einer 11-stufigen Skala) Hinterhauptverspannungen keine Schmerztabletten zur Akutbehandlung 24 Stunden vor Studienbeginn, nur präventive Medikamente keine invasiven Interventionen im occipitalen Bereich kein Cluster-Kopfschmerz

5 Patienten 37 Patienten, /, Jahre Patienten wurden in 2 Gruppen randomisiert (Randomisierungsprozess nicht bekannt): Gruppe A: Lokalanästhetikum + Salzlösung Gruppe B: Lokalanästhetikum + Kortikosteroid Triamcinolon 40 mg Patienten wurden gleich behandelt (abgesehen von der Medikation). Behandelnder Arzt war nicht verblindet. Beide Gruppen waren bezüglich Alter, Geschlecht und Dauer der Erkrankung ausgewogen (keine signifikanten Unterschiede: p > 0,05).

6 PICO Patients mit MKS Intervention: Occipitalisblockade und Triggerpunkt-Injektionen mit Lokalanästhetikum Comparison: Occipitalisblockade und Triggerpunkt-Injektionen mit Lokalanästhetikum + Kortikosteroid (Triamcinolon) Primary Outcome: Veränderung der Stärke des Kopfschmerzes vor und 20 min. nach der Injektion in beiden Gruppen. Secondary Outcome: Veränderung des mittleren Nackenschmerzes, der Licht- und Geräuschempfindlichkeit vor und 20 min. nach der Injektion; Dauer des Behandlungseffektes in beiden Gruppen; Veränderung in der medikamentösen Akutbehandlung von Schmerzen in der Zeit bis 4 Wochen nach der Therapie im Vergleich zur Baseline.

7 Statistische Methoden Exakter Fisher-Test (Chi-Quadrat-Test) für den Vergleich der nominalen Variablen zwischen den beiden Gruppen Wilcoxon rank-sum Test für Intervall- und ordinal-variablen unabhängiger Gruppen Wilcoxon signed-rank Test für abhängige oder gepaarte Gruppen p < 0,05

8 Ergebnisse (20 min. nach Injektion) Verringerung der mittleren Stärke des Kopfschmerzes: Gruppe A: 3,2 Punkte (7,1 ± 1,9 auf 3,9 ± 2,8; p < 0,01) Gruppe B: 3,1 Punkte (6,3 ± 1,5 auf 3,2 ± 2,6; p < 0,01) Verringerung der mittleren Nackenschmerzen: Gruppe A: 1,5 Punkte (2,3 ± 0,5 auf 0,8 ± 0,7; p < 0,01) Gruppe B: 1,7 Punkte (2,2 ± 0,6 auf 0,5 ± 0,8; p < 0,01) Verringerung der mittleren Lichtempfindlichkeit: Gruppe A: 0,6 Punkte (1,5 ± 1,1 auf 0,9 ± 0,9; p < 0,01) Gruppe B: 0,6 Punkte (1,4 ± 1,0 auf 0,8 ± 1,0; p < 0,05) Verringerung der mittleren Geräuschempfindlichkeit: Gruppe A: 0,3 Punkte (0,9 ± 1,0 auf 0,6 ± 1,0; p = 0,24) Gruppe B: 0,6 Punkte (1,1 ± 0,9 auf 0,5 ± 0,7; p < 0,01) Übelkeit/Erbrechen änderten sich in keiner der beiden Gruppen signifikant. Keine signifikante Veränderung zwischen den beiden Gruppen in der Stärke der Symptome.

9 Ergebnisse (4 Wo. follow-up) 24 der 37 Patienten (65%) schickten den 4-Wochen-Symptom-Kalender zurück. (Gruppe A: 11 (61%), Gruppe B: 13 (68%)) Mittlere kopfschmerzfreie Zeit: Gruppe A: 2,7 ± 3,8 Tage Gruppe B: 1,0 ± 1,1 Tage (p = 0,67) Mittlere Dauer der headache response: Gruppe A: 14,3 ± 15,1 Tage Gruppe B: 5,5 ± 4,9 Tage (p = 0,60) Abnahme der Analgetika-Dosen/Monat: Gruppe A: 19,3 Gruppe B: 10,9 Behandlungsergebnisse waren lediglich innerhalb der beiden Behandlungsgruppen signifikant (nicht hingegen zwischen den beiden Gruppen).

10 Diskussion Positiv: Patienten waren verblindet; Vergleichbarkeit der Gruppen zu Beginn der Studie; Gruppen wurden gleich behandelt (abgesehen von der Studienmaßnahme).

11 Diskussion Negativ: Untersucher war nicht verblindet; Fehlende Placebogruppe; Wahl des Kortikosteroids war empirisch; Nachbeobachtungszeit von 4 Wochen war möglicherweise zu kurz, ein längeres Follow-up hätte vielleicht signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen zeigen können; Anzahl der Probanden war zu gering; Randomisierung nicht verdeckt, Randomisierungsverfahren nicht bekannt; Zielgrößen fehlen; Keine Schätzung des Behandlungseffektes vor Start der Studie Keine Information bzgl. Anzahl der Patienten, die eine Schmerzreduktion erlebten (keine intention-to-treat-analyse: nur Mittelwert-Berechnungen von Intensitätsunterschieden vorher/nachher); Keine Effektgrößenberechnung möglich Kann nicht als Pilotstudie dienen

12 Diskussion Negativ: Signifikante Unterschiede als nicht signifikant publiziert? Verringerung der mittleren Lichtempfindlichkeit: Gruppe A: 0,6 Punkte (1,5 ± 1,1 auf 0,9 ± 0,9; p < 0,01) Unterschied: 0,6 ist signifikant! Gruppe B: 0,6 Punkte (1,4 ± 1,0 auf 0,8 ± 1,0; p < 0,05) Unterschied: 0,6 ist signifikant! Mittlere kopfschmerzfreie Zeit in 4 Wochen: Gruppe A: 2,7 ± 3,8 Tage Gruppe B: 1,0 ± 1,1 Tage (p = 0,67) Unterschied: ca. 1,7 bis ca. 4 nicht signifikant? Mittlere Dauer der headache response: Gruppe A: 14,3 ± 15,1 Tage Gruppe B: 5,5 ± 4,9 Tage (p = 0,60) Unterschied: ca. 9 bis ca. 11 nicht signifikant? Abnahme der Analgetika-Dosen/Monat: Gruppe A: 19,3 Gruppe B: 10,9 Unterschied ca. 9 nicht signifikant?

13 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit! Delphine Giuliani/Claus Gerstenberger

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