Differentialdiagnose des akuten Kopfschmerzes Arbeitskreis Notfallmedizin Dienstag, 17. Juni 2008, 20 h Hörsaal II. Med. Klinik

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1 Differentialdiagnose des akuten Kopfschmerzes Arbeitskreis Notfallmedizin Dienstag, 17. Juni 2008, 20 h Hörsaal II. Med. Klinik W. Esser

2 Bei den allermeisten neurologischen Krankheitsbildern ist die Anamnese bereits wegweisend. Die gezielte körperliche Untersuchung erhärtet die Verdachtsdiagnose.

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5 N.K., w * 1983 Vom Orthopäden in ZNA ( ) Beim Joggen Nackenschmerzen, anschliessend Taubheitsgefühl in allen 4 Extremitäten BR-Nystagmus, Doppelbilder, Myogelosen im HWS-Bereich CCT: o.b. Neurosonografie: pathol. AV re

6 N.K., w * 1983 MRA: AV-Wandhämatom re Dissektion MRT: Frische embol. PICA-Infarkte re

7 Lernziele Überblick über seltenere primäre Kopfschmerzen Differenzialdiagnose sekundäre, gefährliche Kopfschmerzen Erkennen von Warnsymptomen (Red flags), die eine weitere apparative Diagnostik nötig machen Kenntnisse über weiterführende Diagnostik bei Kopfschmerzen Therapiestrategien bei Kopfschmerzen

8 Kopfschmerzen KS gehören zu den 10 Erkrankungen mit stärkster funktioneller Behinderung weltweit KS sind häufigster Anlass für Neurologenkontakt 90% haben idiopathische KS (Anamnese!) IHS: > 200 (!!) KS-Syndrome 3000 Migräne-Attacken/ 1 Mio Menschen täglich Direkte Kosten für KS in D: 2 Milliarden Indirekte Kosten für KS in D: 7 Milliarden

9 Kopfschmerzsymptome- Anamnese Lebensalter bei Erstmanifestation Familienanamnese Frequenz, Dauer, Lokalisation, Qualität, Intensität Schmerzmitteleinnahme Trauma in der Vorgeschichte Begleitsymptome Auraphänomene z.b. Sehstörungen Auslösefaktoren Hormonmedikation Änderung des Kopfschmerzcharakters

10 Idiopathische Kopfschmerzen episod. Spannungs-KS Migräne w Migräne m chron. Spannungs-KS Cluster-KS 0

11 Symptomatische Kopfschmerzen Hirntumor Meningoencephalitis Chronisches subdurales Hämatom Sinusvenenthrombose Subarachnoidalblutung Hirninfarkt oder blutung Dissektionen Arteriitis temporalis Hypertensive Krise Akutes Glaukom Sinusitis

12 Akutes Subduralhämatom H.D., m, * 1931 KS, Marcumar

13 Chronisches Subduralhämatom M, 24 J 126 T nach Trauma

14 Kopfschmerzen bei älteren Menschen Bei älteren Menschen mit Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübungen und Herdsymptomen sollte ein chronisch subdurales Hämatom ausgeschlossen werden. Alter und Geschlecht bei chron. SDH Nervenarzt 2007

15 Fall C.E., w, * 1987 Seit Mitte März 2008 frontal betonte pochende Dauer-KS, Wasserfallgefühl im Kopf Übelkeit und 1 x Erbrechen Ungeschicklichkeit li. Arm HA: Antibiotikum wg. V. a. Sinusitis ZNA : Dysmetrie im FNV li.

16 Fall C.E., w, * 1987 Notfall-CCT vom

17 Fall C.E., w, * 1987 cmrtvom OP eines Olidrodendroglioms

18 Fall: *1950, m ( ) Einweisung (Fr. 16h) mit re. frontotemp. KS Kauschmerzen, Visus re., BKS Neurologeneinweisung: V.a. Arteriitis temp. Neurol. unauffällig, ophthalm. unsicher Bek. chron. Osteomyelitis (Antibiotikum für 2 M. bis 3 T. vor Aufnahme Pro / contra Steroidtherapie MRT-Diagnose: RF re. temperofrontal mit Infiltration der NNH + Destruktion des Schädelknochens

19 NNH-Prozess

20 Riesenzellarteriitis

21 Arteriitis temporalis > 50 J., w > m, Assoziation mit Polymyalgia rheumatica überwiegend einseitige, dumpf brennende, aber auch pulsierende Kopfschmerzen für Tage bis Wochen, Claudicatio des Kiefers Schläfenbereich, Nacken Temporalarterie verdickt, druckempfindlich, Sturzsenkung, CRP Komplikation: Visusstörung Erblindung! Diagnosesicherung: Biopsie, Duplex

22 Fall: * 1971,m, Akuter stärkster KS re retrookulär nach Alkoholkonsum (2 ) + Streit mit seinem Vater auf Straße herumgerannt, wdh. Kopf auf Boden und gegen Autos geschlagen durch Notarzt (+ 3 Polizisten) 5 mg Midazolam i.v. Diagnose: Cluster-KS: lt. Anamnese bekannt Akuttherapie mit O2, AscoTop nasal

23 A B Cluster-Kopfschmerz Schwere unilaterale, (supra-)orbitale und/ oder temporale Kopfschmerzen von min. Dauer Mindestens eines der folgenden Begleitsymptome ipsilateral zum Kopfschmerz Konjunktivale Injektion Lakrimation Rhinorrhoe/ nasale Kongestion Miosis Ptosis Lidödem Schwitzen in Gesicht und Stirn Frequenz: 1 Attacke/48 h bis 1-8 Attacken/ d C Ausschluss anderer symptomatischer Ursachen

24 Fall: * 1981, m, Am Vortag morgens erstmals plötzlich re. frontal explosionsart. KS, Übelkeit, Erbrechen,Hemiparese li. (keine Migräne vorbekannt) Neurol. Fac.parese li, HP li, Liquor: o.b. Notfall-CCT: Subakuter Mediainfarkt re.+ SAB-Auflag. cmrt: (juveniler) Mediateilinfarkt re. Ursache:?

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26 Fall: 53 J., m starke re. frontale KS, undeutliche Sprache, schwankender Gang Bei Aufnahme in Benidorm apathisch CCT: unauffällig Neurosonografie: 90% ACI-Stenose (Verschluss?) re.

27 ACI-Dissektion D = häufige Ursache für Hirninfarkte < 45 J

28 Dissektion - Warnsymptome Dissektionsschmerz (in 90% ipsilateral) HORNER-Syndrom Bagatelltrauma, z.b. Chirotherapie, HWS-Distorsion Pulsatiler Tinnitus

29 Fall: * 1981, m ( ) erstmals GF-Störung li. Amaurosis li. (2 min) pulsierende KS frontotemp. bds, Taubheitsgefühl D I-III li. + perioral li. (30 min), Photophobie, Übelkeit KS-Dauer 6 h Neurol. + apparativ (CCT, US, EEG, EKG) unauffällig. (MRT empfohlen) Diagnose: 1. Migräneanfall mit Aura

30 Migräne- Tumult im Schädel Erkrankungsalter Lebensjahr Sporadisches bis wöchentliches Auftreten Familienanamnese in 70% positiv 2/3 einseitig Attackendauer 4-72 Stunden Schmerzcharakter pulsierend, pochend Vegetative Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Harnflut)

31 Migräneauslösefaktoren Hormone Stress, Angst Schlaf Essen und Trinken Situative Bedingungen Wetter Kopftrauma

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33 Migränephasen

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38 Schmerzmittel bei Migräneattacke Acetylsalicylsäure 1000 mg Ibuprofen mg Naproxen mg Diclofenac mg

39 Therapie mit Triptanen Imigran AscoTop Maxalt mg p.o. 25 mg Zäpfchen mg Nasenspray 2,5-5 mg p.o. 2,5 mg Schmelztablette 5 mg Nasenspray 10 mg p.o. 10 mg Schmelztablette

40 Kontraindikationen der Triptane Hochdruck Koronare Herzkrankheit Angina pectoris Herzinfarkt in Vorgeschichte Arterielle Verschlußkrankheit Morbus Raynaud TIA / Schlaganfall Schwangerschaft, Stillzeit Kinder Leber-/Niereninsuffizienz

41 Spannungskopfschmerz Symptomatik Beidseitig Dumpf-drückend (Helm/Reifgefühl) Niedrige bis mittlere Intensität Geringgradige Licht- oder Lärmempfindlichkeit Keine Zunahme bei Niesen, Pressen, körperlicher Belastung Keine Sehstörungen

42 Spannungskopfschmerz Therapie Nicht an mehr als 10 Tagen/Monat: Acetylsalicylsäure mg Paracetamol mg Ibuprofen mg Naproxen 500 mg

43 Fall: * 1973, w., Vom Freund mit Erbrechen angetroffen worden, seither Amnesie Langsam progrediente bifrontale pochende KS + stechende Nackenschmerzen ZNA: Meningismus, sonst neurol. o.b. CCT + CT-Angio: präpontine SAB, Basilarisaneurysma

44 Subarachnoidalblutung

45 * 1973,

46 Fall: m,* 1988, : zuhause plötzlich heftigster KS, Bewusstlosigkeit Vom NA intubiert/ beatmet eingeliefert Neurol: komatös, Anisocorie re > li CCT

47 Donnerschlagkopfschmerz Jeder plötzlich und erstmalig auftretende starke Kopfschmerz muss als potenziell gefährlich an gesehen werden und erfordert eine zügig durch zuführende und gründliche Diagnostik. Der klassische Warnkopfschmerz für eine symptomatische Ursache ist der sog. Donnerschlagkopfschmerz

48 Subarachnoidalblutung Plötzlich auftretende intensive heftige explosive berstende vernichtende Kopfschmerzen (Donnerschlagkopfschmerz) Diffus, meist occipital betont, bifrontal Z.B. nach körperlicher Belastungen Nackensteifigkeit, Bewußtseinstrübung, neurologische Herdsymptome, Krampfanfälle

49 Subarachnoidalblutung CCT bei Verdacht immer sofort! LP bei unauffälligem CCT (CT-)Angiografie (Aneurysma?) bei erfolgloser/ unklarer LP

50 Akutes Glaukom

51 Nasennebenhöhlenentzündung Sinus maxillaris Ethmoidalzellen

52 Orgasmuskopfschmerzen Schlagartiges Auftreten kurz vor/auf sexuellem Höhepunkt, pulsierend, intensiv, Dauer Minuten Überwiegend bilateral Gelegentlich Übelkeit, Brechreiz, Lichtempfindlichkeit, Sehstörungen

53 Gutartige Anstrengungskopfschmerzen Schlagartiges Auftreten, intensiv, Dauer wenige Minuten Bilateral und occipital betont Nach Husten, Niesen, Lachen, Pressen, Anheben einer schweren Last

54 Fall: *1982, w, : Kopfanprall an Kopf ihres Kindes. Nach 2 T. lokale drückende KS : in ZNA neurol. unauffällig CCT: Subdurale und subarachnoidale Blutung links temporo-parietal (nach Perfalgan entl.) : 2 zerebrale Krampfanfälle CCT: atyp. Blutung li. temp., SAB-Anteil, Marködem MRT-Diagnose: Sinus transversus-/sigmoideus- Thrombose

55 CCT-/ MRT

56 Sinusvenenthrombose Zumeist subakut, wechselnde Intensität bis hin zum Donnerschlag -Kopfschmerz Diffus oder lokal Stauungspapille Krampfanfälle, Mono- oder Hemiparese Psychopathologische Auffälligkeiten Pseudotumor cerebri

57 Fall: *1955, w, Aufnahme wegen (diskreter) holocephaler KS, Gangunsicherheit, Schwindel und Vergesslichkeit seit wenigen Tagen. Neurol. Hypalgesie li. Gesichtshälfte, STP, diskrete Hemiparese li., Gangataxie

58 Thalamus-Glioblastom

59 Von der Schulbank auf Intensiv 2 h vor Aufnahme in der Schule einsetzende stärkste KS, Rhinitis Beim HA Nackensteifigkeit; Schüttelfrost Bei Aufn. Somnolenz, fokalneurologisch o.b. LP: trüber Liquor, /3 Zellen Sofortige Therapie mit Ceftriaoxon + Ampicillin Meningokokkenschnelltest + Gen. Hirnödem, Vasospasmen Mannitol Nach 2 Wochen beschwerdefrei entlassen

60 Fall: *1935, m, : KS, Schüttelfrost, Hausarzt habe keine Besonderheiten festgestellt 15.1.: Krankheitsgefühl, im Tagesverlauf Bewusstseinsstörung, kein Fieber 1992: Nephrektomie/Splenektomie wg. Ca Neurol: Nackensteifigkeit, Bewusstsein CCT: o.b. Labor: Leuko, Quick 44% PPSB Liquor: trübe, 5730 µ/l Zellen, mikrobiol. Meningokokken

61 Kopfschmerz bei Meningitis und Enzephalitis Intensiv dumpf-drückend, Entwicklung in Stunden Fieber Petechien Nackensteifigkeit Krampfanfälle Bewußtseinsstörung

62 MRT bei Meningitis

63 Kopfschmerzen wann Bildgebung? Erstmaliges Auftreten heftigster Kopfschmerzen Fieber und Nackensteifigkeit Atypische Kopfschmerzen mit neurologischen Symptomen Stauungspapille Kontinuierliche Verschlechterung von Kopfschmerzen Bei epileptischen Anfällen Bei psychischen Auffälligkeiten Änderung des Schmerzcharakters Tumorphobie

64 Red flags > 90% der Patienten, die einen Arzt wegen Kopfschmerzen aufsuchen, haben einen nicht gefährlichen chronischen Kopfschmerz Jeder sich ändernde Kopfschmerz bedarf einer neuen Abklärung durch einen Facharzt Vorsicht bei erstmaligen revidierenden KS im höheren Lebensalter (ab 40)! KS gefolgt von neurologischen Ausfällen sind immer ein ernster Hinweis auf eine zerebrale Läsion Kopfschmerzen im Zusammenhang mit epileptischen Anfälle sind nicht harmlos

65 Red flags Donnerschlagkopfschmerz KS mit neurologischen und/ oder psychischen Auffälligkeiten KS mit epileptischen Anfällen (z.b. Tu) KS bei immunsupprimierten Pat. (z.b. Hirnabszess) KS mit morgentlichem Erbrechen (z.b. Tu) KS > 50 J Arteriitis temporalis

66 Kopfschmerzen vermeiden

67 Vielen Dank!

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