Aus- und Fortbildung RettAss Präkl. Versorgungsschema Notfallanamnese. Strukturiertes Anamnesegespräch mit dem Notfallpatienten
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- Brigitte Schmid
- vor 8 Jahren
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1 Strukturiertes Anamnesegespräch mit dem Notfallpatienten 1 ABCDE Primary Survey Informationen ermitteln, die eine gezielte Stabilisierung des Patienten ermöglichen Zuweisungsgrund/ Grund des Anrufs? A Aktuelle Beschwerde o Spontananamnese ( c/o = complaining of bzw. CC = Chief Complaint ) Alarm-/ Leitsymptom Begleitsymptomatik o Schmerzanamnese B Begleiterkrankung (OPs, Kinderkrankheiten, etc.), -medikation C Contact, medizinsch o Aktuell: HA, KVB, RD, etc. o Krankenhausaufenthalte o Hausärztliche Versorgung D Dokumente o Arztbrief o Notfallausweis o Cadex (Pflegebericht, etc.) o KV-Karte, Personalausweis E Erstereignis: Zuordnung der Beschwerden möglich? ReSch, PeHof PeHof, ReSch 4.3 / Medical Rescue College 1 von 5
2 2 ABCDE Secondary Survey: Problemfindung/ Akutbehandlung Informationen ermitteln, die eine gezielte symptomorientierte Behandlung ermöglichen. Die Basisanamnese aus der Primary Survey wird bei jedem Patienten erstellt. Danach/ parallel dazu kann der RettAss (z.bsp. an Hand eines Algorithmus oder frei ) im 2 ABCDE arbeiten. Hier erfolgt die Ergänzung der Detailanamnese (Beschwerden des jeweiligen Systems und/ oder etwaige Vorerkrankungen). Airway: Kopf/ Hals und Breathing: Respiratorisches System Nasenatmung behindert, Nasenbluten, Auswurf, Hämoptyse, Schluckbeschwerden, Ruhe-/ Belastungsdyspnoe, Husten, Heiserkeit, Schnupfen Rezidivierende resp. Infekte (Tonsillitiden, Sinusitis), Asthma, TBC, Rekurrensparese, Pneumonie, Lungenödem, COPD, etc. Circulation: Cardio-Hämato-Vaskuläres System Belastungsfähigkeit: NYHA I-IV, CCS; Schlaf: Nykturie, erh. Oberkörper, Dyspnoe; Palpitationen Linksherzinsuffizienz: Dyspnoe, Synkopen, Kollaps; Rechtsherzinsuffizienz: Ödeme, Nykturie, Aszites, Stauungs-Gastririts; AP-Beschwerden, Herzinfarkt, entzdl. Erkrankung (Endo-/ Myo-/ Perikarditis), Schlaganfall, Lungenödem, -embolie, Thrombose, etc. Disability: Neuropsychiatrisches System Neurologisch: Meningitis: Lichtscheu, Berührungsempfindlichkeit, Kopfschmerzen Kopfschmerz: Cluster-KS, Spannungs-KS, Migräne Schwindel: Übelkeit, Erbrechen, Tinnitus, Fallneigung, veg. BS Krampfanfall: Prodromi, Aura, tonische und/ oder klonische Phase, Ablauf der Episode, Einnässen, Einkoten, Zungenbiss lateral, postiktale Phase, HWS-Trauma, perinatale Hypoxie, SHT, etc. Intracranielle Raumforderung Alkohol-, Drogen-, Medikamenten-Abusus, Schlafstörungen, HWS-Trauma, Einnässen, Einkoten, Zungenbiss, Bewusstlosigkeit, freies Intervall, Krampfanfall, sek. Verletzungen, HWS/ SHT-Beteiligung, Tinnitus, Singultus, Halluzinationen, Sturz auf Kopf, Sprachstörungen, Wortfindungsstörungen, Gangunsicherheit, Paresen, Paräasthesien, Kopfschmerzen, Schwindel, N/V, Nystagmus, Photophobie SHT Psychiatrisch: Inhaltliche oder formale Densktörung, Affekt, Antrieb, Psychomotorik, Schlafstörung, Suizidalität ReSch, PeHof PeHof, ReSch 4.3 / Medical Rescue College 2 von 5
3 Elevation & Else: Gastro-Intestinales System Stuhlgang: Teer/ Hämatochezie, Diarrhoe, Meteorismus, Ernährung und, Übelkeit/ Erbrechen, Fieber, Diabetes? (Peritonitis), wechselnde Stühle, Schüttelfrost Ulcus, Gastritis, Reflux?, Dysphagie, Luft Aufstoßen, Appetitlosigkeit Elevation & Else: Uro-Genital-System und Wasser-/ E Lyt-Haushalt Miktion: obstruktive oder irritative Beschwerden (Dysurie), Hämaturie Flüssigkeitsaufnahme, Durst Harnwegsinfekte, Nephritis (Glomerulo, Pyelo-), Urolithiasis, etc. Elevation & Else: Muskel- und Skelettsystem Osteoporose, Bewegungseinschränkungen, Myogellosen, Schwäche, Schonhaltungen, Lumboischialgien, Frakturen, OPs, etc. Elevation & Else: Haut und Wärme-Haushalt Ausschläge (Exanthem, Enanthem), Allergien, Juckreiz (Pruritus) Ekzeme, Virale Exantheme des Kindes (Scharlach, etc.) Elevation & Else: Endokrines System Schilddrüse, Hypothalamus/ -physe, Nebennieren, Gonaden, Pancreas ReSch, PeHof PeHof, ReSch 4.3 / Medical Rescue College 3 von 5
4 3 ABCDE Tertiary Survey: Systematische Vervollständigung der Notfallanamnese FFASS IIRRMAA oder FF-II-RR-MM-AA-SS Fremdanamnese o Delegieren und synchronisieren der Information o Ansprechpartner notieren: Angehöriger, Dolmetscher, etc. Familienanamnese o Familienstand, Kinder o Familienerkrankungen, Alter u. Todesursache der Eltern Allgemein o Belastbarkeit: NYHA-Stadien der Herzinsuffizienz NYHA I: normale körperliche Belastung beschwerdefrei NYHA II: stärkere körperl. Belastung Beschwerden NYHA III: leichte körperl. Belastung Beschwerden NYHA IV: Beschwerden in Ruhe o B-Symptomatik nach Ann Arbor Fieber Nachtschweiß Gewichtsverlust o Schlaf Erhöhter Oberkörper Nächtliches Wasserlassen? ( Nykturie ) Dyspnoe Strahlenanamnese Sozialanamnese o Alter, Beruf, Versicherung o Alkohol-/ Nikotin-/ Medikamentenabusus o Versorgungsstatus, Dialyse/ Insulinpflicht Sexualanamnese/ Schwangerschaft o Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? o Letzte Regelblutung o Gravida, Para o SSW, ET o Mutterpaß ReSch, PeHof PeHof, ReSch 4.3 / Medical Rescue College 4 von 5
5 Infektanamnese o Ansteckende Krankheiten o Infekte in der Umgebung o Häufige (resp.) Infekte? Impfstatus (v.a. Tetanusimpfung bei offenen Wunden) Risikofaktoren, v.a. cardiovaskulär ( CVRF ) o Alter Infarkt? o Nikotinabusus ( packyears ) o Art. Hypertonus o Diabetes Mellitus o Familienanamnese positiv? o Adipositas o Hyperlipidämie/ -cholesterinämie Reiseanamnese Medikation o Dauer-/ Bedarfs-/ Selbstmedikation o Was davon heute eingenommen? o Zu viel oder zu wenig eingenommen? o Störfaktoren: GI-Infekt, Erbrechen, Durchfall, etc. Mahlzeit, letzte: Was und Wann? Allergien o Medikamente (Lokalanästhetika, Kontrastmittel, PCN, etc. o Nahrungsmittel o Kontaktallergien ReSch, PeHof PeHof, ReSch 4.3 / Medical Rescue College 5 von 5
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