Cor pulmonale. Symposium Irène Laube, Pneumologie STZ

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1 Cor pulmonale Symposium Irène Laube, Pneumologie STZ

2 Cor pulmonale- Definition Rechtsventrikuläre Hypertrophie und Dilatation bedingt durch eine PH bei Lungenerkrankung Im klin. Alltag nicht nützlich

3 Die WHO Einteilung Primäre Formen PH im Rahmen einer Linksherzerkrankung PH im Rahmen einer pulmonalen Erkrankung und/oder Hypoxie CTEPH Unklar, multifaktoriell Simonneau G. et al. JACC 2009

4 Die WHO Einteilung 3 PH im Rahmen einer pulmonalen Erkrankung und/oder Hypoxie COPD ILD Andere restriktive/obstruktive SBD Alveoläre Hypoventilation High altitude Simonneau G et al. JACC 2009

5 COPD

6 Pulmonaler Hypertonie und COPD COPD ist der häufigste Grund einer PH assoziiert mit respiratorischer Erkrankung Scharf SM et al AJRCCM 2002; 166:314

7 Pulmonale Hypertonie bei COPD- WHO Gruppe 3 - Definition Mean Ppa > 25mmHg und Pcwp<15mmHg Pulmonale Erkrankung oder SBD u/o Hypoxämie

8 Pathogenese Cigarette smoking Airflow Limitation Pressure swings pulmonale und systemische Inflammation Pulmonary vascular remodeling und Fibrose Pulmonary hypertension Hyperkapnische Azidose Vasokonstriktion Hypoxie Vasokonstriktion Remodelling Polycytämie Blut- Hyperviskosität Emphysem Reduktion des pulmonalvaskulären Bettes

9 Intrathorakale Druckschwankungen COPD-Gesunder Ruhe Belastung Gesund COPD GOLD III FEV1 30% Pfeil Insufflation des Ballons Boerrigter BG et al.aus EJR 2013;

10 Pulmonale Hämodynamik bei COPD (Gruppe 3) vs. Gruppe 1 und 4 Gruppe 1 PAH 1 Gruppe 3 COPD 3 Gruppe 4 CTEPH 2 n Alter 50±15 67±6 FEV1%pred 27±7 p0 2 mmhg 63±10 pc0 2 mmhg 43±6 Mean PAP mmhg 55±15 29±5 46±13 Carrdiac Index 2.5±8 2.8± ±0.7 Lmin -1 m -2 1 Humbert M. et al. AJRCCM 2006;173: Minai OA et al. AJCRCCM 2010;181:A De Perrot M et al. Chest 2011; 140:34

11 Pulmonale Hypertonie bei COPD n=98 COPD (GOLD II-IV) Prävalenz 5% 27% 53% Hilde JM et al EJR 2013;

12 Prävalenz PH bei hospitalisierten Patienten mit COPD I-IV Mild-moderate 36.7% Moderate-severe 9.8% Severe 3.7% Chaouat A et al. AJCCRM 2005;172:189

13 Prävalenz PH bei schwerer COPD n = %; mean Ppa >20mmHg Meist mild-moderate Mean + SD Ppa mmHg (95%CI mmHg) Scharf SM et al AJRCCM 2002; 166:314

14 Prävalenz PH bei schwerer COPD Patienten vor LVRS n = 20 hypoxäm (p02 66mmHg resp. 8.8kpa), nicht hyperkapnisch, FEV1 <35% meanppa präop.18±1mmhg, post.19±1 (n.s.) (Rolle der Hypoxämie/Hyperkapnie) Thurnheer R, Bingisser R, Stammberger U,Muntwyler J, Zollinger A, Bloch KE, Weder W,Russi EW; Eur J Cardiothor Surg 1998

15 Prävalenz schwere PH % der Patienten mit fortgeschrittener COPD haben eine schwere PH (meanppa > 35mmHg); ca. 1% >40mmHg (geschätzte Zahl aus epidemiologischer Studie) Chaouat A. et al. AJRCCM 2005; 172: 189

16 Schwere PH bei COPD 1. schwere Hypoxämie und Hyperkapnie 2. Zusätzliche Komorbiditäten CVTE; Li Herz-Insuffizienz, zusätzliche Restriktion 3. Disproportionate PH Chaouat A. et al. AJRCCM 2005; 172: 189 Scharf SM et al AJRCCM 2002; 166:314

17 Disproportionate PH ~7% der COPD Patienten meanppa > 35-40mmHg FEV1 > 50% Soll Keine Komorbidität Thabut G et al. Chest 2005; 127: 1531

18 Prognostischer Einfluss der PH bei COPD Ohne PH Mit PH (Ppa >25mmHg) 5-Jahres Überleben :33 vs 66% Oswald-Mammosser M. et al Chest 1995; 107:1193

19 Anstrengungsdyspnoe und Leistungstoleranz COPD: Dynamic Hyperinflation Erhöhter Atemantrieb Schwäche der Atemmuskulatur Hypoxämie/Hyperkapnie (bei der fortgeschrittenen COPD) Matthay RA et al. Ann Intern Med 1980;93:234 Mahler DA et al. Am Rev Respir Dis 1984; 130:722

20 Anstrengungsdyspnoe und Leistungstoleranz Zusätzliche PH beeinträchtigt die Leistungsfähigkeit bei schwerer PH (meanppa> 40mmHg) aber nicht bei mässiger PH! Matthay RA et al. Ann Intern Med 1980;93:234 Mahler DA et al. Am Rev Respir Dis 1984; 130:722

21 Belastungstest Herzfrequenzreserve geringer Atemreserve höher Boerrigter BG et al. Chest 2012: 142:1166

22 Belastungstest Tieferes endtidal C02 Geringere maximale Leistungsfähigkeit V02max,ml/kg/min Ohne PH Moderate PH Schwere PH Boerrigter BG et al. Chest 2012: 142:1166

23 6min Gehstrecke (Meter) 6-min-Gehtest -11m/5mmHg Anstieg PAP Mitttlerer pulmonal arterieller Druck mmhg Sims M et al. Chest 2009;136:412

24 Kaplan-Meier, geschätzt Hospitalisationsrate und PH Ppa <18mmHg Ppa >18mmHg Hospitalisationsfreies Intervall für Exazerbationen Jahre Kessler R. et al. AJRCCM 1999; 159:158

25 Therapie h/d Mortalitätsabnahme mit 02 MRC 67 auf 45% NOTT 21 auf 12% nachts 15h/d Kein 02 Modified NOTT und MRC Trial Ann Intern Med 1980 Lancet 1981

26 Echokardiographie als Screening empfohlen (I C) RHC für def. Diagnose bei pulm. Erkrankung (I C) 0 2 ist optimale Therapie bei PH i.r von Lungenkrankheiten mit Hypoxämie (pa02 <8kpa) (I C) EJR 2009

27 THM 1: PH bei COPD Leichte Formen einer PH sind häufig Schwere Formen einer PH sind selten Je schwerer die COPD umso häufiger und schwerer die PH Sonderformen existieren

28 THM 2: Therapie Grunderkrankung LTOT OAK? PDE-Hemmer, Prostanoide, Endothelinantagonisten (noch) ohne Stellenwert pulmonale Rehabilitation

29 SBD, Alveoläre Hypoventilation

30 Schlafapnoe was passiert?

31 Mechanismus der PH Systemische Inflammation Intrathorakale Druckveränderungen OSAS Intermittierende Hypoxie Transmuraler Gradient Arousals Aktivierung des Sympathicus BD anstieg Scherkräfte

32 Prävalenz PH bei SBD, (OSAS, CSAS) 17-52% der OSAS Patienten mit PH Meist mild 5% 2 bei Patienten BMI >30kg/m 2 N= % Patienten mit OSAS und PH 1 Chaouat A. et al: Chest 1996;109:380 2 McQuillon BM et al. Circulation 2001; 104:2797

33 Prävalenz PH bei SBD, (OSAS, CSAS) Jeder 4. Patient mit PH leidet an einem leichten-mittelschweren Schlafapnoesyndrom V.a. Männer; BMI Müdigkeit ESS Dumitrascu R et al. Sleep medicine 2013; 14:247

34 PH in OSA: Effekt von CPAP n=29; 25.6 mmhg ± 4.0 auf 19.5 ± 1.5mmHg Reduktion n=23; 28.9 ±8.6 auf 24.0 ±5.8mmHg Reduktion pulm. Druck 8.6mmHg Vor Vor CPAP CPAP Nach Nach CPAP CPAP ShamCPAP CPAP Alchanatis et al. Respiration 2001;68:566 Arias MA et al Eur Heart J 2006; 27:1106

35 Mean PAP (mmhg) CPAP >4h/Nacht und endotheliale Funktion BL 1/12 4/12 50% 21% 11% Inspired oxygen concentration Sajkov D et al AJRCCM 2002;165:152

36 THM 1: PH bei SBD Prävalenz sehr unterschiedlich Kofaktor: Adipositas;COPD;CHF PH kann bei OSAS ohne CHF vorkommen Selten, meist mild Schlechte Korrelation mit AHI aber Zeit<90%S02 Hypoxisch bedingtes vaskuläres Remodeling (?) Mit CPAP reversibel

37 THM 2: Therapie ncpap Alternativen nicht untersucht Nächtliche O2-Therapie bei allein nächtlicher Hypoxämie nicht erwiesen Gewichtsreduktion

38 Zusammenfassung PH und COPD Häufig, schwere Formen selten PH und OSAS Bei PH OSAS suchen und behandeln

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