Sie oder ihr Kinder- und Jugendarzt machen sich Sorgen um die Entwicklung Ihres Kindes. Dies führte zur Anmeldung in unserem Sozialpädiatrischen

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1 Dr. med. J. Rübo Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie Telefon: / Telefax: / P. Wundschock Oberärztliche Leitung Sozialpädiatrisches Zentrum Telefon: / Telefax: / Liebe Eltern, Sie oder ihr Kinder- und Jugendarzt machen sich Sorgen um die Entwicklung Ihres Kindes. Dies führte zur Anmeldung in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum. Gerne würden wir uns vor dem ersten Vorstellungstermin bei uns auf Ihr Kind vorbereiten. Daher bitten wir Sie, den beigefügten Fragebogen gut leserlich und vollständig ausgefüllt zurück zu senden. Nach Erhalt des Fragebogens werden wir Sie auf unsere Warteliste zur Terminvergabe setzen. Zur Untersuchung bringen Sie dann zusätzlich bitte folgende Unterlagen mit: Einen für das Quartal gültigen Überweisungsschein vom Kinderarzt für das sozialpädiatrische Zentrum Die Krankenversichertenkarte Das gelbe Vorsorgeheft, Impfpass, Schulhefte und Schulzeugnisse Mit freundlichen Grüßen Ihr Team des Sozialpädiatrischen Zentrums Kleve Anlage

2 Dr. med. J. Rübo Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie Albersallee Kleve P. Wundschock Leitende Oberärztin des Sozialpädiatrischen Zentrums Telefon: / Telefax: / Liebe Eltern, gerne möchten wir vor der Vorstellung bei uns Ihr Kind etwas näher kennenlernen. Daher haben wir einige Fragen zusammengestellt, die uns dafür wichtig erscheinen. Bitte füllen Sie den Bogen so weit wie möglich aus, sollten Unklarheiten bestehen, können wir diese in einem gemeinsamen Gespräch erörtern. Bitte berücksichtigen Sie, dass wir Termine erst vergeben können, wenn wir den Fragebogen vollständig ausgefüllt zurück erhalten haben. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! 1 Allgemeine Angaben zum Kind Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Postleitzahl: Wohnort: Strasse: Staatsangehörigkeit: Wer hat das Sorgerecht? Festnetz privat: Sind Sie telefonisch an Werktagen zwischen Uhr und Uhr zu erreichen? Festnetz dienstlich: Mobiltelefon: -Adresse: Können wir Sie auch sehr schnell einbestellen? Am gleichen Tag Einen Tag vorher Kind besucht zurzeit Name und Adresse der Einrichtung: zutreffendes bitte ankreuzen Kindergarten Schule Seit wann: Klasse (bei Schule) Kontaktperson im Kindergarten / in der Schule: Kinderarzt / Hausarzt:

3 2 Vorstellungsgrund und allgemeine Angaben 2.1 Welche Sorgen veranlassten Sie dazu, Ihr Kind im Sozialpädiatrischen Zentrum vorzustellen? (Verwenden Sie bitte ggf. ein gesondertes Blatt) 2.2 Wer hat eine Vorstellung im Sozialpädiatrischen Zentrum empfohlen? 2.3 Waren Angehörige Ihrer Familie bereits im Sozialpädiatrischen Zentrum in Behandlung? Nein Ja Wenn ja, wer? (Name, Vorname, Geburtsdatum): Bitte kreuzen Sie an auf welchem Gebiet Ihr Kind Probleme hat (Mehrfachnennungen möglich): Wachstum/Fehlbildungen Körperbeherrschung/Bewegung/motorische Unruhe Geistige Entwicklung Sprachentwicklung Hörvermögen Sehvermögen Verhalten Schulleistungen Konzentration Gedächtnis Krampfanfälle Ernährung Adoptivkind Pflegeverhältnis Trennungsproblematik Sonstiges Wie alt war Ihr Kind als Sie das erste Mal Auffälligkeiten in der Entwicklung oder des Verhaltens gemerkt haben? Von Geburt an. Ganz allmählich im Alter von Jahren. Plötzlich im Alter von Jahren. 2.4 Bisherige Behandlungen- und Fördermaßnahmen Um welche Therapien oder Maßnahmen handelt es sich? Frühförderung Krankengymnastik Sprachtherapie Ergotherapie Psychotherapie Anderes Von wann bis wann? Bei wem (Name des Therapeuten/Arztes)?

4 2.5 Bisherige medizinische Untersuchungen: Untersuchungen Wann zuletzt Bei wem (Name des Arztes/Krankenhauses) Hörprüfung Sehprüfung Röntgen Computertomographie Kernspintomographie Ultraschall EEG Andere 2.6 Hat ihr Kind Hilfsmittel? Brille Hörgerät Spezialrad Orthesen Rollstuhl Spezialbett Rollator Stehständer Sonstiges 2.7 Nimmt oder nahm ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Medikamentenanamnese: Dosierung Medikament morgens mittags abends nachts 2.8 Gibt es bei Ihrem Kind eine bekannte Behinderung? Nein Ja Wenn ja, welche? Gibt es eine Pflegestufe? Nein Ja Wenn ja, welche? Ist ein Behindertenausweis vorhanden? Nein Ja Wenn ja, welcher Grad der Behinderung wurde festgestellt? Und welche Bezeichnungen? B H G ag R F Hilfsmittelversorgung Nein Ja Wenn ja, welche?

5 3 Fragen zu Schwangerschaft und Geburt 3.1 Wurde die Schwangerschaft durch eine medizinische Maßnahme herbeigeführt? Nein Ja Wenn ja, welche? 3.2 Hatte die Mutter Fehlgeburten? Nein Ja Wie viele und wann? 3.3 Wie verlief Ihre Schwangerschaft (Mehrfachnennungen möglich)? Ohne Komplikationen Starke Übelkeit/ Erbrechen Vorzeitige Wehen Frühgeburt Blutungen Erhöhter Blutdruck Ödeme Diabetes Bestrahlungen Operationen Infektionskrankheit Unfälle Seelische Belastung Kontakte zu Giften Einnahme von Alkohol oder Drogen Zigarettenkonsum Medikamenteneinnahme wenn ja, welche: 3.4 Erfolgte die Geburt: Am Termin Zu früh, in der Schwangerschaftswoche Zu spät, in der Schwangerschaftswoche 3.5 Wie verlief die Geburt? Spontan Geplanter Kaiserschnitt Notkaiserschnitt Zangen-/Saugglockengeburt 3.6 Gab es Komplikationen? (Beckenendlage, Querlage, Herztonabfall, Nabelschnurumschlingung, etc.) 3.7 Bestand eine Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft? Nein Ja Wenn ja, war das Kind der erst- oder zweitgeborene Zwilling? 4 Fragen zum Neugeborenen Geburtsgewicht: g Länge: cm Kopfumfang: cm Apgar-Werte: Nabelschnur-PH: War eine Beatmung notwendig? Ja Nein Bestanden Auffälligkeiten beim Kind? Ja Nein Wenn ja, welche? Wurde Ihr Kind nach der Entbindung verlegt? Ja Nein Warum? In welche Klinik?

6 4.1 Wie verlief die Neugeborenenzeit in den ersten Lebenswochen? (Mehrfachnennung möglich) Ohne Komplikationen Blutgruppenaustauschtransfusionen Atemstörungen Trinkschwäche Gelbsucht Krämpfe Infektionen Erbrechen Sonstiges 4.2 Verhalten im Säuglingsalter? Unauffällig Ruhig Unruhig Schreckhaft War Ihr Kind ein Schreikind? Nein Ja Wenn ja, zu welcher Tageszeit 4.3 Fragen zu Ernährung: Wurde Ihr Kind gestillt? Nein Ja Wenn ja, wie lange? Einführung von Breikost ab Monat. Einführung fester Nahrung Monat. Gab es Besonderheiten bei der Ernährung (z.b. Schlucken, Kauen, Speichelfluss, Ablehnung grober Kost, Neigung zum Erbrechen)? Jetzige Ernährung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung): 5 Krankheiten in der Vorgeschichte 5.1 Welche Kinderkrankheiten hatte ihr Kind? Masern Scharlach Mumps Windpocken Gehirnhautentzündung Keuchhusten Röteln Dreitagefieber Schädelverletzungen Fieberkrämpfe Sonstiges 5.2 Weitere Erkrankungen: Allergien Welche: Unfälle/Verletzungen Welche: Chronische Erkrankungen: Welche: Sonstiges 5.3 Krankenhausaufenthalte und Operationen: Warum/Was? Wann? Wo?

7 6 Kindesentwicklung 6.1 Motorik/Feinmotorik: Drehen: Nein Ja, im Alter von: Robben: Nein Ja, im Alter von: Krabbeln: Nein Ja, im Alter von: Freies Sitzen: Nein Ja, im Alter von: Treppensteigen: Nein Ja, im Alter von: Freies Laufen Nein Ja, im Alter von: Dreiradfahren Nein Ja, im Alter von: Laufrad Nein Ja, im Alter von: Roller fahren Nein Ja, im Alter von: Fahrradfahren ohne Stützräder Nein Ja, im Alter von: Kindergartenfertigkeiten auffällig (Malen, Schneiden, Basteln etc.) Nein Ja 6.2 Sprechen, Hören, Sehen: Erste Worte Nein Ja im Alter von: Erste kurze Sätze Nein Ja im Alter von: Sprachauffälligkeiten Nein Ja, welche Trägt ihr Kind eine Zahnspange? Nein Ja Hörauffälligkeiten Nein Ja, welche Sehauffälligkeiten Nein Ja, welche 6.3 Selbständigkeit Selbständiges Essen: Nein Ja, im Alter von: Selbständiges Anziehen: Nein Ja, im Alter von: 6.4 Schlafgewohnheiten und Schlafprobleme Mein Kind schläft nachts durch Nein Ja Mein Kind wird nachts regelmäßig wach Nein Ja Unregelmäßige Atmung Nein Ja Gab es Schlafprobleme in der Entwicklung? Nein Ja Macht Ihr Kind Mittagsschlaf? Nein Ja

8 Wann geht Ihr Kind ins Bett? Wie lange braucht Ihr Kind zum Einschlafen? Wann steht es auf? Wo schläft Ihr Kind? Im eigenen Bett Im Bett der Eltern Anderes In welchem Raum steht das Bett Ihres Kindes? 6.5 Sauberkeitsentwicklung Tagsüber trocken (kein Einnässen) Nein Ja Tagsüber sauber (kein Einkoten) Nein Ja Nachts trocken (kein Einnässen) Nein Ja Nachts sauber (kein Einkoten) Nein Ja War ihr Kind schon einmal länger als sechs Monate trocken? Nein Ja Andere Auffälligkeiten, die die Sauberkeit betreffen: 7 Aktuelles Verhalten Hält sich Ihr Kind an Regeln? Nein Ja Kann sich Ihr Kind durchsetzen? Nein Ja Ist ihr Kind oft aggressiv? Nein Ja Hat Ihr Kind Angst vor anderen Kindern? Nein Ja Hat Ihr Kind Schwierigkeiten, sich von Ihnen zu trennen? Nein Ja Weint ihr Kind sehr oft oder schnell? Nein Ja

9 7.1 Verhaltensauffälligkeiten Ängste Autoaggressionen Stottern Verstopfung Zähneknirschen Stehlen Masturbieren Wutanfälle Nägelbeißen Einschlafstörungen Daumenlutschen Schnullern Zündeln Haare ausreißen Unruhezustände Ticks Lügen Durchschlafstörungen Schlafwandeln Sonstiges: Bitte beschreiben Sie die Auffälligkeiten näher: Gibt es typische Problemsituationen (z.b. beim zu Bett gehen, Hausaufgaben machen etc.), welche Probleme treten auf und seit wann ist dies der Fall? Welche Maßnahmen haben Sie bisher dagegen getroffen?

10 8 Kindergarten und Schulzeit 8.1 Besucht oder besuchte Ihr Kind einen Kindergarten? Nein Ja, und zwar seit dem Lebensjahr Kindertagesstätte Normaler Kindergarten Integrativer Kindergarten mit Integrativplatz ohne Integrativplatz Dauer der Betreuung Ganztags Vormittags 8.2 Hat Ihr Kind den Kindergarten gewechselt? Nein Ja, Wann/Warum? 8.3 Auffälligkeiten/Probleme im Kindergarten: Nein Ja im Spielverhalten, welcher Art Im Sozialverhalten, welcher Art 8.4 Besuchte Ihr Kind eine Vorschule(Schulkindergarten)? Nein Ja Wann: 8.5 Wurde Ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt? Nein Ja Wegen: 8.6 Wo wurde Ihr Kind eingeschult? Grundschule Integrativklasse Förderschule Andere Schulform Welche: Zurzeit besucht Ihr Kind die Klasse. Hat Ihr Kind die Schulform gewechselt? Nein Ja, wann? Hat Ihr Kind eine Klasse wiederholt? Nein Ja, welche Klasse? Dauer der Betreuung? Ganztags Vormittags Besuch eines Horts von Uhr bis Uhr 8.7 Hat Ihr Kind in der Schule Probleme? Rechnen Lesen Schreiben Sport Konzentration Arbeitstempo Im Verhalten (z.b. mit anderen Kindern) Wie lange dauern durchschnittlich die Hausaufgaben? Stunden. Sie werden angefertigt mit: Eltern ohne Eltern mit Anderen (z.b. Schülerhilfe) Gibt es dabei Auffälligkeiten oder Probleme? Nein Ja, nämlich: Die Leistungen Ihres Kindes sind besonders gut in: Nicht so gut in:

11 Nimmt Ihr Kind an Förderunterricht teil? Nein Ja, in welcher Form 9 Freizeitaktivitäten Spielt vorzugweise im Haus TV/Video Stunden/täglich Spielt vorzugsweise draußen PC oder ähnliches Stunden/täglich. 9.1 Beschäftigt sich Ihr Kind überwiegend mit Mutter Vater Geschwistern Freunden Alleine 9.2 Kann sich Ihr Kind lange mit einer Sache beschäftigen? Nein Ja 9.3 Hat Ihr Kind Freunde? Nein Ja 9.4 Ist Ihr Kind Mitglied in Gruppen oder Vereinen? Nein Ja Wenn ja, in welcher Gruppe oder welchem Verein Wie oft in der Woche? Mal 9.5 Macht es Musik? Nein Ja Wenn ja, wo Welches Instrument? Wie oft in der Woche? Mal 10 Erziehung 10.1 Wie kommen Sie mit Ihrem Kind allgemein in der Erziehung zurecht? Sehr gut Problemlos Meist ganz gut Gar nicht Schwierigkeiten bestehen bei: 10.2 Wie ist die Wohnsituation für Sie und ihr Kind? Gut Zufriedenstellend Schlecht Eigenes Kinderzimmer? Ja Nein 10.3 Genügend Platz zum Spielen? Innerhalb der Wohnung Nein Ja Außerhalb der Wohnung Nein Ja Im Garten Nein Ja 10.4 Gibt es in der Familie Haustiere? Nein Ja Welche?

12 11 Familiensituation 11.1 Ist Ihr Kind ein leibliches Kind? ein Adoptivkind? ein Pflegekind? 11.2 Lebt Ihr Kind mit beiden Eltern? bei der Mutter? bei dem Vater? bei Pflegeeltern? im Heim? oder wo sonst:? Bitte nennen Sie in den unten genannten Zeilen alle Geschwister oder Halbgeschwister, die mit in der Familie leben oder auch nur zum Wochenende kommen, sowie ggf. verstorbene Kinder. Name Vorname Geburtsdatum Wohnort im gleichen Haushalt ja nein ja nein ja nein ja nein 11.3 Familienstand der Eltern Ledig Verwitwet Verheiratet Zusammenlebend Getrennt Geschieden Sonstiges seit seit seit seit seit 11.4 Sind die Eltern miteinander verwandt? ja nein

13 12 Wir bitten zusätzlich um einige Angaben zur Person der Eltern Leibliche Mutter Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Nationalität: Religion: Adresse: Welchen Schulabschluss haben Sie? Haben Sie eine Ausbildung gemacht oder ein Studium absolviert? Nein Welche/s: Ja Welchen Beruf haben Sie erlernt? Welchen Beruf üben Sie aus? Wer ist Ihr Arbeitgeber? Arbeiten Sie in Teilzeit Vollzeit 12.2 Leiblicher Vater Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Nationalität: Religion: Adresse: Welchen Schulabschluss haben Sie? Haben Sie eine Ausbildung gemacht oder ein Studium absolviert? Nein Welche/s: Ja Welchen Beruf haben Sie erlernt? Welchen Beruf üben Sie aus? Wer ist Ihr Arbeitgeber? Arbeiten Sie in Teilzeit Vollzeit

14 Falls sich die Familiensituation geändert hat, bitten wie Sie um die Selben Angaben für die aktuell richtigen Bezugspersonen wie z.b. Lebensgefährte/in, Stiefeltern, Pflegeeltern, Adoptiveltern Ersatzmutter Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Nationalität: Religion: Adresse: Welchen Schulabschluss haben Sie? Haben Sie eine Ausbildung gemacht oder ein Studium absolviert? Nein Welche/s: Ja Welchen Beruf haben Sie erlernt? Welchen Beruf üben Sie aus? Wer ist Ihr Arbeitgeber? Arbeiten Sie in Teilzeit Vollzeit 12.4 Ersatzvater: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Nationalität: Religion: Adresse: Welchen Schulabschluss haben Sie? Haben Sie eine Ausbildung gemacht oder ein Studium absolviert? Nein Welche/s: Ja Welchen Beruf haben Sie erlernt? Welchen Beruf üben Sie aus? Wer ist Ihr Arbeitgeber? Arbeiten Sie in Teilzeit Vollzeit

15 12.5 Wichtige Erkrankungen der Geschwister/der Familie: 12.6 Besondere Belastungen für das Familienleben: 12.7 Besondere Unterstützungen für das Familienleben, z.b. Caritas-Beratungsstelle, Frühförderstelle, Jugendamt): Nein Ja Wenn ja, wie heißt Ihr Ansprechpartner Welche Stelle 12.8 Welche Stärken hat Ihr Kind? 12.9 Was erwarten Sie von der Vorstellung im Sozialpädiatrischen Zentrum?

16 Behandlungseinwilligung und Schweigepflichtentbindung Wir sind / Ich bin sorgeberechtigt und einverstanden: - mit der Behandlung im sozialpädiatrischen Zentrum - dass Befunde / Arztbriefe und Empfehlungen zu meinem Kind eingeholt werden - mit der Übersendung der Befundberichte an den überweisenden Arzt - gegebenenfalls mit dem Austausch und der Weiterleitung der Befunde / Befundberichte mit dem / an die nachfolgenden Einrichtungen: Kindergarten / Tagesstätte / Schule / Krankengymnastik / Heilpädagogik / Ergotherapie / Logopädie Frühförderstelle / Beratungsstelle / Jugendamt / allgemeiner sozialer Dienst Sozialamt / Landschaftsverband / Kinder- und Jugendpsychiatrische Ambulanz / Kinderklinik / Tagesklinik / Station Weitere: - dass von unserem Kind ein Foto zum ausschließlichen Verbleib in der Akte erstellt wird. (Bitte streichen Sie die Einrichtungen, für die dies nicht zutrifft!) Dieser Fragebogen wurde ausgefüllt von: Vater Mutter Andere Alle Sorgeberechtigten sind mit der Vorstellung im Sozial-Pädiatrischen-Zentrum Kleve einverstanden. Ort: Datum: Unterschrift eines Sorgeberechtigten

17 Bitte nur durch den Kinderarzt ausfüllen lassen und zusammen mit dem von Ihnen ausgefüllten Fragebogen an uns zurücksenden. Erst dann ist eine Terminvergabe möglich. Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, das Kind soll im SPZ vorgestellt werden. Zur besseren Terminplanung bitten wir Sie, den Vorstellungsgrund für uns zu konkretisieren: Wahrnehmung Grobmotorik Feinmotorik Sprache Verhaltensauffälligkeiten Konzentrations-/Aufmerksamkeitsprobleme Psychosoziale Situation Schulauffälligkeiten Weiterverordnung klären Ergotherapie nach Therapieeinheiten Logopädie nach Therapieeinheiten wenn vorhanden bitte Vorbefunde mitgeben Physiotherapie nach Therapieeinheiten Bemerkungen / Sonstiges Datum: Unterschrift des Kinderarztes/Stempel Vielen Dank für Ihre Mühe Ihr SPZ-Team

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