KinderheilKunde. chiropraktik osteopathie heilpraktik. thomas meier Praxis für Amerikanische Chiropraktik und Osteopathie

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1 KinderheilKunde chiropraktik osteopathie heilpraktik thomas meier Praxis für Amerikanische Chiropraktik und Osteopathie

2 bitte füllen sie diesen fragebogen sorgfältig aus* Vorname der Eltern Name der Eltern Geburtsdatum Eltern Vorname des Kindes Name des Kindes n männlich n weiblich Geburtsdatum des Kindes Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefon Krankenversicherung n Gesetzlich n Privat n Beihilfe n Priv. Zusatz n B Post Anzahl der Geschwister Empfohlen durch Geburtsgewicht aktuelles Gewicht Geburtsgröße aktuelle Größe Geburtslage n Scheitellage n Steißlage n Querlage n Gesichtslage Geburtsart n Vaginal I normal n Zangengeburt n Kaiserschnitt n Saugglocke Geburtsort n zu Hause n Geburtshaus n Krankenhaus * Gerne unterstützen Sie unsere Mitarbeiter bei eventuellen Problemen beim Ausfüllen.

3 1. Probleme während der Schwangerschaft: 2. Probleme bei der Empfängnis: Apgar - Index:_I_ 3. Waren nach der Geburt folgende Anzeichen vorhanden? n Neugeborenen-Gelbsucht n Zyanose n Angeborene Anomalien 4. Ernährung des Kindes n Brust n Flasche Produkt: 5. Wie viele Stunden schläft das Kind nachts? Stunden: n gut n mittel n schlecht 6. Hebamme/Geburtshelfer: 7. Kinder-/Familienarzt: 8. Impfungen: 9. Wie oft hat das Kind Antibiotika erhalten? n in den letzten 6 Monaten: n im Laufe seines Lebens: 10. Wurde das Kind jemals in die Notaufnahme gebracht? n Ja n Nein

4 11. grund des besuches in unserer Praxis: 12. baby (0 bis 1 jahr) n Kann das Köpfchen nicht halten n Hat eine Liegeglatze n Rücken überstreckt sich stark n Liegt nur auf dem Bauch n Hat Blähungen/Koliken n hat keinen regelmäßigen Stuhlgang (weniger als 1 x täglich) n Pofalte ist schief n zeigt eine deutliche Asymmetrie (Blickrichtung) n Dreht sich überwiegend in eine Richtung n Schreit viel (mehr als 3 Std. an drei aufeinanderfolgenden Tagen) n Schläft durch n Schläft schlecht ein n Schläft kurz und unruhig 13. KleinKind (1 bis 6 jahre) n Hat das Krabbeln ausgelassen n Hat mit 16 Monaten oder später laufen gelernt n Hat mit 18 Monaten oder später laufen gelernt n Zehenspitzenläufer n Zeigte außergewönliche Reaktionen nach Impfungen n Bettnässen (über das Alter von 5 Jahren hinaus) n Hat Schwierigkeiten sich selbst anzuziehen (Knöpfe/Schleifen) über das Alter von 6 bis 7 Jahren hinaus n Lutscht noch am Daumen (über das Alter von 5 Jahren hinaus) n Hat Schwierigkeiten, auf einem Bein zu hüpfen n Ängstlichkeit beim Klettern in der Höhe n Häufige Ohren- und Nasen-Infektionen n Hat Schwierigkeiten beim Fahrradfahren n Hat Schwierigkeiten beim Ballfangen n Allergien? Wenn ja, welche? 14. schulkind (ab 6 jahre) n Leseschwierigkeiten n Schreibschwierigkeiten n Abschreibeschwierigkeiten n Rechenschwierigkeiten n Konzentrationsmangel n Unruhe n Wahrnehmungsstörungen n Probleme im Sportunterricht n Reiseübelkeit n Trägt eine Zahnspange seit: 15. entbindung/geburtsverlauf:

5 16. LITT DAS KIND JEMALS AN FOLGENDEN KRANKHEITEN? Kopfschmerzen Orthopädische Probleme Schwindel Nacken - Probleme Ohnmacht / Bewusstlosigkeit Arm - Probleme Bein - Probleme Herzprobleme Gelenk - Probleme Krampfanfälle Chronische Ohrenschmerzen Rückenschmerzen Nasennebenhöhlen - Probleme Schlechte Körperhaltung Verdauungsstörungen Appetitlosigkeit Magenschmerzen Rückfluss Verstopfung Durchfall Diabetes Bluthochdruck Blutarmut I Anämie Bettnässen ADS/ADHS Risse, Brüche, Hernien Muskelschmerzen Wachstumsschmerzen Asthma Skoliose Schnupfen / Grippe Probleme beim Laufen Koliken Knochenbrüche Verhaltensauffälligkeiten Allergie auf Allergie auf Allergie auf 17. HAT DAS KIND AN EINER DER FOLGENDEN RÜCKENMARKSTRAUMEN GELITTEN? Sturz mit einer Lauflernhilfe Sturz vom Bett/Couch Sturz mit Skateboard/Inliner Sturz aus dem Kinderbett Sturz von der Schaukel Sturz von der Rutsche Treppensturz Sturz von der Wickelkommode Sturz vom Klettergerüst Fahrradsturz Sturz vom Hochstuhl

6 ducentodesign.de 18. Hat das Kind während des Sports jemals eine Verletzung erlitten? n Ja n Nein 19. Hat das Kind sich jemals bei einem Autounfall verletzt? n Ja n Nein 20. Operationen: 21. Medikamente: 22. Unfälle: 23. Familiengeschichte: 24. Was ist der Grund Ihres Praxisbesuchs? n Keine Beschwerden, wir sind aus prophylaktischen Gründen hier n Die Hauptbeschwerden sind: thomas meier Nietzschestraße Mannheim fon fax

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