Auswirkungen eines ökonomischen Anreizsystems Ethische Probleme

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1 Gesellschaftliche Rahmenbedingungen intensivmedizinischer Entscheidungen Auswirkungen eines ökonomischen Anreizsystems Ethische Probleme Prof. Dr. med. Fred Salomon Lemgo

2 Allem kann ich widerstehen, nur der Versuchung nicht. Oscar Wilde 440x330_b3535db83dc50e27c1bb c95a2.jpg 2

3 Dilemma Konflikt des derzeitigen Finanzierungssystems im Gesundheitswesen: Entweder sie [die Ärzte] steigern die Fallzahlen, um die Erlöse zu optimieren, oder sie stellen Indikationen streng nach ärztlichem Ethos und gefährden ihren Arbeitsplatz. Und die Patienten? Auch sie zahlen, nicht nur finanziell. Sie werden übertherapiert. Urban Wiesing, Die ZEIT Nr. 44, , S. 40 3

4 Widerspruch? Ökonomie Lehre vom wirtschaftlichen Handeln Maximumprinzip: mit gegebenen Mitteln einen möglichst großen Erfolg erzielen Ethik Beurteilung eines Tuns oder Lassens unter dem Gesichtspunkt seines Wertes für den Menschen Minimumprinzip: mit möglichst geringem Aufwand ein vorgegebenes Ziel erreichen 4

5 Auf den Menschen ausgerichtetes Denken Was braucht ein kranker Mensch, um gesund zu werden, die Folgen einer Krankheit zu minimieren oder den Tod abzuwenden? 5

6 Ressourcenorientiertes Denken Welche Mittel stehen zur Verfügung um einem kranken Menschen zu helfen, Krankheiten zu verhindern, den Tod zu verhindern? Welche Grenzen sind durch begrenzte Mittel vorgegeben? 6

7 Ökonomie und Ethik Gefahr von Legitimationskrisen der Organisation Krankenhaus, wenn die medizinischen und pflegerischen Aspekte durch ökonomische Aspekte überformt werden also betriebswirtschaftliches Denken im Krankenhaus dominant wird. Axel Bohmeyer: Ethische Deliberationsprozesse in der Organisation Krankenhaus soziologische, moralpädagogische und bildungstheorethische Zugänge In: Krobath Th, Heller A: Ethik organisieren Handbuch der Organisationsethik, Lambertus, Freiburg 2010,

8 zwischen Moral und Finanzierbarkeit finanzierbar vielfach angestrebte Umorientierung, problematisch unproblematisch ethisch abzulehnen IV III I II ethisch geboten unproblematisch heutige Krise nicht finanzierbar 8

9 zwischen Moral und Finanzierbarkeit finanzierbar vielfach angestrebte Umorientierung, problematisch unproblematisch ethisch abzulehnen IV III I II ethisch geboten unproblematisch heutige Krise nicht finanzierbar 9

10 ökonomisch kreativ moralisch fragwürdig Wochenpauschale bei chronischer Dialysetherapie Stationäre Aufnahme erst am Wochenende (nach Block) Entlassung DO / FR kaum möglich Behandlungsfragmentierung 2 kombinierbare OPs an 2 verschiedenen Terminen (z.b. Fall Kaufmann im Kopf Ethik Med 2014, 26:59-60) Nebendiagnosen werden vernachlässigt Geld für Gestorbene Fallpauschale vom Bestatter Kopfgeld Honorar für Kooperation 10

11 ökonomisch kreativ moralisch fragwürdig IGeL-Angebote mit Risiko und ohne Wirkungsnachweis manche plastisch-chirurgische Eingriffe Chefarztverträge mit Erfolgsbeteiligung Fallzahlsteigerung Ökonomische Manipulation indizierter Maßnahmen z.b.: Verlängerung der Beatmungsdauer Thoraxdrainage bei TOS? 11

12 Zynismus Thomas Plaßmann 12

13 Beatmungspatienten nach DRG-Intervallen Biermann A, Geissler A (2013): Beatmungsfälle und Beatmungsdauer in deutschen Krankenhäusern Eine Analyse von DRG-Anreizen und Entwicklungen in der Beatmungsmedizin, Universitätsverlag TU Berlin 13

14 Beatmung nach DRG-Intervallen Biermann A, Geissler A (2013): Beatmungsfälle und Beatmungsdauer in deutschen Krankenhäusern Eine Analyse von DRG-Anreizen und Entwicklungen in der Beatmungsmedizin, Universitätsverlag TU Berlin 14

15 Beatmungsdauer Biermann A, Geissler A (2013): Beatmungsfälle und Beatmungsdauer in deutschen Krankenhäusern Eine Analyse von DRG-Anreizen und Entwicklungen in der Beatmungsmedizin, Universitätsverlag TU Berlin 24 h. 24 h. 24 h. 24 h. 15

16 Ökonomie als Mittel zum Zweck Verantwortlicher Umgang mit den Ressourcen ist eine ethische Aufgabe. Ökonomie ist ein Werkzeug zum Erreichen angestrebter Ziele, kein Selbstzweck. Die Ziele müssen im Konsens festgelegt werden. Ziele richten sich nach dem Menschenbild einer Gesellschaft. 16

17 Ökonomie vor Ethik? Bertold Brecht: Denn davon lebt der Mensch aus Die Dreigroschenoper Erst kommt das Fressen, dann kommt die Moral. Marktvermitteltes Handeln und ökonomische Aktivitäten müssen in ein vorauslaufendes Solidaritätsbewusstsein eingebettet sein. Axel Honneth unter Bezug auf Friedrich Hegel und Emile Durkheim, in: Honneth: Das Recht der Freiheit, S

18 Ethischer Algorithmus Nach Marckmann G, in der Schmitten J: Ethik Med (2011), 23:312 Teure med. Maßnahme Individualethischer Therapieverzicht? Prognoseabschätzung Patientenpräferenzen ja Maßnahme nicht durchführen nein Gerechtigkeitsethischer Therapieverzicht? Lokaler Versorgungsstandard? ja Nach Versorgungsstandard behandeln nein Indikation durch Leitlinie belegt? ja Maßnahme durchführen Kostengünstigere Alternative verfügbar? niedrig nein Evidenzgrad für Nutzen hoch Maßnahme durchführen ja Alternative Maßnahme durchführen nein Maßnahme ggf. durchführen 18

19 Orientierungshilfen

20 Welcher Mensch steht im Mittelpunkt? 2012, S.71 Wilhelm Fink, München, Paderborn 2011 DRG-System setzt Anreize durch ökonomische Gewichte angestrebte Ziele (Kostenreduktion, Transparenz, Qualitätssteigerung) nicht erreicht DRG beeinflusst das Arzt-Patienten-Verhältnis (bes. bei kritisch Kranken) Ethik und Ökonomie haben gemeinsame Ziele (Glück des Menschen) 20

21 Denken beeinflusst Handeln Westfälischer Ärztetag 2013 Die Zeit