Multidisziplinärer Leitfaden zur Früherkennung und Behandlung des Mammakarzinoms
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- Heinz Frei
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1 2010 Multidisziplinärer Leitfaden zur Früherkennung und Behandlung des Mammakarzinoms Wiener Programm für Frauengesundheit
2 Multidisziplinärer Leitfaden Impressum Herausgeber: Wiener Programm für Frauengesundheit, Magistratsabteilung 15, Thomas-Klestil-Platz 8/2, 1030 Wien Wiener Gebietskrankenkasse, Wienerbergstraße 15 19, 1100 Wien Redaktion und Umsetzung: Mag ạ Petra Taferner Für den Inhalt verantwortlich: a.o. Univ. Prof. in Dr. in Beate Wimmer-Puchinger, Mag ạ Karin Eger Grafische Ausführung: Mag ạ Gisela Scheubmayr/subgrafik Coverillustration: ComCom, Wien Druck: Wiener Gebietskrankenkasse, Wien Nachdruck und Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Herausgeber. Satz- und Druckfehler vorbehalten. April 2010, 1. Auflage
3 Editorial Editorial Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau. International zeigte sich, dass auf grund vermehrter flächendeckender Screeningmethoden und durch den Einsatz multimodaler Therapien die Mortalität reduziert werden konnte. Doch nach wie vor stellt Brustkrebs für jede einzelne Betroffene eine schicksalshafte Diag - nose dar, welche eine anhaltende Belastung in vielen Lebensbereichen bedeutet. Um die betroffenen Frauen adäquat betreuen zu können, ist eine multiprofessionelle Sichtweise unentbehrlich. Zahlreiche Fachgebiete intervenieren im Rahmen dieser Erkrankung und stehen im ständigen Austausch. Die vorliegenden Leitlinien wurden erstellt, um allen BehandlerInnen einen Überblick über State of the Art der Qualitätsstandards zu erleichtern. Gleichzeitig werden wichtige Prinzipien der Kommunikation und Gesprächsführung mit den Patientinnen sowie mögliche psychosoziale Probleme angeführt. Die gesamte Behandlungskette von der Früherkennung bis zu Palliativ-Care unterliegt daher einem bio-psycho-sozialem Blickwinkel. Die aktuelle Zusammenführung von somatischen und psychosozialen Standards steht richtungsweisend für eine integrierte Versorgung der Patientinnen im Gesundheitssystem. privat Inge Prader WGKK ao. Univ.Prof. in Dr. in Beate Wimmer-Puchinger Wiener Frauen - gesund heitsbeauftragte Projektleitung Mag. a Karin Eger Wiener Gebiets - krankenkasse Abteilungsleitung Gesundheitspolitik und Prävention (GPP) Projektleitung Mag. a Petra Taferner Projektmanagement und Umsetzung 1
4 Multidisziplinärer Leitfaden Vorwort Mit der nun vorliegenden Publikation ist ein weiterer wesentlicher und gemeinsamer Schritt zur Früherkennung und Behandlung des Mammakarzinoms gelungen. Auftraggeber dieses multidisziplinären Leitfadens, der einen wichtigen Eckpfeiler im Qualitätsverbesserungsprozess darstellt, waren die Stadt Wien und die Wiener Gebietskrankenkasse unter Beteiligung der Wiener Krankenversicherungsträger und der Kranken für - sorgeanstalt der Bediensteten der Stadt Wien. Alle für diesen Bereich relevanten Fachgruppen und Sektoren waren in die Aufgabe eingebunden und haben gemeinsam zur Erstellung dieses Leitfadens nach ganzheitlichen Ansätzen beigetragen. Das im Sinne aller zu erreichende Ziel ist eine optimale medizinische und psychosoziale Versorgung der Patientinnen von der Früherkennung über die Diagnosestellung und Operation bis hin zur Nach- und/oder Palliativbetreuung. Somit ist gewähr leistet, dass alle Patientinnen nach einheitlichen Kriterien und Standards umfassend, interdisziplinär und ganzheitlich behandelt und betreut werden. Besonders hervorheben wollen wir in diesem Zusammenhang die Wichtigkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit. Durch die Vernetzung des intra- und extramuralen Bereiches kann sichergestellt werden, dass sektorenübergreifend alle relevanten Bereiche unter optimalem Einsatz der Ressourcen ihren Beitrag zur integrativen Behandlung und Betreuung der Patientinnen leisten. Mit diesem Leitfaden soll die Patientin in den Mittelpunkt gerückt werden und somit eine optimale Betreuung im Sinne einer ganzheitlichen Betrachtung erfolgen. WGKK/Ranzmaier Peter Rigaud Mag. a Ingrid Reischl Obfrau der WGKK Mag. a Sonja Wehsely Amtsführende Stadträtin für Gesundheit und Soziales 2
5 Vorwort Vorwort In etwa Frauen erkranken jährlich in Österreich an einem Mammakarzinom, etwa sterben an der Krankheit. Die Zahlen machen betroffen. Nicht so sehr deshalb, weil sie, für sich genommen, hoch sind. Es gibt Krankheitsbilder, die mit einer weitaus höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrate einhergehen. Das erschreckende daran vielmehr ist, dass bei Brustkrebs Todesfälle passieren, die bei rechtzeitiger Erkennung wahrscheinlich hätten verhindert werden können. Dabei gehört Brustkrebs zu jenen Krebserkrankungen, die bei früher Diagnostik gute Heilungschancen aufweisen. Und es stehen Instrumentarien mit einer hohen Trefferquote hinsichtlich der Früherkennung zur Verfügung: der regelmäßigen Selbsttest der Frau sowie die Mammographie. Voraussetzung dafür ist die rasche und vor allem effiziente Hilfe der Betroffenen im Rahmen eines multidisziplinären Betreuungsansatzes. Das umfasst die Arbeit von GynäkologInnen, RadioonkologInnen und ChirurgInnen ebenso wie jene der PathologInnen, PsychiaterInnen, Psychoonko loginnen und SozialarbeiterInnen. Nicht zu vergessen ist dabei die Tätigkeit der AllgemeinmedizinerInnen, die ihre Patientinnen meist von den ersten Verdachtsmomenten weg bis hin zur extramuralen Nachsorge mit viel Engagement und sozialer Kompetenz begleiten. Brustkrebs ist eine schlimme Diagnose. Die Bundeshauptstadt hat die Voraussetzungen geschaffen, dieser Krankheit bestmöglich zu begegnen. Machen wir unseren Patientinnen Mut. Und weisen wir sie vor allem auf die Notwendigkeit der Vorsorge hin und zwar regelmäßig. WGKK/Ranzmaier Peter Rigaud MR Dr. Walter Dorner Präsident der Ärztekammer für Wien Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres Vizepräsident der Ärztekammer für Wien 3
6 Multidisziplinärer Leitfaden 4
7 Inhalt Inhalt Einleitung Allgemeinmedizin MR Dr. Rolf Jens Gynäkologie Univ.Prof. Dr. Ernst Kubista, Univ.Prof. Dr. Paul Sevelda Radiologie Univ.Prof. Dr. Dimiter Tscholakoff Chirurgie Univ.Prof. Dr. Michael Gnant, Univ.Prof. in Dr. in Maria Deutinger Pathologie Prim. a Univ.Prof. in Angelika Reiner-Concin Medizinische Onkologie Univ.Prof. Dr. Günther Steger Radioonkologie Prim. a Univ.Doz. in Dr. in Annemarie Schratter-Sehn Pflege Mag. a DPGKS Petra Taferner Psychoonkologie Dr. in Gabriele Traun-Vogt, Mag. a Ulla Konrad, Univ.Prof. Alexander Gaiger Sozialarbeit DSA Ursula Haindl Psychiatrie Univ.Prof. in Anita Holzinger, MPH, Univ.Prof. in Karin Gutiérrez-Lobos Palliative Care Univ.Prof. Herbert Watzke Literatur Leitlinien AutorInnen... 47
8 Multidisziplinärer Leitfaden Einleitung Der Leitfaden richtet sich an die BehandlerInnen von Bruskrebspatientinnen und soll einen kurzen Überblick über alle relevanten Themen und Schnittstellen in der Behandlung von Brustkrebs unter dem Blickwinkel eines bio-psycho-sozialen Modells bieten. Das Ziel des Leitfadens ist die optimale medizinische und psychosoziale Versorgung der Patientinnen durch fächerübergreifende Kooperation nach nationalen und internationalen Richtlinien (State of the art) sowie durch Integration von psychosozialen Fragestellungen in den jewei - ligen medizinischen Behandlungskontext. Der Aufbau der einzelnen Kapitel integriert die Bereiche Medizin und psychosoziale Aspekte, diese werden durch farbliche Trennung hervorgehoben. Die Wichtigkeit der multidisziplinären Zusammenarbeit aller Berufsgruppen (Medizin, Pflege, Sozialarbeit, Psychologie) impliziert, dass diese Bereiche nicht in hierarchischer Folge, sondern vielmehr in gleichberechtigter Weise beachtet werden sollen. Der Informationsfluss zwischen ÜberweiserIn und Brustzentrum muss gegenseitig gegeben sein, der Zugang für die Patientin soll sich barrierefrei gestalten. Die ganzheitliche Behandlung von Brustkrebspatientinnen verlangt neben medizinischer Qualität die Einbindung kommunikativer und psychosozialer Kompetenz aller Disziplinen. Um diesem sensiblen Thema gerecht zu werden sollen folgende Schwerpunkte beachtet werden: Kommunikation Kommunikative Fähigkeiten der/des Behandlerin/Behandlers gehören zu den essentiellen Bedingungen für eine patientinnenorientierte Behandlung. Jedes Aufklärungs- und Beratungsgespräch muss sich individuell gestalten, da die emotionale Aufnahmefähigkeit und die kognitive Informationsverarbeitung variieren. Die Sprache sollte dabei einfach und verständlich sein. Ein Übermaß an Fachausdrücken kann Unsicherheit und Abwehrgefühle bewirken und verhindert dadurch das Aufnahmevermögen. Der Gesprächsfaden sollte vom Informationsbedürfnis der Patientin geleitet werden, um sicher zu stellen, dass erhaltenen Informationen kognitiv verarbeitet und behalten werden können. Basis einer guten Kommunikation ist ein intaktes Vertrauensverhältnis. Die Vermittlung der Informationen soll nach den Grundregeln der patientinnenzentrierten Kommunikation stattfinden n Ausdruck von Empathie, aktives Zuhören n Einfühlsames Ansprechen schwieriger Themen n Vermeidung bzw. Erklärung von medizinischem Fachvokabular n Weiterführende Hilfe anbieten Informed consent Damit sich Patientinnen für oder gegen medizinische Maßnahmen entscheiden können, ist es unentbehrlich, dass die entsprechenden Informationen verständlich erläutert werden. Das Informationsmaterial soll anschaulich, qualifiziert und mehrsprachig gestaltet sein, um Frauen unabhängig von Nationalität, Alter und Religion bei einer informierten Entscheidung (informed consent) zu unterstützen. Informationsdefizite sind durch die/den behandelnde/n Ärztin/Arzt aufzuklären. Hinweise auf Selbsthilfegruppen, Informationsdienste, Links für das Internet und psychoonkologische Beratungsstellen sollten integraler Bestandteil der ärztlichen Beratung sein. 6
9 Einleitung Shared Decision Making Die partnerschaftliche Beteiligung der Patientinnen am Prozess der Entscheidungsfindung soll in jedem Fall angeboten werden. Wichtige Grundlagen für das Modell des Shared Decision Making sind ein angemessener Kenntnisstand der Patientin über die zu behandelnde Erkrankung sowie der beiderseitige Informationsaustausch. Zentral dabei ist das Ver - trauensverhältnis zwischen Ärztin/Arzt und Patientin, um eine ehrliche Gesprächsbasis und damit eine zuverlässige Beurteilung der Risiken zu ermöglichen. Eine verständliche und wiederholte, stufenweise Aufklärung kann der Patientin helfen eine realistische Einschätzung zu entwickeln und ermöglicht eine selbständige Willensbildung und Entscheidung. Früherkennung Die Mammographie ist aktuell die Standardmethode zur Erkennung von Brutstkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien. Vor- und Nachteile der Mammographie sollen der Patientin verständlich erläutert werden, Bedenken der Patientin ernst genommen werden. Der Wunsch nach einer möglichst raschen Diagnosefindung darf die Qualität und Dauer der dafür notwendigen Schritte nicht beeinflussen. Diagnosemitteilung Brustkrebs ist keine akute Erkrankung. Die Aufklärung über die Diagnose Mammakarzinom sollte von der/dem behandelnden Ärztin/Arzt des Vertrauens erfolgen, der die künftige Behandlung plant und auch die nachfolgende Betreuung übernimmt. Um das Vertrauen und die Compliance der Patientin zu fördern, sollte jede Patientin eine/n primäre/n AnsprechpartnerIn haben. Fragestellungen, die andere Fachgebieten betreffen, müssen vom/von der Case ManagerIn mitbeantwortet werden. Der Umfang der Diagnosemitteilung besteht aus allen Informationen, die die Patientin tatsächlich verstehen, annehmen und behalten kann. In jedem Fall soll zuvor eine multidisziplinäre Besprechung aller für das weitere Procedere relevanten Berufsgruppen stattfinden. Das Überbringen schlechter Nachrichten und die Unterstützung von Patientinnen in der darauf folgenden Krisensituation ist ein essentieller Bestandteil ärztlicher Tätigkeit und soll wenn möglich immer auch durch die/den behandelnde/n Ärztin/Arzt erfolgen. Nach sorgfältiger Abklärung der Art und Natur der Krisensituation ist gemeinsam mit der Patientin eine Zusammenarbeit mit anderen Fachgebieten (Klinische PsychologInnen, PsychiaterInnen) zu klären. Die Unterstützung der Patientin bei der Diagnosemitteilung und die kontinuierliche Beglei - tung sollen durch eine Bezugspflegeperson vom Erstkontakt bis zur Nachsorge gewähr leistet sein. 7
10 Multidisziplinärer Leitfaden Psychosoziale Belastungen» Psychosoziale Aspekte der Erkrankung müssen während des gesamten Behandlungsprozesses Berücksichtigung finden, d.h. vom Entschluss zu einer Screeninguntersuchung bis hin zur stationären Rehabilitation und ambulanten Nachsorge. Die Ursachen für die psychische Belastung können in der Krebserkrankung und -therapie selbst liegen, sie können aber auch unabhängig davon bereits vor der Krebserkrankung entstanden sein. Nicht nur krisenhafte Phasen der Erkrankung, wie Tumorprogression oder Rezidiv, sondern auch die Bewältigung der hochkomplexen Behandlungsmethoden auf Partnerschaft, Familie und Beruf sind reale Belastungen. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass neben somatischen Faktoren (Tumorstadium, Anämie) soziale Bedingungen (Armut, Bildung und soziale Unterstützung) hochsignifikanten Einfluss auf das Auftreten von psychischen Belastungssymptomen haben. Für Patientinnen, die eine psychische Belastungssymptomatik aufweisen, soll in jeder Diagnose- und Krankheitsphase durch die Integration biopsychosozialer Behandlungsaspekte in die onkologische Diagnostik und Therapie (seitens der behandelnden internistischen OnkologInnen, ChirurgInnen, GynäkologInnen, StrahlentherapeutInnen und Allgemein - medizinerinnen) die bestmögliche Betreuung sichergestellt werden. Falls erforderlich sollte nach sorgfältiger Abklärung der Krisensituation ein/e psychoonkologisch fortgebildete/r AllgemeinmedizinerIn, Fachärztin/Facharzt oder ein/e an der Abteilung angestellte oder im Liaisondienst tätige klinische/klinischer Psychologin/Psychologe zugezogen werden und eine adäquate psychiatrische Unterstützung zur Verfügung stehen. Abklärung der Komorbidität Jeder vierte Mensch ist im Laufe seines Lebens mit psychischen Beschwerden bzw. Störungen konfrontiert. Die enge Beziehung zwischen psychischen und körperlichen Erkrankungen wurde in zahlreichen Studien nachgewiesen. Besonders im Rahmen einer Krebs - erkrankung kann es reaktiv zur Entwicklung einer behandlungsbedürftigen Depression kommen. Die Ermittlung von Risikofaktoren wie psychiatrische Vorerkrankungen, anamnestische Traumata, psychosoziale Belastungen sowie aktuelle Belastungen ist wesentlich um eine psychische Begleiterkrankung zu identifizieren und bei Bedarf an weiter - führenden Stellen zu übermitteln. In Zusammenhang mit Krankheit ist das emotionale Gleichgewicht auf verschiedenen Ebenen beeinträchtigt, und Gefühle wie Angst, Traurigkeit, Ärger und Misstrauen können in unterschiedlicher Intensität und Dauer auftreten. Dabei ist es von besonderer Bedeutung, eine normale von einer übermäßigen Reaktion unterscheiden zu können. Die kontinuierliche Wahrnehmung von psychosozialen Problemen und dokumentierte Beobachtung der psychischen Verfassung im Hinblick auf Veränderungen lassen den aktuellen Bedarf an psycho - sozialer Unterstützung feststellen. Psychische Probleme die in Zusammenhang mit einer Krebserkrankung auftreten können: n Depression n Angst n akute Belastungsreaktion n Anpassungsstörung n Fatigue-Syndrom n neuropsychologische Phänomene 8
11 Einleitung Bei Auftreten von psychischen Problemen ist die/der onkologisch tätige Ärztin/Arzt um eine Abklärung und Behandlung dieser Symptomatik bemüht. Ziel ist, durch Integration des biopsychosozialen Krankheitsmodells in die Onkologie, Früherkennnung und rechtzeitige Therapie solcher reaktiven psychischen Problemen sicherzustellen und falls erforderlich eine rechtzeitige Weiterleitung an entsprechende Stellen durchzuführen, um eine Ag gra vation und eventuelle Chronifizierung zu vermeiden. Krankheitsbewältigung Vielfach wird die Diagnose Krebs mit einer Todesdrohung assoziiert und geht mit einem Gefühl der Verletzung der körperlichen Integrität einher. Dies bedeutet, dass sich die Patientin plötzlich mit einer Reihe von sehr belastenden Ereignissen konfrontieren muss. Die Bewältigungsstrategien sind abhängig von Wissenstand, Geschlecht und persönlicher Werthaltung und reichen von reaktiven Krisen bis hin zur Entwicklung von anhaltenden Störungen des seelischen Gleichgewichts. Jede Phase der Erkrankung stellt neue Anforderungen hinsichtlich der psychischen Anpassung an die Patientin dar. Krebspersönlichkeit Viele Patientinnen geben sich bei der Suche nach einer vermeintlichen Krankheitsursache selbst die Schuld (subjektive Krankheitstheorie). Häufig werden Lebensweisen, Persönlichkeitsstrukturen und traumatische Ereignisse als mögliche Ursache der Erkrankung herangezogen. Die vermeintliche psychische Mitverursachung von Krebs kann zur Entwicklung von Schuldgefühlen und maladaptiver Krankheitsverarbeitung führen. Zur Förderung der Compliance und Lebensqualität der Patientinnen ist es wichtig zu vermitteln, dass diese Annahmen eindeutig widerlegt sind und dass das Modell der Krebspersönlichkeit in keiner Weise wissenschaftlich haltbar ist. 9
12 Multidisziplinärer Leitfaden Allgemeinmedizin MR Dr. Rolf Jens Praktische Ärztinnen/Ärzte sind bei Auftreten von gesundheitlichen Beschwerden die erste Anlaufstelle in der Allgemeinbevölkerung. Vielen Patientinnen ist der Rat der/des Hausärztin/Hausarztes sehr wichtig, die Hinzuziehung von SpezialistInnen erfolgt überwiegend in Abstimmung zwischen Hausärztin/Hausarzt und Patientinnen. Die/der Hausärztin/Hausarzt bietet den Patientinnen als verbindliche Bezugsperson eine dauerhafte Kontinuität an. Die Aufgabengebiete der/des Hausärztin/Hausarztes reichen von der Einschätzung des per sönlichen Risikos, Bewertung der angeführten Beschwerden, Empfehlung von Screening - untersuchung, Weiterleitung an Brustzentren bis hin zur Nachsorge. Ein weiterer wesent - licher Aspekt besteht in der Funktion als KoordinatorIn und Schnittstelle zwischen den einzelnen Fachgebieten. Die Früherkennung von Brustkrebs ist momentan die aussichtsreichste Möglichkeit, Diagnose und Behandlung von Brustkrebserkrankungen zu optimieren, in Folge die Brustkrebs - sterblichkeit zu senken, und die gesundheits- und krankheitsbezogene Lebensqualität von Frauen zu verbessern. Je älter Frauen werden, umso seltener werden Frauenärztinnen bzw. -ärzte aufgesucht, gleichzeitig steigt das Risiko an Brustkrebs zu erkranken mit zunehmen - dem Alter an. Wissenschaftliche Studien belegen, dass Frauen erhöhte Angstwerte vor der Mammographie aufweisen, als Risikofaktoren erwiesen sich dabei geringer Bildungsstand, Fa miliengeschichte mit Brustkrebs und mangelnde Information und Vorbereitung auf die Untersuchung. Die Anamnese hinsichtlich der Risikofaktoren kann durch Verwendung von Guidelines vervollständigt werden. Ebenso sind die Förderung der Bewusstseinsbildung in Bezug auf präventive Maßnahmen und das persönliche Gesundheitsverhalten essentielle Bestandteile der hausärztlichen Beratung. Sind weitere medizinische Abklärungen nötig, soll einerseits der Abstand zwischen den Untersuchungen möglichst gering gehalten werden, andererseits auch die Gelegenheit bestehen, eventuelle Befürchtungen mit der/dem Hausärztin/Hausarzt zu kommunizieren, da eine Früherkennungsuntersuchung auch eine psychische Belastung darstellen kann. Nachsorge von erkrankten Patientinnen Ziel der Nachsorge ist eine umfassende medizinische und psychosoziale Rehabilitation der Patientin. Sie beruht auf enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Hausärztin/Hausarzt und dem multidisziplinären Behandlungsteam. Häufigkeit und Umfang der Unter - suchungen richten sich individuell nach der Prognose und dienen dem rechtzeitigen Erkennen von Neu erkrankungen, Rezidiven, Metastasen und Langzeitkomplikationen. Die wichtigste Säule der Nachsorge ist die ganzheitliche Betreuung durch ärztliche Zu wendung. Dazu gehören: n Management (Vermeidung von Doppelbehandlung), Koordination von Terminen und geplanten Maßnahmen n Motivation der Patientin Therapiemaßnahmen mit zu tragen n Informationen über unterstützende Angebote zur Verfügung zu stellen n Feststellung der Lebensqualität n Überweisung an z. B.: Psychosoziale Beratung, Sozialarbeit n Feststellung des Allgemeinzustandes in Bezug auf Arbeitsfähigkeit n Befunde verständlich erklären (bzw. ermutigen zum Nachfragen) 10
13 Allgemeinmedizin Zur praktischen Durchführung der Tumornachsorge durch die/den Hausärztin/Hausarzt empfiehlt es sich, einen standardisierten Dokumentationsbogen, der die wichtigsten tumor - spezifischen Aspekte abfragt oder eine Nachsorgemappe zu verwenden. Qualitätssicherung Zur Erhaltung und Weiterentwicklung der bestehenden Leistungen ist die regelmäßige Teil nahme an Qualitätszirkeln beziehungsweise Supervisionszirkeln der Ärztekammer empfehlenswert. Die Einbindung von praxisrelevanten Leitlinien in die tägliche Routine kann die medizinische Versorgung der Patientinnen optimieren und gewährleistet die Einbindung des aktuellen Erkenntnisstandes im niedergelassenen Bereich. Psychosoziale Belastungen» In vielen Fällen sind Patientinnen und deren Familien bereits seit vielen Jahren in hausärztlicher Behandlung. Dies erlaubt eine kontinuierliche Beobachtung des Gesundheits - zustandes, aber auch die Miteinbeziehung von psychosozialen Faktoren, wie allgemeine Lebensumstände (Wohnen, Arbeit, Partnerschaft) sowie spezielle Themen (Suchterkrankung, psychische Probleme). 11
14 Multidisziplinärer Leitfaden Gynäkologie Univ.Prof. Dr. Ernst Kubista Univ.Prof. Dr. Paul Sevelda Die Gynäkologie begleitet die Frau in allen Lebensabschnitten. Ein wesentlicher Aspekt des Fachgebietes ist die Früherkennung von bösartigen Erkrankungen der Brust. Basisdiagnostik Die Anamnese muss folgende Inhalte erfassen: Alter, Menarche, Menopause, BMI, Zyklusphase, erste ausgetragene Schwangerschaft, Stillzeit, Krebserkrankungen und Strahlentherapie, benigne Brusterkrankungen, prämaligne Brusterkrankungen, Brustoperationen, Hormontherapie (Präparate, Zeitdauer, aktuelle Einnahme), sozioökonomischer Status, familiäre Krebsbelastung speziell, Brust- und Ovarialkarzinom (genetische Risikokonstellation). Inspektion und Palpation Alle Quadranten der Brust, Mamillen-Areolar-Komplex und regionäre Lymphabfluss gebiete, Hautveränderungen und -verschieblichkeit, Asymmetrie, Sekretion, Gewebsverdichtung, Tumorbildung. Anleitung zur Selbstuntersuchung Die regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust nach Zyklusende ist eine wertvolle Zusatzuntersuchung zwischen den regelmäßigen Mammographieintervallen. In manchen Fällen kann so durch die Frau selbst eine Veränderung in der Brust zwischen den regelmäßigen Mammographieuntersuchungen festgestellt werden. Untersuchungsabfolge Bei einer gynäkologischen Untersuchung sind Schamgefühl und Autonomie der Patientin zu beachten. Die Abfolge der Untersuchungen sollte in einem durchgeführt werden und der Ablauf so geplant sein, dass die Patientin nie völlig unbekleidet warten muss. Vorgang und Art der Untersuchung sind verständlich zu erklären, der Kontakt zur Patientin sollte auch während der Untersuchung durch verbale Kommunikation aufrechterhalten werden. Früherkennungsmaßnahmen: Ziele: n Reduktion der Mortalität n Verbesserung der gesundheits- und krankheitsbezogenen Lebensqualität n Motivation der Frauen, Brustkrebsfrüherkennung als Chance zu nutzen Dies gelingt durch Information und Aufklärung über Mammographieprogramme und der Bereitstellung von mehrsprachigem Informationsmaterial zur Orientierung und Entscheidungshilfe. 12
15 Gynäkologie Empfehlung Früherkennung Mammakarzinom Alter Maßnahme Intervall Empfehlung/Zeitpunkt Lebensjahr Selbstuntersuchung Monatlich Ca. 7. Zyklustag Lebensjahr Selbstuntersuchung Ärztl. Untersuchung Mammographie + Ultraschall bei klinischem Verdacht oder in ausgesuchten Fällen Lebensjahr Selbstuntersuchung Ärztl. Untersuchung Mammographie + Ultraschall Lebensjahr Selbstuntersuchung Ärztl. Untersuchung Mammographie + Ultraschall Monatlich Jährlich Monatlich Jährlich Mindestens alle 2 Jahre Monatlich Jährlich Mindestens alle 2 Jahre Ca. 7. Zyklustag Ca. 7. Zyklustag Nutzen in der Literatur widersprüchlich k.a. ab 70. Lebensjahr Selbstuntersuchung Ärztl. Untersuchung Mammographie + Ultraschall Monatlich Jährlich Alle 2 Jahre Nutzen nicht durch Daten gesichert Identifikation von Patientinnen mit erhöhtem Risiko Genetische Beratung im Falle: In einer Linie der Familie (mütterliche oder väterliche Seite) mindestens: n 1 Brustkrebsfall unter 35 Jahren n 2 Brustkrebsfälle unter 50 Jahren n 3 Brustkrebsfälle unter 60 Jahren n 1 Brustkrebsfall unter 50 Jahren und 1 Fall von Eierstockkrebs jeglichen Alters n 2 Eierstockkrebsfälle jeglichen Alters n Männlicher und weiblicher Brustkrebs jeglichen Alters Rund 5 % der Mammakarzinome entstehen durch genetische Disposition. Mammographie, Patientinneninformation Die Mammographie unter Anwendung des BI-RADS-Schemas ist aktuell die Standard - methode zur Erkennung von Brutstkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien. Vor- und Nach teile sollen der Patientin verständlich erläutert werden, Bedenken der Patientin ernst genommen werden. Die Sonographie wird als Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde (BI-RADS 0, III, IV, V) oder bei drüsendichtem Brustgewebe ergänzend eingesetzt. Überweisung für Mamma-MRT bei folgenden Indikationen: n Patientinnen mit Brustimplantaten n unklare Mammographie und/oder Ultraschallbefunde n Screening bei familiären Hochrisiko-Patientinnen 13
16 Multidisziplinärer Leitfaden Mammakarzinomrisiko durch Hormonsubstitution Aufklärungspflicht der/des Gynäkologin/Gynäkologen über erhöhtes Krebsrisiko besteht aufgrund der Behandlung mit kombinierter Hormonsubstitution (HRT). Eine HRT sollte nur bei einer klaren Indikation verordnet werden, und zwar primär zur Behandlung von Symptomen. Sie ist bei langfristiger Anwendung mit einem gewissen zusätzlichen Risiko venöser thromboembolischer Erkrankungen, von Schlaganfällen und Brustkrebs verbunden. Aus diesem Grund sollten die Indikationen für eine HRT im Falle einer Langzeitbehandlung regelmäßig neu überdacht werden. Weiterleitung an eine spezialisierte Einrichtung Der Informationsfluss zwischen ÜberweiserIn und Brustzentrum muss gegenseitig gegeben sein, der Zugang für die Patientin sollte sich barrierefrei gestalten. Dies stellt hohe Anforderungen an ein spezialisiertes Brustzentrum: vom Screening bis hin zur fortgeschrittenen Erkrankung müssen alle Leistungen in allen Erkrankungsstadien angeboten werden. n 150 Fälle pro Jahr n 50 Operationen pro Jahr der/des behandelnden Gynäkologin/Gynäkologen, Chirurgin/Chirurgen n Möglichkeit pathomorphologischer Beurteilung intraoperativer Gefrierschnitt n Kernteam (Gynäkologie, Radiologie, Chirurgie, Pathologie, Onkologie, Psychoonkologie, Strahlentherapeutik und Pflege), das sich kontinuierlich weiterbildet n Kooperation mit PsychiaterInnen und PsychologInnen bei psychischer Komorbidität Nachsorgeempfehlung Die Nachsorge impliziert eine lebenslange und risikogerechte Betreuung. Neue Symptome sollen unverzüglich erkannt werden und entsprechende Überweisungen zur Folge haben. Außer bei der Verlaufskontrolle von metastasierenden Erkrankungen und zur Abklärung von bestehenden Symptomen, wie z. B.: Schmerz, erhöhte Tumormarker, Atemnot, Müdigkeit, bringt der wiederholte Einsatz von bildgebenden Verfahren keinen Überlebensvorteil. Das individuelle Gesamtpaket der Nachsorge besteht aus folgenden Aspekten: n informatives, persönliches Gespräch n symptomorientierte klinische Untersuchung n gezielte Tumoranamnese n Systematische Erfassung von Nebenwirkungen und Komplikationen der Tumortherapie (Lymphödem, Schmerz) n eine symptomorientierte, eingeschränkte apparative Diagnostik n sozialmedizinische Probleme n Befindlichkeit n Verbesserung der Lebensqualität der Patientin n Ansprechen von anderen Aspekten der Früherkennung n Dokumentation 14
17 Gynäkologie Empfohlene Untersuchungen für asymptomatische Patientinnen (AGO) Maßnahmen Jahr Jahr Ab 6. Jahr Anamnese, klinische Untersuchung, Beratung Vierteljährlich Halbjährlich Jährlich Mammographie* Jährlich Jährlich Jährlich MRT*, gyn. Untersuchung Jährlich Jährlich Jährlich * bei diskordantem Ergebnis zwischen Histologie und bildgebenden Verfahren homolateral nach 6 Wochen Mammographie, nach 6 Monaten MRT Nicht empfohlene Untersuchungen: Routine-Blutuntersuchungen, Tumormarker, Ultraschall der Leber, Knochenszintigramm, Röntgen Thorax/Lunge, CT Thorax, Oberbauch, Becken, Nachweis zirkulierender Tumor - zellen, PET und Ganzkörper-MR. Ausnahme: Ausschließlich bei Patientinnen mit hohem Rezidivrisiko: >4 pos. Lymphknoten bzw. jede Patientin mit Lymphknoten-Positivität und Lymphangiosis carcinomatosa und/ oder Her-2-neu Überexpression. CT Abdomen/Leber, CT Thorax 1x/Jahr bis zum 5. Jahr Es gibt bislang keine Daten, die besagen, dass eine frühzeitige Diagnostik von Metastasen und deren Behandlung das Überleben der Patientinnen verlängern würde. Vielmehr führt dies zu einer Beunruhigung der Patientin und kann sich dadurch negativ auf die Lebensqualität auswirken. Psychosoziale Belastungen» Zum Zeitpunkt der Erkrankung (zwischen dem 45. und 65. LJ) stehen viele Patientinnen häufig noch mitten im Berufs- und Familienleben und benötigen eine frühzeitige psychosoziale Unterstützung. Strukturierte Unterstützungs- und Beratungsangebote sollten im gesamten Versorgungsprozess angeboten werden. Aufgrund der Erkrankung bzw. Behandlung kommt es in vielen Fällen zu Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit, die eine soziale und finanzielle Problematik mit sich bringen kann. Bei Auftreten von psychischen Problemen ist die rechtzeitige Weiterleitung an entsprechende Stellen von großer Bedeutung, um eine Aggravation und eventuelle Chronifizierung zu vermeiden. Kommunikation Da Früherkennungsmaßnahmen und -methoden vorzugsweise primär gesunde Frauen betref fen, sind die Prinzipien der informierten Selbstbestimmung und der Beteiligung an medi - zinischen Entscheidungen (informed consent shared decision-making) besonders hoch anzusiedeln. Patientinnen können erwarten, dass sie von ihren Ärztinnen/Ärzten über alle Behand lungsmöglichkeiten informiert werden. Neben kompetentem Fachwissen ist auch die aktive Bereitschaft zuzuhören relevant, um den aktuellen Wissenstand fest zu stellen. 15
18 Multidisziplinärer Leitfaden Radiologie Univ.Prof. Dr. Dimiter Tscholakoff Die apparative Ausstattung und diagnostische Bildqualität der/des Radiologin/Radiologen sollte den EUREF Richtlinien entsprechen. Im Rahmen des Europe-against-Cancer -Programms wurden neue Richtlinien für die Qualitätssicherung vom Brustkrebsscreening - studien ver öffentlicht, deren Einhaltung von einem Netzwerk von Referenzzentren für Brustkrebsscreening studien (EUREF) überwacht werden soll. Bildgebende Verfahren Mammographie Die Mammographie ist gegenwärtig die effektivste Methode zur Früherkennung von Brustkrebs. Das Ziel ist die Senkung der Brustkrebs-Mortalitätsrate durch qualitätsgesicherte, in regelmäßigen Abständen durchgeführte Mammographie-Untersuchungen. Die technische Qualitätssicherung orientiert sich an den Europäischen Leitlinien. Für ein optimales Ergeb - nis der Mammographie sind folgende Punkte zu berücksichtigen: n Untersuchung in der ersten Zyklushälfte n keine Verwendung von Deodorant um Artefakte im Mammogramm zu vermeiden sowie keine Verwendung von Körperlotion um eine möglichst vollständige Kompression zwischen Röntgenfilmtisch und Kompressionsplatte zu ermöglichen Indikationen für Mammographie: n Klinisch auffälliger Untersuchungsbefund n Familiäres Brustkrebsrisiko n Asymptomatische Frauen über 50 Jahre n Positiver Palpationsbefund n Mammographie-Screening im Rahmen der Krebs-Früherkennung BI-RADS Beurteilung Die von der ACR (American College of Radiology) formulierte BI-RADS Klassifikation ermög - licht eine strukturierte Herdbeschreibung und gilt für Mammographie, Sonographie und MRT. Erweiterte Diagnostik: Sonographie Die Sonographie wird als Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde ein - gesetzt. Indikationen für Sonographie: n Ergänzung zu Mammographiebefund bei BI-RADS 0, III, IV, V n BRCA1/2-Mutation n Sonographische Steuerung interventioneller Maßnahmen n Hohe mammographische Dichte 16
19 Radiologie BI-RADS 0 Keine Beurteilung möglich Zusatzdiagnostik notwendig BI-RADS 1 unauffällig Routinekontrolle BI-RADS 2 benigen Routinekontrolle BI-RADS 3 in 98 % benigne Veränderung Routinekontrolle nach 6 Monaten BI-RADS 4 Möglicherweise maligne Veränderung Histologische Abklärung notwendig nicht zystischer neuer Herd Polymorpher Mikrokalk in duktaler Anordnung BI-RADS 5 Hochsuspekte Veränderung histologische Abklärung durch Stanz - biopsie, bei nicht palpablen Tumoren mittels Vakuumbiopsie BI-RADS 6 Bekanntes oder nachgewiesenes Mammakarzinom in Behandlung oder Beobachtung laufende Chemotherapie oder Strahlen - therapie oder Beobachtung ACR-Dichtegrad Graduierung der Brustdrüse nach dem Anteil an fibroglandulärem Gewebe ACR Dichtegrad Zusammensetzung der Brust Sensivität 1 Fast vollständig Fettgewebe > 90 % 2 Verstreut fibroglanduläre Verdichtung 3 Brustdrüsengewebe ist von heterogener Dichte Läsion könnte maskiert werden verringerte Sensitivität 4 extrem dicht < 68 % Magnetresonanztomographie (MRT) Bei speziellen Fragestellungen wie sehr dichtem Drüsenkörper, Multizentrizität und bei voroperiertem oder vorbestrahltem Gewebe kann eine MRT Untersuchung als nicht invasive Methode ohne Strahlenbelastung zur zusätzlichen Abklärung dienen. Durch zusätzliche Kontrastmittelgabe kann anhand der Intensität der Vaskularisation zwischen Narbengewebe und Karzinomrezidiven unterschieden werden. Die Mamma-MRT wird im Gegensatz zur Mammographie aufgrund des hohen apparativen Aufwands und der niedrigen Spezifität (etwa 60 %) nicht als Screeningmethode eingesetzt. 17
20 Multidisziplinärer Leitfaden Überweisung für Mamma-MRT bei folgenden Indikationen: n Patientinnen mit Brustimplantaten n unklare Mammographie und/oder Ultraschallbefunde, BI-RADS 0 n Screening bei familiären Hochrisiko-Patientinnen n Bekanntes Karzinom bei Verdacht von Mulitfokalität und Mulitzentrizität Mögliche Bedenken der Patientin bei der Mammographie: n falsch-positive Befunde: In den meisten Fällen kann der Tumorverdacht durch Zusatzaufnahmen, durch eine Ultraschalluntersuchung, durch ein MRT und falls notwendig durch eine Stanzbiopsie ausgeräumt werden; n Strahlendosis: Die Brustdrüse ist ein strahlenempfindliches Organ, die Gefährdung durch Strahlendosis ist jedoch sehr gering, da die Röntgenstrahlen, die in der Mammographie zur Anwendung kommen eine niedrige Dosis bedeuten, diese ausschließlich in der Brust zur Wirkung kommen und das übrige Gewebe nicht belasten; n Schmerz durch Kompression der Brust: Aufklärung der Patientin über die Notwendigkeit der Kompression, um eine optimale Bildqualität zu erzielen und die Strahlendosis zu verringern. 18
21 Chirurgie Chirurgie Univ.Prof. Dr. Michaek Gnant Univ.Prof. in Dr. in Maria Deutinger Präoperative Diagnostik Jeder klinisch oder mammographisch verdächtige Herd muss umgehend histologisch abge - klärt werden. Zur Klärung von suspekten klinischen, mammographischen oder sonographi - schen Befunden wird die Durchführung einer Stanzbiopsie (Core-Biopsie) in örtlicher Betäubung empfohlen, da bei dieser Technik eine genaue histologische Aufarbeitung des Gewebes erfolgen kann und neben dem pathohistologischen Befund noch zusätzliche für die Behandlungsplanung relevante Informationen, wie das Vorhandensein von Hormonrezeptoren, das histologische Grading und eine eventuelle Her2neu -Antigen-Expression, gewonnen werden können. Durch Ausschöpfung der diagnostischen Möglichkeiten (Sonographie, Mammographie, Magnetresonanztomographie, Stanzbiopsie) kann bereits präoperativ eine hohe diagnostische Sicherheit erreicht werden. Als Voraussetzung für Brustoperationen gilt, dass der operative Eingriff an der Brust nur von speziell in der Mammachirurgie ausgebildeten Ärztinnen/Ärzten durchgeführt werden soll. Die brusterhaltende Operation stellt heute das operative Standardverfahren dar. Mindestens 70 % aller Mammakarzinome können nach diesem Verfahren operiert werden. Planung der Operation Die Empfehlung, ob eine brusterhaltende Operation (BET) oder eine radikale Mastektomie durchgeführt werden muss, erfolgt im interdisziplinären Konsil, wobei die primäre Mastektomie heute nur noch selten nötig ist. Die Planung der Operation soll nur als shared decision making -Prozess verstanden werden. Die Patientin soll dabei über subjektive behandlungsrelevante Bedürfnisse sprechen können und erhält die ärztliche Expertise als Entscheidungsgrundlage. Anhand einer gemeinsamen Beurteilung erfolgt anschließend eine von beiden Seiten getragene Entscheidung. Die Qualität der nachfolgenden Operation wird durch zwei Faktoren beeinflusst: 1. Entscheidungsqualität: Vor der Operation soll eine umfassende Erklärung der gewünschten und der machbaren Operationsergebnisse erfolgen. Die individuellen Bedürfnisse können so besser verstanden werden und das Behandlungskonzept kann gezielt auf die Patientin abgestimmt werden. Ist eine Mastektomie unumgänglich, soll die Patientin über die Möglichkeiten einer sofortigen oder verzögerten Brustrekonstruktion informiert werden. Auch wenn keine Rekonstruktion erwünscht ist, ermöglichen die modernen Operationstechniken, dass ein äußerlich ästhetischer Eindruck gewahrt bleibt. Selbst wenn sich die Patientin gegen eine Rekonstruktion entscheiden sollte, ist es laut Studien entscheidend für ihre spätere Lebensqualität, in wie weit sie die Therapie selbst mitbestimmt hat. Das individuelle Behandlungskonzept ergibt sich aus dem äußeren Erscheinungsbild des Körpers, aus der Tumorsituation sowie der Lebenssituation der Patientin. 19
22 Multidisziplinärer Leitfaden 2. Ausführungsqualität: Eine Brustrekonstruktion soll nach den EUSOMA Richtlinien folgende Anforderungen erfüllen: n Wiederherstellung der Brustkontur n Rekonstruktion der Brustwarze und des Warzenhofs n (allenfalls) Herstellung der Symmetrie durch Angleichung der Gegenseite Das Ausmaß der Operation hängt ab von: n histopathologische Tumoreinstufung n Tumorgröße n Tumoreigenschaften n Alter n Komorbiditäten n Wünsche der Patientin Kontraindikationen für brusterhaltende Operation: n inkomplette Tumorausschneidung auch nach Nachresektion n multizentrisches Karzinom n mammographisch nachgewiesene diffuse Mikroverkalkungen n inflammatorisches Karzinom n Wunsch der Patientin Operative Therapie Chirurgische Therapie der Brust: 1. BET, Sentinellymphknotenentfernung und/oder Axilladissektion und Strahlentherapie 2. Modifizierte radikale Mastektomie inkl. Sentinel Node (SN) Biopsie und/oder Axilladissektion. Entfernung des gesamten Brustdrüsenkörpers unter Mitnahme der Fascia pectoralis und axillären Lymphknoten der Level I II en bloc. Wenn onkologisch möglich, quere, transversale Schnittführung Der mikroskopisch gemessene Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand sollte üblicherweise fünf Millimeter oder mehr für das invasive Karzinom betragen. Bildung dünner Haut-Subcutislappen mit folgenden Grenzen: Medial: Sternummitte kranial: Unterrand der Klavikula, kaudal: Oberrand der Rektusscheide. Hautränder werden durch feine Häkchen wenig traumatisiert. Entferntes Gewebe soll topo - graphisch markiert und ohne Einschnitt an die Pathologie gelangen. Chirurgische Therapie der Axilla: Eine Untersuchung der axillären Lymphknoten bei invasivem Mammakarzinom ist obligat. Dies kann heute häufig als Sentinel (= Wächter) lymphknotenbiopsie erfolgen: Durch Injektion eines radioaktiven Markers und/oder eines Farbstoffes im Brustbereich wird der lymphogene Weg markiert und dadurch der funktionell erste Lymphknoten identifiziert und entfernt. Wenn dieser nicht befallen ist, kann eine Entfernung weiterer Lymphknoten entfallen. Eine axilläre Dissektion mit Resektion der Lymphknoten Level I und II beinhaltet zumindest 10 Lymphknoten, die entfernt und untersucht werden, dies erlaubt ein komplettes Staging des Mammakarzinoms. Die SN Biopsie führt zur Senkung der postoperativen Morbidität. 20
23 Chirurgie Rekonstruktion 1. Sofortrekonstruktion Eine absolute Kontraindikation zur Sofortrekonstruktion ist das inflammatorische Mammakarzinom. n Sofortrekonstruktion mit Expander- und Silikonprothese n Brustrekonstruktion mit Eigengewebe: Sofortrekonstruktion mit M.-latissimus-dorsi- Lappen oder Bauchmuskulatur. Die Verlagerung des Latissimus-dorsi-Haut-Muskel- Lappens ermöglicht die Wiederherstellung einer dicken Weichteildecke mit Haut und Muskulatur. Durch die Verwendung von Haut-Muskel-Lappen zur Sofortrekonstruktion können die anatomisch korrekte Submammarfalte und der originale Hautmantel erhalten werden. 2. Spätrekonstruktion Der Wiederaufbau erfolgt in der Regel frühestens 3 6 Monate nach der Ablatio, nach vollständig abgeschlossener Wundheilung. Wird gleich im Anschluß an die Operation eine Strahlentherapie durchgeführt, soll der Aufbau nach Abklingen der Strahlenveränderungen durchgeführt werden, was etwa ein Jahr nach Bestrahlung der Fall ist. Psychosoziale Belastungen» Die Diagnosemitteilung stellt generell eine hohe Belastung für die Patientin dar, zusätzlich kann auch die Auseinandersetzung mit der bevorstehenden Operation Ängste hervorrufen. Das Informationsgespräch zwischen Ärztin/Arzt und Patientin, das beratend-stützende sowie auch aufklärende Funktion hat, ist wesentlich für die Compliance und Orientierung der Patientin. Angstbewältigung durch adäquate Informationen ist besonders bei einem sensiblen Thema wie dem drohenden oder tatsächlichen Verlust der Brust bedeutend. Auch das Thema Sexualität sollte bei der ärztlichen Aufklärung hinsichtlich rekonstruktiver Möglichkeiten angesprochen werden. Der operative Eingriff an der Brust beinhaltet auch einen schwerwiegenden psychischen Eingriff in die körperliche Integrität der Frau und kann sich negativ auf das Gefühl von sexueller Attraktivität auswirken. Die Patientin kann dadurch Gefühle und Ängste vor körperlicher Verstümmelung und vor Einbußen der sexuellen Funktions- bzw. Genussfähigkeit aussprechen. Auch wenn die Diagnosemitteilung und die Phase einer etwaigen Lebensbedrohung im Vordergrund steht, ist es für die Patientin hilfreich, wenn das Thema Sexualität schon am Anfang berührt und im Bedarfsfall eine anschließende Be - ratung angeboten wird. Die plastische Chirurgie kann durch sofortige oder nachträgliche Rekonstruktion ein möglichst natürliches und symmetrisches Aussehen der Brust durch Angleichung an die intakte Gegenseite so weit wie möglich herstellen. Dieses Wissen kann für die Patientin sehr entlastend wirken, da sich durch die Wiederherstellung die Möglichkeit ergibt, die körperlichen Folgen der Krebserkrankung im gesellschaftlichen Leben für sich zu behalten und das Vertrauen in den eigenen Körper zurück zu gewinnen. Die rechtzeitige Einbindung des Partners in den Therapieverlauf und die Ermutigung sich bei Bedarf Hilfe von entsprechenden Stellen zu holen (psychoonkologische Unterstützung, Angebote der Selbsthilfegruppen) kann Konflikte entschärfen. 21
24 Multidisziplinärer Leitfaden Pathologie Prim. a Univ.Prof. in Angelika Reiner-Concin Bei der interdisziplinären Diagnostik und Behandlung von Brustkrebspatientinnen nimmt die Pathologie eine essentielle Aufgabe wahr. Die Grundvoraussetzung für eine exakte Diagnosestellung ist die fachübergreifende interdisziplinäre Zusammenarbeit. Allgemeine Anforderungen zur histologischen Untersuchung Für alle Präparate ist die Ischämiezeit möglichst kurz zu halten und soll im Idealfall 10 Minuten nicht übersteigen. Das Gewebe ist entweder in frischem Zustand sofort, noch intraoperativ, oder mit reichlich Formalin bedeckt fixiert an das histologische Labor einzusenden. Um ein optimales Untersuchungsergebnis zu erzielen, muß die Fixierungszeit minimal 12 Stunden und soll maximal 48 Stunden betragen. Die Herstellung der pathologisch-radiologischen Korrelation ist unerlässlich. Daher ist in jedem Fall das Mammographiebild bzw. das Präparatradiogramm als Orientierungshilfe für den Pathologen zur Kontrolle der Entfernung der Zielläsion zur histologischen Untersuchung mitzusenden oder die Korrelation im Rahmen des Tumorboards herzustellen. Präoperative Diagnostik Im Rahmen der präoperativen Diagnostik sind die Corenadelbiopsie (CNB) oder vakuumassistierte Biopsien (VANB) breit akzeptiert. Die Erstellung der histologisch-radiologischen Korrelation ist unbedingt erforderlich. Eine Diagnostik im Gefrierschnitt ist für durch CNB oder VANB gewonnenes Gewebe ungeeignet. Die Aufarbeitung hat daher immer in Paraffinschnitten zu erfolgen. Histologische Beurteilung der Corenadel- und Vakuumassistierten Biopsie Die B-Klassifikation beruht auf der Empfehlung der European Working Group for Breast Screening Pathology der European Commission und ist in Europa in Ländern mit qualitäts - gesichertem, organisiertem Mammographiescreening breit akzeptiert. Die Zuordnung erfolgt entsprechend den in der Tabelle angeführten B-Kategorien in Analogie zur BI-RADS-Klassifikation. Ergänzend zu den B-Kategorien kann die übliche histologische Diagnose in Textform angefügt werden. Bei Kategorie B1 und B2 ist immer eine Korrelation des histologischen und mammographischen Bildes erforderlich, um festzustellen, ob das Gewebe für die Läsion repräsentativ ist. Bei Kategorie B3 und B4 ist immer eine inter - disziplinäre Konferenz vor Therapie erforderlich. Bei Kategorie B5 ist immer eine weiterführende Therapie erforderlich. In der interdisziplinären Konferenz ist ebenfalls die Korrelation zwischen Radiologie und Histologie erforderlich. Besonderes Augenmerk ist darauf zu legen, ob Mikrokalk in der Histologie radiologisch relevant ist. Radiologisch relevanter Mikrokalk hat in der Histologie einen Durchmesser von mindestens 80 bis 100 µm. 22
25 Pathologie Klassifikation Definition Empfehlung B1 B2 B3 B4 B5 B5a B5b B5c B5d nicht interpretierbares oder normales Gewebe z. B. Artefakte, Blutungen benigne Läsion z. B. Fibroadenom, fibrozystische Veränderungen, Fettgewebsnekrosen, Abszess, Zylinderzellmeta - plasie oder Zylinderzellhyperplasie ohne Atypien Läsion mit unsicherem malignem Potential papilläre Läsionen radiäre Narbe, komplexe sklerosierende Adenose lobuläre intraepitheliale Neoplasie atypische duktale Hyperplasie Phylloidestumor Zylinderzellmetaplasie oder Zylinderzellhyperplasie mit Atypien Verdacht auf Malignität z. B. tumorverdächtige Zellen an der Außenfläche der Stanze, tumorverdächtige Zellen in Blutgerinnsel maligne Läsion a) DCIS/auch: lobuläre Neoplasie (CLIS) pleomorpher Subtyp G3 oder lobuläre Neoplasie mit Komedonekrosen b) invasives Karzinom c) Maligne, Invasion nicht sicher beurteilbar d) anderes Malignom (z. B. Lymphom) weitere Diagnostik erforderlich Diagnostik ist abgeschlossen Interdisziplinäres Konsilium! Weitere Therapie erst nach interdisziplinärem Konsilium erlaubt! In der Regel weitere diagnostische Biopsie nötig Weitere diagnostische Biopsie erforderlich, KEINE sofortige Therapie erlaubt! Therapie erforderlich Operative Diagnostik Orientierung des operativen Präparates Jedes entfernte Gewebe muss mit Angabe der Seite der Brust eingesendet werden und in drei Richtungen orientiert sein: n Lange Fadenmarkierung cranial (kopfwärts) n Kurze Fadenmarkierung zentral (mammillenwärts) n doppelte Fadenmarkierung Richtung Haut oder M.pectoralis Zustand des Präparates n Anzustreben ist das Präparat in einem Stück operativ zu entfernen. n Das Präparat ist keinesfalls einzuschneiden. n Allfällige Nachresektate sind zweifelsfrei durch Fäden oder andere Materialien so zu markieren, dass klar ist, wo der neue Resektionsrand liegt (z. B. Fadenmarkierung an der Seite der neuen Resektionsfläche). n Die Farbstoffmarkierung sämtlicher Präparate und Resektionsränder erfolgt durch die/den Pathologin/Pathologen. 23
26 Multidisziplinärer Leitfaden Resektionsrand Der Abstand des Karzinoms zum Resektionsrand ist exakt unter Angabe von Millimetern zu definieren. Das bezieht sich auf invasive und nicht invasive Karzinome. Intraoperative Diagnostik/Gefrierschnittdiagnostik Die intraoperative Gefrierschnittdiagnostik ist bei palpablen Läsionen 1 cm verlässlich anwendbar. Insgesamt beträgt die Sensitivität 90 % und die Spezifität 97 %. Diskrepanzen zwischen Gefrierschnittdiagnostik und nachfolgender Diagnostik im Paraffinschnitt betragen 1 bis 2 % und stellen vor allem falsch negative intraoperative Diagnosen dar. Die Einführung von präoperativer Diagnostik durch CNB und VANB hat zu einer deutlichen Reduktion der intraoperativen Gefrierschnittdiagnostik geführt. Hauptsächlich dient sie zur Klärung von Fällen, bei denen eine präoperative CNB/VANB nicht möglich war (zum Beispiel bei brustwandnahem Tumorsitz) oder in Fällen von unklarer Diagnose in der CNB oder VANB. Sie muß in allen Fällen von nicht palpablen Tumoren oder bei Mikrokalk in der Mammographie ohne Herdbefund unterlassen werden. Sie kann auch für die Diagnostik von Sentinellymphknoten angewendet werden, wenn dies eine unmittelbare Auswirkung auf die operative Therapie darstellt. Die Treffsicherheit liegt hierbei zwischen 79 und 98 %. Vor allem sind falsch negative Diagnosen möglich. Die intraoperative Schnittrandbeurteilung mit Hilfe der Gefrierschnittdiagnostik wird breit angewendet. Allerdings beträgt die Sensitivität hierfür nur 86 % und die Spezifizität 83 %. Das wird auf Probleme bei der Gefrierschnittverarbeitung von fettreichem Parenchym und auf nur kleine intraduktale Tumoranteile am Schnittrand zurückgeführt, die im Sinn eines Sampling Errors im Gefrierschnitt nicht enthalten sind. Operationspräparate nach neoadjuvanter Therapie Voraussetzung für die adäquate histologische Beurteilung von Operationspräparaten nach neoadjuvanter Therapie ist die radiologische Markierung der Lokalisation des ursprüng - lichen Tumorsitzes. Zusätzlich ist eine Angabe über Uni- bzw. Multifokalität des Tumors erforderlich. Besonders Fälle mit kompletter Tumorremission sind histologisch schwierig zu beurteilen. Dies ist jedoch besonders wichtig, da gerade die komplette Remission einen prognostisch günstigen Faktor darstellt. Das Ansprechen des Karzinoms auf die neoadjuvante Therapie soll nach einem der publizierten Schemata beurteilt werden. Anforderungen an den histologischen Tumorbefund Die histologische Klassifikation von Läsionen der Mamma erfolgt nach den derzeit gültigen Kriterien gemäß WHO Classification of the Breast and Female Genital Organs. Im Befund sind immer folgende Kriterien anzugeben: n histologischer Tumortyp / invasives oder intraduktales Karzinom n Tumorgrading nach Elston und Ellis bei invasiven Karzinomen n Nukleärer Tumorgrad bei intraduktalen Karzinomen n eine allfällige extensive intraduktale Tumorkomponente (EIC) n Tumorgröße in mm (Durchmesser der invasiven Tumorkomponente und des gesamten Tumors inklusive EIC) n pathologisches Tumorstadium pt nach UICC n Abstand zum Resektionsrand in mm, falls möglich mit Angabe der R-Klassifikation n Lymph- und Blutgefäßinvasion (L0/1, V0/1) 24
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