Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT)

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1 1 Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) A. Was ist das für ein Fragebogen? Die Beantwortung dieser Routinefrage hilft mir als Therapeut einen Überblick über Ihre individuelle Lebensgeschichte, besondere Lebensumstände, aktuelle Problematik und persönlichen Ziele zu erhalten. B. Warum soll ich ihn ausfüllen? Anhand Ihrer persönlichen Lebensgeschichte und der individuellen Analyse der Problematik bin ich in der Lage, einen für Sie eigens zugeschnittenen Behandlungsplan - mit den für Sie passenden Methoden - zu erstellen. Dadurch können wir, von Anfang an, gezielt an den richtigen Stellen arbeiten. Ausserdem erhalten Sie durch das Ausfüllen ein (noch) tieferes Verständnis über sich selbst, über Entstehung und bisherige Entwicklung der Problematik. Durch eine strukturierte - für Sie individuell zugeschnittene - Therapie, bei der Sie aktiv zur Selbsthilfe angeleitet werden, sparen Sie nicht nur Zeit und Kosten, sondern Sie lernen auch als Ihr eigener Coach mit zukünftigen Herausforderungen lösungsorientierter umzugehen. C. Wie genau fülle ich den Fragebogen aus? Sie können selbst zum Erfolg Ihrer Therapie beitragen, indem Sie alle Fragen beantworten. Falls der vorgesehene Platz für Ihre Antworten nicht ausreicht, dann schreiben Sie bitte Ihre Antwort gut lesbar auf ein separates Blatt Papier. Planen Sie ausreichend Zeit für die sorgfältige Beantwortung der Fragen ein. Bitte beantworten Sie den Fragebogen ausserhalb unserer Sitzungen. Notieren Sie sich ggf. auftretende Fragen, so dass wir sie dann gemeinsam besprechen können. Markieren Sie vor allem die Stellen, die mit (starken) Gefühlen verbunden sind! Je klarer und ehrlicher Sie antworten, desto gezielter kann ich mit Ihnen in den Sitzungen arbeiten. D. Was geschieht mit dem ausgefüllten Fragebogen? Alle Ihre Therapieunterlagen und persönlichen Informationen sind absolut vertraulich! Kein Aussenstehender (auch nicht nahe Verwandte oder Ihr Hausarzt) erhält ohne Ihre Erlaubnis Zugang zu diesen Informationen!

2 2 1. Allgemeine Informationen Datum: Name, Vorname: Strasse: PLZ/Ort: Telefon (Privat): Telefon (Geschäft): Telefon (Mobil): Geburtsdatum: Körpergrösse: Geburtsland: Gewicht: Versicherung: Zusatzversicherung: Hausarzt: Familienstand: ledig Lebensgemeinschaft verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Beruf: Hobby: Auf wessen Empfehlung sind sie hier?

3 3 2. Probleme, Beschwerden, Symptome Bitte beschreiben Sie den Anlass, weswegen Sie mich aufsuchen: Betrachten Sie diese Probleme als schwer mittelschwer leicht? Wie lautet die klinische Diagnose? Seit wann fallen Ihnen die Beschwerden auf? In welchen Situationen sind die Beschwerden sehr stark ausgeprägt, in welchen weniger stark?

4 4 Haben Sie selbst eine Vermutung, wie Ihre Beschwerden entstanden sind und/oder womit sie zusammenhängen könnten? Welche anderen Therapieformen haben Sie bisher zur Lösung Ihrer Beschwerden in Anspruch genommen? Wie erfolgreich waren sie? sehr erfolgreich teilweise erfolgreich nicht erfolgreich Bitte notieren Sie frühere/andere Krankheiten/Unfälle/Operationen Kinderkrankheiten und Impfungen? Wie war der Verlauf?

5 5 Gab es in den letzten Jahren besondere Veränderungen oder Ereignisse in Ihrem Leben? Welche? In welcher Art, welchem Umfang, erwarten Sie eine Veränderung/Besserung Ihrer Gesundheitsprobleme durch diese Behandlung? In welchem Zeitraum erwarten Sie eine totale Wiederherstellung? Welche Nahrungsergänzungsmittel (Vitamine, Mineralstoffe, Fettsäuren, Aminosäuren, Antioxidantien) nehmen Sie zur Zeit ein? Wieviel Wasser trinken Sie täglich (ohne Fruchtsaft, Softdrinks, Tee, Kaffee, Alkohol)? 3 Liter 2 Liter 1 Liter 500ml weniger Beschreiben Sie kurz Ihre Ernährung: Was sind Ihre Lieblingsspeisen?

6 6 Wie oft haben Sie Stuhlgang? täglich weniger als 1x täglich Wie oft haben Sie körperliche Bewegung? täglich wöchentlich gelegentlich nie Wie hoch würden Sie Ihr aktuelles Energieniveau auf einer Skala von 1-10 einstufen? Wie hoch wünschen Sie sich Ihr Energieniveau auf einer Skala von 1-10? Rauchen Sie? Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag? Tragen Sie orthopädische Einlagen in Ihren Schuhen? Haben Sie Rückenschmerzen, Nackenschmerzen oder andere körperliche Schmerzen? Haben Sie Ohrgeräusche, Knacken/Klicken des Kiefers oder Gesichtsschmerzen? Für Frauen: Sind Sie schwanger? Wenn ja, in welchem Monat? Menstruationszyklus: regelmässig unregelmässig schmerzhaft stark Wechseljahre Haben Sie Brustimplantate?

7 7 3. Angaben zur Familie Mutter: Alter bei Ihrer Geburt: Beruf der Mutter: Beziehung zur Mutter in Ihrer Kindheit: Vater: Alter bei Ihrer Geburt: Beruf des Vaters: Beziehung zu Ihrem Vater in Ihrer Kindheit: Wie war die Beziehung zwischen Ihren Eltern?

8 8 Wie empfanden Sie die Atmosphäre in Ihrem Elternhaus? Bitte zählen Sie Ihre Geschwister (auch Halb- oder Stiefgeschwister) auf; geben Sie den Altersabstand und Ihre Beziehung zu Ihnen in Ihrer Kindheit an: Gab es in Ihrer Kindheit noch weitere Bezugspersonen (bspw. Grosseltern, Onkel, Tante usw.) und wie war Ihr Verhältnis zu Ihnen? Gab es irgendwelche besonderen Ereignisse oder Probleme in Ihrer Kindheit?

9 9 Würden Sie Ihre Kindheit als glücklich oder unglücklich bezeichnen? Warum? Wie ist Ihr Verhältnis zu Ihren Eltern und Geschwistern bzw. Bezugspersonen heute? Gab es in Ihrer Familie bereits psychische oder (schwerwiegende) körperliche Erkrankungen?

10 10 4. Schulische und berufliche Entwicklung Bitte schildern Sie Ihre schulische und berufliche Entwicklung in Stichworten: Wie waren Ihre Kontakte mit Mitschülern und Lehrern während der Schulzeit? Wie waren Ihre Leistungen? Besondere Ereignisse oder Erfahrungen während Ihrer Kindheit und Jugendzeit? Ihre aktuelle berufliche Situation? Wie ist Ihr Verhältnis zu Vorgesetzten und Kollegen? Gibt es Probleme bei der Arbeit?

11 11 5. Ihre gegenwärtige Beziehungen Wie alt waren Sie, als Sie Ihre(n) Partner/in kennen gelernt haben?. Jahre Wie alt waren Sie, als Sie Ihre(n) Partner/in geheiratet haben?.jahre Wie alt ist Ihr(e) Partner/in heute? Jahre (Jahrgang:..) Beruf des Partners / der Partnerin: Wie ist Ihre Beziehung zu Ihrem Partner / Ihrer Partnerin? Welche Eigenschaften schätzen bzw. stören Sie an Ihrem Partner / Ihrer Partnerin? Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele und wie alt sind sie? Wie ist Ihre Beziehung zu Ihren Kindern? Haben Sie Freunde oder Verwandte, auf die Sie sich verlassen können? Wenn ja, welche?

12 12 6. Weitere wichtige Lebensereignisse Führen Sie bitte alle für Sie wichtigen Lebensereignisse (z.b. persönliche Entwicklung) auf, die von den vorhergehenden Fragen nicht erfasst wurden (falls möglich mit Angabe der Daten): Frühere Beziehungen (z.b. frühere Partner/in), welche eine wichtige Rolle in Ihrem Leben gespielt haben (falls nicht durch vorhergehende Fragen bereits erfasst):

13 13 7. Medikamente und Drogen: Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein? Wenn ja: welche und wie lange schon? Trinken Sie regelmässig Alkohol oder nehmen Sie andere Drogen ein? Wenn ja: welche, wann und wie lange schon?

14 14 8. Stärken, Ressourcen und Sonstiges Wo sehen Sie Ihre persönlichen Stärken, die es Ihnen bisher ermöglicht haben, mit den vergangenen Herausforderungen umzugehen? Was machen Sie in Ihrer Freizeit besonders gerne oder besonders häufig? Was tun Sie, um sich zu entspannen und aufzutanken? Gibt es weitere Informationen, die Sie für wichtig halten?

15 15 Bitte kreuzen Sie jeweils rechts neben den unterstehenden Begriffen die Themen an, die Sie beschäftigen oder die zu Ihnen in Beziehung stehen. Machen Sie zwei Kreuze bei Themen, die Sie lösen oder verbessern möchten. Nervosität Niedergeschlagenheit Ängste Schüchternheit sexuelle Probleme Selbstmordgedanken Trennung Scheidung Finanzen Drogenkonsum Alkoholkonsum Freunde Ärger Selbstkontrolle unglücklich sein Schlaf Stress Arbeit Entspannung Kopfschmerzen Müdigkeit rechtliche Probleme Gedächtnis Ehrgeiz Energie Schlaflosigkeit Einsamkeit Ausbildung Konzentration Entscheidungsfähigkeit Jähzornigkeit Alpträume Karriereplanung Unterlegenheit Hochzeit Kinder PMS quälende Erinnerungen Gedanken Elternschaft Schmerz Feinde Sozialverhalten Motivation Bereuen Furcht Schwindelgfühle Leid Gibt es weitere Dinge in Ihrem Leben, die sie gerne: beenden beginnen besser machen Bitte kurz beschreiben: anders machen möchten? Bitte ausfüllen und spätesten am Tag Ihres 1. Termins in der Praxis abgeben. Besten Dank!

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