Keramikveneers. Erfolgreiche, minimalinvasive Frontzahnrestaurationen. Ein Beitrag von Prof. Dr. Jürgen Manhart, München

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1 52 BZB Oktober 15 Wissenschaft und Fortbildung Keramikveneers Erfolgreiche, minimalinvasive Frontzahnrestaurationen Ein Beitrag von Prof. Dr. Jürgen Manhart, München Patienten bevorzugen heutzutage minimalinvasive Therapieformen, die andererseits keine Kompromisse hinsichtlich der Ästhetik aufweisen. Adhäsiv befestigte Keramikveneers erlauben in vielen Fällen eine substanzschonende medizinische und ästhetische Therapie von verfärbten, kariösen, frakturierten, dysplastischen oder fehlgestellten Zähnen im Frontzahnbereich. Sie können oftmals die Präparation von Vollkronen ersetzen. Die herausragende Ästhetik, das naturidentische Aussehen und die perfekte Lichtführung der Keramikveneers werden zusätzlich durch gute Resultate aus klinischen Langzeituntersuchungen von funktioneller Seite unterstützt. Die Zahnheilkunde bietet heute vielfältige Methoden, die Frontzahnästhetik wieder herzustellen beziehungsweise zu optimieren. Vollkeramische Veneers in Verbindung mit der Adhäsivtechnik erlauben eine substanzschonende medizinische und gleichzeitig ästhetische Therapie und können in vielen Situationen die Präparation von Vollkronen ersetzen (Abb. 1 bis 17) [1]. Veneers ermöglichen eine herausragende Ästhetik mit einer Lichtdynamik in der Keramik, die vom natürlichen Zahn praktisch nicht zu unterscheiden ist [2], bei gleichzeitig besonders schonendem Umgang mit gesunder Zahnhartsubstanz [3]. Der Substanzabtrag für ein Veneer beträgt je nach Präparationstyp zwischen 3 und 30 Prozent der Hartsubstanz einer natürlichen Zahnkrone, bei Vollkronen sind es bis zu 72 Prozent [3]. Im Einzelfall kann bei entsprechender Stellung der betroffenen Zähne auf die Präparation komplett verzichtet werden (sogenannte No-Prep-Veneers ) [4]. Die dünnen Veneers haben Schichtstärken von circa 0,3 bis 0,7 Millimeter, im Einzelfall auch bis zu etwa einem Millimeter. Die Präparation findet normalerweise überwiegend auf der labialen Seite statt. Der geringe Abtrag an Zahnhartsubstanz hat für den Patienten erhebliche Vorteile. Neben der Schonung gesunder Zahnhartsubstanz ist das Risiko von postoperativen Problemen ebenso deutlich vermindert wie die Gefahr eines Vitalitätsverlusts infolge eines Präparationstraumas. Auch die Integrität der marginalen Gingiva wird bei korrekter Lage und Gestaltung der zervikalen Präparationsgrenze nicht negativ beeinträchtigt [5]. Des Weiteren konnte in einer Studie zu den psychologischen Auswirkungen von ästhetisch motivierten Behandlungen mit Keramikveneers ein positiver Effekt auf das Selbstwertgefühl der betroffenen Patienten gezeigt werden [6]. Keramikveneers lieferten nach zwei Jahren intraoraler Verweildauer eine signifikant bessere Patientenzufriedenheit als direkte Kompositfüllungen [7]. Gemäß der DGZMK-Stellungnahme zu zahnfarbenen Restaurationen aus Keramik aus dem Jahr 2007 sind Keramikveneers wissenschaftlich anerkannte definitive Versorgungen mit entsprechender Verankerung in der wissenschaftlichen Literatur [8]. Sie können für die Anwendung in der Praxis empfohlen werden. Indikation und Planung Die Indikation für Veneers kann aus ästhetischen oder medizinischen, das heißt funktionellen und zahnprotektiven Gründen gestellt werden. In vielen Fällen kann man bei einer primär medizinischen Behandlungsnotwendigkeit aber gleichzeitig eine Verbesserung der Ästhetik erzielen [9-11]. Indikationen für Keramikveneers Verbesserung der Ästhetik Abänderung einer störenden Zahnfarbe Fluorotische Veränderungen Große, ästhetisch mangelhafte Kompositfüllungen Oberflächliche Defekte und Strukturstörungen des Schmelzes Verbesserung der Oberflächentextur beziehungsweise -struktur Korrektur der Zahnform Dysplastische Zähne Hypoplastische Zähne Notwendige Formänderungen aufgrund von erfolgten gezielten Zahnbewegungen (zum Beispiel kieferorthopädischer Lückenschluss durch Mesialisierung von oberen Eckzähnen bei Aplasie der lateralen Inzisivi) Zustand nach Zahnfraktur Zahnverlängerungen

2 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober Abb. 1: Ausgangssituation. Patient mit multiplen Diastemata im oberen und unteren Frontzahnbereich. Abb. 2: Die Stellung der kariesfreien Zähne ist perfekt für die Anfertigung von Veneers zum Lückenschluss. Abb. 3: Präoperatives analytisches und ästhetisches Wax-up für das Backward Planning Korrektur der Zahnstellung beziehungsweise Zahnausrichtung Schließen von Lücken beziehungsweise Diastemata Schließen von schwarzen Dreiecken nach Gingivarezession oder Papillenverlust Zahndrehungen, -kippungen und Achsenkorrekturen (sofern kieferorthopädisch nicht möglich) Funktionelle Korrekturen Palatinale Veneers zur Rekonstruktion (zum Beispiel oberer Eckzahn) einer Front-Eckzahn-Führung Schutz der Zahnhartsubstanz oder Ersatz fehlender Zahnhartsubstanz Erosionen, Abrasionen Veränderung der vertikalen Dimension (im Seitenzahnbereich Table Tops ) Versorgung kariöser Defekte Reparatur des Verblendungsanteils prothetischer Restaurationen Neben den Indikationen gibt es auch Situationen, bei denen eine Versorgung mit Veneers problematisch oder nicht angezeigt ist: Kontraindikationen für Keramikveneers Ungenügende Schmelzquantität (weniger als 50 Prozent der Labialfläche) und -qualität Zervikale Ränder der Veneers nicht schmelzbegrenzt oder zu geringe Schmelzretention Zirkuläre kariöse Läsionen am Übergang zur Gingiva Tief subgingivale Präparationen Sehr stark verfärbte Zähne können nur ungenügend maskiert werden Sehr breite Lücken zwischen den Zähnen Sehr große Verlängerung der Zähne notwendig Patienten mit sehr starken Parafunktionen (Bruxismus, Knirschen) Kleine Defekte ( Overtreatment ) Patienten mit ungenügender Mundhygiene beziehungsweise hoher Kariesaktivität Planung und ästhetische Analyse Eine sorgfältige funktionelle und ästhetische Planung steht am Beginn der Therapie mit Veneers. Hierzu gehört die Ursachenanalyse von Verfärbungen und gegebenenfalls die vorherige Aufhellung starker Diskolorationen ebenso, wie die Möglichkeit einer kieferorthopädischen Vorbehandlung zur Verbesserung der Zahnstellung oder eine primäre Bisshebung im Seitenzahnbereich bei manifestem vertikalen Höhenverlust [9,12]. Auch die Korrektur eines disharmonischen Verlaufs der marginalen Gingiva durch einen parodontalchirurgischen Eingriff sollte erwogen wer-

3 54 BZB Oktober 15 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 4: Überprüfung ästhetischer Parameter mit einem aufsteckbaren laborgefertigten Mock-up Abb. 5: Der Patient kann das Mock-up mit nach Hause nehmen und das Feedback von Verwandten und Freunden einholen. Abb. 6: Nach Einwilligung in die Behandlung erfolgt die Übertragung des Wax-ups in ein intraorales Mock-up mit einer Schablone aus transparentem Silikon. Abb. 7: Das Mock-up definiert die Außenkonturen der späteren Veneers. den. Die Realisierung des für jeden Patienten individuellen funktionellen und ästhetischen Optimums erfordert bereits bei der Behandlungsplanung eine enge Zusammenarbeit mit dem spezialisierten Zahntechniker [13]. Eine patientenspezifisch optimale Stellung und Form der Veneers wird angestrebt. Die Dokumentation der Ausgangssituation mit digitaler Fotografie und schädelbezüglich einartikulierten Planungsmodellen ist unbedingt zu empfehlen [14]. Sind größere Veränderungen geplant, ist zudem eine sorgfältige Modellanalyse unverzichtbar. Die Kombination aus Wax-up, Mockup und Tiefenmarkierungen ist nachfolgend in der Umsetzung der Präparation von unschätzbarem Wert und sichert einen minimalinvasiven Umgang mit der Zahnhartsubstanz [15,16]. Ein im Dentallabor hergestelltes präoperatives Wax-up und die daraus abgeleitete diagnostische Schablone in der Regel eine transparente Tiefziehschiene liefern wichtige Grundlagen, um die Vorhersagbarkeit des Behandlungserfolges zu steigern. Mit diesen vorbereitenden Maßnahmen werden im Sinne eines Backward Planning die Stellung, Ausrichtung, Konturen und der Platzbedarf der späteren definitiven Restaurationen unter funktionellen und ästhetischen Aspekten bestimmt. Dies hat zum einen Einfluss auf die Materialauswahl (Schichtkeramik, unterschiedliche Presskeramiken) und zum anderen kann die diagnostische Schablone mit Komposit gefüllt und somit die Situation des Wax-ups in ein intraorales Mock-up übertragen werden [16]. Dies hilft, dem Patienten das Behandlungsergebnis und das Veränderungspotenzial durch die Verblendschalen vor Beginn der Präparation zu visualisieren und erleichtert so bei unsicheren Patienten oftmals die Entscheidung für die geplante Behandlung [17]. Weiterhin erlaubt das Mock-up dem Behandler ein minimalinvasives Vorgehen bei der Präparation, da der für das jeweilig gewählte Restaurationsmaterial notwendige Zahnhartsubstanzabtrag von den Außendimensionen der späteren Versorgung und nicht von der augenblicklichen Zahnstellung determiniert wird. Der Abtrag erfolgt kontrolliert durch den Einsatz von Tiefenmarkierungen, die die Außenkontur des Mock-ups im zervikalen, mittleren und inzisalen Zahndrittel durchschneiden. Die Präparation findet daher ausschließlich an den notwendigen Stellen statt und sichert einen ökonomischen Umgang mit gesunder Zahnsubstanz [18]. Hierdurch ergibt sich in Fällen mit Veränderung der Zahndimensionen (Form, Stellung) ein großer Vorteil gegenüber der Methodik, bei der der Subs-

4 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober Abb. 8: Anlegen von Tiefenmarkierungen mit speziellen Diamantschleifern Abb. 9: Nach Abnahme des Mock-ups sind die Stellen zu erkennen, an denen der Rillenschleifer den Kunststoff bis in die Zahnhartsubstanz durchschnitten hat. Abb. 10: Fertige Veneerpräparationen. Die Ränder verlaufen bukkal äquigingival und im approximalen Bereich leicht subgingival, um ein besseres Emergenzprofil beim Lückenschluss zu erreichen. Abb. 11: Überprüfung der Präparationen mit einem Kontrollschlüssel aus Silikon tanzabtrag allein durch die Verwendung von Tiefenmarkierungsdiamanten ohne zusätzliche Präparationsschablone bestimmt wird. Dieses Vorgehen bietet sich bei geplanten additiven Maßnahmen und größeren Veränderungen der Zahnstellung und -formen an. Liegen die Dimensionen der derzeitigen Zahnformen und -stellung an einigen Positionen außerhalb der Außenkonturen des Wax-ups, so müssen die entsprechenden Bereiche in der Schablone zur reinen Visualisierung für den Patienten entfernt werden. Für ein einzelnes Veneer ist der komplette oben beschriebene Planungsprozess normalerweise nicht nötig, da hier die Außenkonturen der Restauration durch die Nachbarzähne determiniert werden. Einzelveneers versus Smile Makeover Zu unterscheiden ist der Einsatz von Veneers an einzelnen Zähnen, bei denen es darauf ankommt, dass sich diese möglichst unauffällig in die Umgebung integrieren, vom kompletten Smile Design oder Smile Makeover, bei dem erheblich mehr Planungsarbeit erforderlich ist. Es werden hier alle beim Sprechen und Lachen exponierten Zähne, das heißt sämtliche Frontzähne, patientenbedingt aber auch häufig die Prämolaren und seltener die ersten Molaren, mit Veneers versorgt und somit eine deutliche Veränderung im Patientenaussehen erreicht. Auch an den Zahntechniker sind hier erhöhte Anforderungen an dessen Planungskompetenz und künstlerische Gestaltungsfähigkeit gestellt. Allerdings ist darauf zu achten, ein natürlich wirkendes Erscheinungsbild zu erhalten und nicht ein in Mitteleuropa eher befremdlich wirkendes Hollywood-Smile zu schaffen. Für ein Optimum an Funktion und Ästhetik ist somit eine gute Kommunikation und Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker eine unabdingbare Voraussetzung [19]. Präparation Allgemeines zur Veneerpräparation Vorausschickend soll erwähnt werden, dass die Wahrscheinlichkeit von Problemen mit Keramikveneers zunimmt, wenn die adäquaten Präparationsrichtlinien nicht befolgt werden [20,21]. Das Grundprinzip der Präparationsplanung für vollkeramische Restaurationen besteht darin, dass durch die Geometrie der Präparation Biege- und Zugbelastungen im entstehenden Werkstück möglichst vermieden werden und die Keramik hauptsächlich auf Druck belastet wird [22,23]. Die Festigkeit der Keramikrestauration wird durch Größe,

5 56 BZB Oktober 15 Wissenschaft und Fortbildung Abb. 12: Die direkten Veneerprovisorien werden mithilfe der diagnostischen Schablone angefertigt. Abb. 13: Labortechnisch fertiggestellte Veneers aus Schichtkeramik (Zahntechnik: Hubert Schenk, München) Abb. 14: Nach der erfolgreichen Einprobe werden die Veneers mit lichthärtendem Kompositkleber adhäsiv befestigt. Abb. 15: Die Veneers ermöglichen einen minimalinvasiven Schluss der multiplen Diastemata bei gleichzeitiger Verbesserung der Funktion. Form, Oberfläche und gegebenenfalls durch herstellungsbedingte Gefügeinhomogenitäten beeinflusst [24]. Form und Ausführung der Zahnpräparation haben einen sehr großen Einfluss auf die klinische Langlebigkeit der Veneers [25]. Generell unterscheidet man drei grundsätzliche Präparationsformen für Veneers, die variabel entsprechend den jeweiligen klinischen Anforderungen individuelle Abwandlungen erfahren. Bei der klassischen, rein vestibulären Schmelzreduktion wird bis zur Spitze der Inzisalkante präpariert und diese in oro-vestibulärer Ausdehnung bis etwa zur Hälfte einbezogen, ohne eine Kürzung des Zahnes vorzunehmen [26,27]. Diese Präparationsform wird oft als Kontaktlinsenveneer bezeichnet [28]. Neben dem rein labialen Veneer differenziert man noch zwischen den anderen beiden Hauptvarianten mit zusätzlicher inzisal-horizontaler Reduktion der Schneidekante (inzisale Stufe) beziehungsweise zusätzlicher inzisal-horizontaler Reduktion und oraler Einfassung der Schneidekante (inzisale Überkuppelung) [25,26,29]. Bei den letztgenannten Varianten ist der Übergang zu Frontzahnteilkronen fließend. Zusätzlich gibt es Veneerkronen (auch 360 Grad- Veneers oder Full Veneers genannt; sie haben im Vergleich zu herkömmlichen Keramikkronen wesentlich geringere Wandstärken) [30,31], palatinale Veneers zur Rekonstruktion von Führungsflächen [26,30] und Teilveneers (auch Additional Veneers, Sectional Veneers oder Edge-up s genannt) zum Ersatz von Zahnteilbereichen [26,30, 32-35]. Es existiert somit ein Kontinuum im Präparationsdesign zwischen dem traditionellen labialen Veneer und einer Vollkeramikkrone [36]. Die Referenzflächen zur Bestimmung des Zahnhartsubstanzabtrags werden durch die Außendimensionen der späteren Versorgung bestimmt. Sollen mit der Therapie größere Veränderungen der Zahnform und -stellung erreicht werden, ist die Anfertigung einer diagnostischen Schablone unbedingt zu empfehlen. Sind mit der Behandlung keine Veränderungen der Dimensionen verbunden, wie etwa lediglich eine Korrektur der Oberflächenmorphologie oder der Zahnfarbe, so kann der notwendige Abtrag gleich mit speziellen Tiefenmarkierungsschleifern festgelegt werden. In sehr seltenen Fällen kann komplett auf eine Präparation des Zahnes verzichtet werden. Diese speziellen Fälle eignen sich zur Anfertigung sogenannter No-Prep-Veneers [4]. Es handelt sich hierbei meist um kariesfreie Zähne, die entweder in Relation zu ihren Nachbarn in retrudierter Position

6 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober Abb. 16: Das Lippenbild zeigt eine deutliche Verbesserung der Ästhetik. Abb. 17: Im Durchlicht zeigt sich die hervorragende Lichtdynamik der keramischen Verblendschalen. stehen, oder aber um entsprechend geeignete dysplastische Zähne. Die Option für ein präparationsloses Vorgehen ist am besten in der Planungsphase durch ein Wax-up zu prüfen. No-Prep-Veneers können in einem harmonisch ausgeformten Zahnbogen nicht einzeln eingesetzt werden, da die Schichtstärke der Keramik, auch wenn sie sehr dünn ist, auffällt [37]. Dies macht es erforderlich, dass derartige Veneers bei einer solchen Ausgangslage immer in symmetrischer Verteilung angefertigt werden, was zumindest die Gefahr einer medizinischen Übertherapie in sich birgt [38]. Weiter ist zu beachten, dass es durch den Einsatz von No-Prep-Veneers häufig zu einer zervikalen Überkonturierung kommt, die Ursprung für Plaqueakkumulation, Entzündungsreaktionen des marginalen Parodonts, Randverfärbungen und Sekundärkaries sein kann [5,38,39]. Eine präzise Randpassung der Restauration im zervikalen Bereich ist aber für die langfristige Gesundheit der parodontalen Gewebe von höchster Bedeutung [40]. Die Veneerpräparation im Einzelnen Im Folgenden wird das Vorgehen bei der Veneerpräparation näher beschrieben. Nach dem Abtragen der Zahnbereiche, die gegebenenfalls die Außenkonturen der diagnostischen Schablone überschreiten, wird deren spannungsfreier Sitz intraoral kontrolliert [41]. Nachfolgend wird die Schablone im relevanten Bereich mit Provisorienkunststoff gefüllt und korrekt über dem entsprechenden Zahnbogen positioniert. Dadurch werden die Dimensionen des Wax-ups in das intraorale Mock-up überführt [16]. Der Patient hat jetzt nochmals die Möglichkeit, die Dimensionen der späteren Versorgungen zu beurteilen. Nach dem Anlegen von 0,3 bis 0,5 Millimeter tiefen horizontalen Orientierungsrillen in das Mock-up beziehungsweise den labialen Schmelz mit Tiefenmarkierungsdiamanten [42,43] erkennt man deutlich die Bereiche, an denen die Präparation rein innerhalb der labialen Ausdehnung des Mock-ups zu liegen kommt (das heißt, es ist an diesen Arealen kein Hartsubstanzabtrag notwendig) beziehungsweise jene Bereiche, in denen das Mock-up komplett durchschnitten und bis in den Zahnschmelz durchgedrungen wurde. Anschließend werden die Kunststoffreste entfernt und zur besseren Visualisierung des weiter durchzuführenden Substanzabtrags der Grund der Tiefenmarkierungen im Schmelz mit einem wasserfesten Stift markiert. Dieses Vorgehen nach dem Prinzip des Backward Planning erlaubt den schonenden Umgang mit Zahnhartsubstanz und garantiert einen der jeweiligen Materialauswahl entsprechenden Abtrag zur Sicherstellung der Restaurationsstabilität. Die vestibuläre Zahnfläche wird unter Beibehaltung der anatomischen Form auf das mit den Orientierungsrillen bestimmte Niveau reduziert. Ein uniformer Zahnhartsubstanzabtrag mittels Tiefenmarkierungsdiamanten ohne vorheriges Mock-up muss heute als obsolet betrachtet werden [44]. Eine Veneerschichtstärke unter 0,3 Millimetern ist nicht zu empfehlen, da ansonsten die Restauration sowohl in der zahntechnischen Herstellung als auch in der zahnärztlichen Praxis zu bruchgefährdet ist. Silikonvorwälle, die am Wax-up-Modell hergestellt werden, erleichtern die Kontrolle der labialen Präparation im inzisalen, mittleren und zervikalen Zahndrittel und liefern Informationen über Bereiche, an denen die notwendige Schichtstärke noch nicht erreicht ist. Es wird angestrebt, die Veneerpräparation komplett innerhalb des Zahnschmelzes enden zu lassen [45]. Liegen mehr als 50 Prozent der labialen Schlifffläche im Dentin, ist das Risiko, dass die Verblendschale vorzeitig durch Haftversagen oder Fraktur verloren geht, deutlich erhöht [46,47]. Im Idealfall liegt die Präparation komplett im Zahnschmelz [11,20].

7 58 BZB Oktober 15 Wissenschaft und Fortbildung Eine gegebenenfalls aus funktioneller oder ästhetischer Sicht zu präparierende inzisale Reduktion (Auflage) sollte aus Stabilitätsgründen etwa einen bis zwei Millimeter betragen [48]. Eine zusätzliche orale Einfassung (Überkuppelung) ist nicht zwingend notwendig und soll nicht im Bereich der statischen Okklusionskontakte zu liegen kommen [49]. Frontzähne, die mit Veneers mit inzisaler Überkuppelung versorgt wurden, zeigen niedrigere Festigkeitswerte im Vergleich zur Präparation mit lediglich inzisaler Auflage [50]. Gleichzeitig wurde für die Präparationsform mit oraler Einfassung eine höhere Anfälligkeit für Rissbildung in der Keramik gefunden [50]. Der gingivale Präparationsrand hat die Form einer Hohlkehle und sollte im Idealfall komplett schmelzbegrenzt sein [20,42,47,51]. Im Bereich der Oberkieferfrontzähne verläuft die Präparationsgrenze äquigingival oder maximal 0,5 Millimeter subgingival [52]. An Unterkieferfrontzähnen erlaubt die maskierende Funktion der Unterlippe zwar prinzipiell einen Präparationsverlauf oberhalb der marginalen Gingiva (circa einen Millimeter) [27,53], allerdings sollte man zum Beispiel bei einer Farbkorrektur von Zähnen aus psychologischen Gründen auch im Unterkiefer besser einen äquigingivalen Randverlauf anstreben. Zur Schonung der marginalen Gingiva empfiehlt es sich, vor Beginn der Präparation einen dünnen Retraktionsfaden in den Sulkus einzubringen [54]. Intrasulkuläre Präparationsränder sind nur dann zu empfehlen, wenn mit den Veneers eine Verfärbung der Zähne korrigiert werden soll oder wenn sich im äquigingivalen Bereich oberflächliche Schmelzdefekte befinden. Sie sind auch indiziert, um dem Zahntechniker bei der Versorgung von lückig stehenden Zähnen beziehungsweise zum Schließen von schwarzen interdentalen Dreiecken nach Papillenverlust die Möglichkeit zu geben, einen besseren Verlauf des Emergenzprofils im Bereich der Approximalräume zu gestalten [15,36,55,56]. Die approximale Präparationsform wird durch die Zahnstellung, alte Kompositrestaurationen und eventuell vorhandene Verfärbungen determiniert [57,58]. Bei regulärer, lückenloser Zahnstellung wird im Bereich der seitlichen Zahnbegrenzungen von labialwärts lediglich bis unmittelbar an den natürlichen Approximalkontakt heranpräpariert, ohne diesen aufzulösen [5,36,42,47,54]. Muss der Approximalraum neu gestaltet werden, beispielsweise beim Diastemaschluss, oder liegt eine Zahnverfärbung vor, wird die Präparation durch den Approximalkontakt nach oral erweitert, um eine optimale approximale Gestaltung durch den Zahntechniker zu ermöglichen beziehungsweise um die Verfärbungen komplett zu maskieren [5,36]. Die Außengrenzen der Veneers sollten in Bereiche der jeweiligen Zähne verlegt werden, die nach einer Befestigung der Restaurationen nicht mehr einsehbar sind und somit ästhetisch störende Präparationsränder durch die Keramikschalen selbst verdeckt werden. Das Veneer muss eine klar definierte Endposition haben, da es sonst beim Einsetzen zu Problemen bei der Positionierung kommen kann [20]. Dieses Problem tritt in der Regel nur beim reinen Kontaktlinsenveneer auf. Eventuell vorhandene Füllungen sollten durch die Veneerpräparation möglichst vollständig abgedeckt werden und müssen gegebenenfalls vorher erneuert werden [36]. Sollen verfärbte Zähne mit Veneers ästhetisch korrigiert werden, sollte man die Präparation, ausgehend von den vorgenannten Dimensionen, vertiefen [48], um durch eine dickere Keramikschicht einen besseren Maskierungseffekt zu erzielen und die störende Hintergrundfarbe vorhersagbarer abzublocken [59,60]. Gleichzeitig kann für solche Fälle eine opakere Keramik für die Herstellung verwendet werden [5]. Eine klinische Studie zeigte, dass bei der Therapie von verfärbten Zähnen mit verschiedenen Veneertypen in den meisten Fällen unbeabsichtigte Überkonturierungen als Resultat eines zu geringen labialen Hartsubstanzabtrags entstanden [61]. Die Endfarbe der befestigten Veneers wird aufgrund deren geringer Materialstärke abhängig von der Schichtstärke und der Transluzenz/Opazität der verwendeten Keramik und den optischen Eigenschaften des Kompositzements auch erheblich von der Farbe des präparierten Zahnstumpfes beeinflusst. Daher ist es notwendig, dem Zahntechniker die Stumpffarbe zu übermitteln, damit er diese bei der Gestaltung der Veneers berücksichtigen kann. Dies erfolgt mit speziellen Farbschlüsseln, deren ausgewählte Farbmuster an den präparierten Zahn gehalten und mittels digitaler Fotografie dokumentiert werden [19,41]. Im Anschluss an die Präparation erfolgen die Abformungen des betroffenen Kiefers und des Gegenkiefers, eine Kieferrelationsbestimmung und die schädelbezügliche Registrierung. Zur Herstellung von Provisorien kann erneut die diagnostische Schablone verwendet werden. Die temporäre Versorgung einzelner Veneerpräparationen kann auch in der direkten Technik mit Punktätzung erfolgen. Veneers im Seitenzahnbereich Ist es notwendig, an Prämolaren oder gar bis zu den ersten Molaren im Oberkiefer bukkal Veneer-

8 Wissenschaft und Fortbildung BZB Oktober schalen anzufertigen, so ist die Präparation analog zu Frontzähnen auszuführen [43,47,62]. Der okklusale Rand darf allerdings nicht in einer hochbelasteten Zone an einem statischen Okklusionskontakt oder im Bereich von dynamischen Funktionsbahnen liegen [27]. Existiert keine Front-Eckzahn-Führung, sondern liegt eine Gruppenführung im Seitenzahnbereich vor, ist es vorteilhaft, den okklusalen Rand bis in die Zentralfissur zu extendieren. Hierbei wird der bukkale Höcker mindestens 1,5 bis 2 Millimeter okklusal reduziert [27]. An Unterkieferseitenzähnen sollten an den bukkalen Stützhöckern aus Gründen der Statik und Frakturprophylaxe keine Veneers, sondern eher Keramikteilkronen angebracht werden. Adhäsive Befestigung Veneers sind vor Abschluss der adhäsiven Befestigung aufgrund ihres filigranen Designs deutlich bruchgefährdeter als vollkeramische Kronen. Sie erlangen ihre endgültige Festigkeit erst durch die Verklebung mit der Zahnhartsubstanz und die dadurch erzielte kraftschlüssige Verbindung. Die zuverlässige adhäsive Verbindung zur Zahnhartsubstanz insbesondere zum Schmelz, der durch seine Verwindungssteifigkeit die Veneerkeramik stabilisiert ist ein Schlüsselfaktor für den langfristigen klinischen Erfolg [63]. Nach der Abnahme der Provisorien wird zuerst die Farbe des zum Einsetzen des Veneers benutzten Komposits an den feuchten Zähnen bestimmt. Für die Überprüfung der Farb- und Transparenzgestaltung ( ästhetische Einprobe ) wird mit wasserlöslichen Try-in-Pasten, die in ihrer Einfärbung dem gehärteten Kompositzement entsprechen, die Luft im Zementspalt eliminiert [64,65]. Kleinere Farbkorrekturen des Veneers können durch unterschiedlich intensiv eingefärbte Kompositzemente erzielt werden. Die endgültige Farbe des befestigten Veneers wird durch drei Faktoren bestimmt, die eine unterschiedliche Gewichtung aufweisen: Farbe des beschliffenen Zahnstumpfes: Großer Einfluss bei transluzenter Keramik, geringerer Einfluss bei opaker Keramik. Cave, sehr dunkle Zahnstümpfe können durch dünne Veneers schlecht maskiert werden, ohne dass das Endresultat meist zu opak wirkt. Farbe der Veneerkeramik: Großer Einfluss bei transluzenter Keramik, sehr großer Einfluss bei opaker Keramik, abhängig von der Veneerdicke [66]. Farbe des Kompositklebers: Geringster Einfluss, vor allem bei opaker Keramik. Cave, vermeide sehr opake Kompositkleber bei transluzenten Veneers. Die geringe Schichtstärke des Kompositklebers im Vergleich zur Veneerkeramik erlaubt bei einer deutlichen Farbabweichung der Veneerkeramik von der Sollfarbe im Regelfall keine perfekte Korrektur. Lediglich geringe Abweichungen können in unterschiedlichem Ausmaß korrigiert werden [66]. Andererseits besteht die Gefahr, die Farbe und Transluzenz eines perfekt hergestellten Veneers durch die Wahl des falschen Einsetzkomposits (wie etwa weiß-opake Farben) ästhetisch zu ruinieren. Die ästhetische Einprobe mit Try-in-Pasten zum richtigen Zeitpunkt ist somit eine Voraussetzung für einen gelungenen Abschluss der Behandlung. Anschließend erfolgt die intraorale Kontrolle der Passung der Veneers. Nach Trockenlegung werden sowohl die Veneers als auch die Zahnoberflächen gemäß den Regeln der Adhäsivtechnik vorbereitet und dann die Verblendschalen mit einem niedrig viskösen Kompositkleber befestigt. Die dünnen Veneers erlauben bei Benutzung einer lichtstarken Polymerisationslampe die Verwendung eines rein lichthärtenden Kompositzements. Erst durch eine kraftschlüssige adhäsive Verklebung mit den Zähnen erlangen die dünnen Veneers ihre maximale Festigkeit. Fazit Vollkeramische Veneers haben einen sehr hohen Qualitätsstandard erreicht und sind für die moderne Zahnheilkunde ein unverzichtbares Instrument. Die ausgezeichnete Ästhetik [1] und ein im Vergleich zu Vollkronen zumeist deutlich geringerer Zahnhartsubstanzabtrag zeichnen diese Therapieform aus, die bei Patienten auf eine hervorragende Akzeptanz stößt [10,67]. Daten aus klinischen Studien zeigen hervorragende Überlebensdaten, wenn zu Beginn der Behandlung eine Auswahl geeigneter Patienten getroffen wird, eine korrekte Indikation gestellt wird und neben der sorgfältigen zahntechnischen Herstellung mit korrekter Materialselektion eine präzise Präparations- und eine geeignete Befestigungstechnik zum Einsatz kommen [21,68]. Literatur beim Verfasser Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestraße 70, München

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