Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen. mit und ohne komorbide Substanzabhängigkeit

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1 Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen mit und ohne komorbide Substanzabhängigkeit MONA Dr. med. Sebastian Euler UPK Basel ZSP Oberarzt PTA 1

2 Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen mit und ohne komorbide Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 1 Definition«Schwere Persönlichkeitsstörung» Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 2 2

3 Kasuistik Herr B. 22-jähriger, arbeitsloser Patient seit dem 15. Lebensjahr unerträgliche diffuse Anspannungszustände, Gefühle innerer Leere und aggressive Impulse sich selbst gegenüber, Suizidgedanken, Cannabiskonsum zur Entlastung Schule knapp geschafft, mehrere Lehren wegen interaktioneller Schwierigkeiten abgebrochen, Insuffizienzerleben v.a. ggü. dem Vater Nach dem Umzug zum Vater im letzten Jahr zusätzlich Alkohol zur Betäubung seiner Insuffizienz-und Schamgefühle 6 Monate vor Eintritt Entzugsbehandlung in der Klinik Littenheid, aufgrund eines Trinkrückfalls «rausgeworfen» worden, seitdem rund um die Uhr im abgedunkelten Zimmer in der Wohnung des Vaters, bis Klinikeintritt täglich Konsum von ca. 1 Flasche Wodka, 2 Joints pro Tag 3

4 Kasuistik Herr B. Vorgespräch in der SPIS auf Anmeldung EPD Aargau qualifizierter Alkohol- und Cannabisentzug auf Abteilung U3 12-wöchige stationäre Psychotherapie PTA Psychodynamische Einzelpsychotherapie MentalisierungsbasierteGruppenpsychotherapie cotherapeutische Bezugspersonengespräche Gestaltungstherapie (in der Gruppe) progressive Muskelrelaxation (in der Gruppe) Achtsamkeits- und Fertigkeitentraining(nach DBT) integrative Körpertherapie Sozialberatung Sport 4

5 Kasuistik Herr B. Austritt am Katamnese Stabil im Betreuten Wohnen Berufliche Abklärung im Bürgerspital, KV-Ausbildung ab Herbst geplant Ambulante Therapie noch nicht etabliert, nach 2 Vorgesprächen von Psychiatern «abgelehnt», kürzlich 1 Termin in PTA Ambulanz mit aktueller Vermittlung Kein Konsum von Cannabis oder Alkohol Kontakte zu Kollegen, seit Anfang Jahr Freundin 5

6 Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen mit und ohne komorbide Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 1 Definition«Schwere Persönlichkeitsstörung» Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 2 6

7 Persönlichkeitsstörung Deskriptive Charakteristika (ICD-10) Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs-und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben ("Normen") ab. Kognition (d. h. Wahrnehmung und Interpretation von Dingen, Menschen und Ereignissen; Einstellungen und Vorstellungen von sich und anderen) Affektivität (Variationsbreite, Intensität und Angemessenheit der emotionalen Ansprechbarkeit und Reaktion) Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung Die Art des Umgangs mit anderen und die Handhabung zwischenmenschlicher Beziehungen 7

8 Persönlichkeitsstörung Deskriptive Charakteristika (ICD-10) Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides Abweichung ist stabil, von langer Dauer und hat im späten Kindesalter oder der Adoleszenz begonnen 8

9 «Schwere Persönlichkeitsstörung» Cluster B (DSM-V) Cluster A Cluster B Cluster C Paranoid personality disorder Schizoid personality disorder Schizotypical personality disorder Antisocial personality disorder Borderline personality disorder Histrionic personality disorder Narcissistic personality disorder Avoidant personality disorder Dependent personality disorder Obsessivecompulsive personality disorder Modifiziert nach Walter

10 «Schwere Persönlichkeitsstörung» Cluster B (DSM-V) antisoziale, Borderline-, histrionische, narzisstische Persönlichkeitsstörung emotionales, dramatisches oder launisches Verhalten Impulsivität, starke Wut und Unfähigkeit, diese zu kontrollieren. Verhalten in Beziehungen geprägt von einer Tendenz zur Idealisierung und Entwertung sowie Schwierigkeiten im Umgang mit Nähe und Distanz Selbstschädigende und suizidale Verhaltensweisen, bei der narzisstischen und der antisozialen Persönlichkeitsstörung auch Fremdaggressivität wenig ausgeprägtes Selbstwertgefühl, so dass bei berechtigter und unberechtigter Kritik Gefühle wie Wut, Scham oder Demütigung aufkommen. 10

11 «Schwere Persönlichkeitsstörung» Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO) nach Kernberg Identitätsdiffusion: unzureichende Integration von Selbstund Objektrepräsentanzen Vorherrschen primitiver Abwehrmechansimen Spaltung Projektion projektive Identifikation Idealisierung und Entwertung Verleugnung Omnipotenz und omnipotente Kontrolle Z. T. fragile, aber erhaltene Realitätsprüfung ggf. Über-Ich -Pathologie (antisoziale Tendenzen) Modifiziert nach Dulz et al

12 Borderline-Persönlichkeitsorganisation (BPO) nach Kernberg Kernberg

13 «Schwere Persönlichkeitsstörung» in der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik OPD-2 Strukturachse der OPD Selbst-/Objektwahrnehmung Selbstregulierung/Regulierung des Objektbezugs Emotionale Kommunikation nach innen und aussen Bindung an innere und äussere Objekte gut mässig gering integriert desintegriert 13

14 Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen mit und ohne komorbide Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 1 Definition«Schwere Persönlichkeitsstörung» Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 2 14

15 Behandlung der BPS Neuere Ergebnisse zum Langzeitverlauf geringe diagnostische Stabilität aber: keine «Genesung»*, sondern Symptomremission bei anhaltend geringem Funktionsniveau Zanariniet al. 2010, 2012 Gundersonet al *Symptomremission und GAF > 60 z. B.: nach 10 Jahren erfüllen 90% der Patienten die diagnostischen Kriterien nicht mehr Aber: nur 21% BPS-Patienten erreichen gutes soziales Funktionsniveau («functionalremission» GAF>70/2 Monate) 15

16 Behandlung der BPS Pharmakotherapie «off label» kein Medikament ist zugelassen! NICE (2009, Überprüfung 2012) keine Empfehlung Renneberg et al : S2 Leitlinie (DGPPN) keine Empfehlung Stoffers et al. 2010, Lieb et al. 2010: Cochrane- Metaanalyse Atypische Neuroleptika und Mood-stabilizerzur Behandlung einzelner Symptome (affektive Instabilität, Impulsivität, psychotische Symptome) 16

17 Behandlung der BPS Paradoxon In deutschsprachigen Ländern erhalten 90%aller BPS Pat. Psychopharmaka, davon ¾ mehr als ein Präparat ohne klare Evidenz für Wirksamkeit vgl. auch Zanariniet al

18 Behandlung der BPS Psychotherapie Therapeutische Beziehung «haltende Irritation» Renneberg et al «komplementäre Beziehungsgestaltung» Caspar 1996, Grawe 1998 Problemananalyseund «Dynamische Hierarchisierung» (Linehan) Krisenmanagement Gegenübertragung Super-/Intervision als korrektive Instanz 18

19 Evidenzbasierte Psychotherapie der BPS «Big 4» Dialektisch-behaviorale Theapie(DBT) Linehan 1993 Evidenzlevel Ib*, 9 RCT** Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) Fonagy 2002 Evidenzlevel IIa*, 2 RCT** Schema(-fokussierte)-therapie (SFT) Young 2005 Evidenzlevel IIa*, 3 RCT** Übertragungsfokussierte Therapie (TFP) Kernberg 1996 Evidenzlevel IIa*, 2 RCT** *Renneberg et al **Stoffers et al

20 Evidenzbasierte Psychotherapie der BPS Gemeinsame Merkmale modifiziert nach Sollberger & Walter 2010,Gunderson 2011, Bateman 2012 Konsistente ätiopathogenetische Modelle als Grundlage Manualisierte, strukturierte Vorgehensweise (Hierarchisierung) Empirische Überprüfbarkeit Schulenübergreifende Konzeptualisierung Besondere Aufmerksamkeit auf Sicherstellung des Behandlungsrahmens, «sichere Bindung» als Basis Affektfokussierung bzw. Verknüpfung zwischen Affekten und Gedanken Aktive Mitarbeit des Patienten, Förderung der Selbstwirksamkeit Aktive Interventionen des Therapeuten (klärend, validierend, fokussierend) Selbstreflexionund Berücksichtigung der Gegenübertragung/Supervision 20

21 Behandlung der BPS Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT dialektischen Balance zwischen Veränderungsorientierung einerseits und Akzeptanz und Validierung von Störungsaspekten andererseits Fertigkeiten («skills») als Bewältigungsmechanismen Innere Achtsamkeit Stresstoleranz Umgang mit Gefühlen Zwischenmenschliche Fertigkeiten 21

22 Behandlung der BPS Mentalisierungsbasierte Psychotherapie MBT Mentalisieren heisst, sich auf die inneren, mentalen Zustände (Gedanken, Gefühle, Wünsche, Bedürfnisse, Überzeugungen etc.) von sich selbst und anderen zu beziehen, diese als dem Verhalten zugrundeliegend zu begreifen und darüber nachdenken zu können. Mentalisierungsstörung Andauernde Störungen in den frühen Bindungsbeziehungen beeinträchtigten die Fähigkeit zum Mentalisierenund führen zu schwerwiegenden Störungen der Affekt-und Selbstregulation insbesondere im interpersonellen Kontext, verbunden mit dem Auftreten prämentalistischer Modi (Äquivalenz- und Als-Ob- Modus) 22

23 Behandlung der BPS Mentalisierungsbasierte Psychotherapie MBT Technik Ziel ist (gemeinsames) Mentalisieren Fokus auf Affekte und interpersonellen Bereich Nicht-Wissen als Grundhaltung («Prinzip Frage») Subjektivität von «Realität», Perspektivenwechsel «challenging» (wohlwollendes Infragestellen) Therapeutische Beziehung im Hier und Jetzt als Gegenstand der gemeinsamen Untersuchung Therapeut als reales Gegenüber (Authentizität und «self disclosure») Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie 23

24 Behandlung der BPS Mentalisierungsbasierte Psychotherapie MBT («MBT-skills») Primäres Ziel ist die Erforschung «inneren» Erlebens von sich selbst und anderen Wohlwollend-kritisches Hinterfragen: was verstehe ich, was verstehe ich nicht? Wiederholen, was ich wie verstanden habe, um es mit der «inneren Realität» des Patienten abzugleichen «Stop& rewind» und «stop& stand» Auch wenn ich davon eine Vorstellung habe, «weiss» ich nicht, wie der Patient sich fühlt, wie er denkt etc. und kann es ihm nicht «erklären» Perspektivenwechsel anregen: «Vielleicht können wir gemeinsam überlegen, was es noch für Gründe haben könnte, dass ihr Partner sich so verhalten hat?» Aktive Gegenregulation bei zu hoher oder zu niedriger Affektintensität 24

25 Therapeutische Herausforderungen in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen mit und ohne komorbide Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 1 Definition«Schwere Persönlichkeitsstörung» Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit «Persönlichkeitsstörung und Sucht» - Kasuistik 2 25

26 Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit PKS Alkoholabhängigkeit x5 Drogenabhängigkeit x12 Trull et al Suchtpatienten: 34-73% PKS Verheul 2001 Etwa 50% McGlashan 2000, häufig Cluster B Stationäre Patienten 46% (16% ASP, 13% BPS) Langaset al Übersicht bei Walter

27 Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit (SUD) PTA 2013 (%) PKS ges andere PKS PKS + SUD

28 Persönlichkeitsstörung und Substanzabhängigkeit Unidirektionale Kausalitätshypothese mit stärkster Evidenz: PKS primär, SUD sekundär Moggi 2014 BPS Impulsivität und emotionale Instabilität als gemeinsames Merkmal Trull et al Verlauf der SUD hat wenig bis keinen reziproken Effekt auf den Verlauf der BPS Walter 2014 BPS ist auch der Behandlungsfokus bei komorbiden Abhängigkeitserkrankungen Gunderson

29 Vereinbarung über Konsum psychotroper Substanzen («Suchtvertrag») «warum macht ihr es euch und den Patienten denn so schwer?» Zusätzlich zu den allgemeinen Behandlungsvereinbarungen regelt Konsum, Kontrollen, Ausgänge Ist ein therapeutisches Instrument Dient als «Markierung» der Problematik für Patienten und Team Repräsentiert das gemeinsam geschlossene Bündnis gegen den Substanzgebrauch als maladaptives Bewältigungsmuster Ist Bezugspunkt für das gemeinsame Gespräch, auch im Fall von Konsumereignissen 29

30 Kasuistik Frau C. 41jährig, von Sozialhilfe lebend Eintritt elektiv ins ZAE zum Heroin- und Kokainentzug Zustände mit Dissoziationen, Angst-und Auflösungsgefühlen Wenige Tage zuvor Suizidversuch durch Strangulation (Balken gebrochen) Biographisch zerrüttetes Elternhaus mit alkoholkrankem, sexualisierendem Vater und als geltungssüchtig beschriebener Mutter, «brokenhome»: ab 13jährig wechselnde Aufenthaltsorte (Mutter, Tante, Freund, Lehrlingsheim) 30

31 Kasuistik Frau C. 2 Söhne mit suchtkrankem EM, Scheidung und Familienzerrüttung 13-jährig Beginn Haschisch Konsum, 17-jährig erstmals Heroin, später auch Kokain. Seither On-Off- Konsumverhalten im Wechsel 4 Tage bis 4 Wochen, längste Pause elf Monate. Seit 2003 Methadonprogramm, regelmässig Prostitution zur Beschaffung, im sozialen Umfeld Konsum unbekannt Aktuell neue Partnerschaft, während einigen Monaten vermehrt konsumiert (ca. alle 4-5 Tage) 31

32 Kasuistik Frau C. Heroin-und Kokainentzug auf Abteilung U2 Anmeldung auf PTA, Indikationsstellung, Übertritt nach 3 Wochen 12-wöchige stationäre Psychotherapie Psychodynamische Einzelpsychotherapie MentalisierungsbasierteGruppenpsychotherapie cotherapeutische Bezugspersonengespräche Musiktherapie (in der Gruppe, später Einzel-) Bewegungsorientierte Entspannungstherapie Achtsamkeits- und Fertigkeitentraining(nach DBT) integrative Körpertherapie Sozialberatung Sport 32

33 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT PTA: Triage ZSP: Ambulante Sprechstunde:

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