Wenn die Entwicklung zur Frau bei der jungen Sportlerin nicht stattfindet: Wann besteht Handlungsbedarf?

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1 Wenn die Entwicklung zur Frau bei der jungen Sportlerin nicht stattfindet: Wann besteht Handlungsbedarf? Dr. med. Eliane Pauli Frauenklinik, Kantonsspital Glarus Normale Pubertät physischer und psychischer Wandel sekundäre Geschlechtsmerkmale Menarche (1. Regelblutung resp. Menstruation) Geschlechtsreife Grössenwachstum Normale Pubertät kontinuierlicher Reifungsprozess der Hormonachse Hypothalamus- Hypophyse-Ovar in definierter, geordneter Sequenz pulsatile GnRH-Sekretion (Hypothalamus) FSH-/LH-Freisetzung (Hypophyse) Östradiol (Ovar) Beginn: wahrscheinlich in erster Linie genetisch bestimmt, modifiziert durch endogene und exogene Faktoren 1

2 Normale Pubertät Beginn: Lebensjahr (Mittel 11. Lebensjahr) mit Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale Dauer: ca. 5 Jahre Geschlechtsreife: Lebensjahr Progression der verschiedenen Stadien ist wichtiger als das chronologische Alter, zu welchem sie erscheinen! Normale Pubertät Reifungsprozess kann an jeder beliebigen Stelle - vorzeitig aktiviert (Pubertas praecox) - verzögert (Pubertas tarda) - supprimiert (Anorexie, hypothalamische Amenorrhoe, z.b. im Leistungssport) werden Pubertas praecox: vorzeitige Geschlechtsreife - sekundäre Geschlechtsmerkmale vor dem 8. Lebensjahr - vorzeitiger Schluss der Epiphysenfugen mit Minderwuchs Pubertas tarda: verspätet einsetzende Pubertät - bis zum 13. Lebensjahr keine sekundären Geschlechtsmerkmale Normale Pubertät: sekundäre Geschlechtsmerkmale Stadien nach Marshall und Tanner (1969) - Entwicklung der weiblichen Brust (Thelarche) - Schambehaarung (Pubarche) Thelarche - erstes Pubertätsmerkmal: Brustknospe (Tanner-Stadium 2) Lebensjahr - grosse Variabilität (genetische Faktoren, Ernährungszustand, Hormon-abhängig) Pubarche (Pubes-/Schambehaarung) - meistens zeitlich nach Thelarche - gleichzeitig mit Achselbehaarung - Androgene der Nebennierenrinde 2

3 Pubertätsmerkmale nach Marshall und Tanner Normale Pubertät: Menarche Definition: 1. Regelblutung/Menstruation Zeitpunkt: Lebensjahr nach max. Wachstumsschub mittleres Intervall zwischen den 1. Zeichen der Pubertät und Menarche: 2 Jahre Blutungsstörungen resp. anovulatorische Zyklen häufig, jedoch ohne Krankheitswert Normale Pubertät: Menarche Die Pubertät setzt früher ein (sakulärer Trend) Ursache: nichtgenetische Faktoren - Gesundheit - Ernährung - Hygiene - Zunahme des Körpergewichts 3

4 charakteristisches Muster der Wachstumsgeschwindigkeit pubertärer Wachstumsschub nach infantiler Ruhephase (Mittel bei 12 Jahren) Grössenwachstum mit der Brustentwicklung (Tanner-Stadium 2-3) i.d.r. vor Menarche (0.5 Jahre) knapp 20 % der adulten Grösse während der Pubertät Grössenwachstum geschlechtsabhängig - Mädchen: Wachstumsschub früher - Mädchen: Amplitude niedriger (10.3 vs 9 cm/jahr) - max. Wachstumszuwachs vergleichbar (25 vs 28 cm) Wachstumspotential nach Menarche nur noch begrenzt Steuerung hormonell - zentral/hypophyse (Wachstumshormon) - Sexualsteroide des Ovars (Östrogene) - Androgene der Nebenniere haben eine untergeordnete Bedeutung Zeitlicher Ablauf Thelarche Pubarche Wachstumsschub Menarche (Pubarche) (Thelarche) 4

5 Knochen-Entwicklung Die Reifung des Knochens (Knochenalter) korreliert besser mit dem Beginn der Pubertät und der Menarche als das chronologische Alter! Längenwachstum mit Verschluss der Epiphysenfugen (östrogenabhängig) abgeschlossen massive Zunahme des Knochenumbaus Mineralisation: max. Knochenmasse - genetisch determiniert (Mädchen: Jahre) - bei Unterernährung oder schweren Grunderkrankungen nicht erreicht erhöhtes Risiko für Osteoporose - ca. 50 % des Körper-Kalziums werden in der Pubertät angelegt Körper-Zusammensetzung geschlechtsspezifische Veränderung präpubertär keine Geschlechtsunterschiede hinsichtlich Körperfett-, Knochen- und Muskelmenge Muskelmasse: Zunahme bei Mädchen früher, aber weniger ausgeprägt als bei Knaben relative Körperfettmasse: ausgeprägtere Zunahme bei Mädchen als bei Knaben. relativer Fettanteil und absolute Fettmasse wichtig für Menarche (kritisches Gewicht bei europäischen Mädchen: ca kg) Amenorrhoe Definition: Fehlen (primär) bzw. Ausbleiben (sekundär) der Menstruation/Regelblutung primäre Amenorrhoe: keine Menarche bis zum vollendeten 16. Lebensjahr sekundäre Amenorrhoe: Ausbleiben der Menstruation > 3 Monate bei vorher spontaner Menstruation durchschnittliches Alter bei Menarche: Lebensjahr 5

6 Amenorrhoe: Einteilung Primäre Amenorrhoe: Ursachen meist angeborene Erkrankungen oder schwere Grunderkrankungen hypothalamisch-hypophysär: Anorexie, Leistungssport Tumoren und Läsionen von Hypophyse und ZNS Chromosomen-Anomalien (Turner-Syndrom) chronische Erkrankungen: Anorexie, Mukoviszidose, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes mellitus Typ I kongenitale Fehlbildungen der Genitalorgane Schädigung der Gonaden (Chemotherapie, Bestrahlung) konstitutionell Sekundäre Amenorrhoe: Ursachen meist gestörte Ovarfunktion Schwangerschaft! hypothalamisch-hypophysär: Stress, life-events, Reiseamenorrhoe, Essstörungen (Anorexie, Bulimie), Leistungssport Hyperandrogenämie Hyperprolaktinämie Allgemein- oder konsumierende Erkrankungen Drogen (Heroin) schwere endokrine Erkrankungen: Diabetes mellitus, Schilddrüse, Adrenogenitales Syndrom 6

7 Sport und Ovarfunktion Sport und Ovarfunktion Zyklusstörungen bis hin zur Amenorrhoe Pubertas tarda - Verzögerung der Pubertät und Menarche - u.a. bei Anorexie und im Leistungssport - Übergang zu Ess- und Körperbildstörungen fliessend Sterilität (unerfüllter Kinderwunsch) Sport und Ovarfunktion Das Ausmass der Zyklusstörungen ist sehr variabel. Junge Frauen brauchen ab Menarche ca. ein Jahrzehnt, bis sie eine stabile ovulatorische Funktion erreicht haben. Je jünger das gynäkologische Alter (Jahre ab Menarche), desto labiler die hormonelle Regulation der Ovarfunktion, dh. umso häufiger treten Zyklusstörungen auf. Die Zyklusstörungen sind reversibel, dh. nach Leistungssport ist die Fertilität nur wenig eingeschränkt. 7

8 Sport und Ovarfunktion Faktoren Sportart: v.a. ausdauerbelastende und ästhetische Disziplinen (Kunstturnen, Ballett, Langstreckenlauf) Trainingsintensität und dauer Energieverbrauch und bilanz Fettmasse Art der Ernährung Essverhalten Reifegrad der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse (gynäkologisches Alter) Sport und Ovarfunktion prädisponierende Auslöser früher Beginn (vor Menarche) mit Verzögerung der Pubertät vorbestehende Zyklusstörungen pathologische Essgewohnheiten Stress begleitende Körperbildstörungen (Anorexie, Bulimie) Sport und Ovarfunktion Assoziation mit Essstörungen Essstörungen im Leistungssport sehr häufig extreme Körperkontrolle mit niedrigem Körpergewicht Amenorrhoe bei relativem Kalorien-Mangel (inadäquate Nahrungszufuhr im Vergleich zur verbrauchten Energie) Athletentriade : Anorexie, Amenorrhoe und Osteoporose Amenorrhoe weder durch Sport noch ein niedriges Gewicht allein 8

9 Ursache der Zyklusstörungen Sport und Ovarfunktion zentral (Hypothalamus) sog. hypothalamische Ovarialinsuffizienz Suppression der pulsatilen GnRH-Sekretion Abfall der FSH und LH-Sekretion gestörte Ovarfunktion mit konsekutivem Östrogen-Mangel funktionelle Anpassung an den durch den Sport ausgelösten körperlichen Stress und an den erhöhten Energieverbrauch Zusammenhang in zahlreichen Studien belegt Östrogenmangel negative Kalzium-Bilanz Sport und Knochen geringere max. Knochenmasse (va. bei Hochleistungssport vor der Menarche) mögliche Konsequenzen - Osteoporose - Skoliose - Ermüdungs- (Ausdauersport) und Stressfrakturen - erhöhte Verletzungsgefahr des Gelenk- und Skelettsystems Sport und Knochen 9

10 Abklärung: wann? Die Sport-induzierte Amenorrhoe ist eine AUSSCHLUSS-DIAGNOSE! Primäre Amenorrhoe bei gut entwickelten sekundären Geschlechtsmerkmalen: nicht vor dem 16. Lebensjahr bei fehlenden Pubertätszeichen: ab abgeschlossenem 14. Lebensjahr Sekundäre Amenorrhoe grundsätzlich immer Abklärung der Amenorrhoe Schwangerschaftsausschluss (Schwangerschaftstest im Urin) Anamnese: Familie, Medikamente, Gewicht, Stress, Operationen gynäkologische Untersuchung Ultraschall hormonelle Abklärung Karyotypisierung (Chromosomen-Analyse) [primäre Amenorrhoe] Gynäkologische Untersuchung Körpergrösse, -gewicht, BMI gynäkologische Untersuchung - sekundäre Geschlechtsmerkmale (Tanner-Stadien) - äusseres Genitale - Spekulum-Untersuchung - ev. rektale Untersuchung (Kinder, Virgo) Besonderheiten - Anwesenheit der Eltern (va. bei Mädchen <14 Jahren) - Respektieren der Persönlichkeit, Einbeziehen des Kindes - Untersuchung nie erzwingen - Dokumentation 10

11 Ultraschall transvaginal oder abdominal Fehlbildungen Uterus: Grösse, Endometrium (Schleimhaut) Ovarien: Lage, Grösse, pathologische Veränderungen Der Ultraschall ist der Computertomographie (CT) des kleinen Beckens weit überlegen! Hormon-Analysen FSH Prolaktin TSH Testosteron, DHEA-S weitere Abklärungen Abklärung hormonelle Funktionstests Hypophysen-MRI diagnostische Laparoskopie, Hysteroskopie Knochenalter-Bestimmung [primäre Amenorrhoe] Osteodensitometrie (Knochendichte-Bestimmung) Therapie der Amenorrhoe first line adäquate Kalorienzufuhr und/oder Reduktion der sportlichen Aktivität in vielen Fällen ausreichend! second line Östrogen-Substitution (Östradiol, Ovulationshemmer/Mikropille) Achtung Knochendichte (va. bei Mangelernährung) 11

12 Therapie der Amenorrhoe Steigerung der Kalorienzufuhr Knochenbildung PLUS Reduktion der körperlichen Aktivität Knochenresorption Knochendichte - Gewichtszunahme hat grösseren Einfluss als Ovulationshemmer - Zunahme bei regelmässiger Menstruation um 6-17 %, unter Ovulationshemmer nur 0-2 % - ABER keine Normalisierung der Knochenmasse Kalzium mg/d (Nahrung plus mg/d) Vitamin D 400 IU/d Hormonsubstitution Therapie der Amenorrhoe nie Therapie der ersten Wahl! bei ausgebliebenen sekundären Geschlechtsmerkmalen zur Induktion der Pubertät (psychosoziale Bedeutung) Osteoporose-Prävention bei primärer/sekundärer Amenorrhoe natürliche Östrogene (Östradiol/-valerat) Ethinylestradiol (Mikropille) bei Wunsch nach Kontrazeption Take Home Message deutlicher Zusammenhang zwischen Zyklusstörungen und sportlicher Betätigung, va. Leistungssport Amenorrhoe Östrogen-Mangel Osteoporose Sport soll Gesundheit fördern und nicht krank machen! d.h. eine Überweisung an die Gynäkologin dürfte gar nicht notwendig werden Abklärung / Überweisung an Gynäkologin bei: - primärer Amenorrhoe (14./16. Lebensjahr) - sekundärer Amenorrhoe (jedes Alter) - ausbleibender Pubertät bis vollendetes 13. Lebensjahr 12