Integrierendes Seminar 4. Fachsemester Humanmedizin Thema: Reproduktion und Infertilität Prof. Dr. B. Reuss

Transkript

1 Integrierendes Seminar 4. Fachsemester Humanmedizin Thema: Reproduktion und Infertilität Prof. Dr. B. Reuss Fallbeispiel: Frau S. (32) hat seit ihrem 20. Lebensjahr während der Regelblutung in zunehmendem Maße Schmerzen im rechten Unterbauch. Seit Beginn der Schmerzen ist ihr Zyklus zudem sehr unregelmäßig und bleibt manchmal auch ganz aus. Frau S. ist seit 4 Jahren verheiratet und wünscht sich nichts sehnlicher als ein Kind. Trotz des Weglassens hormoneller Kontrazeptiva hat sich jedoch noch kein Nachwuchs eingestellt. Bei ihrem Mann konnten bei einer andrologischen Untersuchung keine Anomalien festgestellt werden, da sowohl die Spermienanzahl als auch die Spermienqualität normal waren. Bei Frau S. wurde daraufhin eine Bauchspiegelung durchgeführt bei der sich kleine Gewebsherde im Bereich der Eierstöcke und der Tuben zeigten. Insbesondere die Durchlässigkeit der Tuben war nicht mehr gegeben. Daraufhin wurde zunächst mit einer hormonellen Therapie begonnen, die jedoch nur eine vorübergehende Besserung brachte. Zudem trat auch dann keine Schwangerschaft ein. Aufgrund der Lage der Gewebsherde war eine mikrochirurgische Entfernung sowie eine Wiederherstellung der Tuben nicht möglich und der Arzt riet Frau S. zur Durchführung einer in vitro Fertilisation. Fragen zum Fallbeispiel: Woran leidet Frau S.? Aus welchem Gewebe bestehen die bei Frau S. gefundenen Gewebsherde? Wie ist die anatomische Struktur des Uterus beschaffen? Wie ist die Gefäßversorgung des Uterus, der Tuben und des Ovars strukturiert? Was versteht man unter dem Douglas Raum? Wie ist der Wandbau des Uterus beschaffen? Welche Struktur besitzt das Endometrium? Wie verändert sich das Endometrium während des Menstruationszyklus? Wie erfolgt die hormonelle Steuerung des Menstruationszyklus? Wo greifen hormonelle Kontrazeptiva in die Zyklusregulation ein? Wie beeinträchtigt die Erkrankung von Frau S. Implantation und Schwangerschaft? Wie kann die Erkrankung von Frau S. hormonell behandelt werden? Was versteht man unter einer Bauchspiegelung? Wie ist das Ovar gebaut und welche Prozesse laufen hier ab? Wie läuft die Follikelreifung ab und wie wird sie gesteuert? Wie funktioniert die Hormonsynthese im Ovar? Wie werden Steroidhormone gebildet? Wie wirken Steroidhormone? Wie ist die Tuba uterina gebaut? Was versteht man unter einer Chromopertubation? Was versteht man unter retrograder Menstruation? Was bedeutet Metaplasie? Wie laufen die Spermatogenese und die Spermiogenese ab? Wie läuft die Meiose während der Spermatogenese und der Follikelreifung ab? Was versteht man unter einer in vitro Fertilisation? Weitere Materialien zur Bearbeitung des Seminarstoffes finden Sie unter:

2 Ergänzende Materialien zur Bearbeitung des Fallbeispiels: Endometriose Häufige, gutartige, oft schmerzhafte chronische Erkrankung Ektopes Auftreten von Endometrium Häufige Ursache ungewollter Kinderlosigkeit bei Frauen Ursächliche Behandlung oder einer Vorbeugung nicht möglich Symptomatische Therapieansätze: Schmerztherapie Hormonelle Hemmung des Zyklus Operative Entfernung der Herde Hysterektomie Häufigkeit Ca % aller Frauen zwischen Pubertät und Wechseljahren (Deutschlandweit pro Jahr). Dauer zwischen Auftreten der Symptome Diagnosestellung ca. sechs Jahre. Durchschnittliches Alter bei Diagnosestellung 28 Jahre. Auftreten überwiegend bei Frauen im gebärfähigen Alter. Sehr selten treten wohl auch Fälle vorpubertärer Endometriose auf Rückbildung fast immer während der Postmenopause. Symptome Synchron mit dem Menstruationszyklus ansteigende krampfartige Schmerzen Chronische Bauch- und Rückenschmerzen Schmerzen bei der Kohabitation, schmerzhafter oder erschwerter Stuhlgang (Befall des Douglas-Raums). Schmerzen bei der Miktion (Befall von Blase oder Urethra) Keine Korrelation der Schmerzintensität mit Größe oder Lage der Endometrioseherde Dauer der Schmerzen nimmt mit der Größe der Herde zu Schmerzentstehung durch Kompression oder Infiltration kleiner Nerven Ca. 50% der Patientinnen ohne größere Beschwerden. Beim Auftreten von Schmerzen Erkrankung sehr belastend Bei ca % der unfruchtbaren Frauen bei denen andere Ursachen ausgeschlossen werden konnten, kann laparoskopisch eine Endometriose nachgewiesen werden Ursachen Nicht vollständig geklärt, meist multifaktorelles Geschehen Transplantationstheorie n. Sampson: Lose Endometriumzellen werden durch die Eileiter, aber auch über das Blut und über die Lymphgefäße sowie bei Operationen verschleppt

3 und siedeln sich an anderer Stelle an. Rückfluss des Menstruationsblutes durch die Eileiter in den Bauchraum (retrograde Menstruation) Metaplasietheorie n. Meyer: Lokale Entstehung aus embryonalen Bauchhöhlenzellen (Coelomepithel). Erbliche Veranlagung Fehlfunktionen des Immunsystems Verschleppung von Uterusschleimhaut bei Operationen an der Gebärmutter Ausbreitung von Endometriumzellen über Blut- und Lymphbahnen. Umwelteinflüsse: Umwelthormone wie PCB, DDT oder Dioxine sorgen evtl. für eine Häufigkeitszunahme evtl. durch vorgeburtliche Störungen des Hormonsystems. Ein Hauptrisikofaktor ist die Menstruation: => Frauen mit frühem Einsetzen der Menstruation und später Menopause => Frauen mit einem kurzen Zyklus unter 28 Tagen und einer regelmäßigen Blutungsdauer über sieben Tagen => Frauen, deren Familienmitglieder bereits erkrankt sind => Frauen mit Übergewicht Vermindertes Risiko => Frauen, welche Menstruation durch Einnahme hormoneller Kontrazeptiva unterdrücken Klassifikation Nach ICD-10 (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme in der 10. Revision, Herausgegeben von der WHO) N80 Endometriose N80.0 Endometriose des Uterus (Adenomyosis uteri) N80.1 Endometriose des Ovars N80.2 Endometriose der Tuba uterina N80.3 Endometriose des Beckenperitoneums N80.4 Endometriose des Septum rectovaginale und der Vagina N80.5 Endometriose des Darmes N80.6 Endometriose in Hautnarbe Klassifikation nach der Lage Lokalisation meist im unteren Bauch- bzw. Beckenraum, häufig im Bereich der Eierstöcke, der Scheidenwand und des Darms. Selten auch in Lunge und Gehirn. Auftreten auch in der Gebärmuttermuskulatur (Adenomyosis uteri) Endometriosis genitalis interna: Endometrioseherde innerhalb des Myometrium (auch Adenomyosis uteri) Endometriosis genitalis externa: Endometrioseherde außerhalb des Uterus im kleinen Becken (Ovarien, Liggamenta sacrouterina, Douglas, Blasenperitoneum) Endometriosis extragenitalis: Endometrioseherde außerhalb des kleinen Beckens

4 Klassifikation nach Stadien American Society for Reproductive Medicine (ASRM) => weiteste Verbreitung Endoscopic Endometriosis Classification (EEC) => rein deskriptiv World Health Organization (WHO) => auf der EEC aufbauend ENZIAN-Klassifikation => speziell entwickelt für Klassifizierung retroperitonealer und tief infiltrierender Formen der Endometriose Stadieneinteilung gemäß der WHO: Stadium I: Endometrioseherde im kleinen Becken <5 mm Endometrioseherde an der Portio <5 mm beide Eileiter (Tuben, von lat. Tuba uterina) frei durchgängig Stadium II: Endometrioseherde im kleinen Becken >5 mm Endometrioseherde an der Portio >5 mm Endometrioseherde am Dach der Harnblase Verwachsungen der Eierstöcke oder der Eileiter mit hochgradiger Verengung der Eileiter Blutsee im Douglas-Raum Stadium III: Adenomyosis uteri (Endometriose innerhalb der Muskelschicht der Gebärmutter) Endometriose am Tubenwinkel Schokoladenzysten der Eierstöcke (Zysten mit Einblutungen, enthalten braun gefärbte eingedickte Blutabbauprodukte) Endometrioseknoten an den Ligamenta sacrouterinae (Teil des Halteapparats der Gebärmutter, zwischen Gebärmutter und Kreuzbein) Stadium IV: Endometriose außerhalb der inneren oder äußeren Geschlechtsorgane (Herde im gesamten Bauchraum möglich, seltener auch außerhalb der Bauchhöhle wie Diagnose Lunge, Leber, Darm, Bauchnabel, Leistenkanal, Harnblase, Haut, Gehirn) Anamnese zum Auftreten und dem Charakter der Schmerzen Manuelle Untersuchung des Beckens => große Herde Transvaginale Ultraschalluntersuchung => große Endometrioseherde Sicherer Nachweis nur durch Laparoskopie Therapie 1. Symptomatisch: Therapie der Schmerzen

5 (z.b. Buscopan, Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, COX-Hemmer) 2. Diätetisch durch Ernährungsumstellung: Verzicht auf Milch, Milchprodukte und Weizen Viel frisches Obst und Gemüse, Verwendung kaltgepresster Öle wie Nachtkerzenöl, Leinöl, Olivenöl, Verzehr von fettem Seefisch (enthält viel Omega-3-Fettsäuren). 3. Hormonell: a) Inhibition das endometriale Wachsums durch Gestagene (Progesteron) Verabreichung der Minipille oder der sog. 3-Monats-Spritze Einname der normalen Pille ohne Pause b) Auslösung einer künstlichen Menopause durch GnRH Analoga Inhibieren ebenfalls die Ausschüttung von LH und FSH und damit die Bildung von Östrogen und Progesteron im Ovar Austrocknung der Endometrioseherde Wirkung nur transient (bis zu 6 Monate) Starke Nebenwirkungen wie Osteoporose, Hitzewallungen und Schlafstörungen c) Verabreichung des Androgenanalogen Danazol Inhibiert die Ausschüttung von LH und FSH durch die Hypophyse => Unterdrückung der Östrogen- und Progesteron-Produktion im Ovar Austrocknung der Endometrioseherde Nebenwirkungen: Hirsutismus, Akne, Kehlkopfwachstum (tiefe Stimme) 4. Operativ: Inaktivierung der Endometrioseherde durch Hitze (Elektrokauterisation) Scharfes Ausschneiden der Endometrioseherde (Exstirpation) Dabei auch Lösung von Verwachsungen Bei Kinderwunsch Prüfung der Durchgängigkeit der Eileiter mittels Chromopertubation oder Kontrastmittelsonografie. Bei besonders schweren Formen: Beidseitige Salpingo-Oophorektomie, Adnexektomie => Unfruchtbarkeit, vorzeitige Menopause Bei vorliegen einer Adenomyosis uteri => Hysterektomie Rückfälle häufig, außer nach Entfernung der Eierstöcke!

6 Geschichte 1690 Erste Erwähnung des Krankheitsbildes in der Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri von Daniel Shroen der Geschwüre beschrieb die im gesamten Bauch, zwischen Blase, Darm und Ligamentum latum zu erheblichen Verwachsungen führen Erste detaillierte Beschreibung der Erkrankung durch Carl von Rokitansky ( ) als Adenomyome Beschreibung von Endometrioseherden des Ligamentum rotundum und Zurückführen zusammen mit früheren Befunden auf eine gemeinsame Ursache durch den kanadischen Gynäkologen Thomas Stephen Cullen ( ) Beschreibung der Endometriose im Septum rectovaginale durch Johannes Pfannenstiel ( ) Der Gynäkopathologe Robert Meyer bescheibt zum ersten mal die Narbenendometriose und 1909 das Vorkommen der Endometriose im Colon sigmoideum und in Lymphknoten Einführung des Begriffs der Adenomyosis durch Oskar Frankl der 1929 auch das Vorkommen der Endometriose in den Tuben als Adenomyosis tubae beschrieb John A. Sampson ( ) entwickelt die Transplantationstheorie für die Entstehung der Endometriose und verwendet zum ersten mal 1927 den Begriff Endometriose, der sich dann bis 1932 endgültig durchsetzt.

7 Stichwortliste zur vorbereitenden Wiederholung von Funktion und Struktur der menschichen Fortpflanzungsorgane Anatomie und Histologie: Weibliche Genitalorgane Zyklische Veränderungen der inneren primären und sekundären Geschlechtsorgane, während der gesamten reproduktiven Periode (Menarche - Menopause) Innere weibliche Genitalorgane Äußere Begrenzung ist das Hymen (Jungfernhäutchen) Ovar Ort der Eizellspeicherung und Eizellreifung Plattoval, ca. 4x2x1cm, 7-14g Befestigung im Bereich des Hilums über das Mesovar am Ligamentum latum uteri Zufluß der versorgenden Gefäße (A. ovarica) über das Ligamentum suspensorium ovarii Gliederung in Rinde (Cortex) und Mark (Medulla) Rinde: Ovarialfollikel mit Eizellen aller Stadien, sowie postovulatorische Strukturen Stroma aus spinocellulärem Bindegewebe mit eingelagerten Myofibroblasten und Gefäßen Interstitielle Zellen Überzug aus Tunica albuginea und Peritonealepithel Gefäßversorgung A. ovarica, stammt aus der Aorta, verläuft im Lig. suspensorium ovarii (Anastomose mit dem R. ovaricus der A. uterina) V. ovarica, mündet rechts in die V. cava inf., und links i.d.r. in die V. renalis sinistra Lymphabfluß in die paraaortal gelegenen Ndd. lymph. lumbales Autonome Innervation aus dem Plexus mesentericus sup., dem Plexus renalis und dem Plexus rectalis. Entwicklung: 6. Woche, Einwanderung der Urkeimzellen aus dem Dottersack in die primären Keimstränge im Mark die später zugrunde gehen. Später Einwanderung in die sekundären Keimstränge der Rinde die dann zu sog. Eiballen zerfallen. Descensus des Ovars aus dem Retroperitonealraum in das kleine Becken Reste des Coelomepithels => Ovarialzysten, Ovarialkarzinome Follikulogenese, Oogenese: Mitotische Vermehrung der in der 6. Woche eingewanderten Urkeimzellen bis zum 7. Monat (ca. 7 Mio. Oogonien). Danach keine Neubildung mehr Ab dem 3. Monat Eintritt einzelner Oogonien in die 1. Reifeteilung => primäre Oozyten Ab dem 5. Monat Ausbildung eines einschichtig platten Follikelepithels => Primordialfollikel Follikelepithelzellen bilden Oozyten Meiose Inhibitor (OMI) der die Eizellen in der Prophase der 1. Reifeteilung (Diktyotän, Paarung der homologen Chromosomen) arretiert (Aufhebung erst kurz vor der Ovulation). Ab dem 6. Monat werden nur noch Primordialfollikel angetroffen, da alle anderen Eizellen durch Atresie zugrundegehen (zum Zeitpunkt der Geburt existieren noch ca. 1 Mio. Primordialfollikel) Gonadotropinunabhängiges Follikelwachstum Dauer > 6 Monate Primärfollikel: Follikelepithel einschichtig kubisch Durchmesser der Eizelle ca. 50µm, des Follikels bis zu 100µm

8 Sekundärfollikel: Follikelepithel zwei bis mehrschichtig (Stratum granulosum) Ausbildung einer Zona pellucida (Hülle aus Glycoproteinen) Umgebendes Bindegewebsstroma ordnet sich zirkulär an (Theca folliculi) Durchmesser der Eizelle ca. 80µm, des Follikels bis zu 400µm Induktion von FSH-Rezeptoren in den Ganulosazellen des Follikelepithels => Induktion des Aromatasekomplexes zur Synthese von Östrogen aus Androgenen Androgene werden dabei unter dem Einfluß von LH in den Zellen der Theca folliculi gebildet Früher Tertiärfollikel: Auftreten flüssigkeitsgefüllter Spalten => Anthrum folliculi Im Bereich der Oozyte Ausbildung des Cumulus oophorus und der Corona radiata Durchmesser der Eizelle bis 120µm, des Follikels 2-5mm Unterteilung der Theca folliculi in Theca externa (Myofibroblasten) und Theca interna (vaskularisiert) Gonadotropinabhängige Follikelreifung Dauer ca Tage Pro Zyklus werden 6-8 Follikel unter Einfluß von FSH für den Eisprung rekrutiert von denen nur ein dominanter Follikel zum Eisprung kommt. Durchmesser ca mm Follikeldominanz Dominanter Follikel: mehr FSH-Rezeptoren, höhere Östrogenproduktion Bildung von Inhibin => Vermindert FSH Freisetzung im Hypothalamus Follikel mit weniger FSH-Rezeptoren => Atresie Ovulation Anstieg der LH-Konzentration Vollendung der 1. Reifeteilung und Beginn der 2. Reifeteilung Ausrichtung des Follikels Zerfall des Cumulus oophorus (Oozyte schwimmt frei im Follikellumen) Abbau der extrazellulären Matrix im Bereich des Stigma Reißen (Ruptur) der Tunica albuginea und des Keimepithels Oozyte wird ausgeschwemmt und von der Tuba uterina aufgenommen Bei Ausbleiben der Befruchtung stirbt die Oozyte binnen 24h Corpus luteum und Corpus albicans Blutung in das Follikellumen nach dem Eisprung => Corpus rubrum Luteinisierung der Zellen der Theca interna => Thecaluteinzellen Umwandlung der Granulosazellen in Granulosaluteinzellen Thecaluteinzellen und Granulosaluteinzellen produzieren zusammen Östrogene und größere Mengen Progesteron Enlagerung gelblicher Lipide in die Granulosaluteinzellen => Corpus luteum menstruationis Ohne Befruchtung => Degeneration des Corpus luteum menstruationis zum Corpus albicans Nach Befruchtung => HCG => Corpus luteum graviditatis (Durchmesser bis zu 30mm) Progesteronsynthese durch das Corpus luteum wichtig für die Vorbereitung der Uterusschleimhaut auf die Implantation. Bei sog. Gelbkörperschwäche kann sich der Embryo nicht implantieren oder wird nach erfolgter Implantation wieder abgestoßen. Hormonelle Regulation Neuroendokrine Zellen des Hypothalamus beginnen mit Einsetzen der Pubertät mit der pulsatilen Freisetzung von GnRH, das wiederum die Freisetzung von FSH und LH durch die gonadotropen Zellen der Hypophyse steuert

9 Bei niedriger Frequenz der GnRH Pulse wird von der Hypophyse überwiegend FSH, bei hoher Frequenz LH ausgeschüttet FSH bindet an Rezeptoren auf den Granulosazellen und stimuliert so durch die Bildung von Östrogen die Follikelreifung Östrogenbiosynthese in den Follikeln: Vorstufen der Steroide: Cholesterol, Pregnenolon Theca interna Zellen Pregnenolon => Progesteron => Androstendion Granulosazellen Androstendion => Testosteron (Aromatase)=> Östradiol LH bindet an Rezeptoren auf den Thecazellen der Follikel und steuert so durch die Bildung von Progesteron den Eisprung und die Bildung des Gelbkörpers Nach Umwandlung zum Gelbkörper bilden sowohl die Granulosaluteinzellen als auch die Thecaluteinzellen Progesteron, das der Vorbereitung des Uterus auf die Implantation dient. Ovulationshemmer inhibieren hypophysäre Gonadotropinsekretion Hohe Progesteronspiegel führen zu einer Erhöhung der Körperkerntemperatur => Bestimmung des Zeitpunktes des Eisprungs (Natürliche Verhütung) Tuba uterina (Salpinx) Äußere und innere Struktur: Muskulöser Schlauch mit Schleimhaut ausgekleidet, Lumen stets mit Sekret gefüllt 10-18cm lang, Derivat des Müller Gangs Transport des Eis vom Ovar in den Uterus Befruchtungsort Aufhängung am Ligamentum latum uteri über die Mesosalpinx Gliederung: Pars uterina (Verlauf in der Uteruswand, engste Stelle, 0,1-1mm) Isthmus (Lumen 2-3mm) Ampulla (längster Abschnitt, ca. 2/3 der Gesamtlänge, Lumen 4-10mm) Infundibulum (Trichterförmiger Abschnitt mit Fimbrien => Fimbria ovarica, Öffnung zur Bauchhöhle) Wandbau: Tunica mucosa (stark gefaltet, einschchtiges isoprismatisches Epithel aus Flimmerzellen mit Kinocilien und sezernierenden Zellen, Besonderheit: Stiftchenzellen Kinocilienschalg und Sekretfluß in Richtung Uterus Höhe und Aktivität des Epithels ist zyklusabhängig Tunica muscularis (mehrschichtig) => Peristaltik zum Eizelltransport Richtung Uterus Tunica serosa (Peritonealepithel mit unterliegendem lockerem Bindegewebe) Salpingitis => Verklebungen => Unfruchtbarkeit, Tubargravidität Gefäßversorgung: A. uterina => R. tubarius A. ovarica => R. infundibularis Plexus venosus uteri Paraaortale Lymphknoten, Ndd. lymph. iliaci int.

10 Plexus hypogastricus inf. Uterus Äußere und innere Struktur: Birnenförmig abgeplattetes muskuläres Hohlorgan von ca. 7-8cm Länge Nach ventral hin doppelt abgewinkelt (Anteversio, Anteflexio) Sonderformen: Retroflexio, Retroversio, sowie Dextro- und Sinistropositio Lage weitgehend intraperitoneal (Serosaüberzug, Ausnahme Lig. latum) Gliederung in Fundus, Corpus und Cervix uteri In der Cervix uteri befindet sich der Isthumus Portio vaginalis cervicis ragt in das Scheidengewölbe hinein Lumen des Uterus bildet nach oben offenes Dreieck Obere Seitliche Ecken => Einmündung der Tuben Unteres Eck => Isthmus Lumen im Bereich der Cervix: Canalis isthmi, Canalis cervicis (mit Plicae palmatae) Verbindung zur Vagina: Ostium uteri (mit Labium ant. und Labium post.) Entwicklung aus dem Müller Gang (Fehlen des Anti-Müller Hormons) Reste des Wolff-Ganges: Epoophoron, Paroophoron Wandbau: Perimetrium/Parametrium: Serosaüberzug bzw. im Bereich des Ligamentum latum und der Cervix uteri, adventitielles Bindegewebe Myometrium (Tunica muscularis): Glatte Muskelzellen in drei Schichten Kontraktion während des Orgasmus, der Menstruation und den Geburtswehen Endometrium (Tunica mucosa): Schleimhaut mit Zyklischen Veränderungen Epithel einschichtig hochprismatisch mit tubulösen Drüsen Stroma: spinozelluläres Bindegewebe mit progesteronempfindlichen interstitiellen Zellen Gliederung des Uterusepithels: Stratum functionale, wird bei der Menstruation abgestoßen Apikal mit Pars compacta, basal mit Pars spongiosa (enthält die Drüsen) Stratum basale, bleibt erhalten, dient der Regeneration nach der Menstruation Zyklische Veränderungen des Uterusepithels: Proliferationsphase: Regeneration des Uterusepithels nach der Desquamation unter Kontrolle von FSH und Östrogen (Follikelphase) Sekretionsphase: Unter Kontrolle von LH und Progesteron (Lutealphase) Glycogeneinlagerung, Drüsenwachstum (Sägeblattstruktur), Arterien spiralig gewunden, Bildung von Prädeziduazellen (Pseudodeziduazellen). Ischämische Phase Rückgang der Sekretion von Progesteron und Östrogen => Aktivierung von Endothelin => Kontraktion der Gefäßmuskulatur der Sprialarterien => Mangelversorgung des Stratum functionale Desquamation Abstoßung der degenerierten Uterusschleimhaut durch ausströmendes Blut Blutverlust während einer Menstruation ca. 50ml Kürettage: Ausschabung des Uterusepithels zu therapeutischen oder diagnostischen Zwecken Menarche: Beginn der Regelblutung (ca. 12. Lebensjahr) Menopause: Ende der Regelblutung (ca. 45. Lebensjahr) Cervix uteri

11 Schleimhaut nur wenig zyklisch veränderlich, keine Desquamation Epithel hochprismatisch, scharfe Grenze zum Vaginalepithel (mehrschichtig unverhornt) Ektropie des Uterusepithels => Zystenbildung Drüsen der Zervixschleimhaut: zähvisköser Schleim verflüssigt sich zur Zyklusmitte hin (Verhindert Eindringen von Krankheitserregern und Spermien => Minipille) Leitungsbahnen: A. uterina R. ovaricus R. tubarius Rr. vaginales Plexus venosus uterinus Plexus venosus vaginalis => V. iliaca int. Ndd. lymph. iliaci int. Ndd. lymph. sacrales Ndd. lymph. lumbales Verbindung zu den Ndd. lymph inguinales superficiales Plexus uterovaginalis (parasympathisch aus S3 und S4) Vagina Epithelausgekleideter Schlauch aus glatter Muskulatur von ca. 10 cm Länge Fornix vaginae Rugae vaginales Carina urethralis vaginae Tunica mucosa: Mehrschichtiges unverhorntes Plattenepithel Unterteilung in Stratum basale, parabasale und superficiale (Glycogeneinlagerung) Unterliegt in Abhängigkeit vom Hormonzyklus monatlichen Schwankungen Epithelabstrich => Zyklusbestimmung Milchsäurebakterien sorgen für saures Mileu (ph4-5) als Schutz vor Pilzen und Bakterien Vorkommen von dendritischen Langerhans Zellen => Immunabwehr, Trojanisches Pferd des HIVirus Lamina propria: Subepitheliales Bindegewebe Tunica muscularis: Glatte Muskelfasern mit eingelagertem Bindegewebe (mit elastischen Fasern), zahlreiche Gefäße Stark dehnbar: Kohabitation, Geburt Tunica adventitia: Bindegewebiger Übergang in das Bindegewebe des kleinen Beckens Abstrichdiagnostik: Basalzellen => fehlen Parabasalzellen => Vor der Menstruation und nach der Menopause vorherrschend Große Intermediärzellen (rund, normaler Zellkern, Glycogeneinlagerungen) => Frauen im Fortpflanzusfähigen Alter Superfizialzellen (flach, pyknotischer Zellkern) => Auftreten zum Zeitpunkt der Ovulation Gefäßversorgung: A. uterina, R. vaginalis A. pudenda int., Rr. vaginales A. vesicalis inf.

12 Plexus venosus vaginalis => Plexus venosus vesicalis => Vv. iliacae int. Lymphabfluß zu den Ndd. lymph. iliacae int. Innervation: Plexus uterovaginalis Vulva Labia majora => Rima pudendi Commissura labiorum ant. Frenulum labiorum pudendi Pigmentierte Haut mit Talg, Schweiß und Duftdrüsen Außenseite behaart, Innenseite unbehaart Subkutanes Fettgewebe Clitoris: Schwellkörper (homolog zum Corpus spongiosus des Penis) Praeputium, Glans, Frenulum Labia minora Hautfalten mit Schwellkörper (homolog zum Corpus cavernosus des Penis) Außenseite verhornt, Innenseite unverhorntes Plattenepithel Vestibulum vaginae Ostium urethrae ext. Glandulae vestibulares minores (Uethraldrüsen) Glandulae vestibulares majores (Bartholini Drüsen) Gleitfähigkeit der Vagina während der Kohabitation Carunculae hymenales Entwicklung: Ab der 10. Woche Urogenitalfalten => Labia minora Genitalwülste => Labia majora Keine Verschmelzung => Urogenitalspalte => Vestibulum vaginae Genitalhöcker => Klitoris Genitalreflexe: viszerale und somatische Afferenzen parasympathische, sympathische und somatomotorische Efferenzen Nach Masters und Johnson: Erreguns-, Plateau-, Orgasmus- und Rückbildungsphase Sexueller Reaktionszyklus der Frau Reaktionen der Genitalorgane: Auseinanderweichen der Labia majora durch venöse Blutstauung Größenzunahme der Labia minora durch Blutfüllung => Verlängerung des Vaginalzylinders Anschwellen von Glans und Corpus clitoridis Anzug der Clitoris zur Symphyse Auslösung durch reflektorische (N. pudendus, Sakralmark) oder psychogene Stimulation Vasokongestion => N. splanchnici pelivini (parasympathisch), Thorakolumbalmark (sympathisch). In der Vagina transsudation Ausbildung der orgastischen Manschette Aufrichtung des Uterus und orgastische Kontraktionswellen Ausbildung des Receptaculum seminis Extragenitale Reaktionen: Anstieg von Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz Rhythmische Kontraktionen des M. sphincter ani ext. Erektion der Brustwarzen Anschwellen des Blutvolumens in der Brust Rötung der Haut (Sexflush) Willkürliche und unwillkürliche Kontraktionen der gesamten Skelettmuskulatur

13 Placenta Struktur zur Versorgung des Embryos bzw. Fetus nach der Implantation Mütterlicher Teil = Decidua Fetaler Teil = Chorion Entstehung: Invasion des Trophoblasten in das Stratum functionale des Uterusepithels Aus dem Stratum functionale => Decidua Kontakt mit der Decidua => Fusion der Trophoblastzellen zum Syncytiotrophoblast Ca. Tag 8: Ausbildung von Lakunen im Syncytiotrophoblast => Intervillöser Raum Ist ab dem 12. Tag mit maternalem Blut gefüllt Bildung der Placentarzotten: Primärzotten => Nur aus Cyto, bzw. Syncytiotrophoblast Sekundärzotten => Trophoblast und Extraembryonales Mesenchym Tertiärzotten => Einwachsen embryonaler Gefäße in den Mesenchymkern In Haftzotten wächst der Zytotrophoblast bis in die Decidua ein Chorion frondosum => spätere Placenta; Chorion laeve => Abschnitte ohne Zotten 10. Woche: Eröffnung der Spiralarterien => Durchblutung des intervillösen Raums Bau der reifen Placenta Basalplatte (maternal) => Placentarsepten => teilen intervillösen Raum Kotyledonen Chorionplatte (fetal) => Placentazotten (Syncytiotrophoblast) fetale Seite => Amnionepithel Fibrinoid: Langhans (Chorionplatte), Rohr (Basalplatte und Zotten) Nitabuch (fetomaternale Durchdringungszone) Alagerung von Serumfibrin => Verschluß von Verletzungen und Anheftung der Haftzotten Funktionen der Placenta Placentaschranke (fetomaternale Barriere): Syncytiotrophoblast, Cytotrophoblast, Basalmembran Mesenchym, Basalmembran der Kapillaren, Endothelzellen (geschlossen) Transport: Diffusion => Gase und hydrophobe Moleküle Aktiver und passiver Transport => hydrophile Moleküle (Aminosäuren, Glucose) Rezeptorvermittelte Transzytose => Proteine (IgG) Durchlässigkeit vergleichar der Blut-Hirn-Schranke => Nikotin, Alkohol, Medikamente Hormonproduktion: HCG (humanes Choriongonadotropin) => Gelbkörper Östrogen => Wachstum des Uterus und der Brustdrüse Progesteron => Differenzierung der Decidua, Ruhigstellung des Myometriums, Wachstum der Brustdrüse hpl (humanes Placentalactogen) => Steuerung der Milchsekretion Männliche Geschlechtsorgane Innere männliche Geschlechtsorgane Abkömmlinge der Urogenitalleiste Testis Bildung der Spermatozoen Ca. 5cm groß, pflaumenartig Tunica albuginea Tunica vaginalis testis

14 Gubernaculum testis Septula testis Lobuli testis Tubuli seminiferi contorti Tubuli seminiferi recti Rete testis Ductuli efferentes => Nebenhoden Hodenentwicklung 6. Woche => Einwandern der Urkeimzellen aus der Allantois in die Genitalleiste Männliche Determination durch das SRY-Gen (codiert den TDF) Fehlt dieses Genprodukt entsteht ein Ovar Ab dem 4. Monat Ausbildung von Hodensträngen aus Präspermatogonien und Vorläufern der Sertolizellen Werden postnatal durch Ausbildung eines Lumens zu Tubuli seminiferi Mesenchym zwischen den Hodensträngen bildet ab der 8. Woche eine 1. Generation von Leydigzellen (Produktion von Testosteron), 2. Generation nach Einsetzen der Pubertät Descensus testis => Abschluß normalerweise zum Zeitpunkt der Geburt, spätestens bis zum Ende des 1. Lebensjahres Tubuli seminiferi Sertolizellen: Bilden über Tight Junctions die Blut-Hodenschranke aus (Schutz der Spermien vor Giftstoffen und dem Immunsystem des Produzenten) Versorgung der Keimzellen im adluminalen Kompartiment Bereiten das Milieu für die Spermatogenese (Wachstumsfaktoren, Hormone, Transportproteine Phagozytose überschüssigen Zytoplasmas oder absterbender Spermien Bildung von Inhibin zur Inhibition von Hypothalamus und Hypophyse Keimepithel: Ort der Spermatogenese Spermatogonien A (Stammzellen), liegen außerhalb der BHS, teilen sich differenziell Spermatogonien B (Durchtritt durch die Blut Hoden-Schranke, Eintritt in die Meiose) Spermatocyten I: I. Reifeteilung (Aufteilung der homologen Chromosomen) Spermatocyten II: II. Reifeteilung (Aufteilung der Schwesterchromatiden) Spermatiden (Abkömmlinge einer Spermatogonie bleiben über Plasmabrücken verbunden) Spermiogenese: Umwandlung der Spermatiden in Spermatozoen Kernkondensation, Ausbildung des Akrosoms (aus dem Golgi Apparat), Ausbildung des Spermienschwanzes (Ausgehend vom Zentriol), Abgabe überschüssigen Cytoplasmas. Dauer von Spermatogenese und Spermiogenese zusammen ca. 64 Tage Interstitium lockeres Bindegewebe mit Fibroblasten, Mastzellen, Makrophagen Peritubuläre Nervenfasern, sowie Blut und Lymphgefäße Leydig Zellen: Produktion von Androgenen (Testosteron) Im Cytoplasma => Reinke Kristalle Peritubuläre Zellen:

15 Myofibroblasten deren Kontraktion dem Spermientransport dient Vermitteln die Androgenwirkung auf die Spermatogenese Testosteronbiosynthese in den Leydig Zellen: Vorstufen der Steroide: Cholesterol, Pregnenolon Möglichkeit I (Δ 4 ): Pregnenolon => Progesteron (P450c17)=> Hydroxyprogesteron => Androstendion => Testosteron Möglichkeit II (Δ 5 ): Pregnenolon (P450c17)=> Hydroxypregnenolong => DHEA => Androstendiol => Testosteron Aktivierung des Testosterons im Gewebe: Testosteron (5α-Reduktase) => 5α-Dihydrotestosteron Hormonelle Kontrolle der Spermatogenese Hypothalamus Freisetzung von GnRH Hypophyse Freisetzung von LH und FSH LH stimuliert die Testosteronsynthese in den Leydigzellen FSH stimuliert die Sertolizellen => Frühe Stadien der Spermienbildung Leydig Zellen: Produktion von Androgenen, wirken über peritubuläre Zellen lokal, wirken auch systemisch (sekundäre Geschlechtsmerkmale) Peritubuläre Zellen: Produzieren P-Mod-S (Stimuliert in den Sertolizellen Bildung von ABP Arterielle Versorgung Aorta abdominalis => A. testicularis Plexus pampiniformis => V. testicularis => V. cava inf. (rechts), V. renalis (links) Lymphabfluß über paraaortal gelegene lumbale Lymphknoten Autonome Innervation vermittelt über den Plexus renalis aus dem Plexus coeliacus Ableitende Samenwege Reifung, Aktivierung und Transport der Spermatozoen Bis auf die Prostata (Entoderm der Pars pelvina des Sinus urogenitalis) Entwicklung aus dem Urnierensystem Ductuli efferentes: Verbindung zwischen Rete testis und Epididymis Lumen gefaltet hochprismatische Flimmerzellen => Spermientransport Zellen mit Mikrovilli => Resorption/Sekretion In der Wand glatte Muskelzellen Epididymis: Caput, Corpus, Cauda Liegt dem Hoden an Nebenhodengang: Stark gewunden Länge ca. 3-6m, Durchmesser ca. 200µm Wand aus glatten Muskelzellen => Peristaltik zum Spermientransport Epithel mit Stereovilli Sezernieren Stabilisatoren für die Spermienzellmembran Bewirkt Bindung von Adhäsinen and die Spermienzellmembran

16 Ausbildung von Rezeptoren für die Eizellerkennung und die Bindung an die Zona pellucida Resorption von Flüssigkeit und abgestorbenen Spermien Verweildauer der Spermien im Nebenhoden von ca. 3 Tagen dient der Ausreifung zur Erreichung der vollen Befruchtungsfähigkeit Ductus deferens: Länge 30-40cm, Dicke ca. 3-4mm, Lumen ca. 0,5-1mm Verlauf am Nebenhoden entlang durch den Leistenkanal in den Bauchraum. Dort entlang der Blasenwand zum Blasengrund. Einmündung über den Ductus ejakulatorius in die Pars prostatica der Urethra Wand: 3 Muskelschichten (Längs, Ring, Längs) => 3-4 Kontraktionen zum Spermientransport bei der Ejakulation Zweireihiges hochprismatisches Epithel (zu Beginn mit Stereovilli) Letzter Abschnitt des Ductus deferens bildet den Ductus ejakulatorius (Spritzkanal) Vereinigt sich mit dem Ausführungsgang der Bläschendrüse und mündet im Colliculus seminalis in die Pars prostatica der Urethra Gefäßversorgung: A. ductus deferentis (Aus A. vesicalis sup., inf., A. umbilicalis oder direkt aus der A. iliaca int. Venöser Abfluß: Plexus pampiniformis und Plexus vesicoprostaticus Glandula vesiculosa: Dem Blasenfundus anliegende 4-5 cm lange bläschenförmige Drüse Drüsengang bis 12cm lang, stark gewunden Umgeben von glatten Muskelzellen Einschichtiges zwei bis mehrreihiges Epithel, Sekretion androgenabhängig Produziert fructosereiches alkalisches Sekret mit Prostaglandinen und Laktoferrin Bildet ca. 60% des Ejakulats Gefäßversorgung über die A. vesicalis inf. und die A. ductus deferentis Glandula prostatica: Kastaniengroße Drüse um die Pars prostatica der Urethra herum Drüsenbau tubuloalveolär, Sekretion exokrin Von straffer Bindegewebskapsel mit glatten Muskelzellen umgeben Kann vom Rektum aus getastet werden Zonengliederung: Periurethrale Zone, Innenzone, Außenzone, Transitionszone Periurethrale und Innenzone => Prostatahyperplasie Außenzone => Prostatakarzinom (Anstieg der sauren Phosphatase im Blut) Drüsenepithel hochprismatisch, teilwise mehrreihig, wechselt je nach Funktionszustand Im Lumen gelegentliches Auftreten von Prostatasteinen Ausführungsgänge münden seitlich des Colliculus seminalis in die Urethra Sekret ist schwach sauer (ph 6,4), reich an saurer Phosphatase, enthält Spermin (Geruch), Proteasen Bildet ca. 30% des Ejakulats Versorgung: A. vesicalis inf., A. rectalis media Venöser Abfluß => Plexus vesicoprostaticus Lymphabfluß => Lymphknoten der A. liaca int. Äußere Geschlechtsorgane Abkömmlinge des Sinus urogenitalis

17 Urogenitalfalten, Genitalhöcker, Urethralplatte, Genitalfalten, Genitalwülste 9. Woche => bei Männlichen Feten Auswachsen des Genitalhöckers zum Phallus Ende 3. Monat => Verschluß der Urogenitalrinne zur Urethra Entstehung des Scrotums durch Vereinigung der Genitalwülste Descensus testis Hypo- Epispadie Scrotum Unterteilung in zwei Kammern (Septum scroti, Raphe scroti) Hodenhüllen Scrotalhaut mit Tunica dartos (glatte Muskulatur) Fascia spermatica externa (Fascia abdominis superficialis) M. cremaster (M. obliquus abdominis int./m. transversus abdominis) Fascia cremasterica Fascia spermatica interna (Fascia transversalis) umhüllt den Funiculus spermaticus Im Bereich des Hodens und Nebenhodens: Tunica vaginalis testis (Peritoneum) Periorchium (Lamina parietalis), Epiorchium (Lamina visceralis) Spaltraum = cavum serosum testis Funiculus spermaticus: Ductus deferens A. und V. testicularis A. ductus deferentis Plexus pampiniformis Nervenfasern Versorgung des Skrotums: A. pudenda int., Vv. pudendae internae et ext., N. pudendus Lymphabfluß zu Ndd. lymph inguinales superficiales (horizontaler Trakt) Penis Radix (Pars affixa) Befestigung an Bauchwand und Symphyse über elastische Faserzüge Ligamentum fundiforme penis, Ligamentum suspensorium penis Corpus (Pars pendula) Penisschaft Glans penis mit Collum und Corona glandis Praeputium mit Frenulum praeputii Semegma praeputii Fascia penis superficialis Fascia penis profunda (Umfaßt die Schwellkörper) Corpora cavernosa penis mit Septum penis und Crura penis Corpus spongiosus penis mit Glans penis Corpora cavernosa penis Tunica albuginea Septum penis Crura penis (Anheftung am Periost des Ramus inf. des Os pubis) M. ischiocavernosus Endothelausgekleidete Blutkavernen mit Wand aus glatter Muskulatur Corpus spongiosum penis Umgibt die Harn-Samenröhre Tunica albuginea Bulbus penis (Mit den Faszien des Beckenbodens verwachsen)

18 M. bulbospongiosus Glans penis (Stülpt sich über das distale Ende der Corpora cavernosa Erweiterte endothelausgekleidete venöse Gefäßabschnitte Hält die Harn-Samenröhre während der Erektion offen Gefäßversorgung Arterielle Zuflüsse: Von Ästen der A. pudenda interna (Spatium pernei superficiale) Aa. profundae penis (ziehen zentral in den Corpora cavernosa nach distal) Aufzweigung in A. helicinae => münden in die Cavernen A. dorsalis penis A. bulbi penis A. urethralis Venöse Abflüsse: Vv. profundae penis (ziehen aus den Corpora cavernosa zur V. dorsalis profunda penis) V. bulbi penis (zieht aus dem Bulbus penis zur V. dorsalis profunda penis) V. dorsalis profunda penis (zieht von der Glans penis unter der Fascia profunda penis zum Plexus venosus prostaticus und wird dabei zum Sammelgefäß der übrigen Venen) Vv. dorsales superficiales penis (drainiert die Penishaut, Abfluß zur V. saphena magna oder direkt zur V. femoralis) Erektion Optische, Psychogene Reize => Limbisches System, Hypothalamus Taktile Reize => N. dorsalis penis => N. pudendus => Rückenmark Parasympathisches Erektionszentrum im Sakralmark (S2-S4) Nn. splanchnici pelvini (Nn. erigentes) Plexus hypogastricus inf. => Penisgefäße Sympathische Fasern aus den Rückenmarkssegmenten Th11-L2 N. hypogastricus Plexus hypogastricus inf. => Penisgefäße Weitstellung der zuführenden Gefäße => Füllung der Kavernen => Kompression der abführenden Gefäße => Versteifung Zum Abschwellen vermindert sich die Blutzufuhr entsprechend => Entleerung der Kavernen Ejakulation Bei sexueller Erregung kommt es zunächst zur Ausscheidung eines klaren Sekrets durch die Littre Drüsen der Urethra und die Bulbourethraldrüsen Steuerung der eigentlichen Ejakulation durch sympathische Effernzen des unteren Thorakalmarks Kontraktion der glatten Muskulatur der ableitenden Samenwege zur Entleerung der Samenspeicher des Nebenhodens und Austreibung des Samens in die Urethra, sowie zur Entleerung der Anhangsdrüsen (Glandula vesiculosa, Glandula prostatica) zur Bereitung des Ejakulats. Die Kontraktion des M. sphincter urethrae int. verhindert eine retrograde Ejakulation in die Harnblase. Klonische Kontraktionen der Mm. ischiocavernosus und bulbospongiosus treiben das Ejakulat dann in Richtung des Ostium urethrae ext. Ejakulat: ca. 2-5 ml, milchig trüb, opaleszent, weißlich gelb, kastanienartiger Geruch, ca Mio. Spermien/ml.

19 Genitalreflexe: viszerale und somatische Afferenzen parasympathische, sympathische und somatomotorische Efferenzen Nach Masters und Johnson: Erreguns-, Plateau-, Orgasmus- und Rückbildungsphase Sexueller Reaktionszyklus des Mannes Erektion durch Dilatation der zuführenden Gefäße Aktivierung parasympathischer Afferenzen (Acetylcholin, Neuropeptid VIP, NO Auslösung durch reflektorische (N. pudendus, Sakralmark) oder psychogene Stimulation Steuerung durch das Sakralmark (S2-S4) Emission der Spermien und der Sekrete der akzessorischen Geschlechtsdrüsen Oberes Lumbalmark, unteres Thorakalmark N. pudendus, Nn. splanchnici pelvini Kontraktion der ableitenden Samenwege und des M. sphincter urethrae int. Ejakulation Kontraktion der Beckenbodenmuskeln sowie der Mm. bulbospongiosus und ischiocavernosus => Austreiben des Ejakulats aus der Urethra in den Vaginalkanal Querschnittlähmung: Oberhalb des Thorakalmarks => Erektion ja, aber keine Emission und Ejakulation Zerstörtes Sakralmark => Erektion teilweise, häufige Emissionen, sowie Orgasmusfähigkeit erhalten