ACR-Nachlese 2007: ANCA assoziierte Vaskulitiden

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Ludo Hofer
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1 Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor TIFF (Unkomprimiert) benötigt. KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I ASKLEPIOS KLINIKUM BAD ABBACH ACR-Nachlese 2007: ANCA assoziierte Vaskulitiden Dr. med. Boris Ehrenstein

2 State of the Art: ANCA assoziierte Vaskulitiden Formen M. Wegener Mikroskopische Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom) Behandlungs-Situationen Induktion Remissionserhaltung Rezidiv

3 State of the Art: ANCA assoziierte Vaskulitiden Induktion (lebens-/organbedrohender Befall) Cyclophosphamid (0,5-1,0 g) alle 4 Wochen i.v. für 3-6 Monate plus Prednisolon Komplette Remission ~75%, aber Rezidivrate >50% Cyclophosphamid (1-2 mg/kg KG/d) p.o. für 3-6 Monate plus Prednisolon Evtl. höhere Effektivität & NW als i.v. Schema Hohe Kumulativdosis Induktion bei nicht lebensbedrohendem Befall (z.b. solitärer HNO Befall, oder Nierenbeteiligung ohne Kreatininerhöhung) Methotrexat (15-25 mg/woche) s.c. plus Prednisolon

höhere Effektivität & NW als i.v. Schema Hohe Kumulativdosis Induktion be

4 State of the Art: ANCA assoziierte Vaskulitiden Evidenbasierte Remissionserhaltung Azathioprin wirksam Methotrexat wirksam Cycplophosphamid wirksam aber zu toxisch CYC/MTX + Etanercept nicht wirksamer als CYC/MTX Offene Fragen zur Remissionserhaltung Wie lange??? (Eminenzbasiert mind. 2 Jahre) Niedrigdosierte Komedikation mit Prednisolon? Mycophenolat oder Calcineurininhibitoren?

wirksamer als CYC/MTX Offene Fragen zur Remissionserhaltung Wie lange??? (Eminenzbasiert mind.

5 State of the Art: ANCA assoziierte Vaskulitiden Diagnosestellung Rezidiv Vorausgehender ANCA Titer Anstieg ist eher selten Keine Intensivierung der Therapie nur aufgrund des ANCA Verlaufes ohne Nachweis eines Rezidives Rezidiv betrifft oft andere Organe wie bei Erstmanifestation Rezidivtherapie Wie Induktion, evtl. Modifikation unter Berücksichtigung des bisherigen Verlaufes

Verlaufes ohne Nachweis eines Rezidives Rezidiv betrifft oft andere Organe wie bei

6 RITUXIMAB (1) Efficacy of Rituximab in Limited Wegener s Granulomatosis with Refractory Granulomatous Manifestations. (Seo et al. Abstract 2009) Fragestellung / Methodik Wie effektiv ist Rituximab zur Behandlung eines therapierefraktären jedoch limitierten M. Wegener? Retrospektive Analyse einer monozentrischen Fallserie 8 Patienten, 6 mit MTX und CYC und 2 mit MTX erfolglos vorbehandelt Rituximab Dosierung (375 mg/m 2 wöchentlich für 4 Wochen) Alle 8 Patienten erzielten eine Remission 4 der 8 Patienten hatten ein Rezidiv (im Mittel nach 13 Monaten) Rituximab erscheint wirksam bei M. Wegener Randomisierte Studie (RAVE-Trial) wird derzeit durchgeführt

Retrospektive Analyse einer monozentrischen Fallserie 8 Patienten, 6 mit MTX und CYC und 2 mit MTX erfolglos vorbehandelt Rituximab Dosierung (375 mg/m 2

7 RITUXIMAB (2) Relapses in Rituximab-Treated Wegener s Granulomatosis Patients Despite Peripheral B Cell Depletion. (Molloy et al. Abstract 2020) Fragestellung / Methodik Kommt es trotz anhaltender peripherer B-Zell-Depletion nach Rituximab zu Rezidiven eines M. Wegener? Retrospektive Fallserie 4 Patienten zeigten nach einer initial erfolgreichen off-label Behandlung mit Rituximab ihres M. Wegener nach 1,5 8 Monaten trotz anhaltender peripherer B-Zell-Depletion ein Rezidiv Rezidive des M. Wegener sind auch früh nach Rituximab möglich

Wegener? Retrospektive Fallserie 4 Patienten zeigten nach einer initial erfolgreichen off-label Behandlung mit Rituximab ihres M.

8 RAPAMYCIN Limited Utility of Rapamycin in Severe, Refractory Wegener s Granulomatosis (Koening et al. Abstract 2018) Fragestellung / Methodik Ist Rapamycin in der Behandlung des M. Wegener wirksam? Retrospektive Fallserie eines Zentrums 8 Patienten wurden im Median 40 Wochen (29-153) nach Vorbehandlung mit 3-8 anderen Immunsuppressiva behandelt 1x Remmission, 2x Progress unter Therapie, 2x Malignom Trotz der theoretisch zu erwartenden Wirksamkeit, zeigte sich in der Realität aber nur eine begrenzte Wirksamkeit bei gleichzeitig vielen Nebenwirkungen

Retrospektive Fallserie eines Zentrums 8 Patienten wurden im Median 40 Wochen (29-153) nach Vorbehandlung mit 3-8 anderen Immunsuppressiva

9 LOW DOSE KORTIKOSTEROIDE The Effect of Low-Dose Corticosteroids on Risk of Relapse in ANCA-Associated Vasculitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. (Walsh et al. Abstract 2012) Fragestellung / Methodik Einfluss von low dose Kortikosteroiden auf die Rezidivrate bei ANCA assoziierten Vaskulitiden Metaanlyse aller Therapiestudien ab 1995 mit Beschreibung der additiven Kortikosteroidtherapie (10 Studien, 895 Pat.) Rate an Rezidiven innerhalb von ca. 2 Jahren Kortikosteroide ausgeschlichen (580 Pat.) 34% (95%CI 24% - 44%) Kortikosteroide low-dose fortgeführt (315 Pat.) 13% (95%CI 10% -18%) Der Effekt einer additiven low dose Kortikosteroiddauertherapie sollte prospektiv randomisiert geprüft werden

Abstract 2012) Fragestellung / Methodik Einfluss von low dose Kortikosteroiden auf die Rezidivrate bei ANCA assoziierten Vaskulitiden Metaanlyse aller Therapiestudien ab 1995 mit

10 RELEVANZ MIKROHÄMATURIE Persistent Hematuria after Induction of Remission in Patients with Glomerulonephritis Due to Wegener s Granulomatosis. (Magrey et al. Abstract 2004) Fragestellung/Methodik Weist eine Mikrohämaturie bei M. Wegener immer auf eine aktive Erkrankung hin? Retrospektive Register-Auswertung eines Zentrums 8 von 82 Patienten wiesen eine dauerhafte Mikrohämaturie ohne Hinweis für einen Progress oder vermehrte Rezidive auf Limitation: keine Biopsien zum Ausschluss einer aktiven GN Mikrohämaturie auch ohne aktive Glomerulonephritis möglich

Wegener immer auf eine aktive Erkrankung hin?

11 THROMBEMBOLISCHES RISIKO Venous Thromboembolic Events in Patients with Different Systemic Necrotizing Vasculitides. (French Vasculitis Study Group, Abstract 2013) Fragestellung / Methodik Haben Patienten mit einer systemischen Vaskulitis innerhalb eines Jahres vor oder nach ED ein erhöhtes Risiko für eine LE oder TBVT? Retrospektive Analyse eines multizentrischen Registers 1130 Patienten, , Beobachtungszeit 58 ± 46 Monate ANCA-assoziierte Vaskulitiden 7,6 % Panarteritis nodosa 2,8 % (p=0,003) Verhältnis Männer zu Frauen ca. 2:1 Erhöhtes thrombembolisches Risiko für alle ANCA-assoziierten Vaskulitiden, besonders bei Männern

ED ein erhöhtes Risiko für eine LE oder TBVT?

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