Schadensanzeige- Elementarschäden

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1 Formular drucken Schadensanzeige- Elementarschäden Gesellschaft: Versicherungsnehmer: Versicherungs-Nr.: 1. Wann ist der Schaden eingetreten? Datum: Uhrzeit: 2. Schadensort: Strasse, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Stockwerk, Etage: 3. Wie hoch schätzen Sie den Schaden? bis 1.000,- über 1.000,- 4. Wann haben Sie den Schaden gemeldet? Datum: a) dem Vertreter oder der Gesellschaft? b) der Polizeibehörde? Datum: Dienststelle: Akt.-Zeichen: 5I 5. Wurden Schutzmaßnahmen getroffen bevor der Schaden eingetreten ist? Ja nein Ja, welche?

2 6. a) Wodurch wurde der Schaden verursacht? kjkjkjkjkkkkk Starkregen Erdrutsch Ausuferung von Gewässern Rückstau Erdbeben Erdfall Lawine Schneedruck b) Welche Bereiche sind vom Schaden hauptsächlich betroffen? Untergeschoss Erdgeschoss Zwischengeschoss Dachgeschoss Alle Geschosse sonstiges c) Bitte Schildern Sie den Hergang des Schadens und beschreiben Sie die Schadensursache (falls erforderlich, bitte extra Blatt verwenden) 7. Ist das Gebäude bzw. Ihre Wohnung/die nein, unbewohnt/unbenutzt seit Geschäftsräume ständig bewohnt/benutzt? ja 8. Haben Sie Schadenminderungsmaßnahmen nein getroffen? Ja, welche? 9. Gebäude-Eigentümer a) Wer ist Eigentümer des Gebäudes in dem der Schaden entstanden ist? b) Besteht eine Gebäude-Elementarversicherung? Ja nein Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.:

3 10. Nur für Unternehmen im Sinne des Umsatzsteuergesetzes a) Sind Sie vorsteuerabszugsberechtigt? nein ja 13. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen beweglichen Sachen Original Belege liegen bei Werden nachgereicht Nicht vorhanden Anzahl Gegenstand Eigentümer Art und Umfang der Beschädigung (zerstört, beschädigt, abhanden gekommen) Zeitpunkt der Anschaffung Ursprünglicher Anschaffungs- Preis Wiederbeschaff- Ungspreis Reparaturkosten bzw. Reinigungskosten 14. Verzeichnis der vom Schaden betroffenen unbeweglichen Sachen Original Belege liegen bei Werden nachgereicht Nicht vorhanden Beschädigungen an Bezeichnung der beschädigten Gebäude/Räume (Küche, Flur, Schlafzimmer, Büro, Lagerraum, usw.) Stock- Werk Datum der Letzten Instandsetzung Bedachung Decken Wänden Anstrich Tapeten Fußböden/ Bodenbeläge Reparaturkosten bzw. Wiederbeschaffungspreis 15. Fragen zur Wohnung a) Wo wohnen Sie? Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung b) Bewohnen Sie eine Mietwohnung? Ja nein c) Wohnfläche (die Wohnfläche umfasst alle Räume der Wohnung, auch Nebenräume, nicht jedoch unbewohnte Keller- und Speicher-/ Bodenräume)?

4 16. Bei Gebäudeschäden a) Wurden seit Vertragsabschluss am Gebäude Wertverbesserungen durchgeführt? Ja nein b) wenn ja, wann und in welchem Umfang? An-, Aus-, Umbauten Gesamtkosten Renovierungen Sanierungen Gesamtkosten c) Sind Sie Mieter/Pächter des Gebäudes? Nein ja 17. Bei gewerblichen Schäden (z.b. Betriebseinrichtungen/Waren usw.) a) befinden sich noch weiter/andere Betriebe auf dem Versicherungsgrundstück? Nein ja, welche? b) wurde die Betriebsleistung auf Grund der Schadensereignisse gestört/gemindert? Nein ja, Dauer? Tage c) wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Betriebsmittel? Versicherungsnehmer Betriebsangehöriger 18. Bei Schäden an Fußbodenbelägen a) wer hat den Belag angeschafft? Gebäudeeigentümer Wohnungseigentümer Mieter/Pächter b) um welchen Belag handelt es sich? Material: c) wie ist der Fußboden verlegt? Lose aufgelegt vollflächig verklebt teilweise verklebt d) auf welchem Unterboden liegt der Boden? Estrich Parkett PVC/Linoleum Sonstiges 19. Andere Versicherung gegen Elementarschaden nein ja Bestehen noch weitere Feuerversicherungen Für die vom Schaden betroffenen Sachen? Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.: 20. Frühere Elementarschäden a) wurden Sie bereits in den letzten 5 Jahren von Feuerschäden betroffen? Nein ja, Anzahl Schadenhöhe (Hinweis: auch nicht versicherte Schäden sind anzugeben) b) welche Versicherer haben die Schäden reguliert und Gesellschaft: wie hoch waren die geleisteten Entschädigungen? Höhe:

5 21. Bankverbindung a) die Entschädigung soll überwiesen werden an: 12. Hiermit bestätige ich, alle Angaben und Fragen nach BLZ reinstem Wissen und Gewissen, Kto-Nr.: wahrheitsgemäß und vollständig gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass bewusst falsche und/oder unvollständige Kontoinhaber: Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Ort, Datum Versicherungsnehmer Versicherte Person