Pharmakogenetik und Pharmakogenomik

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1 TA48/2004 Studie des Zentrums für Technologiefolgen-Abschätzung Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Klaus Peter Rippe, Andreas Bachmann, Karin Faisst, Willy Oggier, Christiane Pauli-Magnus, Nicole Probst-Hensch, Marion Völger

2 Diese Publikationsreihe enthält die Ergebnisse der Studien, die im Auftrag des Zentrums für Technologiefolgen-Abschätzung (TA-SWISS) beim Schweizerischen Wissenschafts- und Technologierat (SWTR) durchgeführt wurden. TA-SWISS hat zum Ziel, die gesellschaftlichen Auswirkungen neuer Technologien möglichst umfassend zu untersuchen. Es geht darum, die allfälligen positiven und negativen Einflüsse der Technologie auf soziale, politische, wirtschaftliche und ökologische Systeme und Abläufe abzuschätzen. Um diese Aufgabe zu erfüllen, setzt der SWTR einen Leitungsausschuss aus Fachleuten von Wissenschaft, Industrie, Politik und NGO s (Nichtstaatliche Organisationen) ein, welcher die massgeblichen Themen und Fragen definiert, die TA-SWISS behandelt. Nach einer Pilotphase von vier Jahren haben der Bundesrat und das Parlament den SWTR beauftragt, die TA-SWISS Aktivitäten für die Periode 1996 bis 1999 weiterzuführen. Ende 1999 wurde vom Parlament beschlossen, die Technologiefolgen-Abschätzung zu institutionalisieren. Dies ist im Bundesgesetz über die Forschung vom 8. Oktober 1999 festgehalten. Die materielle Verantwortung für den Bericht liegt bei den Autorinnen und Autoren. Cette série de publications de TA-SWISS contient les résultats des projets menés dans le cadre du Centre d évaluation des choix technologiques (Technology Assessment) auprès du Conseil Suisse de la science et de la technologie (CSST). TA-SWISS vise à cerner de la manière la plus approfondie possible les effets des nouvelles technologies sur la société. Il s agit là des influences potentielles, aussi bien positives que négatives, que la technologie peut avoir sur des procédures et des systèmes sociaux, politiques, économiques et écologiques. Pour répondre à cette demande, le CSST a nommé un Comité Directeur composé de scientifiques, de spécialistes des domaines industriel et politique ainsi que des représentants des organisations non gouvernementales (NGO). Après une phase pilote de quatre années, le Conseil fédéral et le Parlement ont chargé le CSST de poursuivre les activités de TA-SWISS pour la période Le Parlement a décidé fin 1999 d institutionnaliser les activités d évaluation des choix technologiques. Cette décision est consignée dans la loi fédérale sur la recherche du 8 octobre Ce rapport n engage que ses auteur(e)s. Herausgeber TA-SWISS Zentrum für Technologiefolgen- Abschätzung Birkenweg 61 CH-3003 Bern Editeur TA-SWISS Centre d évaluation des choix technologiques Birkenweg 61 CH-3003 Berne Telefon +41 (0) Fax +41 (0) ta@swtr.admin.ch Internet Téléphone +41 (0) Fax +41 (0) ta@swtr.admin.ch Internet ISBN-Nr

3 Zentrum für Technologiefolgen-Abschätzung beim Schweizerischen Wissenschafts- und Technologierat Centre d évaluation des choix technologiques auprès du Conseil suisse de la science et de la technologie Centro per la valutazione delle scelte tecnologiche presso il Consiglio svizzero della scienza e della tecnologia Centre for Technology Assessment at the Swiss Science and Technology Council Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Klaus Peter Rippe Andreas Bachmann Karin Faisst Willy Oggier Christiane Pauli-Magnus Nicole Probst-Hensch Marion Völger Mai 2004 TA 48/2004

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5 Inhalt Vorwort... 7 IST-Analyse 1. Massgeschneiderte Medikamente Eine Bestandsaufnahme (Federführend: Klaus Peter Rippe) 1.1 Szenarien Der Untersuchungsgegenstand Begriffsbestimmungen Methodik und Vorgehen innerhalb dieses Kapitels Der medizinische Hintergrund Forschungspolitik Derzeitige wirtschaftliche Bedeutung Standpunkte gesellschaftlicher Akteure Die pharmazeutische Industrie Non-governmental organizations (NGOs) Weitere Akteure Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in den Medien Die öffentliche Meinung Relevante Befragungen Geltende Rechtslage und aktuelle Gesetzesvorhaben Die Meinung der Auskunftspersonen (Federführend: Klaus Peter Rippe) 2.1 Chancen und Risiken für Patientinnen und Patienten Pharmakogenetik als Teil der Routinediagnostik? Pharmakogenetik, Pharmakogenomik und die Verteilung knapper Ressourcen Auswirkungen auf die Gesundheitskosten Gesellschaftliche Einstellung zur Krankheit Nutzen und Risiken für die Gesellschaft Erforderliche Massnahmen... 76

6 2 SOLL-Analyse 3. Bewertung aus medizinischer Sicht (Federführend: Christiane Pauli-Magnus) 3.1 Medizinisch-wissenschaftliche Aspekte Arzneimittelmetabolisierende Enzyme Arzneimitteltransporter Arzneimittelrezeptoren Krankheitsentstehung Bewertung des Ist-Zustands Derzeitige technische und apparative Möglichkeiten Klinische Studien Bewertung von Nutzen und Risiko Potentieller Nutzen der Pharmakogenetik/ Pharmakogenomik aus heutiger Sicht Potentielles Risiko der Pharmakogenetik/ Pharmakogenomik aus heutiger Sicht Zukunftspotentiale der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit existierender Arzneimittel Verbesserung der Arzneimittelentwicklung Voraussetzungen zur Umsetzung pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Erkenntnisse im klinischen Alltag Ausbildung und Aufklärung Kostenentwicklung Wahrscheinlichkeitsaussage pharmakogenetischer/ pharmakogenomischer Test Empfehlungen Bewertung aus wirtschaftlicher Sicht (Federführend: Willy Oggier) 4.1 Einige Grunddaten und Fakten zur ökonomischen Fragestellung und zu Pharmakogenomik im speziellen Kostenbegriff und Messinstrumente Die Grundzüge des schweizerischen Krankenversicherungssystems Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz und den Biotechnologiesektor im speziellen Ökonomische Auswirkungen auf die Leistungserbringer Kurzfristige Auswirkungen Langfristige Auswirkungen Ökonomische Auswirkungen auf die Versicherungen Kurzfristige Auswirkungen Langfristige Auswirkungen Ökonomische Bedeutung für den Wirtschaftsstandort Schweiz Kurzfristige Auswirkungen

7 Langfristige Auswirkungen Wirtschaftliche Bedeutung für den Biotechnologiesektor in der Schweiz Kurzfristige Auswirkungen Langfristige Auswirkungen Auswirkungen auf die direkten (Heilungs-)Kosten im Gesundheitswesen Kurzfristige Auswirkungen Langfristige Auswirkungen Auswirkungen auf die Reduktion der Kosten durch unerwünschte Nebenwirkungen Kurzfristige Auswirkungen Langfristige Auswirkungen Weitere Aspekte Empfehlungen Bewertung aus Public Health-Sicht (Federführend: Karin Faisst und Nicole Probst-Hensch) 5.1 Einführung Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medikamente Forschungs- und Entwicklungsprioritäten Forschungs-, Entwicklungs- und Zulassungsprozesse in Industrie und Akademie Schlussfolgerung Einsatz pharmakogenomischer Tests und Medikamente in der Praxis Testanbieter Konsultationsprozess Entscheidungsfindung und Testinterpretation durch Leistungserbringer, Patient und Industrie Schlussfolgerungen Gesellschaftliche Auswirkungen pharmakogenomischer Tests und Medikamente Einstellung der Bevölkerung zu genetischer Testung Einstellung zu Gesundheit und Krankheit Stratifizierung und Verstärkung von sozialen Ungleichheiten Schlussfolgerungen Empfehlungen Bewertung aus gesellschaftskritischer Sicht (Federführend: Klaus Peter Rippe) 6.1 Der Fokus gesellschaftskritischer Überlegungen Individualisierung als Innovationsleidbild Änderung der Arzt-Patienten-Beziehung Empfehlungen

8 4 7. Bewertung aus ethischer Sicht (Federführend: Andreas Bachmann) 7.1. Einleitung Pharmakogenetik und Patente Was ist ein Patent? Mögliche Patentgegenstände in der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Erbe der Menschheit Entdeckungen und Erfindungen Schlussfolgerungen Persönlichkeitsschutz: Ethische Anforderungen an Biobanken Privatheit Informationelle Selbstbestimmung Die Kodierung pharmakogenetischer Daten Informed Consent Zertifizierung von Biobanken Benefit Sharing Schlussfolgerungen Autonomie: Ethische Anforderungen in Bezug auf pharmakogenetische Tests Der Status genetischer Informationen Pharmakogenetische Tests und das Problem der Überschussinformationen Informiertes Einverständnis in der künftigen klinischen Praxis Schlussfolgerungen Gerechtigkeit: Mögliche Diskriminierungsgefahren Einschluss von genotypischen Minderheiten in die klinische Forschung Das Problem der orphan genotypes Die Frage einer Offenlegungspflicht gegenüber Versicherungen Diskriminierung von ethnischen Gruppen Schlussfolgerungen Empfehlungen Bewertung aus juristischer Sicht (Federführend: Marion Völger) 8.1 Grundlagen Schutz der Persönlichkeit bei genetischen Untersuchungen Das Recht auf informationelle Selbstbestimmung Umgang mit genetischen Daten Verwendung genetischer Daten zu Forschungszwecken Biobanken Schutz vor Diskriminierung Gefahr der Diskriminierung genetischer Minderheiten Gefahr der Diskriminierung durch Versicherungen

9 5 8.4 Rechtliche Anforderungen an die Entwicklung pharmakogenomischer Tests und Medikamente Rechtliche Anforderungen an pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen Allgemeine Grundsätze für genetische Untersuchungen Notwendigkeit spezieller Regelungen für pharmakogenetische und pharmakogenomische Untersuchungen Haftungsfragen Klinische Versuche Heilmittelhaftung des Herstellers Haftung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) und des Bundes Patentfragen Empfehlungen Allgemeine Empfehlung Handlungsbedarf auf Bundesebene Handlungsbedarf auf kantonaler Ebene Synthese (Federführend: Andreas Bachmann) 10. Empfehlungen (Federführend: Klaus Peter Rippe) 10.1 Gesetzlicher Regelungsbedarf Keine gesetzliche Ausnahmebestimmung für Pharmakogenetik Bundesgesetz über die Forschung am Menschen Überprüfung von Art. 321 bis StGB Bundesgesetz über genetische Untersuchung am Menschen Revision des Schweizerischen Patentgesetzes Gesetzliche Bestimmungen für Orphan Drugs Forschungspolitische Desiderata Ergänzende Forschungsförderung durch die öffentliche Hand Start up-förderung durch öffentliches Kapital Handlungsbedarf in Bezug auf Biobanken Handlungsbedarf im Versicherungsbereich Monistische Finanzierung der gesamten Behandlungskette Griffigere Kontroll- und Korrekturmechanismen Indikationskriterien für prädiktive Gentests Handlungsbedarf in der Aus- und Weiterbildung Handlungsbedarf in Bezug auf die gesellschaftliche Diskussion Sonstiger Handlungsbedarf

10 6 11. Literatur Einleitung Bestandsaufnahme Medizinische Aspekte Wirtschaftliche Aspekte Public Health-Aspekte Gesellschaftskritische Aspekte Ethische Aspekte Rechtliche Aspekte Materialien Berichte und Gutachten Literatur Glossar Danksagung Anhang A B C D Unterlagen für die mündliche Befragung...ii Liste der befragten Personen... xxvii Liste der am Projekt beteiligten Personen...xxviii Mitglieder der Begleitgruppe... xxix

11 7 Vorwort Patientinnen und Patienten reagieren sowohl auf Grund von Umwelteinflüssen als auch auf Grund genetischer Faktoren unterschiedlich auf Medikamente. Pharmakogenetik und Pharmakogenomik befassen sich mit den genetisch bedingten Unterschieden in der Arzneimittelwirkung und -toxizität. Sie erforschen die funktionellen Auswirkungen genetischer Unterschiede, die für die Wirksamkeit und Toxizität von Arzneimitteln von Bedeutung sind. Dies soll zu einer höheren Medikamentensicherheit beitragen. Zudem wird das Ziel verfolgt, die gewonnenen Erkenntnisse zur Entwicklung von individuell massgeschneiderten und deshalb wirksameren Medikamenten zu nutzen. Letzteres wäre Pharmakogenomik. Pharmakogenomik ist eine relativ neue Forschungsrichtung. Auch wenn sich die Vorgeschichte der Pharmakogenetik bis an den Anfang des letzten Jahrhunderts zurückverfolgen lässt, 1 begann ihre aktuelle Entwicklung erst, als durch neue molekular-biologische und genetische Techniken viele frühere Erkenntnisse über die Wirksamkeit und Toxizität von Medikamenten auf eine molekulare Basis gestellt werden konnten. Der damit verbundene Wissenszugewinn hat zusammen mit der erst kürzlich abgeschlossenen Sequenzierung des menschlichen Genoms die Charakterisierung genetischer Variabilität in einer Vielzahl arzneimittel-therapeutisch relevanter Gene sowie die Nutzbarmachung dieser genetischen Informationen für die klinische Medizin ermöglicht. Obwohl Pharmakogenomik und Pharmakogenetik wichtige und zukunftsweisende Bereiche anwendungsorientierter genetischer Forschung sind, beschränkt sich die Diskussion über diese Gebiete derzeit weitgehend auf informierte Kreise. Eine breite, öffentliche Diskussion zu Pharmakogenomik und Pharmakogenetik ist aus zwei Gründen wünschenswert. Zum einen verbinden sich mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik grosse Hoffnungen. Werden genetische Ursachen gefunden, wieso Medikamente individuell unterschiedlich wirken, besteht die Möglichkeit, die Indikation von Arzneimitteln genauer zu bestimmen und im Idealfall eine medikamentöse Therapie für den individuellen Patienten zurechtzuschneiden. Metaphern von einer Individualisierung der Medizin und von massgeschneiderten Medikamenten bestimmen nicht zufällig die ersten populären Veröffentlichungen. Neben der Verbesserung der Wirksamkeit stellt die Verhinderung von Arzneimittelnebenwirkungen einen weiteren wichtigen Aspekt von hoher gesundheitspolitischer wie gesundheitsökonomischer Bedeutung dar. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind ein wichtiges klinisches Problem mit erheblicher Morbidität und Mortalität. Die mit unerwünschten Arzneimittelwirkungen verbundenen Kosten sind ein wichtiger Faktor im Gesundheitswesen. In einer vor einigen Jahren erschienenen Metaanalyse von 39 prospektiven klinischen Studien 2 rangierten arzneimittelbedingte Todes- 1 2 Vgl. hierzu den Überblick von Klaus Lindpaintner (2002). Vgl. Lazarou (1998).

12 8 fälle an Platz vier bis sechs der Todesursachenstatistik in den USA. Auch in der Schweiz sind klinisch relevante Arzneimittelnebenwirkungen bei hospitalisierten Patientinnen und Patienten mit 11% ein häufiges Ereignis. 3 Zum anderen stellen sich im Zusammenhang von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik wichtige ethische, rechtliche und gesellschaftliche Fragen. Sind Gentests, welche Aufschluss über die Wirksamkeit von Medikamenten geben, zum Beispiel in Bezug auf Fragen des Persönlichkeitsschutzes, namentlich des Datenschutzes und des Schutzes der genetischen Privatheit, als nicht so heikel oder als gleich heikel anzusehen wie Gentests über Krankheitsdispositionen? Neben Fragen des Persönlichkeitsschutzes stellen sich im Zusammenhang mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik auch Gerechtigkeitsfragen. Personen könnten aufgrund ihrer genetischen Dispositionen bei nicht-obligatorischen Versicherungen in unterschiedliche Kategorien eingeteilt werden. Zudem sind Personen, die einer genetischen Minderheit angehören, im Extremfall davon bedroht, dass für sie keine Medikamente entwickelt werden, wenn auf privatwirtschaftlicher Basis keine Anreize bestehen, für kleine Patientengruppen Medikamente herzustellen. Sowohl die durch Pharmakogenetik und Pharmakogenomik geweckten Hoffnungen als auch die erwähnten Risiken bedürfen einer systematischen Klärung. Es ist zu prüfen, ob die mit Pharmakogenomik verbundenen Erwartungen aus medizinischer Sicht realistisch sind oder ob sich hier eine allgemeine Euphorie um die Entschlüsselung des menschlichen Genoms auswirkt. Eine Einschätzung aus Sicht der Public Health ist ebenso erforderlich wie eine gesundheitsökonomische Untersuchung über die möglichen Auswirkungen auf die Pharmaindustrie, die Versicherungen, das Gesundheitswesen und den Wirtschaftsstandort Schweiz. Es ist zu klären, wie Fragen der genetischen Privatheit und der genetischen Gerechtigkeit aus ethischer Perspektive zu beurteilen sind. Zudem gilt es abzuschätzen, wie die gesellschaftlichen Auswirkungen zu beurteilen sind, welche mit einer zunehmenden Anwendung von pharmakogenetischen Tests möglicherweise verbunden sind. Die bisher zu beobachtende weitgehende Beschränkung der Diskussion auf informierte Kreise bietet eine Chance für eine Technikfolgenabschätzungsstudie: Sie kann im Vorfeld einer allgemeineren öffentlichen Diskussion Vorabklärungen leisten, welche einer breiten, differenzierten und vernünftigen öffentlichen Diskussion um Nutzen und Risiken von Pharmakogenetik und Pharmakogenomik den Weg bereiten. Um dies zu erreichen, soll unter besonderer Berücksichtigung der Schweizer Situation ein aktuelles Bild der Perspektiven und möglichen Entwicklungen der Pharmakogenomik gezeichnet werden. Dabei sind neben medizinischen und wirtschaftlichen Fragen gleichrangig Public Health-, gesellschaftliche, ethische und rechtliche Aspekte zu behandeln und zu bewerten. Interessierte Bürgerinnen und Bürger, einschliesslich der Forschenden, sollen in diesem Projekt zur Technikfolgenabschätzung eine allgemein verständliche, argumentative Wegleitung erhalten, die eine differenziertere gesellschaftliche Auseinandersetzung mit der Thematik ermöglicht. 3 Vgl. Fattinger (2000).

13 9 Projektteam und interdisziplinäre Arbeitsweise Der vorliegende Bericht bemüht sich um eine Klärung dieser Fragen aus medizinischer, wirtschaftlicher, Public Health-, ethischer, rechtlicher und gesellschaftlicher Sicht. Mitgewirkt haben Expertinnen und Experten aus den genannten Bereichen, namentlich: Dr. phil. Klaus Peter Rippe, Philosoph, insbes. Ethik (Projektleitung) Andreas Bachmann, Philosoph, insbes. Ethik Dr. med. Karin Faisst, Sozial- und Präventivmedizin Dr. oec. Willy Oggier, Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie Dr. med. Christiane Pauli-Magnus, Klinische Pharmakologie und Toxikologie Dr. phil. II, Ph.D. Nicole Probst-Hensch, Pharmazie und Epidemiologie, insbes. Krebsepidemiologie und Molekulare Epidemiologie Marion Völger, Rechtswissenschaften Wie für Technikfolgenabschätzungsarbeiten unerlässlich, hat das Projektteam interdisziplinär und evidence-based gearbeitet. Evidence-based heisst, dass auch nicht-medizinischen Bewertungen ein detailliertes Verständnis zugrundeliegt, was technisch machbar ist und zu welchen Resultaten und Effekten pharmakogenomische Tests im Kontext des schweizerischen Gesundheitssystems effektiv führen. Dabei suchte das Projektteam die Gefahr zu vermeiden, eine solche Diskussion vorrangig auf naturwissenschaftlich-medizinischer Ebene zu führen. Denn eine solche, mit dem Begriff evidence based oft verbundene Stufenfolge hat zur Folge, dass sich die Diskussion von Beginn an durch ein Nebeneinander von naturwissenschaftlicher Schärfe und ethischer, wirtschaftlicher und rechtlicher Unschärfe auszeichnet. Dieses Manko ist dann durch die Einführung anderer wissenschaftlicher und gesellschaftlicher Perspektiven kaum mehr zu beheben. Aus diesem Grunde hat das Projektteam die beteiligten Disziplinen von vorneherein als gleichrangig betrachtet. Sofern es die Notwendigkeit einer präzisen Darstellung und die Zahl der zu beantwortenden Fragen zulässt, haben in dieser Studie alle Disziplinen den gleichen Raum erhalten. Diese Arbeitsweise erlaubt auch, dass disziplinbedingten Verständigungsproblemen vorgebeugt werden kann. Eine gute interdisziplinäre Arbeitsweise ermöglicht den beteiligten Fächern, sich der eigenen Bestimmung von gemeinsam benutzten Begriffen bewusst werden. Um ein Beispiel zu nennen, wird der Begriff der Diskriminierung im ethischen und rechtlichen Kapitel unterschiedlich verwendet. Beide Bestimmungen haben vor dem Hintergrund des eigenen Faches ihre Geltung und Berechtigung. Wir weisen in solchen Fällen in den betreffenden Kapiteln auf die unterschiedlichen Bestimmungen eines Begriffs hin, räumen aber keinem Fach eine besondere Definitionsbefugnis ein.

14 10 Methodik Studien zu Technikfolgenabschätzungen haben zwei Ziele: (i) eine Bestandsaufnahme über bestehende technische und wissenschaftliche Entwicklungen sowie über die bisher erfolgte öffentliche Diskussion und Meinungsbildung; (ii) eine Abschätzung der weiteren Entwicklungsmöglichkeiten sowie eine Bewertung der damit verbundenen medizinischen (oder naturwissenschaftlichen), wirtschaftlichen, ethischen, rechtlichen und gesellschaftlichen Aspekte. Es ist unverzichtbar, in Technikfolgenabschätzungsstudien Ist-Analyse und Soll- Analyse zu unterscheiden. Beide erfordern zudem andere methodische Vorgehensweisen. Methodisch stützt sich die IST-Analyse der Studie auf die Auswertung relevanter Fachliteratur und öffentlicher Diskussionsbeiträge in Zeitungen, Zeitschriften und Internet, sowie auf mündliche Interviews 4 mit ausgewählten Expertinnen und Experten. In den Interviews wurden individuelle Beurteilungen des Wissensstands und des Potentials der Pharmakogenomik erfragt. Zudem wurden persönliche Bewertungen, Gewichtungen und die Einschätzung der möglichen künftigen Entwicklung ermittelt. In Zusammenarbeit mit der Begleitgruppe wurden sechzehn Expertinnen und Experten in der Schweiz und im benachbarten Ausland insbesondere Deutschland ausgewählt. Dabei wurden sowohl Forschende wie auch Personen berücksichtigt, welche in der öffentlichen Diskussion um Pharmakogenomik eine wichtige Rolle spielen (bzw. spielen könnten). Im Vergleich zu anderen Technikfolgenabschätzungsstudien erhielten wir eine überraschend grosse Zahl von Absagen. Viele Angefragte hielten sich für das Gebiet der Pharmakogenomik nicht für kompetent oder hatten gar noch nie von Pharmakogenetik und genomik gehört. Pharmakogenetik und genomik sind bisher selbst in interessierten Kreisen eher Spezialinteressen. Den Interviews wurde eine mit der Begleitgruppe entwickelte Arbeitsdefinition zugrundegelegt. Diese lautete: Pharmacogenomics erforscht die funktionellen Auswirkungen von Varianten in Genen, die für die Wirksamkeit und Toxizität von Arzneimitteln von Bedeutung sind, mit dem Ziel der Verbesserung und idealerweise Individualisierung sowohl präventiver als auch therapeutischer Massnahmen. Auch wenn dreizehn der sechzehn Auskunftspersonen dieser Definition, bei der Pharmakogenetik Teil der Pharmakogenomik ist, zustimmten, erwies sie sich für die weitere Ausarbeitung der TA-Studie als zu eng. Die Pharmakogenomik befasst sich im Gegensatz zur Pharmakogenetik inbesondere mit der Medikamentenentwicklung. Es geht in der Pharmakogenomik um dreierlei 5 : um die Va- 4 5 Wegen der Schwangerschaft einer Mitarbeiterin mussten drei der Interviews schriftlich durchgeführt werden. So auch Urs Meyer.

15 11 riabilität auf dem Genom-Level wie beispielsweise die multigenetischen Variationen der Medikamentenwirkung (dies ist Pharmakogenetik), die Auswirkungen von Medikamenten auf die Genexpression und die Identifizierung von neuen Zielstrukturen für Medikamente. Da die so verstandene Pharmakogenomik besondere ethische, rechtliche und gesellschaftliche Aspekte aufwirft, haben wir die Arbeitsdefinition in Rücksprache mit der Begleitgruppe zurückgenommen. Unsere jetzige Definition (vgl. hierzu Abschnitt 1.2) entspricht der in der Scientific Community gebrauchten. Dieser Austausch der Arbeitsdefinition erwies sich für die Auswertung der Interviews als kleine, aber zu überwindende Schwierigkeit. Teilweise haben die Auskunftspersonen auch explizit auf Pharmakogenetik bzw. Pharmakogenomik Bezug genommen. Die Interviews gliederten sich in zwei Teile. In einem allgemeinen Teil wurden allen sechzehn befragten Personen dieselben Fragen vorgelegt, um so ein in informierten Kreisen bestehendes Meinungsbild zu erarbeiten. Dieses in Kapitel 2 zu findende Meinungsbild spiegelt Ansichten und Positionen wieder. Auch wenn individuelle Bewertungen von Expertinnen und Experten dargestellt werden, ist eine solche Befragung selbstverständlich immer noch Teil der IST- Analyse. Eine Bewertung und SOLL-Analyse setzt voraus, dass man über blosse Meinungen hinauskommt. Thesen müssen hierzu auf Kohärenz und Konsistenz, auf ihre Plausibilität und Schlüssigkeit geprüft und so dargestellt werden, dass Leserinnen und Lesern eine Prüfung des Arguments möglich ist. Der auf die jeweilige spezifische Kompetenz der Auskunftspersonen ausgerichtete zweite Teil der Befragung diente dazu, Materialien für die Bewertung aus medizinischer, wirtschaftlicher, ethischer und rechtlicher Sicht zu sammeln. Diese Materialien wurden in den einzelnen Kapiteln aus fachspezifischen Gründen unterschiedlich benutzt. Methodisch geht dieser Teil über eine Widergabe der Meinungen der Auskunftspersonen und eine Literaturanalyse hinaus. Die SOLL-Analyse fusst auf einer selbständigen Argumentation durch das Projektteam, welche den jeweiligen methodischen Ansprüchen der Herkunftsdisziplinen genügt. Besondere Beachtung erhalten wie für SOLL-Analysen unabdingbar die argumentativen Ansprüche normativen Denkens. In Bezug auf die wirtschaftliche Bewertung verfügen die Auskunftspersonen über ein spezielles Insiderwissen, das auch von Wirtschaftswissenschaftlern nur schwer zu beurteilen ist. In diesem Kapitel haben deshalb die Antworten der Auskunftspersonen eine hohe Bedeutung. Im ethischen und rechtlichen Kapitel bildeten die von den Auskunftspersonen vorgebrachten Überlegungen dagegen Ausgangsüberlegungen, die in die eigene systematische Argumentation einfliessen.

16 12 Aufbau der Studie Die vorliegende Studie liefert zunächst eine Ist-Analyse. In Kapitel 1 erfolgt eine Bestandsaufnahme der wissenschaftlichen und öffentlichen Auseinandersetzung um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Diese wird in Kapitel 2 durch die Ansichten der Auskunftspersonen ergänzt. Kapitel 3 bis 7 geben eine Bewertung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik aus medizinischer (3), wirtschaftlicher (4), Public Health- (5), gesellschaftskritischer (6), ethischer (7) und juristischer Sicht (8). Jedes dieser Kapitel schliesst mit Empfehlungen aus fachspezifischer Perspektive. In Kapitel 9 folgt eine Synthese dieser aus den einzelnen Perspektiven entstandenen Untersuchungen. Aus dieser Synthese leiten wir im Kapitel 10 Empfehlungen für den Umgang mit Pharmakogenetik und Pharmakogenomik ab.

17 IST-ANALYSE

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19 1. Massgeschneiderte Medikamente Eine Bestandsaufnahme Federführung: Klaus Peter Rippe Inhalt 1.1 Szenarien 1.2 Der Untersuchungsgegenstand Begriffsbestimmungen 1.3 Methodik und Vorgehen innerhalb dieses Kapitels 1.4 Der medizinische Hintergrund 1.5 Forschungspolitik 1.6 Derzeitige wirtschaftliche Bedeutung 1.7 Standpunkte gesellschaftlicher Akteure Die pharmazeutische Industrie Non-governmental organizations (NGOs) Weitere Akteure 1.8 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in den Medien 1.9 Die öffentliche Meinung Relevante Befragungen 1.10 Geltende Rechtslage und aktuelle Gesetzesvorhaben

20 Szenarien Im Jahr 2020 wird es Standard sein, dass Ärzte vor Beginn einer medikamentösen Therapie bestimmen lassen, ob die genetische Konstellation eines Patienten ihn vermutlich auf die Arznei ansprechen lassen wird oder nicht. 6 Diese Ansicht vertritt Francis Collins, Direktor des Instituts zur Erforschung des Humanen Genoms (NHGRI). Damit verbunden ist nach Collins Meinung, dass Medikamente für Volkskrankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck oder Krebs für bestimmte genetische Konstellationen des Menschen gezielt entwickelt würden. 7 Sabine Riewenherm vom Gen-ethischen Netzwerk beschreibt die Zukunft ein wenig anders: Im Jahr 2025: Ihnen geht es schlecht. Sie haben Husten, Fieber. Sie gehen zum Arzt. Der sagt Ihnen, dass Sie eine akute Bronchitis haben. Es gebe da ein Medikament gegen den Husten, aber leider seien gerade Sie besonders anfällig für die Nebenwirkungen. Eine genetische Untersuchung Ihrer Blutprobe habe das ergeben. Ausserdem seien Sie ein so genannter TT-Wildtyp, was heisst, dass Ihre Gene anzeigen, dass ein weiteres Medikament bei Ihnen mit einer Wahrscheinlichkeit von 60 Prozent gar nichts bewirkt. Es habe wohl keinen Sinn, sagt der Arzt mit hochgezogenen Augenbrauen, das Arzneimittelbudget und Sie selbst mit dem Verschreiben eines sinnlosen Medikaments unnötig zu belasten. Dann gäbe es da noch ein Mittel, das helfe sicherlich, aber das sei so teuer, dass die Krankenkassen die Kosten dafür nicht übernehmen. Aber vielleicht sind Sie bereit, für das Medikament zu zahlen? Sie können es sich nicht leisten? In diesem Fall wird der Arzt Ihnen vielleicht einfach auf die Schultern klopfen und Sie mit dem Rat nach Hause schicken, es mal mit heissem Tee und Inhalationen zu versuchen. Was sicherlich nicht der schlechteste Rat ist Zit. nach: Rolf Froböse & Harro Albrecht, Die ganz persönliche Pille, Die Zeit 15/2002, sowie Pharmacogenetik wird in 20 Jahren Standard sein, Ärzte Zeitung, Die Pharmacogenetik wird in 20 Jahren Standard sein, Ärzte Zeitung, Sabine Riewenherm, Keine Medikamente für jedermann, Gen-ethischer Informationsdienst Nr. 145, April/Mai 2001

21 17 Abb. 1: Quelle: New Yorker Diese Szenarien nehmen Bezug auf eine neue Entwicklung im Bereich der Arzneimitteltherapien, die als Pharmakogenetik und Pharmakogenomik bezeichnet werden. Was ist darunter genau zu verstehen? Verschiedene Individuen zeigen eine grosse Variabilität in ihrer Antwort auf ein bestimmtes Arzneimittel. Es gibt eine Reihe von Faktoren, die bei dieser interindividuellen Variabilität eine Rolle spielen, wie beispielsweise Alter, Geschlecht, zugrunde liegende Erkrankungen o- der die gleichzeitige Behandlung mit mehreren Medikamenten. Daneben wird der genetischen Prädisposition eines Individuums eine zunehmend wichtige Rolle für das Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil eines Arzneimittels zugeschrieben. Teilweise wird sogar die Ansicht vertreten, dass genetische Variationen einen weit grösseren Einfluss auf Sicherheit und den Erfolg der Behandlung (haben) als Faktoren wie persönliche Merkmale (Alter, Geschlecht, Grösse, Gewicht, begleitende Krankheiten oder persönliche Gewohnheiten). 9 An die pharmakogenetische und pharmakogenomische Forschung wird heute die Erwartung gekoppelt, in Zukunft für jeden Patienten das richtige Medikament in der richtigen Dosis finden zu können. Somit ist an Pharmakogenetik und Pharmakogenomik die Hoffnung geknüpft, durch eine Individualisierung der Arzneimitteltherapie das therapeutische Ansprechen zu verbessern und das Auftreten von Nebenwirkungen zu vermindern. Dabei geht es um das Auffinden von statistischen Zusammenhängen zwischen genetischer und genomischer Information und Behandlungserfolg sowie darum, auf Grund genetischer Muster 9 Schlüssel zur individualisierten Medizin, Presseerklärung des Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin, Berlin Buch,

22 18 auf das Individuum abgestimmte Entscheidungshilfen für die Therapieauswahl zu geben bzw. Therapieerfolg oder Medikamentenverträglichkeit vorherzusagen. Des weiteren erhofft man sich von den Methoden der Genomik auch das Auffinden neuer Wirkstoffe. In diesem Kapitel wird versucht, eine Bestandsaufnahme der bisherigen Auseinandersetzungen um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu machen. In der hierzu erforderlichen IST-Analyse geht es im wesentlichen darum, bisherige wirtschaftliche und politische Aktivitäten sowie die in der öffentlichen Diskussion eingenommenen Standpunkte vorzustellen. Die in dieser öffentlichen Diskussion vorgebrachten Argumente und Überlegungen werden Ausgangspunkt sein für die in den Kapiteln 3-8 vorzunehmenden SOLL-Überlegungen aus medizinischer, Public Health-, wirtschaftlicher, ethischer und rechtlicher Sicht. 1.2 Der Untersuchungsgegenstand Begriffsbestimmungen Vom Genom zum Proteom Voraussetzung für die Durchführung pharmakogenetischer bzw. pharmakogenomischer Untersuchungen ist die Kenntnis des humanen Genoms. Dabei umfasst der Begriff Genom das komplette DNA-Set eines Organismus. In diesem DNA-Set befindet sich die gesamte genetische Information, die in verschlüsselter Form den Bauplan für alle Eiweisse enthält, welche ein Organismus zum Leben benötigt. Als Gen bezeichnet man dabei einen DNA-Abschnitt, der eine spezifische Information in einfachen Fällen: die Information für die Herstellung eines bestimmten Eiweisses in sich trägt. Auch wenn den Genen eine Menge an Aufmerksamkeit zukommt, so sind es letztlich die Eiweisse oder Proteine, die die Lebensfunktionen aufrechterhalten und grosse Teile zellulärer Strukturen aufbauen. Die Gesamtheit aller Proteine in einer Zelle wird dabei als Proteom bezeichnet. Während das Genom über die Lebenszeit eines Organismus relativ stabil bleibt, ist das Proteom eine dynamische Funktionseinheit der Zelle. Komplexe Regelkreise innerhalb des Organismus stellen sicher, dass sich die Konzentration von Proteinen und ihre Aktivität in der Zelle innerhalb von Minuten an die spezifischen Bedürfnisse des Organismus anpassen können. Genetische Variabilität im menschlichen Genom Es ist ein Charakteristikum des menschlichen Genoms, dass zwei nicht-verwandte Personen in über 99.9% ihrer DNA-Sequenz übereinstimmen. Bezieht man diese Zahl jedoch auf die über 3 Milliarden Untereinheiten, die sogenannten Basenpaare, aus denen das menschliche Genom besteht, bedeutet das, dass sich diese beiden nicht-verwandten Personen in Millionen von Basenpaaren unterscheiden. Da die DNA Sequenz jedes Individuums eine Vermischung zweier elterlicher Genome darstellt, gehen Schätzungen davon aus, dass sich Individuen durchschnittlich in etwa 3 Millionen Basenpaaren unterscheiden.

23 19 Die häufigste Form genetischer Variabilität im menschlichen Genom ist der Austausch eines Basenpaars in der DNA-Sequenz gegen ein anderes Basenpaar. Diese Form genetischer Variabilität bezeichnet man als SNP oder Single Nucleotide Polymorphism (ausgesprochen Snip ). Die Diskussion über die klinische Bedeutung genetischer Variabilität im menschlichen Genom ist daher häufig mit einer Diskussion über SNPs gleichzusetzen. Aus klinischer Sicht unterscheidet man SNPs, die zu einer Funktionsänderung von Eiweissen führen, und solche, die dies nicht tun. Man geht davon aus, dass der Grossteil der beobachteten genetischen Variabilität die Eiweissfunktion nicht verändert, sondern lediglich Ausdruck der biologischen Vielfalt ist. Eine der grossen Herausforderungen liegt daher darin, aus dieser Vielzahl genetischer Varianten (sogenannten Genotypen) diejenigen zu identifizieren, die mit gesundheitsrelevanten Funktionsänderungen der kodierten Eiweisse (sogenannten Phänotypen) einhergehen. Aus klinischer Sicht äussern sich solche gesundheitsrelevanten Funktionsänderungen beispielsweise in einer erhöhten Empfindlichkeit für das Auftreten von Medikamentennebenwirkungen unter bestimmten Arzneimitteln in einer verminderten Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie oder einer erhöhten Wahrscheinlichkeit, eine bestimmte Erkrankung zu entwickeln. Dabei kann im Einzelfall eine einzige Mutation in einem Gen genügen, um ein bestimmtes klinisches Bild zu verursachen. Häufig ist jedoch das Zusammenspiel mehrerer Mutationen notwendig, die auf verschiedenen Genen lokalisiert sind. Infolge der Resultate des menschlichen Genomprojekts kann nicht nur das Genmaterial, die DNA, selbst untersucht werden, sondern auch Änderungen in der Umsetzung der genetischen Information in Eiweissstoffe über die Zwischenstufe der RNA. Das RNA-Profil, welches von Gewebe zu Gewebe stark variiert, ist besonders für das differenziertere Auffinden von krankem Gewebe und damit für die Entwicklung neuartiger Wirkstoffe von Bedeutung. Definitionen Der Begriff der Pharmakogenomik muss vom bereits seit den 50er Jahren bestehenden Begriff der Pharmakogenetik abgegrenzt werden. Klarheit besteht über den Begriff der Pharmakogenetik. Pharmakogenetik untersucht genetische Faktoren, die individuelle Unterschiede in der Reaktion auf Medikamente erklären. Sie beschränkt sich also auf die Ermittlung der Beziehung zwischen Genprofil und Medikamentenwirkung und -verträglichkeit. Ziel der Pharmakogenetik ist die Optimierung der Pharmakotherapie durch eine auf die genetische Konstellation des einzelnen zugeschnittene Auswahl und Dosierung von Medikamenten, wodurch die Wirksamkeit erhöht und die Nebenwirkungen verringert werden.

24 20 Die Abgrenzung der Pharmakogenomik von der Pharmakogenetik ist strittig. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass sich in der akademischen und öffentlichen Diskussion zwei Schulen gebildet haben. Die erste Schule sieht die Abgrenzung zwischen Pharmakogenetik und Pharmakogenomik im Methodenrepertoire, wobei die Zielsetzung immer die Optimierung der Medikamentenwirkung beim individuellen Patienten ist. Demnach untersucht Pharmakogenetik direkt die Rolle der genetischen Variation in der Medikamentenwirkung, während Pharmakogenomik zusätzlich Gexpressionsmuster oder RNA Profile studiert und hiermit näher bei der Protein- oder Enzymebene arbeitet. Die zweite Schule sieht die Abgrenzung zwischen Pharmakogenetik und Pharmakogenomik in der Zielsetzung. Pharmakogenetik hat die Patientenbehandlung zum Ziel, Pharmakogenomik primär die Wirkstoffauswahl und Medikamentenentwicklung. 10 Im wissenschaftlichen Diskurs stehen beide Definitionen nebeneinander. In den Diskussionen der pharmazeutischen Industrie und ihrer wissenschaftlichen Berater findet sich eher die zweite Begrifflichkeit. Neuerdings hat die zentrale europäische Zulassungsstelle für Arzneimittel, die European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA), die beiden Begriffe in folgender Weise definiert: 11 Pharmacogenetics is the study of interindividual variations in DNA sequence related to drug response. Pharmacogenomics is the study of variability of the expression of individual genes relevant to disease susceptibility as well as drug response at cellular, tissue, individual or population level. The term is broadly applicable to drug design, discovery, and clinical development. Jüngere Studien und Expertenberichte arbeiten ebenfalls mit dieser Bestimmung der beiden Begriffe 12 oder beschränken sich bewusst auf Pharmakogenetik. 13 Im Folgenden werden wir den Definitionen der EMEA folgen Vgl. Lindpaintner 2002: 20. Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP): Position Paper on Terminology in Pharmacogenetics, London, 21 November 2002 (s.a. WHO Drug Information (17,: 2003, 1:17-18)) Vgl. Buchanan et al. 2002:1f. Health Council Report (2000).

25 21 Pharmakogenetischer und pharmakogenomischer Test Ein pharmakogenetischer Test dient der Suche nach interindividuellen genetischen Unterschieden in der Stoffwechsel- und Ausscheidungskapazität von Leber, Niere und Darm. Stoffwechsel- und Ausscheidungskapazität bestimmen die Arzneimittelspiegel im Blut und damit die Wirkung und Nebenwirkung von Arzneimitteln. Im allgemeinen wird dabei nach Unterschieden auf der Ebene der DNA, das heisst nach unterschiedlichen Genotypen gesucht, die sich in interindividuellen Unterschieden hinsichtlich der Medikamentenwirkung (Phänotypen) niederschlagen. Pharmakogenetische Tests können unter anderem eingesetzt werden, um eine Medikamentendosis individuell anzupassen. Ein pharmakogenomischer Test dient dagegen primär der verfeinerten molekulargenetischen Differentialdiagnose bestimmter Erkrankungen. Mit Hilfe dieser Tests können zum Beispiel Krebserkrankungen auf der Basis individueller Unterschiede in der Expression bestimmter Eiweisse verschiedenen Subklassen zugeordnet werden. Diese Subklassen determinieren, ob bestimmte Zielstrukturen vorhanden sind, die als Angriffspunkt für Arzneimittel dienen. Die Unterscheidung läuft also primär auf der Ebene der Eiweisse und somit der Gewebe- Phänotypen ab. Pharmakogenomische Tests können unter anderem eingesetzt werden um zu entscheiden, ob ein Patient auf eine bestimmte Therapie ansprechen wird oder nicht. 1.3 Methodik und Vorgehen innerhalb dieses Kapitels Die folgende Bestandsaufnahme stützt sich auf Recherchen in den Online-Archiven der wichtigsten internationalen Tageszeitungen, Literatur- und Internetrecherchen sowie auf Interviews mit ausgewählten Fachpersonen. 14 Die bisher nur in Ansätzen vorhandenen öffentlichen Diskussionen zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik gleichen sich in den meisten Ländern. Es ist daher nicht angebracht, die Darstellung und Analyse der Befunde nach Ländern zu ordnen. Sinnvoller ist es, allgemeine Tendenzen zu beschreiben. Länderspezifische Entwicklungen werden nur dort geschildert, wo sich diese vom allgemeinen Diskurs um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik abheben. Zudem werden wir ab und an Entwicklungen an länderspezifischen Fallstudien illustrieren. Die Auswahl der Beispiele und zitierten Texte wird in den jeweiligen Abschnitten begründet. Im Folgenden beschränken wir uns auf eine wertungsfreie Darstellung der Positionen. Eine Bewertung erfolgt erst in den späteren Kapiteln und zwar kapitelweise aufgegliedert in die medizinischen, wirtschaftlichen, Public Health-, gesellschaftskritischen, ethischen und rechtlichen Aspekte. 14 Die Resultate der Interviews werden im 2. Kapitel separat dargestellt und ausgewertet.

26 22 In der wissenschaftlichen Diskussion hat sich noch keine eindeutige Begrifflichkeit herausgebildet. Die Begriffe Pharmacogenetics und Pharmacogenomics bzw. Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden häufig austauschbar verwendet. Mehr noch ist dies in der öffentlichen Diskussion der Fall. Auffallend ist, dass im englischen Sprachraum die Diskussion um die ethischen und gesellschaftlichen Aspekte unter dem Begriff der Pharmacogenetics geführt wird, während im deutschen Sprachraum eher der Begriff der Pharmakogenomik verwendet wird. Wir haben, wie im Vorwort erwähnt, der Expertenbefragung eine eigene Arbeitsdefinition von Pharmakogenomik zugrundegelegt, arbeiten in dieser TA-Studie aber insgesamt mit den Definitionen der EMEA. Es ist darauf hinzuweisen, dass in Zitaten, insbesondere in Zitaten dieses darstellenden ersten Kapitels, oftmals davon abweichende Verwendungsweisen der Begriffe auftreten werden. In diesem Kapitel werden wir zunächst den medizinischen Hintergrund erläutern, vor dem die Diskussion um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik zu verstehen ist (Abschnitt 4). Dann werden wir an einigen ausgewählten Beispielen die derzeitige Forschungspolitik (5) und wirtschaftliche Bedeutung (6) aufzeigen. Anschliessend werden die Standpunkte einiger gesellschaftlicher Akteure (7), die bisherige Diskussion in den Medien (8) und relevante Befragungsergebnisse (9) vorgestellt. Abgerundet wird das Kapitel durch die Frage, wie sich die wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Diskussionen in der jetzigen Gesetzgebung und in Gesetzgebungsvorhaben widerspiegeln (10).

27 23 Der Status quo der Debatte zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik Sechs Beobachtungen In nahezu allen europäischen Staaten, Japan und den USA lassen sich folgende sechs Beobachtungen machen: 1. Es gibt noch keine allgemeine und breite öffentliche Diskussion zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik. Eher muss man von einzelnen, voneinander teilweise abgeschotteten Teildiskussionen sprechen, die innerhalb der Industrie, der NGOs und der Scientific Community stattfinden. Dies kontrastiert mit dem Umstand, dass Pharmaindustrie und öffentliche Hand erhebliche Mittel in die pharmakogenomische Forschung fliessen lassen. 2. Bisher haben nur einige gesellschaftlichen Akteure einen Standpunkt zu Pharmakogenetik und Pharmakogenomik eingenommen, nämlich die Verbände der pharmazeutischen Industrie, pharmazeutische Unternehmen und einzelne NGOs. An Universitäten lehrende Forscher haben sich bisher eben so selten um eine allgemeine öffentliche Diskussion bemüht wie medizinische Fachgesellschaften und Verbände. 3 Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden forschungspolitisch eine hohe Priorität eingeräumt. Die Bemühungen zur Förderung der Pharmakogenetik und Pharmakogenomik werden damit verbunden, dass bereits zum jetzigen Zeitpunkt Studien zu den ethischen und gesellschaftlichen Aspekten in Auftrag gegeben werden. Einige wichtige Studien sind sogar schon abgeschlossen. 4. Pharmakogenetik und Pharmakogenomik sind ein politisches, aber noch kein parteipolitisches Thema. Die politischen Parteien haben noch keine eigenen Standpunkte entwickelt. 5. Die in der Tagespresse erschienenen Artikel dienen meist dazu, die Pharmakogenetik und Pharmakogenomik der Leserschaft vorzustellen. Es sind keine Beiträge zu einer allgemeinen gesellschaftlichen Diskussion. 6. Ort des Diskurses um Pharmakogenetik und Pharmakogenomik ist die Fachpresse, mehr noch aber Fachtagungen und konferenzen.

28 Medizinischer Hintergrund Genombasierte Medizin Nachdem die Abfolge der Gensequenzen im menschlichen Genom ermittelt ist, hat sowohl für die Humangenomforschung wie für die molekulare Medizin mit Blick auf das Verständnis, die Diagnose und die Therapie von Krankheiten ein neuer Abschnitt ihrer Entwicklung begonnen. Die Aufmerksamkeit verschiebt sich auf die komplexen Beziehungen zwischen Genen, Krankheit und Medikamentenwirkung. In politischen und öffentlichen Diskussionen wird von einem Übergang zu einer genetic based medicine im deutschen meist als genombasierte Medizin ü- bersetzt gesprochen. Zu dieser genombasierten Medizin zählen: Der Einbau eines einen Defekt korrigierenden Gens in Körperzellen (somatische Gentherapie) oder in die Ei- oder Samenzelle (Keimzell- Gentherapie). Zielt die somatische Therapie auf die Therapie einzelner Patienten, geht es in der Keimbahntherapie darum, dass Nachkommen keine Erbkrankheiten oder genetisch bedingte Anfälligkeiten für bestimmte Krankheiten haben. Die Nutzung von Gentests zur Abschätzung des individuellen Risikos einer genetischen Erkrankung. Näherhin geht es um die Früherkennung von vererbten Krankheiten und erhöhten Anfälligkeiten für bestimmte Krankheiten wie Krebs, Bluthochdruck bis hin zu Lifestyle- Krankheiten wie Übergewicht und Haarausfall. Im folgenden sprechen wir von klassischen Gentests. Die Nutzung von genomischen Tests für die Prognose des Krankheitsverlaufs. Durch genomische Charakterisierung von Tumortypen oder pathogenen Erregern (Pilze, Bakterien, Viren) können Krankheitsverläufe und stadien präzisiert werden. Dies ist zum Beispiel in der AIDS- Therapie von Bedeutung, wo durch die Diagnose des jeweiligen HI- Virentyps eine auf diese Art von HI-Virus zugeschnittene Therapie möglich wird. Die Nutzung von pharmakogenetischen Gentests, um die Auswahl des wirksamsten und verträglichsten Medikaments zu gewährleisten und um die richtige Dosierung abzuschätzen. Molekulare Medizinforschung und Medikamentenentwicklung In der Medikamentenentwicklung hat jedenfalls gemäss Darstellung von Seiten der pharmazeutischen Industrie vor knapp dreissig Jahren ein Paradigmenwechsel ein grundsätzlicher Wechsel des Forschungsansatzes stattgefunden. 15 Man orientiert sich seitdem an biologischen Zielstrukturen (engl:

29 25 targets) und sucht nach entsprechenden Substanzen, anstatt wie früher primär neue Verbindungen zu synthetisieren, um diese nachträglich auf ihre möglichen biologischen Effekte zu untersuchen. 16 Abb. 2: aus: Gudrun Tiedemann, Vortrag: Arzneimittelentwicklung: Biopharmazeutische Medikamente Status und Zukunft., Symposion GBF-BioPRofil BioRegioN vom 4. Dezember 2002 Forschungspolitisch ist die Suche nach targets das heisst Zielstrukturen für Medikamente von grosser Bedeutung. Einer der zentralen neuen Forschungsschwerpunkte des Humangenomprojekts hat zum Ziel, die Zahl der bekannten targets von ca. 500 auf über zu erhöhen. Durch die Identifikation neuer Zielstrukturen ergeben sich neuartige therapeutische Ansatzpunkte. Zudem wird die vertiefte Einsicht in die biologischen Hintergründe einer Erkrankung und/oder Medikamentenwirkung auch die Krankheitsdiagnose und die Steuerung von Therapie-Effizienz und Nebenwirkung erleichtern Vgl. hierzu etwa Lindpaintner 2002: 3 Ebd. Insgesamt zeigt sich dabei eine Umorientierung von öffentlichen Geldern. In einem Artikel der Washington Post mit dem Titel The Promise of Precision Prescriptions heisst es dazu: The recent shift by federally funded and privately financed gene researchers away from the genome project and over to the search for SNPs represents more than a scientific change of course. It brings with it a philosophical change of perspective that will focus not on people s similarities but on their differences. That shift is necessary if personalized