Zertifizierte Fortbildung Nagelpilz bei Diabetikern

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1 Von der Apothekerkammer 1 3 PUNKTE für Apotheker / PTAs zertifiziert Nagelpilz ist eine ansteckende Pilzinfektion der Zehen- und / oder Fingernägel, die nicht von alleine heilt und unbehandelt zu einer dauerhaften Schädigung bis hin zur vollständigen Zerstörung der Nägel führen kann. Daher sollte Nagelpilz immer und möglichst frühzeitig behandelt werden. Beim Thema Nagelpilz spielt die Beratung in der Apotheke eine wichtige Rolle. Sie kann helfen, dass eine Nagelpilzinfektion frühzeitig erkannt und die Therapie mit geeigneten Arzneimitteln konsequent durchgeführt wird. Mit Hilfe dieser Fortbildung können Sie Ihr Wissen rund um das Indikationsgebiet Nagelpilz und dessen Behandlung auffrischen und vertiefen. Da Diabetiker besonders häufig von Nagelpilzinfektionen betroffen sind, liegt der Fokus der Fortbildung auf dieser Patientengruppe. Darüber hinaus werden noch andere Personengruppen mit besonderen Risikofaktoren besprochen. Die Fortbildung ist in drei MODULE gegliedert: Modul 1 Die Indikation Nagelpilz In MODUL 1 wird die Indikation Nagelpilz inklusive der prädisponierenden Faktoren ausführlich besprochen. Modul 2 Therapie der Nagelmykose In MODUL 2 steht die Therapie der Nagelmykose im Fokus. Modul 3 Beratung und Arzneimittelabgabe in der Apotheke MODUL 3 beschäftigt sich schließlich mit der Arzneimittelabgabe und Beratung in der Apotheke. Damit sind Sie bestens für Ihr Beratungsgespräch gerüstet!

2 Modul 1 Die Indikation Nagelpilz Nagelpilz ist eine ansteckende Krankheit, die behandelt werden muss. Nagelpilz ist weit verbreitet. Die Apotheke ist häufig die erste Anlaufstelle. Je früher Nagelpilz behandelt wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten. Einleitung Nagelpilz ist eine ansteckende Pilzinfektion der Zehen- und / oder Fingernägel, die in jedem Fall behandelt werden sollte. Denn es handelt sich um eine Erkrankung, die nicht von alleine heilt und unbehandelt zu einer dauerhaften Schädigung der Nägel führen kann. 1 Andere gängige Bezeichnungen sind Nagelmykose ( Mykose = Pilzinfektion ) oder Onychomykose ( Onycho = Nagel ). Häufig wird auch von einer Tinea unguium gesprochen. 2 Nagelpilzerkrankunge n sind weit verbreitet. Alleine in Deutschland gibt es ca. 10 Millionen Menschen, bei denen mindestens ein Zehen- oder Fingernagel mit einem Nagelpilz infiziert ist. 1,3,4 Das entspricht einer Prävalenz von etwa 12 %. Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren, die eine Nagelmykose begünstigen. Dazu zählen verschiedene Vorerkrankungen allen voran Diabetes. Aber auch ältere Menschen im Allgemeinen und Sportler sind besonders gefährdet. Für viele Betroffene ist die Apotheke die erste Anlaufstelle. Dann gilt es, die Symptome genau zu erfragen, um abzuklären, ob es sich tatsächlich um eine Nagelmykose handelt, ob ein Arzt aufzusuchen ist oder eine Selbstmedikation empfohlen werden kann. Für eine Selbstmedikation stehen verschiedene Wirkstoffe in Form von Salben, Cremes und medizinischen Nagellacken zur Verfügung. Bei der Auswahl eines geeigneten Arzneimittels ist daher eine fachkundige Beratung in der Apotheke gefragt. Anschließend gilt es, den Patienten ausführlich über die Art und Dauer der Arzneimittelanwendung zu informieren. Dies ist bei der Therapie eines Nagelpilzes besonders wichtig, denn sie erfordert ein hohes Maß an Konsequenz und Ausdauer. Die Behandlung muss über viele Monate fortgesetzt werden so lange bis ein gesunder Nagel vollständig nachgewachsen ist. In dieser Zeit ist das Arzneimittel in bestimmten Abständen immer wieder anzuwenden. Ein sichtbarer Erfolg zeigt sich dabei meist erst nach einigen Wochen. Der Apotheke kommt eine wichtige Rolle bei der Prävention und der Aufklärung über das Thema Nagelpilz zu. Beispielsweise wissen viele Diabetiker nicht, dass sie ein erhöhtes Risiko für Nagelpilzinfektionen besitzen. Zudem wird die Erkrankung häufig unterschätzt. Gerade zu Beginn wird eine Nagelmykose oft nur als kosmetisches und nicht als medizinisches Problem wahrgenommen. Dabei ist sie eine ernstzunehmende und zudem sehr ansteckende Erkrankung, die nicht von alleine heilt und daher in jedem Fall behandelt werden sollte. Und dabei gilt: Je früher mit einer Behandlung begonnen wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieerfolgs. Wird eine Nagelpilzinfektion hingegen zu spät oder nicht konsequent behandelt, kann eine dauerhafte Schädigung und im schlimmsten Fall eine vollständige Zerstörung des Nagels die Folge sein. Nagelpilz ist deshalb weit mehr als nur ein kosmetisches Problem.

3 3 Durch Ihre fachkundige Beratung in der Apotheke können Sie dazu beitragen, dass Nagelpilzinfektionen verhindert oder zumindest frühzeitig erkannt und richtig und konsequent mit den geeigneten Arzneimitteln behandelt werden. Mit Hilfe dieser Fortbildung können Sie Ihr Wissen rund um die Indikation Nagelpilz und die Therapie auffrischen und vertiefen. In den folgenden Kapiteln wird zunächst wichtiges Hintergrundwissen zur Indikation Nagelpilz und prädisponierenden Faktoren wie z. B. Diabetes mellitus vermittelt. Physiologie und Funktion der Nägel Als Nagel ( lat. unguis ) bezeichnet man die gewölbte, durchscheinende Hornplatte auf der Oberseite der Finger- und Zehenspitzen. Aufbau und Nagelbildung Nägel sind Derivate ( = Abkömmlinge ) der Haut. Sie bestehen aus harten, verhornten Zellen der oberen Hautschicht ( = Epidermis ). Der Hauptbestandteil ist Keratin, ein sehr festes, kompaktes Protein. Die als Nagelapparat bezeichnete komplexe Struktur besteht aus der Nagelmatrix, der Nagelplatte, dem Nagelbett und der periungualen ( an den Nagel angrenzenden ) Haut. Am Nagelanfang ( = proximal ) und seitlich ( = lateral ) sind die Ränder der Nagelplatte in eine hufeisenförmige Hautfalte ( = Nagelfalz oder Nagelwall ) eingelassen. Der Nagel endet ( = distal ) frei. Der Nagelwall bildet nach proximal eine ca. 0,5 cm tiefe Nageltasche aus, während die seitlichen Bereiche weniger tief sind und als Schienen für den auswachsenden Nagel dienen. Die Nagelplatte wird von der Matrix gebildet, die größtenteils unter dem proximalen Nagelwall liegt. Ihr vorderstes Ende ist die als weißlicher Halbmond unter dem Nagel zu erkennende Lanula. Das Nagelbett ist durch die Nagelplatte hindurch gut erkennbar. Zwischen Nagelbett und Fingerspitzenhaut liegt das Hyponychium. Diese relativ robuste Hautstruktur schützt das Nagelbett vor dem Eindringen von Fremdkörpern. Die Unterseite des proximalen Nagelwalls heißt Eponychium. Abb. 1 Aufbau des Nagelapparates Proximaler Nagelwall Lunula ( Halbmond ) Kutikula Eponychium Matrix Lateraler Nagelrand Distaler Nagelwall Nagelplatte Proximaler Nagelrand Nagelplatte Hyponychium Der Nagelapparat ist eine komplexe Struktur.

4 Das Eponychium bildet eine Hornschicht aus, die mit dem darunter liegenden Nagel fest verbunden ist. Durch das Nachwachsen des Nagels wird ein Teil dieser Hornschicht mit herausgezogen und bildet das Nagelhäutchen ( Kutikula ), welches den Spalt zwischen Nagel und Nageltasche abschließt. Nageltasche und Matrix sind über ein Bindegewebe mit dem letzten Knochen der Finger bzw. Zehen verwachsen. Der Nagelapparat bildet zusammen mit dem letzten Finger- bzw. Zehenglied eine funktionelle Einheit, deren große Bedeutung im Bereich der Motorik und Feinmotorik nicht zuletzt an der dichten und sensiblen Innervierung zu erkennen ist. Funktion und Wachstum der Nägel Die Nägel schützen Finger- und Zehenkuppen vor Verletzungen, erleichtern das Greifen und Tasten und spielen eine wichtige Rolle bei der Feinmotorik. Zudem ist die soziale Komponente schöner bzw. kranker Nägel im Umgang mit anderen Menschen nicht zu unterschätzen. Fünf Fakten zum Wachstum der Nägel: 4 1. Je besser die Gefäßversorgung, umso schneller wächst der Nagel. 2. Je höher die Temperatur, umso höher die Wachstumsgeschwindigkeit. 3. Je älter ein Mensch wird, umso langsamer wachsen seine Nägel. 4. Fingernägel wachsen ca. 3 x schneller als Zehennägel. 5. Nägel von Männern wachsen in der Regel schneller als die von Frauen. Das Wachstum der Nägel wird von verschiedenen Faktoren bestimmt. Neben Alter, Gefäßversorgung und Außentemperatur hängt die Wachstumsgeschwindigkeit auch davon ab, ob es sich um einen Finger- oder Zehennagel handelt. Während Fingernägel ca. 1 mm pro Woche wachsen, brauchen Zehennägel für dieselbe Strecke ungefähr die 3-fache Zeit. Außerdem wachsen die Nägel von Männern für gewöhnlich schneller als die von Frauen. Die Versorgung der Nägel erfolgt durch Kapillaren, die sich im Nagelfalz und in der Nagelmatrix befinden. Man unterscheidet systemische und lokale Mykosen. Krankheitsbild Nagelmykose Grundlagen zur Mykose Eine Mykose ist eine Infektion mit einem pathogenen Pilz. Je nach Art des Befalls unterscheidet man zwei Formen: systemische und lokale Mykosen. Von systemischen Mykosen spricht man, wenn der Erreger in den Blutkreislauf gelangt und auf diesem Wege innere Organe befällt. Diese als sehr ernsthaft einzuschätzenden Erkrankungen betreffen fast ausschließlich Menschen mit geschwächtem Immunsystem, wie z. B. Patienten nach einer Operation, nach einer Chemotherapie oder Organtransplantation oder Patienten mit einer immunschwächenden Krankheit wie z. B. einer HIV-Infektion. Lokale Mykosen sind vergleichsweise häufig und können auch ohne Vorerkrankung auftreten. Der Pilzbefall beschränkt sich in diesen Fällen auf die Haut, die Nägel oder die Schleimhäute. Hiervon leitet sich auch der Begriff Dermatomykose ab.

5 5 Definition Nagelpilz Nagelpilz ist eine Pilzinfektion der Finger- und / oder Zehennägel und gehört damit zu den lokalen Mykosen. Andere gängige Bezeichnungen sind Nagelmykose, Onychomykose und Tinea unguium. 2 Nagelmykose ist die häufigste Erkrankung der Nägel; sie macht ca. 50 % aller Nagelveränderungen aus. 4-6 Nagelpilz kann sowohl Zehen- als auch Fingernägel betreffen, wobei Infektionen der Zehennägel 7-10-mal häufiger sind. 1,7 9 Dies liegt unter anderem an der geringeren Wachstumsgeschwindigkeit ( 1-2 mm im Monat im Vergleich zu 5-6 mm bei Fingernägeln 4,7 ), aber auch an anderen prädisponierenden Faktoren, wie z. B. Stauchungsdruck oder ein feuchtes Klima, denen Zehennägel vergleichsweise stärker ausgesetzt sind. 1,7 9 Die häufigste Infektionsquelle ist eine vorhergehende Fußmykose ( Tinea pedis ), vor allem der Zehenzwischenräume, die über lange Zeit ein Erregerreservoir darstellen kann. 2,4,8 Die bloße Anwesenheit von Erregern reicht allerdings für eine Infektion der Nägel nicht aus. Es müssen zusätzliche, prädisponierende Faktoren vorliegen, die den Erregern ein Eindringen in den Nagelapparat ermöglichen. 8 Dies können neben einer genetischen Disposition bestimmte Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus oder eine Immunschwäche sein. Aber auch eine starke bzw. häufige mechanische Belastung etwa beim Sport sowie enges Schuhwerk und ein feuchtes Schuhklima begünstigen eine Infektion. 1,10 Da Pilze praktisch überall vorkommen, ist auch der Kontakt mit pathogenen Pilzen nicht immer zu vermeiden. Zudem bilden Pilze zur Ausbreitung und Vermehrung Sporen aus, die sehr widerstandsfähig sind und auch unter extremen Bedingungen lange Zeit überleben können. Ändern sich die Umweltbedingungen ( richtige Temperatur, ausreichend Wasser und Nährstoffe ), können die Sporen wieder aktiv werden und zu Pilzen ausdifferenzieren, die sich weiter vermehren können. Dies erklärt auch die hohe Ansteckungsgefahr: Eine Nagelpilzinfektion kann sowohl über aktive Pilze als auch über die widerstandsfähigen Pilzsporen übertragen werden. Nagelmykose ist die häufigste Erkrankung der Nägel. Prädisponierende Faktoren sind Bedingung für eine Infektion. Epidemiologie 4,11,12 Schätzungen zufolge leiden 2-26 % der weltweiten Bevölkerung an einer Nagelmykose. 4,8,11,12 Die sog. Foot-Check-Studie, die im Rahmen des europäischen Achilles-Projektes durchgeführt wurde, hat für Deutschland eine Prävalenz von 12,4 % ergeben. 12 Im Rahmen dieser Studie wurden in ca. 600 dermatologischen Praxen jeweils die ersten 20 Patienten, die in die Praxis kamen, untersucht. Die Foot-Check-Studie ergab auch, dass Männer ein höheres Risiko für eine Nagelpilzinfektion besitzen als Frauen. Ursächlich könnten Unterschiede im Hormonhaushalt, z. B. beim Progesteronspiegel, eine Rolle spielen, aus denen sich eine unterschiedliche Fähigkeit zur Abwehr der Pilzinfektion ergibt. 4 Die Nagelpilzprävalenz in Deutschland beträgt ca. 12,4%.

6 Die Nagelpilzprävalenz steigt mit zunehmendem Alter. Auffällig ist, dass die Häufigkeit von Nagelmykosen mit zunehmendem Alter kontinuierlich steigt. 4,5,8,12,13 Während die Prävalenz bei Kindern nur bei 0,2 % liegt, sind fast 50 % der über 65-Jährigen betroffen. 5,8,9 Dies ist vor allem auf das im Alter schwächer werdende Immunsystem und die dünner werdende Haut zurückzuführen, wodurch das Eindringen pathogener Pilze und Sporen erleichtert wird. Die zunehmende Überalterung der Gesellschaft in den Industrienationen ist demnach auch der Hauptgrund, warum die Häufigkeit von Nagelpilzerkrankungen zunimmt. 5,8,12 Damit einher geht die Zunahme von Patienten mit prädisponierenden Faktoren wie peripheren Durchblutungsstörungen, Diabetes mellitus etc. Eventuell spielen auch vermehrte Kontaktmöglichkeiten mit pathogenen Pilzen durch Sport und andere Freizeitaktivitäten ( Schwimmen, Sauna ) eine Rolle. Die meisten Nagelmykosen werden durch Dermatophyten verursacht. Weitere Erreger der Nagelmykosen sind Hefe- und Schimmelpilze. Erreger 1,2,4,5,12 Mehr als 80 % aller Nagelmykosen werden von Dermatophyten verursacht ( Abb. 2 ). 12 Bei Dermatophyten handelt es sich um eine Gruppe von Fadenpilzen, die aufgrund ihres speziellen Enzymsystems auf keratinhaltige Strukturen wie Haut, Haare und Nägel angewiesen sind. Häufigster Erreger der Nagelmykose ist Trichophyton rubrum er macht rund 84 % der Dermatophytenisolate aus gefolgt von Trichophyton mentagrophytes ( interdigitale ) und in selteneren Fällen Epidermophyton floccosum. 1,2,4 Daneben können auch Nicht-Dermatophyten wie Hefen ( ca. 8 % ) und Schimmelpilze ( ca. 6 % ) oder Mischformen eine Nagelmykose auslösen ( Abb. 2 ). 1,12 Unter den Hefen ist Candida albicans ein häufiger Erreger, der vor allem bei Mykosen der Fingernägel in Erscheinung tritt. 5 Abb. 2 Erreger von Nagelmykosen ( nach 12 ) , Dermatophyten 3,3 0,9 Mischinfektion Hefe- und Schimmelpilze 6,2 Schimmelpilze 7,8 Hefen 14,9 Mischinfektion mit Non-Dermatophyten Non-Dermatophyteninfektion ( gesamt )

7 7 Schimmelpilze befallen Nägel häufig sekundär, wenn sie bereits mit Dermatophyten infiziert sind, allerdings können einige Arten den Nagel auch primär, also ohne vorherige Dermatophyteninfektion, be fallen, z. B. Scytalidium dimidiatum, Scopulariopsis brevicaufis, Fusarium spp. und Aspergillus spp. 5,9 Im Gegensatz zu Dermatophyten sind Hefe- und Schimmelpilze nicht auf keratinhaltige Strukturen angewiesen. Sie können auch Schleimhäute und innere Organe befallen und so zu einer systemischen Mykose führen. Bei Diabetikern liegt möglicherweise eine etwas andere Erregerverteilung vor. Wie bei Nicht- Diabetikern sind Dermatophyten die häufigsten Erreger, es gibt aber Hinweise, dass Hefe- ( = Candida- )Infektionen bei Diabetikern eine größere Rolle spielen als bei Nicht-Diabetikern. 9,11 Prädisponierende Faktoren Wie bereits erwähnt, reicht die bloße Anwesenheit von Erregern für die Entstehung einer Nagelmykose nicht aus. Es müssen zusätzliche, prädisponierende Faktoren vorliegen, die den Erregern ein Eindringen in den Nagelapparat ermöglichen. Neben einer genetischen Disposition gibt es bestimmte Vorerkrankungen, aber auch eine Reihe von allgemeinen Faktoren, die die Entstehung einer Nagelmykose begünstigen. Im Folgenden werden verschiedene prädisponierende Faktoren besprochen, wobei der Fokus auf der Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus liegt, da es sich hier um einen besonders großen und damit wichtigen Risikofaktor handelt. Allgemeine Faktoren 4,8 Es gibt viele allgemeine Faktoren, die das Entstehen und die Ausbreitung von Nagelmykosen begünstigen. Dazu gehören z. B. Verletzungen des Nagelapparates, speziell am Nagelhäutchen. Wie bereits erwähnt, schließt das Nagelhäutchen den Spalt zwischen Nagel und Nageltasche ab und verhindert so das Eindringen von Keimen in den Nagel. Bei der Finger- und Fußpflege muss daher darauf geachtet werden, dass das Nagelhäutchen nicht verletzt wird. Häufige Verletzungen sind auch ein Grund dafür, weshalb Sportler eine Risikogruppe für Nagelpilz darstellen. Verletzungen des Nagelapparates begünstigen Nagelpilz. Auch das Tragen luftundurchlässiger Schuhe oder Kleidung fördert die Entstehung von Nagelpilzerkrankungen. Gummistiefel, Skistiefel, Gummihandschuhe, synthetische Strümpfe oder Socken sollten nicht zu oft getragen werden. Im feuchten Milieu vermehren sich Pilze optimal und können so Haut und Nägel angreifen. Zu enge oder zu kleine Schuhe sind ebenfalls ungünstig, denn in ihnen wird der Nagel gestaucht. So wird die Schutzfunktion der Nagelplatte gestört und Krankheitserreger können leichter eindringen.

8 An feuchten Orten besteht erhöhte Infektionsgefahr. An feuchten Orten besteht eine erhöhte Infektionsgefahr, da sich die Pilze dort besonders gut vermehren können, z. B. in Umkleidekabinen, Gemeinschaftsduschen oder Schwimmbädern. Hier sind besondere Vorsichtsmaßnahmen zu treffen bzw. einige Regeln zu beachten. Beispielsweise sollte man in Gemeinschaftsduschen und Schwimmbädern niemals auf Badeschuhe verzichten, damit die Haut nicht in direkten Kontakt mit den potenziell kontaminierten Fußböden kommt. Außerdem sollten Zehen und Füße stets sorgfältig gesäubert und anschließend gut abgetrocknet werden. Allgemeine prädisponierende Faktoren: Verletzungen am Nagel Häufiges Tragen luftundurchlässiger Schuhe oder Kleidung Enges Schuhwerk Kontaminierte Böden Warme und feuchte Umgebung, z. B. Sauna, Dusche Sport 4,8,14 Eine große Rolle spielen kleinere mechanische Verletzungen der Fußnägel, vor allem in Verbindung mit einem feuchtwarmen Klima in den Schuhen. Hieraus ergibt sich eine bedeutende Risikogruppe, nämlich die Sportler. Aufgrund der sich ständig wiederholenden mechanischen Belastung der Füße kommt es zu Mikroläsionen, über die Krankheitserreger eindringen können. Eine erhöhte Schweißproduktion sorgt zudem für ein feuchtwarmes Klima, in dem sich Pilze besonders wohl fühlen. Außerdem wird der Nagel dadurch aufgeweicht, so dass Krankheitserreger leichter eindringen können. Sport als Risikofaktor für Nagelpilz: Mechanische Belastung der Nägel Verletzungen begünstigen das Eindringen von Pilzen Feuchtwarmes Milieu in Sportschuhen Genetische Disposition 4,5,8,12,14 Eine genetische Disposition zählt zu den wichtigsten Faktoren für die Entstehung einer Nagelmykose. Untersuchungen haben gezeigt, dass innerhalb einer Familie häufig eine vertikale Ausbreitung der Erkrankung vorkommt, also von Großeltern auf Eltern und Kinder, während eine Infektion eines Ehegatten durch den anderen deutlich seltener ist, obwohl der Kontakt mit infiziertem Material in vielen Fällen häufiger ist. 4,5,14 Demnach wird eine autosomal-dominante Vererbung der Disposition angenommen.

9 9 Alter 4,14 Das Risiko, an Nagelpilz zu erkranken, steigt mit zunehmendem Alter. Die signifikant höhere Infektionsgefahr im fortgeschrittenen Alter ist insbesondere auf ein schwächer werdendes Immunsystem und die dünner werdende Haut zurückzuführen, wodurch das Eindringen von Pilzen und Pilzsporen erleichtert ist. Außerdem wachsen die Nägel bei Senioren nur noch sehr langsam. Sind Pilze bereits in das Nagelbett eingedrungen, zerstören sie die Nagelplatte bevor diese nachwachsen kann. Das macht auch die Behandlung sehr langwierig. Hinzu kommt, dass ältere Menschen häufiger an Erkrankungen wie Diabetes oder Durchblutungsstörungen leiden, die als prädisponierende Faktoren gelten ( s. unten ). Nicht zuletzt ist eine unzureichende Fußpflege, z. B. aufgrund von Bewegungs- oder Sehbeeinträchtigungen, als prädisponierender Faktor zu nennen. Alter als Risikofaktor für Nagelpilz: Dünnere Haut Nachlassendes Immunsystem Häufigeres Vorliegen prädisponierender Erkrankungen Nachlassen des Nagelwachstums im Alter Pilze im Nagelbett zerstören die Nagelplatte, bevor sie nachwachsen kann Unzureichende Fußpflege Vorerkrankungen 8,9,14 Diabetes mellitus wird im folgenden Kapitel als wichtiger Risikofaktor ausführlich behandelt. Neben Diabetes können aber auch andere Vorerkrankungen, z. B. Lymphabflussstörungen, Gefäßerkrankungen und Durchblutungsstörungen eine Pilzinfektion begünstigen. 8 So wird etwa für Patienten mit peripheren Arterienerkrankungen eine Onychomykose-Prävalenz von 22,4 % angegeben und periphere arterielle Verschlußkrankheit ( pavk ) gilt als unabhängiger Prädiktor für eine Nagelmykose. 14 Ebenso ist eine herabgesetzte Immunabwehr, z. B. durch HIV-Infektion oder immunsuppressive Therapien, ein besonderer Risikofaktor für eine Pilzerkrankung. In einer kontrollierten Studie zeigte sich bei über 30 % der HIV-Infizierten eine Nagelpilzerkrankung im Vergleich zu 12,6 % bei den gesunden Probanden. 9 Nagelmykose ist zudem häufiger bei Menschen mit Psoriasis die geschätzte Prävalenz liegt bei 13-21,5 %. 14 Ein signifikanter Zusammenhang besteht auch zwischen Rauchen und Nagelpilz. 8,14 Hier nimmt die Prävalenz mit dem Konsum gerauchter Zigaretten zu. 14

10 Vorerkrankungen, die als Risikofaktor für Nagelpilz gelten: Diabetes mellitus Durchblutungsstörungen Angiopathien Lymphabflussstörungen Geschwächtes Immunsystem, z. B. HIV, immunsuppressive Therapie Psoriasis Bei Diabetikern ist die Prävalenz von Nagelpilzerkrankungen deutlich erhöht. Bei Diabetikern kann Nagelpilz gefährliche Folgen haben. Diabetes gehört zu den häufigsten Erkrankungen in den Industrienationen. Bei Diabetes Typ 1 wird kein Insulin produziert. Risikofaktor Diabetes mellitus Diabetes stellt einen der wichtigsten Risikofaktoren für eine Nagelmykose dar. Von besonderer Bedeutung ist dabei, dass nicht nur die Prävalenz der Erkrankung bei ihnen deutlich erhöht ist, auch die Folgen einer Pilzerkrankung sind bei Diabetikern wesentlich gravierender als bei Nicht-Diabetikern. Denn Nagelpilz kann andere Infektionen im Fußbereich begünstigen. Diabetes-Patienten mit Nagelmykose haben beispielsweise ein 3 x höheres Risiko für Gewebsnekrosen und / oder Geschwüre an den Füßen ( 12,2 % ) im Vergleich zu Diabetikern ohne Nagelmykose ( 3,8 % ). 9 Diese Zusammenhänge werden im Nachfolgenden ausführlich dargestellt. Volkskrankheit Diabetes Unter dem Begriff Diabetes, richtiger Diabetes mellitus, werden verschiedene Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels zusammengefasst, die alle durch erhöhte Blutglucosewerte gekennzeichnet sind. Daher wird Diabetes häufig auch als Zuckerkrankheit bezeichnet. Da dem erhöhten Blutzuckerspiegel verschiedene Ursachen zugrunde liegen können, werden auch verschiedene Formen des Diabetes unterschieden. Die bekanntesten sind Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2 ( siehe unten ). In den entwickelten Ländern gehört Diabetes zu den häufigsten Krankheiten überhaupt: Alleine in Deutschland sind mehr als 7 Millionen Diabetiker in Behandlung. 16 Hinzu kommen geschätzte weitere 3 Millionen Betroffene, bei denen die Erkrankung noch nicht diagnostiziert wurde. Der größte Teil der Betroffenen leidet an Diabetes Typ 2. Von einem Typ-1-Diabetes sind in Deutschland rund Menschen betroffen, andere Formen treten deutlich seltener auf. Insgesamt nimmt die Zahl der Diabetiker stetig zu, insbesondere die Zahl der Typ-2-Diabetiker steigt deutlich an. Diabetes Typ 1 ist eine Autoimmunerkrankung, die schon im Kindes- und Jugendalter auftreten kann. Hier greift das eigene Immunsystem die insulinproduzierenden Inselzellen in der Bauchspeicheldrüse an, so dass diese kein Insulin mehr bilden können. Dies führt zu einem absoluten Insulinmangel.

11 11 Da das Hormon Insulin für die Aufnahme des mit der Nahrung aufgenommenen Zuckers aus dem Blut in die Körperzellen verantwortlich ist, führt ein absoluter Insulinmangel zu einem starken Anstieg des Blutzuckerspiegels und gleichzeitig zu einer Zucker-Unterversorgung der Zellen. Um den absoluten Insulinmangel auszugleichen, benötigen Typ-1-Diabetiker immer eine lebenslange Insulin-Therapie. Im Gegensatz zu Diabetes Typ 1 tritt Diabetes Typ 2 in den meisten Fällen erst nach dem 40. Lebensjahr auf. Bei dieser Diabetes-Form produziert die Bauchspeicheldrüse zwar Insulin, aber die Ausschüttung des Insulins aus den Zellen der Bauchspeicheldrüse ist gestört und / oder die Körperzellen haben eine geringe Empfindlichkeit für das Hormon. Dadurch entsteht ein relativer Insulinmangel. Bei Diabetes Typ 2 ist die Empfindlichkeit für und /oder die Ausschüttung von Insulin vermindert. Die Ursache ist oft eine Kombination aus genetischer Disposition und einem ungünstigen Lebensstil. Insbesondere starkes Übergewicht ( Adipositas ), zu wenig körperliche Bewegung und eine falsche Ernährung, oft begleitet von erhöhten Blutfettwerten sowie Bluthochdruck, sind Faktoren, die die Entstehung eines Typ-2-Diabetes begünstigen. Ein grundlegender Teil der Behandlung ist die Umstellung auf eine ausgewogene, vollwertige Ernährung in Kombination mit ausreichend Bewegung. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, werden orale Antidiabetika, die die Insulinausschüttung fördern oder die Insulinempfindlichkeit erhöhen, eingesetzt. Helfen auch diese nicht mehr, müssen die Patienten wie beim Typ-1-Diabetes regelmäßig Insulin injizieren. Eine besondere Form des Diabetes ist der Gestations- bzw. Schwangerschaftsdiabetes, der sich während einer Schwangerschaft entwickeln kann. In Deutschland sind jährlich mindestens Frauen betroffen, die tatsächliche Zahl liegt vermutlich deutlich höher. 16 Ein unbehandelter Gestationsdiabetes gefährdet sowohl die Gesundheit der Mutter als auch die Entwicklung des heranwachsenden Fötus. Typische Folge- und Begleiterkrankungen Die Stoffwechselstörung Diabetes mellitus kann zu schweren Folge- und Begleiterkrankungen führen. Menschen, die an Typ-2-Diabetes leiden, sterben im Schnitt 5 bis 10 Jahre früher als Nicht- Diabetiker, vor allem aufgrund von kardiovaskulären Erkrankungen. 16 Zudem ist Diabetes in den entwickelten Ländern die Hauptursache für Nierenversagen, Erblindung und Fußamputationen. Die wichtigsten Folgekrankheiten sind: Kardiovaskuläre Erkrankungen Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigsten Folgeschäden bei Diabetikern und erklären die hohe Morbidität und Mortalität dieser Patienten. Hohe Zuckerwerte fördern die Entstehung von Arteriosklerose, was zu Durchblutungsstörungen in den betroffenen Geweben führt. Sind die Herzkranzgefäße betroffen, spricht man von einer koronaren Herzerkrankung. Verschließt sich ein Herzkranzgefäß, wird der von ihm versorgte Teil des Herzmuskels nicht mehr durchblutet und stirbt ab. Der Herzinfarkt ist eine der häufigsten Todesursachen bei Diabetes. Zudem haben Diabetiker ein stark erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden. In den meisten Fällen ist der Schlaganfall Folge einer Durchblutungsstörung des Gehirns, zu der es

12 beispielsweise kommen kann, wenn eine der beiden Halsschlagadern, die das Gehirn mit Blut versorgen, infolge einer Arteriosklerose verstopft ist oder ein Blutgerinnsel ins Gehirn gelangt und dort eine Arterie verschließt. Netzhautschäden Infolge einer Diabeteserkrankung kann es auch zu Gefäßverschlüssen in der Netzhaut kommen. Zudem bilden sich häufig krankhafte neue Gefäße, die jedoch porös sind, leicht reißen und zu einer Ablösung der Netzhaut führen können. Die diabetische Retinopathie ist eine häufige Erblindungsursache. Nervenschäden Bei Diabetikern kommt es häufig zu Neuropathien, die sich zunächst durch Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Brennen vor allem in den Füßen bemerkbar machen. Grundsätzlich kann die diabetische Neuropathie alle Nerven treffen. Besonders gefährdet sind jedoch die sensiblen Nerven, die Empfindungen wie Schmerz und Temperatur weiterleiten. Aber auch autonome Nerven, die die inneren Organe versorgen, können betroffen sein, so dass es zu Störungen der Magen-, Darm- oder Blasenentleerung oder auch zu Potenzproblemen kommt. Nierenschäden Durch Schäden der Blutgefäße in den Nieren wird deren Filterfunktion beeinträchtigt. Die diabetische Nephropathie ist eine häufige Ursache für Nierenschwäche und Nierenversagen bei Diabetikern. Ein frühes Anzeichen für eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion ist der Nachweis von Eiweiß im Urin ( Mikroalbuminurie ). Diabetisches Fußsyndrom Die Kombination von Durchblutungsstörungen, sensorischer Neuropathie und geschwächter Immunabwehr macht Diabetiker besonders empfänglich für Infektionen am Fuß. Weil die Schmerzwahrnehmung gestört ist, bemerken Diabetiker Druckstellen oder kleine Verletzungen oft nicht. Diese können sich infizieren und, da häufig auch die Durchblutung der Füße beeinträchtigt ist, schlecht abheilen. Schließlich bilden sich Geschwüre, die Gewebe und Knochen angreifen. Das diabetische Fußsyndrom ist ein häufiger Grund für Amputationen. Die erhöhte Gefahr für Infektionen im Bereich des Fußes umfasst auch Nagelpilzinfektionen. Daher ist die Prävalenz für Nagelmykosen unter Diabetikern im Vergleich zu Nicht-Diabetikern erhöht. Onychomykose-Prävalenz bei Diabetes-Patienten 4,8,14,18,19 Diabetiker leiden überdurchschnittlich häufig an Nagelpilz. In der Fachliteratur finden sich unterschiedliche Angaben zur Nagelmykose-Prävalenz bei Diabetikern. Im Durchschnitt wird sie auf ca % geschätzt. 4 Bei einer in Kanada und in den USA durchgeführten Studie mit 550 Diabetikern wurden bei 253 Patienten ( 46 % ) Nagelveränderungen festgestellt. Bei 144 Patienten ( 26 % ) konnte eine

13 13 Nagelpilzinfektion nachgewiesen werden. 18 Insgesamt zeigte sich für Diabetiker eine 2,77-mal höhere Wahrscheinlichkeit an Fußnagelpilz zu erkranken als für Nicht-Diabetiker. Interessanterweise gab es einen Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Nagelmykose und der bisherigen Dauer der Diabeteserkrankung. Wie bei Nicht-Diabetikern korrelierten die Nagelpilzinfektionen zudem mit dem Alter und Männer waren häufiger betroffen als Frauen. Als weitere Risikofaktoren ergaben sich eine familiäre Disposition, eine immunsuppressive Therapie sowie eine periphere Verschlusskrankheit. Eine große, in Indien durchgeführte Studie ergab eine etwas geringere Nagelmykose-Prävalenz von 17 % bei Diabetikern im Vergleich zu 6,8 % bei Nicht-Diabetikern. 14 In einer anderen, in Taiwan durchgeführten Studie lag die Nagelmykose-Prävalenz bei Diabetikern hingegen bei über 30 %. 8 Auch hier waren Männer häufiger betroffen. Weiterhin waren das Alter, Übergewicht, metabolisches Syndrom, hohe Triglyzeridwerte und eine schlechte Blutzuckereinstellung mit den Nagelpilzinfektionen assoziiert. Neben der generell erhöhten Prädisposition für Nagelmykosen gibt es auch Hinweise, dass Diabetiker anfälliger für Nagelpilzinfektionen durch Hefepilze sind. So waren bei der in Indien durchgeführten Studie bei Diabetikern Hefepilze die häufigsten Erreger ( 48,1 % ), gefolgt von Dermatophyten ( 37 % ) und Schimmelpilzen ( 14,8 % ), wohingegen in der Kontrollgruppe Dermatophyten die häufigsten Erreger ( 62,5 % ) waren, gefolgt von Hefen ( 25 % ) und Schimmelpilzen ( 12,5 % ). Allerdings gibt es bezüglich der Bedeutung der verschiedenen Erregergruppen auch andere Beobachtungen. So waren bei einer in Dänemark durchgeführten Studie, bei der bei insgesamt 271 Diabetes-Patienten eine Onychomykose-Prävalenz von 22 % festgestellt wurde, die meisten Infektionen durch Dermatophyten bedingt ( 93 % ). Lediglich in vier Fällen fanden sich Hefepilze ( 7 % ). 19 Ursachen für die erhöhte Nagelpilz-Prävalenz 4,9,11 Typische Merkmale einer Diabeteserkrankung begünstigen generell das Auftreten von Infektionskrankheiten und damit auch eine Pilzinfektion an Finger- und / oder Zehennägeln. Speziell die bei Diabetes auftretenden Durchblutungsstörungen erleichtern eine Besiedlung durch Pilze. Sie sorgen einhergehend mit einer verminderten Immunabwehr für ideale Wachstumsbedingungen für Pilze an Fuß- und Fingernägeln. Bei schlecht eingestellten Diabetikern sorgt zudem der hohe Blutzuckerspiegel für eine gute Nährquelle der Pilze, so dass diese schnell wachsen und sich vermehren können. Daher lässt sich auch eine Korrelation zwischen Blutzuckerspiegel und Pilzbefall beobachten. 11 Eine bereits bestehende Fußpilzerkrankung, die immer auch ein Erregerreservoir für eine mögliche Nagelpilzinfektionen darstellt, wird bei Diabetikern zudem häufig nicht oder erst spät bemerkt, da der typischerweise auftretende Juckreiz nicht oder kaum wahrgenommen wird, wenn periphere Nervenschäden vorliegen. Daher wird Fußpilz häufig für diabetesbedingte trockene Haut gehalten. Auch schmerzhafte Veränderungen, die ihren Ausgangspunkt in einer bereits bestehenden Onychomykose haben können, werden aufgrund von Neuropathien oft erst spät oder gar nicht bemerkt. Durchblutungsstörungen sind eine wesentliche Ursache für die hohe Nagelpilz-Prävalenz bei Diabetikern.

14 Typische Symptome werden aufgrund von Neuropathien nicht wahrgenommen. Hinzu kommt, dass ältere Diabetiker häufig aufgrund eines eingeschränkten Sehvermögens und / oder einer geringen Beweglichkeit nicht mehr in der Lage sind, eine sorgfältige Fußpflege zu betreiben. Daher liegen häufiger kleine Verletzungen der Haut oder der Nägel vor, die das Eindringen pathogener Pilze erleichtern. Diabetes als Risikofaktor: Geschwächte Immunabwehr Durchblutungsstörungen der Hände und Füße Das Schmerzempfinden nimmt ab Beschädigungen der Haut und auch Juckreize an Händen und Füßen werden nicht oder erst spät wahrgenommen Unzureichende Fußpflege bei älteren Diabetikern Durch die beschädigte Haut können Krankheitserreger einfacher eindringen Symptome und typischer Verlauf einer Nagelmykose 1,10 Infizierte Nägel verändern sich in Farbe und Struktur. Die meisten Nagelmykosen beginnen am freien Nagelende ( = distal ) oder am seitlichen Nagelrand ( = lateral ), von wo aus die Erreger unter die Nagelplatte wandern ( distale bzw. distolaterale subunguale Onychomykose, siehe unten ). Die infizierten Nagelbereiche verlieren ihre Transparenz, werden trüb und verändern ihre Farbe zu gelblich-bräunlich. Nach und nach breiten sich die Veränderungen vom vorderen Nagelrand nach hinten aus. Der Nagel wächst nicht mehr gleichmäßig und beginnt sich zu wölben und zu verdicken. Im späteren Stadium zerbröckelt die Nagelplatte am vorderen Rand und an den Seiten und hebt sich schließlich vom Nagelbett ab. Schließlich kann es zum vollständigen Verlust des Nagels kommen. Da der Nagel mit der Zeit immer stärker verkümmert, können schließlich Bakterien einwandern und schwere Entzündungen des Nagelbetts auslösen. Bei ausbleibender Behandlung kann die Infektion zudem vom Ausgangsort auf andere Nägel und auf die Haut übergreifen. Eine Nagelmykose muss daher in jedem Fall behandelt werden. Typische Symptome einer Nagelmykose: Nagelverfärbungen Veränderungen der Nagelstruktur Veränderung der Nageldicke Entzündungen an der Nagelhaut Wachstumsstörungen bei einem oder mehreren Nägeln Ablösen von Nägeln

15 15 Abb. 3 Typischer Verlauf einer Nagelmykose Phase 1 Die Pilze dringen unterhalb der Nagelplatte, meist über den vorderen Nagelrand, in das Nagelbett ein Der Nagel verliert den Glanz und sieht stumpf aus Der Nagel verfärbt sich gelb Phase 2 An den Nagelrändern werden erste Zeichen der Zerstörung sichtbar Phase 3 Die Zerstörungen breiten sich in Richtung Halbmond aus Der Nagel verdickt sich und kann sich von der Nagelplatte abheben Phase 4 Im weiteren Verlauf kann die ganze Nagelplatte zerstört werden 2,4-8,14 Formen der Nagelmykose Das klinische Aussehen einer Nagelmykose hängt vor allem vom Weg des Eindringens des Erregers ab. Daher lassen sich verschiedene Verlaufsformen der Nagelmykose unterscheiden. Bewährt hat sich die Unterscheidung in distale bzw. distolaterale subunguale Onychomykosen ( DLSO ), proximale subunguale Onychomykosen ( PSO ), superfizielle weiße Onychomykosen ( SWO ), Endonyx-Onychomykosen ( EO ) und totale dystrophische Onychomykosen ( TDO ). Distale bzw. distolaterale subunguale Onychomykose ( DLSO ) Mit über 80 % ist dies die häufigste Form der Nagelmykose. 2 Der mit Abstand häufigste Erreger ist der Dermatophyt Trichophyton rubrum. 2,5 Eine distale subunguale Onychomykose entsteht, wenn ein pathogener Pilz von der Finger- bzw. Zehenspitze aus das Hyponychium befällt, es durchbricht und dann langsam im Nagelbett nach proximal in Richtung Nagelmatrix vorwächst. Die Pilzinfektion bleibt dabei meistens lange auf das Nagelbett beschränkt und greift erst viel später auch die darüberliegende Nagelplatte an der Unterseite an. Ein Eindringen von Pilzen ist auch lateral über die angrenzende Epidermis und von dort aus unter und in die Nagelplatte möglich. Die Erkrankung beginnt also entweder distal oder distolateral und schreitet nach proximal fort. Der Befall des Nagelbettes führt dort zu einer Hyperkeratose, durch die das freie Nagelende angehoben wird. Später wird durch Invasion des Pilzes in die Nagelplatte diese im distalen Bereich oft deutlich verdickt. Zudem wird die Nagelplatte undurchsichtig, brüchig und verfärbt sich gelblich bis bräunlich. DLSO ist die häufigste Form der Nagelmykose.

16 Proximale subunguale Onychomykose ( PSO ) PSO ist bei immungeschwächten Personen h ä u fi g. Bei dieser Form der Onychomykose dringt der Erreger ( meist Trichophyton rubrum ) im Bereich des proximalen Nagelfalzes über die Kutikula entlang dem Eponychium in die untere Nagelplatte ein und breitet sich von hier aus. Es bildet sich eine geringe Hyperkeratose. Schließlich gelangt der Pilz in die Nagelmatrix, wodurch es zu einer Trübung und Aufrauung der Nagelplatte im proximalen Bereich kommt, die nach distal fortschreitet bis schließlich die gesamte Nagelplatte mehr oder weniger stark mit Pilzen durchsetzt ist. Interessanterweise ist die Prävalenz der proximalen subungualen Onychomykose mit 4,3 % bei Personen mit einem geschwächten Immunsystem deutlich höher als bei Personen mit normaler Immunkompetenz ( 0,3 % ). 14 Dies stimmt mit Beobachtungen überein, dass PSO fast ausschließlich bei immungeschwächten Menschen, z. B. infolge einer HIV-Infektion, Nierentransplantation oder immunsuppressiven Therapie, vorkommt. 14 Superfizielle weiße Onychomykose ( SWO ) Bei der SWO ist nur die Oberfläche der Nagelplatte betroffen. Bei der superfiziellen weißen Onychomykose dringt der Erreger direkt in die Oberfläche der Nagelplatte ein, wodurch es zu Weißverfärbungen ( Flecken ) ohne Änderung der Struktur der Nagelplatte kommt. Diese Flecken vergrößern sich allmählich oder wachsen langsam heraus. Die Infektion kann sich aber auch unter den proximalen Nagelwall ausbreiten und schließlich zusätzlich zu einer proximalen subungualen Onychomykose führen. Die SWO kommt vorwiegend an den Zehennägeln vor und wird in Mitteleuropa fast ausschließlich durch Trichophyton mentagrophytes verursacht. 2,5 Von dieser klassischen Form ist die weiße superfizielle Onychomykose durch den Dermatophyten Trichophyton rubrum zu unterscheiden. Bei dieser Form, die man bei HIV-Patienten und gelegentlich bei Kindern beobachtet, bilden die weißen Verfärbungen ein Schlierenmuster aus, während die Nageloberfläche glatt und glänzend bleibt. Endonyx-Onychomykose ( EO ) Bei der EO dringt der Pilz direkt zwischen die Nagelschichten ein. Bei dieser sehr seltenen Form der Nagelmykose dringen Erreger direkt, also nicht über das Hyponychium, von distal zwischen die einzelnen Nagelschichten ein. Der Pilz breitet sich innerhalb der Nagelplatte aus und lässt die Nageloberfläche und das Nagelbett intakt. Durch den Pilzbefall kommt es zu einer lamellenartigen Aufsplitterung des Nagels. Klinisch sieht man eine undurchsichtige, weißlich verfärbte, meist glanzlose Nagelplatte. Totale dystrophische Onychomykose ( TDO ) Bei der total dystrophischen Onychomykose handelt es sich um die Maximalform einer Nagelpilzerkrankung mit einem Befall des kompletten Nagels. Der Befall der Nagelmatrix führt hier zu einer Störung des Nagelwachstums und Bildung einer gelb bis braun verfärbten, bröckeligen und manchmal verdickten Nagelplatte. Nicht selten kommt es zu einer vollständigen Zerstörung des Nagels.

17 17 Die primäre TDO ist typisch für chronisch-mukokutane Candidosen. Diese stellen eine heterogene Gruppe von Immundefekten dar, denen eine verminderte Abwehr gegen Hefepilze der Sorte Candida albicans gemein ist. Bei einer TDO ist der gesamte Nagel betroffen. In den meisten Fällen handelt es sich aber um eine sekundäre Form der TDO, die als Endzustand aller bisher beschriebenen Onychomykosen auftreten kann. Eine TDO kann sich z. B. aus einer distalen subungualen Onychomykose durch Ausbreitung des Pilzes entwickeln. Folgen einer Nagelmykose 4,5,12,20 Nagelpilz ist eine ernstzunehmende Infektionskrankheit mit einem hohen physischen und psychischen Belastungspotenzial. Denn infolge einer Nagelmykose kommt es nicht selten zu Beeinträchtigungen im täglichen Leben. Beispielsweise nehmen infizierte Fußnägel an Dicke zu, können kaum noch geschnitten werden und verursachen dadurch Probleme beim Tragen von Schuhen. Untersuchungen zur Lebensqualität von Onychomykosekranken Abb. 4 Beeinflussung der Lebensqualität durch eine zugrunde liegende Onychomykoseerkrankung ( nach 12 ) % ,0 Beschwerden beim Gehen Schmerzen Mehrfachnennungen möglich Einschränkung Behinderung zeigen, dass viele Patienten Beschwerden oder Schmerzen beim Gehen haben und in ihren täglichen Aktivitäten eingeschränkt sind ( Abb. 4 ). 12 Eine verdickte und an ihrem distalen Ende splitternde Nagelplatte an den Fingern kann durchaus auch die Griffsicherheit und Feinmotorik beeinträchtigen, so dass eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit, zumindest in bestimmten Berufen, nicht mehr gegeben ist. Neben der medizinischen Notwendigkeit einer erfolgversprechenden Therapie kommt auch der psychosozialen Komponente der Erkrankung eine wichtige Rolle zu. Die Bandbreite psychischer Beeinträchtigungen reicht hier von leichter Niedergeschlagenheit bis hin zu depressiven Verstimmungen als Folge der Nagelpilzinfektion. Nicht zuletzt sind auch weitere Reaktionen des Körpers auf die Pilzinfektion und mögliche Sekundärinfektionen zu bedenken. Histologische Untersuchungen zeigen, dass sich im Nagelbett eines infizierten Nagels eine große Menge an Pilzen befinden kann, deren Potenzial als Ursache allergischer oder auch toxischer Reaktionen bislang kaum untersucht wurde. 51,0 17,3 5,1 Nagelmykosen führen im Alltag zu Beeinträchtigungen.

18 Zudem können Pilzinfektionen ein Wegbereiter für gefährliche bakterielle Sekundärinfektionen sein, denn Pilze können leichter als Bakterien in die Haut eindringen und öffnen diesen über eine Schädigung der Haut Tür und Tor. Bei Diabetikern ist das Risiko für Sekundärinfektionen hoch. Besonders kritisch sind Nagelpilzinfektionen bei Diabetikern hier sind mögliche Folgen nicht zu unterschätzen. 11 Denn aufgrund einer schlechten Durchblutung und der geschwächten Immunabwehr können Fuß- und Nagelmykosen gerade bei Diabetikern leicht zu einer Superinfektion mit Viren und / oder Bakterien führen und so zum Krankheitsbild eines diabetischen Fußes beitragen. Durch das eingeschränkte Empfinden aufgrund von Neuropathien ist das Risiko für derartige Folge besonders hoch, denn Symptome wie Jucken oder Schmerzen werden oft nicht oder erst spät wahrgenommen. Um die zum Teil recht massiv auftretenden Folgeschäden bei Diabetikern zu vermeiden, sollte bei geringstem Verdacht eine ärztliche Diagnosestellung erfolgen und ggf. sofort eine Behandlung der Nagelmykose eingeleitet werden. Modul 2 Therapie der Nagelmykose Für eine sichere Diagnose ist ein Erregernachweis erforderlich. Diagnose 2,4,5,8,10 Bevor mit einer Therapie begonnen werden kann, muss erst einmal die richtige Diagnose gestellt werden. Dies ist nicht immer leicht, da die Ursache für eine Nagelveränderung neben einer Nagelmykose auch andere Nagelerkrankungen wie z. B. Nagelpsoriasis, Onychogrypose ( Krallennagel ), Ekzemnagel oder Nagelfalzentzündung sein können. 2, 4, 10 Auch durch Arzneimittel ( z. B. Zytostatika ) hervorgerufene Nageldystrophien zählen zu den wesentlichen Differenzialdiagnosen. 2 Etwa die Hälfte aller krankhaften Nagelveränderungen wird durch eine Onychomykose verursacht. 4,5,8 Für eine sichere Diagnose ist ein Erregernachweis unverzichtbar. Dafür entnimmt der Arzt eine Materialprobe des veränderten Nagels. Diese wird zunächst unter einem Mikroskop auf Pilzzellen und -sporen untersucht. Damit lässt sich schnell feststellen, ob Pilze vorhanden sind, allerdings nicht welche. Für eine Bestimmung des Erregerpilzes muss eine Pilzkultur angelegt werden. Dazu wird infiziertes Nagelmaterial auf Nährböden aufgebracht und anschließend für mehrere Wochen inkubiert. In dieser Zeit wächst der Pilz heran und kann schließlich anhand der Wuchsform identifiziert werden. Therapie der Nagelmykose 1,4,5,7 Nagelmykosen müssen grundsätzlich behandelt werden, da sie nicht von alleine heilen und unbehandelt nicht nur zu einer vollständigen Zerstörung des primär infizierten Nagels führen können, sondern immer auch eine Infektionsquelle für die Haut und weitere Nägel sowohl des Betroffenen selbst als auch für andere Personen darstellen.

19 19 Für einen möglichst schnellen und hohen Therapieerfolg ist ein früher Behandlungsbeginn wichtig. Denn Nagelpilzinfektionen können sehr hartnäckig sein und für eine erfolgreiche Therapie muss umso mehr Zeit eingerechnet werden, je weiter fortgeschritten die Infektion ist. Ein Zehennagel braucht mehrere Monate, um vollständig nachzuwachsen. Je nachdem wie weit sich die Infektion nach proximal ausgebreitet hat, braucht man also entsprechend Geduld für die Therapie. 1 Zur Behandlung einer Nagelmykose stehen verschiedene Antimykotika zur Verfügung, die abhängig vom Befallsgrad, dem Befallstyp, der auslösenden Spezies und den möglichen Neben- und Wechselwirkungen, die durch das Medikament ausgelöst werden können, vorzugsweise eingesetzt werden. Für jede Therapie ist ein therapiebegleitendes Entfernen von möglichst viel der pilzbefallenen Nagelanteile sinnvoll, da es sehr schwierig ist, mit Arzneimitteln alle Erreger in den verdickten Nägeln zu erreichen. 4,21 Atraumatische Entfernung des Nagels 10,20 Eine Behandlung mit 40 %igem Harnstoff ermöglicht eine effiziente und schmerzfreie Entfernung infizierter Nagelmasse ohne die gesunde Nagelsubstanz anzugreifen. Rezeptfreie Präparate enthalten entweder nur Harnstoff oder zusätzlich ein Antimykotikum. Nach dem Auftragen wird der Nagel wasser- und luftdicht mit einem Okklusivverband verschlossen. Dieser wird nach 5-10 Tagen abgenommen, die aufgeweichte Nagelmasse wird entfernt und die Behandlung wiederholt bis der erkrankte Teil des Nagels komplett entfernt ist ( ca. 2 Wochen ). 10 Lokale und systemische Therapie 1,4 6,9 Grundsätzlich sind bei der Behandlung von Nagelmykosen zwei Therapieformen zu unterscheiden: Die lokale ( topische ) und die systemische Therapie. Bei der lokalen Behandlung handelt es sich um eine örtliche, äußere Behandlung der befallenen Nägel mit medizinischen Nagellacken, Lösungen, Salben oder Cremes, die regelmäßig aufgetragen werden müssen. Sie enthalten antimykotische Wirkstoffe wie Ciclopirox, Amorolfin oder Bifonazol ( siehe unten ) und sind oft rezeptfrei in der Apotheke erhältlich. Abb. 5 Lokale und systemische Therapie Vor dem Aufbringen empfiehlt es sich, so viel wie möglich des infizierten Nagelmaterials mit einer Schere und durch Feilen zu entfernen, damit der Wirkstoff besser eindringen und alle Erreger in dem verdickten Nagel erreichen kann. Es sind auch Mittel zur lokalen Anwendung erhältlich, die keine antimykotischen Wirkstoffe enthalten und als Medizinprodukte oder Kosmetika zugelassen sind. Diese können die Heilung unterstützen, indem sie die Feuchtigkeitsversorgung und so die Struktur des Nagels verbessern. Sie können auch dazu beitragen, dass der Pilz sich nicht weiter ausbreitet, in dem sie die Lokal Systemisch Die Behandlung kann lokal und systemisch erfolgen.

20 unmittelbare Umgebung des Nagels verändern. Beispielsweise enthalten Medizinprodukte gegen Nagelpilz oft Säuren wie Essig- oder Milchsäure, die zu einem sauren Milieu im Nagel führen und so das Wachstum des Pilzes hemmen sollen. Weitere häufige Inhaltsstoffe sind Harnstoff, Ethyllactat und / oder ätherische Öle. Medizinprodukte und Kosmetika besitzen jedoch keine pharmakologische Wirkung, d. h. im Nagel vorhandene Pilze werden durch sie nicht abgetötet. Sie sind daher lediglich zur Unterstützung der Heilung einer Nagelpilzerkrankung geeignet und können eine Therapie mit einem als Arzneimittel zugelassenen Antimykotikum nicht ersetzen. In der systemischen Therapie werden orale Antimykotika ( Tabletten, Kapseln ) eingesetzt, die im Darm resorbiert werden und über den Blutkreislauf an ihren Bestimmungsort gelangen. Für eine systemische Therapie sind die verschreibungspflichtigen Wirkstoffe Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol verfügbar. Nachteil der systemischen Therapie ist die schlechtere Verträglichkeit. Ein Nachteil der systemischen Therapie ist die im Vergleich zur lokalen Therapie schlechtere Verträglichkeit, da die Wirkstoffe über den Blutkreislauf in den gesamten Körper gelangen und daher verschiedene unerwünschte Nebenwirkungen hervorrufen können. Terbinafin und Itraconazol können beispielsweise zu Leberschäden führen und sind daher nicht für Patienten mit Lebererkrankungen geeignet. 4,6 Zudem sind mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu beachten. Itraconazol ist z. B. ein Hemmstoff des Cytochrom P450 Isoenzym 3A4-Systems und kann darüber den Plasmaspiegel verschiedener Arzneimittel erhöhen, darunter häufig verordnete Medikamente wie Antihypertensiva, Antiarrhytmika, Benzodiazepine und auch orale Antidiabetika. 6,9 Aufgrund der möglichen Neben- und Wechselwirkungen einer systemischen Therapie sollte diese nur erfolgen, wenn sie notwendig ist. Wann ist welche Therapieform anzuwenden? 1,2,5,7,20 Fortgeschrittene Stadien erfordern eine systemische Therapie. Ob eine systemische Therapie erforderlich ist oder eine lokale Therapie ausreicht, richtet sich vor allem nach dem jeweiligen Befallsgrad. Lediglich bei der superfiziellen weißen Onchymykose erfolgt ausschließlich eine topische Behandlung. Bei der häufigsten Form, der distolateralen subungualen Onychomykose, lassen sich die Anfangsstadien gut mit einem topischen Antimykotikum behandeln, fortgeschrittene Stadien erfordern hingegen eine systemische Therapie. Auch hier zeigt sich, dass ein früher Therapiebeginn nicht nur die Dauer der Behandlung verkürzt, sondern auch eine im Vergleich zur lokalen Behandlung schlechter verträgliche systemische Therapie vermeiden kann. Generell kann man sagen, dass eine lokale Therapie ausreicht, wenn nicht mehr als 2 Zehenoder Fingernägel infiziert und jeweils maximal 50 % der Nagelfläche befallen sind und dabei die Matrix nicht betroffen ist. Ein Befall von mehr als 2 Nägeln erfordert hingegen eine systemische Therapie, ebenso ein Befall von über 50 % der Nagelfläche oder eine Beteiligung der Nagelmatrix, selbst wenn

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