Galle/Pankreas/Magen. Patienteninformationen zu zentralen Krankheitsbildern der Gastroenterologie. St. Marien-Hospital Hamm

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1 Klinik für Gastroenterologie Chefarzt: Dr. med. Peter Rohde Patienteninformationen zu zentralen Krankheitsbildern der Gastroenterologie St. Marien Hospital Hamm Klinik Knappenstraße 19, Hamm Tel / Fax / peter.rohde@marienhospital-hamm.de Galle/Pankreas/Magen 1. Gallensteine 2. Galengangssteine 3. Pankreatitis 4. Gastritis 5. Magengeschwüre 6. Magenkrebs Liebe Leser, bitte bedenken Sie: unsere Patienteninformationen dienen lediglich der allgemeinen Information. Sie ersetzen nicht das ausführliche Gespräch mit Ihrem Arzt. Ihr Team der Klinik für Gastroenterologie

2 Galle / Pankreas 1. Gallensteine Die Übersättigung der Galle mit einzelnen Gallebestandteilen ist die Voraussetzung zur Bildung von Gallensteinen. Nach diesen Bestandteilen werden Pigmentsteine (Bilirubin) und Cholesterinsteine unterschieden. Folgende Faktoren können die Steinbildung begünstigen: Erblich bedingte Anlage Kalorienreiche und cholesterinreiche Ernährung Fettsucht Rasche Gewichtsabnahme Kontrazeptiva (Pille) Schwangerschaft Diabetes a) Symptome Oft werden Gallensteine bei Ultraschalluntersuchungen festgestellt, ohne dass die Patienten über konkrete Beschwerden berichten. Im Übrigen bestehen zumeist Schmerzen unterschiedlichen Charakters im rechten Oberbauch, oft ausgelöst durch fettreiche Nahrung. Eine Ausstrahlung in den Rücken und in die rechte Schulter ist häufig. Typisch sind die Koliken im rechten Oberbauch, ausgelöst durch einen Steinverschluss der Gallenblase. Neben den recht heftigen Schmerzen besteht eine unspezifische Übelkeit und ein Brechreiz. Ein Ikterus (Gelbfärbung von Haut und Schleimhäuten) kann schmerzlos oder mit Koliken auftreten und ist Symptom eines kompletten Verschlusses des Gallenganges. Dieser wird durch Steine verursacht, die aus der Gallenblase in den Hauptgallengang gepresst werden, und dort stecken bleiben. Heller (weißer) Stuhl und bierbrauner Harn sind Folge des Bilirubinmangels im Darm. Eine akute Gallenblasenentzündung verursacht heftige Schmerzen. Eine Berührung der Haut im rechten Oberbauch wird kaum mehr toleriert. Allgemeine Krankheitssymptome, wie Müdigkeit und Appetitlosigkeit sowie erhöhte Temperaturen sind Ausdruck der entzündlichen Veränderung. 1

3 b) Diagnose Für eine sichere Diagnose sind eine Ultraschalluntersuchung und die laborchemischen Parameter zumeist ausreichend. Aber auch die Magnetresonaztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) aus unserer Abteilung für radiologische Diagnostik liefern exakte Befunde. c) Therapie Eine medikamentöse Steinauflösung ist langwierig und kann monatelang dauern. Die Steinzertrümmerung mittels Ultraschall (ähnlich wie bei Nierensteinen) ist gelegentlich bei Gangsteinen sinnvoll. Bei Steinen der Gallenblase hingegen kommt es zwar zu einer Fragmentierung, die nun einzeln in den Gallengang gelangen und dort zu einem Verschluss führen können. Alle konservativen Maßnahmen mit Belassen der Gallenblase führen in 50 Prozent zu einem neuerlichen Auftreten von Steinen in den nächsten 2 Jahren. Wann ist eine Operation erforderlich? Die Indikation zu einer Operation stellt sich ab dem Auftreten auch nur geringster Beschwerden. Bei einer akuten Entzündung sollte die Operation so rasch wie möglich durchgeführt werden. Beim symptomlosen Patienten gilt eine Risikoabwägung. In Studien führt das unbehandelte Gallenleiden in 3-30 Prozent zu Komplikationen und in 1-3 Prozent sogar zum Tod. Dabei ist vor allem auf das Risiko für altere Patienten hinzuweisen. Dem gegenüber steht eine operative Komplikationsrate von 0,3-1 Prozent für alle Altersgruppen. Aufgrund dieser Zahlen müsste man dem jüngeren Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen die Operation empfehlen um ihn vor risikoreichen Komplikationen im Alter zu bewahren, während man bei betagten beschwerdefreien Steinträgern eher zurückhaltend sein sollte. Die Operation wird in den meisten Fällen heute laparoskopisch durchgeführt. Mit einer dünnen Nadel wird Luft in den Bauch eingebracht, um einen Druck von mm Hg aufrechtzuerhalten. Nun wird über einen kleinen Schnitt am Nabel eine Optik mit einem Mikrochip in den Bauchraum geführt. Dieser überträgt die Bilder an einen Monitor, so dass die Operation ermöglicht wird. Im Folgenden werden weitere Trokare (0,3-1 cm im Durchmesser haltende Röhren) platziert und mit winzigen Zangen, Pinzetten und Scheren bestückt. Die Operation selbst wird wie bei der offenen Methode durchgeführt. Die Gallenblase wird von ihren bindegewebigen Strukturen befreit, der Gang zu Hauptgallengang und das Blutgefäß zur Gallenblase dargestellt, mit Titanklipps unterbunden und durchtrennt. Nun kann die Gallenblase durch den Schnitt am Nabel, der eventuell gering vergrößert werden muss, entfernt werden. Ein 2-4tägiger stationärer Aufenthalt nach der Operation ist üblich. Der Kostaufbau kann am nächsten Tag begonnen werden. 2

4 Komplikationen sind insgesamt selten. Bei schwierigen Verhältnissen (chronischen Entzündungen, Verwachsungen) ist der Eingriff unter Umständen laparoskopisch nicht möglich und die Operation muss eventuell auf die herkömmliche Art beendet werden. Gallengangsteine können endoskopisch entfernt werden. Ähnlich wie bei einer Magenspiegelung wird ein spezielles Endoskop in den Zwölffingerdarm bis zur Einmündung des Gallenganges geführt. Die Mündungsklappe wird aufgedehnt und eventuell auch eingeschnitten. Danach können die Steine entfernt werden. 2. Gallengangsteine Steine im Gallengang stammen fast immer aus der Gallenblase. Kommt es nach Entfernung derselben zu einer Steinbildung in den Gallengängen liegt dem meist ein Abflusshindernis zugrunde. 10 Prozent aller Gallensteinträger entwickeln Steine in den Gängen. Zu 60 Prozent werden diese spontan mit aber auch ohne Beschwerden durch den Hauptgallengang und die Mündungsklappe in den Zwölffingerdarm ausgeschieden. In den übrigen Fällen kommt es zu einem weiteren Wachstum und zum Auftreten von Komplikationen. Zumeist sind ältere Patienten betroffen. Während bei Jüngeren nur jeder zwanzigste gleichzeitig Steine im Gallengang entwickelt steigt das Risiko bei den über 80-Jährigen auf 2:1 an. Der Nachweis von Steinen in den Gallengängen stellt praktisch in jedem Fall die Indikation zur Entfernung dar. Denn verbliebene Konkremente führen zumeist zu Komplikationen. Die wichtigsten sind eitrige Infektionen der Gallengänge, der kompletter Verschluss mit Rückstau des Gallesaftes und die akute und chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung. a) Symptome Gallengangssteine verursachen oft erst bei Komplikationen Beschwerden. Ein spontaner Steinabgang kann heftige, krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch verursachen. Zumeist verursachen Steine jedoch eine Abflussbehinderung im Gallengang. Typischerweise besteht ein Ikterus. Darunter versteht man die Gelbfärbung der Haut und der Bindehaut des Auges durch die vermehrte Einlagerung des gelben Gallepigmentes. Andererseits fehlt der Gallefarbstoff im Stuhl, sodass dieser hell oder sogar weiß erscheint. Durch den vermehrten Pigmentgehalt im Harn wird dieser bierbraun und schaumig. 3

5 Unter einer Cholangitis versteht man die eitrige Infektion der Gallengänge. Die Symptomatik ist durch die Infektion bestimmt. Es besteht zumeist hohes Fieber und unspezifische Beschwerden (Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit) in Verbindung mit Schmerzen im rechten Oberbauch. Bei noch vorhandener Gallenblase muss eine akute Gallenblasenentzündung ausgeschlossen werden. Besonders schwerwiegend sind Reaktionen der Bauchspeicheldrüse auf die Steine im Gallengang. So werden in Prozent aller Bauchspeicheldrüsenentzündungen Steine im Gallengang gefunden. Es kommt durch die systemische Wirkung auf den gesamten Körper zu einem potentiell lebensbedrohlichen Zustandsbild. Das erste Symptom einer Pankreatitis sind Schmerzen im Oberbauch, oft gürtelförmig und in den Rücken ausstrahlend. Der Bauch ist aufgetrieben und gespannt, es bestehen gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit und Erbrechen. Eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung ist dagegen durch die anhaltenden Schmerzen gekennzeichnet. Die gestörte Funktion der Bauchspeicheldrüsen führt zu einer Unterernährung mit diversen Mangelerscheinungen sowie zur Ausbildung einer Zuckerkrankheit. b) Diagnose Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte), Labor- und Ultraschallbefunde. Erkennen lassen sich Gallengangssteine sowohl durch röntgenologische Untersuchungen, durch die Magnetresonanztomogaphie, vor allem aber durch die Endoskopie. c) Therapie Gallengangsteine können in der Regel endoskopisch entfernt werden. Größere Steine müssen zuerst zerkleinert werden, da sie endoskopisch nicht geborgen werden können. Dies ist mechanisch mit einem sogenannten Lithotripter möglich. Dabei wird der Stein zunächst mit einem Drahtgitter eingefangen und durch ständige Kompression fragmentiert. Die kleinen Teile lassen sich danach leicht entfernen. Auch mit speziellen Ultraschallsonden, die bis an die Steine gebracht werden, können diese zertrümmert werden. Die zerkleinerten Fragmente werden anschließend endoskopisch entfernt. Falls Steine nicht endoskopisch entfernt werden können, ist eine Operation erforderlich. Diese Operation kann im St. Marien-Hospital in der Regel laparoskopisch (minimale, körperschonende Chirurgie) durchgeführt werden. 4

6 3. Pankreatitis - Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung Eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) beeinflusst nicht nur das Organ und seine Umgebung, sondern wirkt durch giftige Abbauprodukte, die über die Blutbahn abgegeben werden auf den gesamten Körper. Auf diese Weise kann sich ein medizinisch oft nicht mehr beeinflussbarer und lebensbedrohender Zustand entwickeln. Eine entzündliche Reaktion der Bauchspeicheldrüse kann durch unterschiedlichste Reize ausgelöst werden. Alkohol und Gallensteine sind die beiden Hauptursachen. Die genauen Mechanismen sind noch nicht restlos geklärt, auch nicht warum ein und dieselbe Ursache bei einem Menschen keine Reaktion auslöst, bei einem anderen jedoch zu einer schweren Entzündung bis zum Zelltod führt. So dominiert der Alkoholkonsum als Ursache bei den Männern, wobei die Erkrankung zumeist vor dem 5. Lebensjahrzehnt beginnt. Eine Entzündung der Drüse kann komplett ausheilen oder zu einer teilweisen Einschränkung der Funktion führen. Vor allem bei chronischem Alkoholmissbrauch sind wiederholte Schübe keine Seltenheit. Zumeist geht die akute Entzündung in diesen Fällen in eine chronische Verlaufsform über. Nach einer akuten Entzündung können sich im Organ an den am stärksten betroffenen Abschnitten auch Zysten entwickeln. Diese sind flüssigkeitsgefüllt und erreichen oft eine beträchtliche Größe. Durch den Druck auf umgebenden Organe werden sie klinisch auffallend. a) Symptome Typisch für eine Pankreatitis sind plötzlich eintretende, heftige und kontinuierliche Schmerzen, besonders um den Nabel und im linken Oberbauch mit häufig gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken. Gehäuft tritt Übelkeit, oft auch Erbrechen auf. Die weiteren Beschwerden werden durch das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen bestimmt. In jeder Phase der Entzündung kann eine bakterielle Infektion den Verlauf komplizieren. Dabei kann sich die Infektion nur umschrieben auf einen Bauchspeicheldrüsenteil beschränken und zu einem Abszess führen. Anderseits ist allerdings auch eine Ausbreitung auf den gesamten Bauchraum oder den gesamten Organismus möglich. 5

7 b) Diagnose Die Diagnose einer Pankreatitis wird bei akuten Bauchschmerzen, kombiniert mit eindeutiger Erhöhung spezifischer Enzyme gestellt. Bei der Pankreasamylase und Lipase handelt es sich um Enzyme, die von der Bauchspeicheldrüse produziert werden und für die Verdauung von Eiweiß und Fett notwendig sind. Die Höhe des Enzymanstiegs korreliert dabei nicht mit dem Schweregrad bzw. der Prognose. In der Diagnostik kommt vor allem die Ultraschalltechnologie zum Einsatz. Unter Umständen kann eine Computertomographie erforderlich sein. Bei der Diagnostik wird auch nach vorhandenen Gallensteinen und Tumoren gesucht, die ebenfalls ursächlich für eine Bauchspeicheldrüsenentzündung sein können. c) Therapie Die Therapie der akute Bauchspeicheldrüsenentzündung wird je nach Krankheitsverlauf und Krankheitsursache durchgeführt. Bei einem schweren Krankheitsbild steht im St. Marien-Hospital die internistische Intensivmedizin zur Verfügung. Eine ausreichende Infusionstherapie ist fürs Erste die wichtigste Behandlung. Eine Nahrungsenthaltung wird bis zur Schmerzfreiheit empfohlen, unabhängig vom Enzymverlauf. Unter Umständen ist eine intravenöse Ernährung erforderlich. Zur Behandlung der starken Schmerzen muss eine entsprechende medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Diese wird intravenös, gelegentlich aber auch über einen Katheter direkt in den Wirbelkanal verabreicht. 6

8 4. Gastritis - Entzündung der Magenschleimhaut Unter dem Begriff Gastritis" versteht man eine entzündliche Veränderung der Magenschleimhaut, die sehr unterschiedliche Ursachen haben kann. Diese Veränderungen können den gesamten Magen betreffen oder isoliert in den einzelnen Abschnitten vorkommen. Eine akute kurzzeitige Gastritis kann durch zahlreiche Faktoren ausgelöst werden wie erhöhte Stressbelastung, unregelmäßiges Essverhalten, Nikotin, Alkohol und unter Umständen die Einnahme von Aspirinpräparaten sowie anderen entzündungshemmenden Medikamenten. a) Symptome Akute Gastritis kann ganz plötzlich auftreten. Sie ist in der Regel verbunden mit Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen im Bereich des Oberbauches. Aber auch eine belegte Zunge, Mundgeruch, Luftaufstoßen können erste Anzeichen einer Magenentzündung sein. Bei chronischer Gastritis gibt es keine typischen Symptome: Viele Patienten berichten über uncharakteristische Beschwerden wie Übelkeit, Völlegefühl oder Oberbauchschmerzen, während die Erkrankung bei anderen völlig symptomlos verläuft. b) Diagnose Die Diagnose einer Entzündung der Magenschleimhaut erfolgt in der Regel durch eine Gastroskopie. Bei bestimmten Fragestellungen können Blutuntersuchungen vorgenommen werden. 80 Prozent aller Gastritisfälle werden durch Helicobacter pylori verursacht. Helicobacter pylori ist ein Bakterium, das die Schleimhaut des gesamten Magens besiedelt und zu einer lebenslangen Entzündung führt. Nur selten kommt es nach akuter Infektion zur Spontanheilung. Durch giftige Produkte des Keims wird die Magenschleimhaut bis zum Geschwür geschädigt. Der Keim lebt zwischen den Drüsen in der Magenwand, wo er ideale Lebensbedingungen vorfindet. Er wird durch den Stuhl abgekapselt ausgeschieden und kann so zur Ausbreitung der Infektion führen. Allerdings ist er außerhalb des Körpers nicht lange lebensfähig. Die Infektion erfolgt über den Mund und findet zumeist bereits im Kindesalter statt. 7

9 c) Therapie Zur Therapie der Gastritis ist oft keine medikamentöse Behandlung notwendig. Oft reicht eine leichte Ernährungsumstellung (leichte Vollkost mit Meiden von sogenannten Säureblockern), Alkohol und Nikotinkarenz bereits zur Besserung. Bei der Gastritis, die durch das Bakterium Helicobacter pylori verursacht wurde, liegt die Therapie in der Einnahme von Antibiotika in Kombination mit einer kompletten Säureblockade. 5. Magengeschwüre (Ulkuskrankheit) Unter einem Ulcus (Geschwür) versteht man eine umschriebene Entzündung mit einem kraterförmigen Defekt der Schleimhaut, der die gesamte Magenwand betreffen und bis zum Durchbruch führen kann. Ursache für die Magengeschwüre ist eine verstärkte Magensäureproduktion oder eine Infektion durch Medikamente. Auch emotionelle Aufregungen und berufliche Überlastung können über komplexe zentralnervöse Regulationsmechanismen Magengeschwüre verursachen. Koffein, Alkohol und Nikotin können die Entstehung von Magengeschwüren ebenfalls begünstigen. a) Symptome Hauptsymptom des unkomplizierten Ulcus ist der Schmerz im Oberbauch. Es besteht eine Übelkeit und Appetitlosigkeit im besonderen gegenüber Kaffee und fettreicher Nahrung, sowie gegenüber Zitrusfrüchten und kohlesäurehydratreichen Getränken. Ein Geschwür kann ein darunterliegendes Blutgefäß schädigen, das die Gefäßwand aufbricht und eine Blutung in den Magen oder Zwölffingerdarm verursacht (Magenbluten). Je nach Intensität der Blutung fällt ein schleichender Blutverlust zumeist nicht auf, während eine massive Blutung zum Bluterbrechen führt. Im Weiteren kommt es zum Absetzen eines flüssig breiigen, tiefschwarzen "Teerstuhles". Dieser ist immer die Folge eines Blutverlustes in den Magen- Darm-Trakt und sollte sofort abgeklärt werden. 8

10 Geschwüre im Bereich der Vorderseite von Magen oder Zwölffingerdarm können in die freie Bauchhöhle durchbrechen. Durch das entstandene Loch tritt Magensekret in die Bauchhöhle und verursacht eine Entzündung des Bauchfells). Jede Bewegung und Erschütterung wird durch die extreme Reizung des Bauchfells zur Qual. Aus Geschwüre des Magens können bösartige Tumore entstehen. b) Diagnose Diagnostiziert werden Magengeschwüre endoskopisch. Hinzu kommen Gewebeproben für die Klärung einer Infektion durch Helicobacter pylori sowie bösartier Entartungen. c) Therapie Zur Behandlung von Magengeschwüren stehen heute wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung. Nur bei Komplikationen ist eine Operation notwendig. 6. Magenkrebs Der Krebs im Magen gehört in der westlichen Welt nach den bösartigen Erkrankungen der weiblichen Brust, den Tumoren der Lunge und des Dickdarmes mit zu den häufigsten Krebserkrankungen. Allerdings konnte in den letzten Jahrzehnten ein Rückgang der Erkrankungshäufigkeit festgestellt werden. Welche Faktoren dazu führten ist noch nicht restlos geklärt. Risikofaktoren sind eine erbliche Vorbelastung sowie eine chronische, atrophe Magenentzündung. Auch Umweltfaktoren stellen unter Umständen eine gewisse Belastung dar. Weitere Risikofaktoren sind ein hoher Alkohol- und Nikotinkonsum. Männer erkranken an Magenkrebs etwa doppelt so oft wie Frauen. Der Erkrankungsgipfel ist für beide Geschlechter etwa gleich und liegt zwischen dem 55sten und 70sten Lebensjahr. a) Symptome Im Anfangsstadium des Magenkrebses entstehen kaum Beschwerden. Daher kommen Magenkarzinompatienten auch nur verzögert zum Arzt. Zumeist sind Allgemeinsymptome festzustellen: Schwächegefühl, kurzfristiger Gewichtsver- 9

11 lust, ein Druckgefühl im Oberbauch, Völlegefühl, fauliges Aufstoßen oder ein mehr oder weniger starker Mundgeruch. Zumeist klagen die Patienten über Appetitlosigkeit, vor allem gegenüber Fleisch oder Nahrungsmittel, die sie bislang gut vertragen hatten. Oft kommen die Patienten leider erst mit einem tastbaren Tumor im Oberbauch mit einem weit fortgeschrittenen Tumorstadium ins Krankenhaus. b) Diagnostik Magenkarzinome können heute mit der Endoskopie sicher diagnostiziert werden. Gewebeproben präzisieren die Befunde. Im St. Marien-Hospital Hamm steht eine hochauflösende Computertomographie (Multislice) zur Verfügung. Mit ihr kann ein Einbruch des Tumors in umgebende Organe erkannt werden. c) Therapie Zumeist bedeutet die Diagnose: "Magenkarzinom" die Indikation zu einer chirurgischen Intervention. Selbst bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die nicht mehr komplett entfernt werden können, führt die Entnahme zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Hinzu kommen medikamentöse Therapie und Strahlentherapie. Für kleine Tumore im Bereich des Magenausganges kommt die bereits Ende des 19. Jahrhunderts beschriebene 2/3 Entfernung des Magens in Frage. Zumeist ist jedoch eine komplette Magenentfernung erforderlich. Der Magen wird durch eine hochgezogene Dünndarmschlinge ersetzt, die mit der Speiseröhre verbunden wird. Bei Tumoren oberhalb und unmittelbar des Mageneingangsbereiches ist gegebenenfalls außerdem die Entfernung der Speiseröhre erforderlich. Dabei muss bei dem operativen Vorgehen nicht nur der Resektion des Magens, sondern auch der radikalen Entfernung der lokalen Lymphknoten besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da die Ausbreitung des Magentumors nicht nur kontinuierlich in die Umgebung, sondern vor allem über den lymphatischen Abflussweg erfolgt. In Einzelfällen kann durch eine frühzeitig vor der Operation begonnene Chemotherapie ein lokal fortgeschrittener, primär nicht sicher komplett entfernbarer 10

12 Tumor derart verkleinert werden, dass im Anschluss eine radikale Operation ermöglicht wird. Bei inoperablen oder metastasierten Magenkarzinomen kann mit palliativen Maßnahmen eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden. 11